CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về nhiễm khuẩn bệnh viện 1. Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), định nghĩa: “Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện” [2], [3], [6], [7, 25] Thời gian nằmviện 48 giờ t Vào viện ra viện Nhiễm khuẩnbệnhviện Sơ đồ 1.1: Thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn bệnh viện Để chẩn đoán NKBV người ta thường dựa vào định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán cho từng vị trí NKBV, ví dụ như nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn huyết (NKH) có liên quan đến dụng cụ đặt trong lòng mạch, nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN).
Hiện nay theo hướng dẫn từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) và các Hội nghị quốc tế đã mở rộng định nghĩa ca bệnh cho các vị trí nhiễm khuẩn khác nhau và hiện đang được áp dụng để giám sát NKBV trên toàn cầu. Dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và sinh học, các nhà khoa học đã xác định có khoảng 50 loại NKBV khác nhau có thể xảy ra tại bệnh viện [7]. Định nghĩa về giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện Giám sát NKBV là quá trình thu thập, phân tích có hệ thống và liên tục dữ liệu NKBV. Giám sát kết hợp với thông báo kịp thời các kết quả giám sát tới những người cần biết là một biện pháp quan trọng trong thực hành phòng ngừa và KSNK [2].
Giám sát NKBV không chỉ để biết thực trạng và các vấn đề liên quan tới NKBV mà là một biện pháp làm giảm NKBV. Để công tác giám sát NKBV mang 5 lại hiệu quả cao, mỗi cơ sở KBCB cần thiết lập một hệ thống giám sát phù hợp bao gồm những hoạt động cơ bản như lập kế hoạch thu thập dữ liệu thường xuyên, có hệ thống giám sát, phân tích và thông báo kịp thời các kết quả giám sát. Giám sát NKBV là một biện pháp KSNK, là nội dung quan trọng của chương trình KSNK. Dữ liệu giám sát NKBV đóng vai trò quan trọng trong đánh giá chất lượng các dịch vụ chăm sóc y tế trong cơ sở KBCB.
Thông qua việc áp dụng các nguyên tắc dịch tễ học và phương pháp giám sát thích hợp các dữ liệu thu thập được giúp cơ sở KBCB đưa ra các quyết định, biện pháp KSNK phù hợp, hiệu quả. Các nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp và tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện 1. Các nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp Nhiễm khuẩn hô hấp: là nhiễm khuẩn thường gặp trong NKBV và tỷ lệ mắc từ 15% đến 20% tổng số NKBV. Với người bệnh nặng, tỷ lệ mắc cao từ 10% đến 65% và có thể cao gấp từ 6 đến 12 lần đối với người bệnh thở máy.
Người bệnh nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) do thở máy thường có tỷ lệ tử vong từ 25% đến 60%. Tác nhân gây NKHH rất phong phú có thể là vi khuẩn, nấm, vi rút [7]. Nhiễm khuẩn vết mổ: là những nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật, thường chịu ảnh hưởng bởi nhiều tác động trong quá trình từ trước, trong và sau phẫu thuật. Nhiễm khuẩn có thể do nguy cơ từ môi trường ngoại sinh như không khí, dụng cụ y tế, từ phẫu thuật viên hoặc NVYT khác; do nội sinh từ hệ vi khuẩn chí trên da, tại vị trí phẫu thuật hoặc hiếm hơn là từ máu được truyền trong quá trình phẫu thuật.
Ngoài ra nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào chất lượng của kỹ thuật phẫu thuật, thời gian và vị trí phẫu thuật, tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh, thuốc ức chế miễn dịch; sự có mặt của vật lạ như ống dẫn lưu, độc lực của vi khuẩn, sự đồng phát nhiễm trùng ở nhiều vị trí khác nhau và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. NKVM có tỷ lệ mắc cao, thường đứng thứ hai sau NKHH, và tác nhân gây nhiễm khuẩn có thể là các cầu khuẩn gram dương như S.aureus và có thể là E.coli, Acinetobacter baumannii, P.aeruginosa và Candida spp [7]. Nhiễm khuẩn tiết niệu: là những nhiễm khuẩn xảy ra ở đường tiết niệu, thường đứng hàng thứ hai hoặc ba tùy theo nghiên cứu, tỷ lệ mắc cao ở những 6 người già, người có đặt thông tiểu. Có tới 80% trường hợp NKTN liên quan đến đặt dẫn lưu bàng quang và tỷ lệ NKTN đặc biệt cao trong một số trường hợp như thay thận, giới nữ, đái đường và suy thận.
NKTN bệnh viện thường do trực khuẩn Gram âm, trong đó hay gặp nhất là Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp và P.aeruginosa; ngoài ra còn có thể gặp Enterococci và Enterobacter spp. Nấm Cadida cũng được xem là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây NKTN ở khoa Điều trị tích cực (ĐTTC) [7] Nhiễm khuẩn huyết: là những nhiễm khuẩn tiên phát hoặc thứ phát từ những vị trí khác trên cơ thể. Nhưng khoảng một nửa nguyên nhân là do có can thiệp vào mạch máu và phải nói tới đầu tiên là đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm. NKH do đặt các dụng cụ nội mạch chiếm chiếm khoảng 15% trong tổng số NKBV và ảnh hưởng trực tiếp tới khoảng 1% người bệnh điều trị nội trú.
Về chi phí thì NKH phải chịu chi phí cao nhất và tỷ lệ tử vong khoảng 18% [7]. Các nhiễm khuẩn khác: Ngoài một số loại NKBV thường gặp nói trên đã được hầu hết các tác giả đề cập tới trong các nghiên cứu của mình, nhưng còn nhiều loại nhiễm khuẩn ở các vị trí tiềm ẩn khác trong bệnh viện như: Nhiễm khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn dạ dày - ruột, viêm xoang, nhiễm khuẩn mắt và kết mạc, viêm màng nội mạc tử cung,… [7]. Các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện Vi khuẩn: Vi khuẩn gây NKBV có thể từ hai nguồn gốc khác nhau, vi khuẩn nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn. Vi khuẩn ngoại sinh, là vi khuẩn có nguồn gốc ngoại lai, có thể từ dụng cụ y tế, NVYT, không khí, nước hoặc lây nhiễm chéo giữa các người bệnh [7].
Vi rút: Một số vi rút có thể lây NKBV như vi rút viêm gan B và C (lây qua đường máu, lọc máu, đường tiêm truyền, nội soi), các vi rút hợp bào đường hô hấp, SARS và vi rút đường ruột (Enteroviruses) truyền qua tiếp xúc từ tay-miệng và theo đường phân-miệng [7]. Ký sinh trùng và nấm: Một số ký sinh trùng (Giardia lamblia) có thể lây truyền dễ dàng giữa người trưởng thành và trẻ em. Nhiều loại nấm và ký sinh trùng là các sinh vật cơ hội và là nguyên nhân nhiễm trùng trong khi điều trị quá nhiều kháng sinh và trong trường hợp suy giảm miễn dịch [6, 7]. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn NKBV đang là thách thức và mối quan tâm hàng đầu trên toàn thế giới, một trong những nguyên nhân quan trọng chính là sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn [10].
a) Phân loại đề kháng Đề kháng giả: Đề kháng giả là có biểu hiện là đề kháng nhưng không phải là bản chất, tức là không do nguồn gốc di truyền. Khi vào trong cơ thể, tác dụng của kháng sinh phụ thuộc vào ba yếu tố là kháng sinh - người bệnh - vi khuẩn. Đề kháng giả có thể do một trong ba yếu tố hoặc có thể kết hợp hai hay thậm chí cả ba yếu tố: do kháng sinh, người bệnh và vi khuẩn. Đề kháng thật: có hai loại là đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được.
- Đề kháng tự nhiên: do một số loài vi khuẩn không chịu tác dụng của một số kháng sinh nhất định. Ví dụ Pseudomonas aeruginosa không chịu tác dụng của penicilin G, Stapylococcus aureus không chịu tác dụng của colistin. Hoặc vi khuẩn không có vách như Mycoplasma không chịu tác dụng của các kháng sinh beta- lactam ức chế sinh tổng hợp vách. - Đề kháng thu được: do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận được gen đề kháng để một vi khuẩn đang từ không có gen đề kháng trở thành có gen đề kháng, nghĩa là đang nhạy cảm trở thành có khả năng đề kháng kháng sinh.
Các gen đề kháng có thể nằm trên một, một số hoặc tất cả các thành phần di truyền của vi khuẩn gồm nhiễm sắc thể plasmid và transposon. b) Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Giám sát vi khuẩn kháng thuốc để có biện pháp phòng ngừa sự gia tăng đề kháng là hết sức cần thiết. Tuy nhiên, mô hình bệnh tật và xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn có thể thay đổi khác nhau giữa các quốc gia, các khu vực, các vùng địa lý, thậm chí khác nhau giữa các bệnh viện và các khoa điều trị. Vì vậy, mỗi địa phương cần phải có được các số liệu về mức độ đề kháng kháng sinh của riêng mình.
c) Biện pháp hạn chế gia tăng đề kháng kháng sinh Có nhiều yếu tố gây nên tình trạng đề kháng kháng sinh, trong đó việc sử dụng không hợp lý kháng sinh là yếu tố quan trọng nhất. Vì vậy, cán bộ y tế có thể hạn 8 chế gia tăng đề kháng bằng sử dụng kháng sinh hợp lý theo các nguyên tắc như: Chỉ sử dụng kháng sinh khi thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn, không điều trị kháng sinh khi không có bệnh nhiễm khuẩn, ngay cả khi người bệnh yêu cầu. Phải lựa chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp, phải hiểu được xu hướng đề kháng kháng sinh tại địa phương mình. Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng, đúng khoảng cách liều và đúng thời gian quy định.
Cần có sự hiểu biết về thể trạng người bệnh, đặc biệt đối với các phụ nữ có thai, người già, người bị suy gan, suy thận… Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh, kết hợp bừa bãi hoặc kết hợp quá nhiều kháng sinh có thể gia tăng độc tính, đối kháng dược lý và gia tăng đề kháng. Ngoài ra cần sử dụng kháng sinh dự phòng theo đúng nguyên tắc và có chiến lược quay vòng kháng sinh hợp lý. Thực hiện tốt công tác KSNK: Ngăn ngừa lây truyền vi khuẩn đề kháng mạnh giữa người bệnh với người bệnh, giữa người bệnh với NVYT hoặc ngăn ngừa lây lan từ môi trường trong các cơ sở chăm sóc y tế bằng rửa tay và phòng ngừa bằng cách ly đối với người bệnh và NVYT mang các vi khuẩn đề kháng mạnh.