CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Nhu cầu dinh dưỡng của PNMT 1.1 Vai trò của dinh dưỡng ở PNMT Chế độ ăn uống có vai trò quan trọng trong thời gian mang thai vì nó cung cấp chất dinh dưỡng cũng như năng lượng một cách phù hợp cho từng giai đoạn cụ thể của sự phát triển của thai nhi và cũng duy trì sức khỏe cho thai phụ [12]. Chế độ ăn không đủ chất dinh dưỡng làm chậm phát triển của thai nhi trong tử cung, có thể gây dị tật, sinh non và ảnh hưởng đến trọng lượng của trẻ sơ sinh [22]. Mặt khác, dinh dưỡng trong thai kỳ có ảnh hưởng đến sự phát triển các rối loạn chuyển hóa như đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) và các vấn đề sức khỏe cho trẻ từ sơ sinh đến khi trưởng thành [8].2 Chế độ dinh dưỡng hợp lý trong khi mang thai Trái với một câu nói đôi phải "ăn cho hai người" hoặc “tăng gấp đôi” lượng thức ăn so với trước khi mang thai. Từ khoảng tháng thứ 4 của thai kỳ PNMT chỉ cần thêm 200-300 Kcal mỗi ngày.
Thực phẩm được chia thành 5 nhóm sau: [23] 1.1 Nhóm ngũ cốc Theo Viện Dinh dưỡng giai đoạn 2016-2020, ngũ cốc là nguồn cung cấp dinh dưỡng chính cho cơ thể, 6-11 phần/ ngày. Thực phẩm từ nhóm này cung cấp cho PNMT nguồn chính của năng lượng. Gạo chưa xay kỹ và bánh mì là nguồn cung cấp chất xơ ngăn ngừa táo bón hay gặp phải trong thai kỳ [24].2 Các loại rau và trái cây PNMT cần ăn ít nhất 5 phần/ ngày (hơn 400g). Rau và trái cây là nguồn cung cấp tốt nhất của nhiều vitamin và khoáng chất.
Do đó, điều quan trọng là ăn nhiều rau và trái cây mỗi ngày [24].3 Sữa và các sản phẩm từ sữa PNMT cần cung cấp ăn 3 phần/ ngày. Mỗi phần là 1 cốc sữa nước 100ml. Sản phẩm sữa là một trong những nguồn giàu canxi trong chế độ ăn uống của PNMT [24]. Ví dụ như: 1 hộp/ hũ sữa chua (khoảng 100ml), 1 ly/ hộp sữa (khoảng 200ml).4 Cá, thịt gia cầm, thịt và nhóm đậu PNMT cần ăn đủ 5 khẩu phần/ ngày.
Nhóm này bao gồm các loại đậu, cá, thịt, gia cầm, trứng và các loại hạt là những thực phẩm giàu protein. Nên ăn nhiều đậu, cá, và đặc biệt là thịt nội tạng (như gan và thận) là thực phẩm cung cấp sắt tốt nhất. Sắt từ thịt được hấp thu tốt hơn sắt từ nguồn thực vật. Tuy nhiên, cần ăn ở mức độ vừa phải để tránh lượng dư thừa vitamin A.
Chọn thịt nạc hoặc bỏ mỡ khi ăn, hạn chế những thực phẩm muối, xúc xích, hun khói [24].5 Mỡ động vật, thực vật [23] Nhóm này bao gồm bơ, bơ thực vật, dầu, mỡ, đường, bánh kẹo, bánh ngọt, đồ uống ngọt. Những thực phẩm này chứa một lượng chất béo cao, muối, hàm lượng đường cao. Những thực phẩm này chứa nhiều năng lượng nhưng lại cung cấp rất ít các chất dinh dưỡng. Tiêu thụ muối ở mức vừa phải (không quá 5g/ ngày): cố gắng sử dụng ít muối trong nấu ăn, ăn thức ăn ít muối.
Điều này sẽ làm giảm nguy cơ huyết áp cao và các vấn đề sức khỏe liên quan.6 Những thực phẩm nên hạn chế trong khi mang thai [23] Bia, rượu: cố gắng không uống rượu trong khi mang thai. Rượu qua nhau thai và có thể ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất và các vấn đề tâm thần ở một số trẻ. Điều đặc biệt quan trọng là không uống rượu tại thời điểm thụ thai và trong 3 tháng đầu của thai kỳ vì đó là thời điểm phôi thai dễ bị tổn thương nhất bởi những tác động độc hại của rượu. 10 Thực phẩm chứa cafein: ảnh hưởng của cafeine vẫn chưa được chứng minh.
Trà, ca cao và nước ngọt chứa cùng một lượng cafein trong khi cà phê chứa gấp hai lần lượng cafein.2 Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) 1.1 Định nghĩa ĐTĐTK ĐTĐTK là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai. Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồng thời với quá trình mang thai [7], [25]. PNMT phát hiện ĐTĐ trong ba tháng đầu thai kỳ được xem là ĐTĐ có từ trước, không phải ĐTĐTK [26].2 Dịch tễ ĐTĐTK ĐTĐTK gặp khoảng 3 - 8% trong số các phụ nữ có thai ở các trung tâm Bắc Mỹ, ở Anh là 4% và ở Đan Mạch là 1 – 7% [7]. Ở Hoa Kỳ các ca mang thai bị ảnh hưởng 6% bởi ĐTĐTK [3], mỗi năm ảnh hưởng đến hơn 276.000 thai phụ và chiếm 90% ảnh hưởng đến thai nhi về các bệnh ĐTĐ [1].
ĐTĐTK tác động đáng kể đến sức khỏe của mẹ và con, bao gồm cả nguy cơ cao bị tiền sản giật và tăng nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ type 2 ở mẹ và con. Trong thực tế, phụ nữ bị ĐTĐTK có nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 là 35-60% khoảng 10-20 năm sau khi sinh. Nghiên cứu được công bố trên tạp chí Obstetrics and Gynecology năm 2011 cho thấy chỉ có 68% PNMT đã được sàng lọc ĐTĐTK và chỉ có 19% phụ nữ được chẩn đoán ĐTĐTK [1]. Ở Việt Nam, chưa có số liệu thống kê về tỷ lệ ĐTĐTK trên toàn quốc, tuy nhiên một số nghiên cứu tại một số bệnh viện trực thuộc Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK tăng nhanh qua các năm, giữa năm 2008 và 2010 tỷ lệ ĐTĐTK tăng gấp 2 lần từ 10,29% lên 20,3% [21], [4].3 Các yếu tố liên quan đến dinh dưỡng trong ĐTĐTK 1.1 Thịt đỏ Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu của C.
Zhang năm 2006 về chế độ ăn uống, sử dụng thịt đỏ và nguy cơ mắc ĐTĐTK cho thấy nguy cơ tương đối cho mỗi khẩu phần tăng thêm/ngày là 1. Và trong nghiên cứu của AnaM. Ramos- Leví cho thấy được có sự khác biệt thịt đỏ và thịt chế biến (lớn hơn 6 phần/ tuần) ở nhóm có ĐTĐTK với p = 0.2 Trứng Nghiên cứu của Chunfang Qiu năm 2010 cho thấy phụ nữ tiêu thụ nhiều trứng trước và đầu thời kì mang thai tiêu thu từ 7 trứng/ tuần trở lên có nguy cơ ĐTĐTK cao gấp 1,8 lần so với những PNMT tiêu thụ ít trứng [15].3 Thực phẩm giàu đường Theo nghiên cứu của AnaM. Ramos-Leví năm 2011 cho thấy được mức tiêu thụ nhiều bánh quy và bánh ngọt (lớn hơn 4 lần/ tuần) cao hơn ở nhóm có ĐTĐTK nhưng chưa tìm ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p = 0.068 giữa bánh quy và bánh ngọt [27], và tăng nguy cơ lên 1.23 lần khi sử dụng bánh ngọt ở một nghiên cứu được tiến hành ở Trung Quốc [13].4 Trà, cà phê, đồ uống có đường Cũng căn cứ theo nghiên cứu của AnaM.
Ramos-Leví năm 2011 cho thấy được việc tiêu thụ cà phê (>3 lần/ngày), còn đồ uống có đường (> 4 lần/tuần) và cao hơn ở nhóm có ĐTĐTK. Nghiên cứu cũng tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p = 0.035 ở đồ uống có đường và p = 0.022 với cà phê [27].5 Rau, củ, quả Một nghiên cứu được thực hiện tại Trung Quốc cho thấy chế độ ăn nhiều rau củ, quả cũng có liên quan với việc làm giảm nguy cơ ĐTĐTK 0.4 Chẩn đoán ĐTĐTK Trong hội nghị quốc tế ĐTĐ lần thứ 5 về ĐTĐTK khuyến cáo thời điểm tốt nhất để phát hiện bất thường chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ là tầm soát ĐTĐTK cho PNMT từ 24 - 28 tuần [2]. Khuyến cáo đã nhấn mạnh, việc đánh giá các nguy cơ của ĐTĐTK ngay từ lần khám thai đầu tiên cho thai phụ có nguy cơ là rất cần thiết để can thiệp kịp thời. Nhóm nguy cơ cao nên tầm soát sớm và kết quả NPDNG âm tính sẽ lặp lại khi tuổi thai 24 - 28 tuần [28], [29], [30].
Hiệp hội quốc tế của các nhóm nghiên cứu ĐTĐ và thai kỳ (IADPSG) và WHO khuyến cáo sử dụng NPDNG 75gam - 2 giờ để chẩn đoán ĐTĐTK [31]. Tầm soát và chẩn đoán theo IADPSG được tiến hành qua một bước, đơn giản phù hợp với tình hình thực tế tại đa số các BV hiện nay. Để chẩn đoán ĐTĐTK và tỷ lệ tích lũy của HAPO nhóm hoặc vượt qua các ngưỡng (*) [9].1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK sử dụng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống với 75g glucose sau 2 giờ ở tuần 24-28 tại BV Từ Dũ theo IADPSG Thời điểm xét nghiệm mg/dL mmol/L Đường huyết đói ≥ 92 ≥ 5.1 Đường huyết 1 giờ sau uống 75g glucose ≥ 180 ≥ 10 Đường huyết 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 153 ≥ 8.5 (*) một hoặc nhiều hơn một giá trị chẩn đoán. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán trên thì ĐTĐTK được chẩn đoán nếu có ít nhất một kết quả ≥ giới hạn trên [32].
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo IADPSG đã được áp dụng trong phác đồ điều trị Sản phụ khoa của bệnh viện Từ Dũ năm 2019. Tầm soát và chẩn đoán theo IADPSG được tiến hành qua một bước, đơn giản phù hợp với tình hình thực tế tại đa số các bệnh viện hiện nay.5 Mục tiêu đường huyết PNMT nên kiểm soát đường huyết chặt chẽ trước và sau các bữa ăn như sau [33]: Lúc đói ≤ 5.3 mmol/L (≤ 95mg/dL) 13 1 giờ sau khi uống 75g glucose ≤ 7.8 mmol/L (≤ 140 mg/dL) 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≤ 6.6 Hậu quả của ĐTĐTK 1.1 Đối với mẹ [7] Có nguy cơ bị các tai biến sản khoa cao hơn các thai phụ bình thường. Tiền sản giật và sản giật: thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn các thai phụ thường. Tỷ lệ các phụ nữ mắc ĐTĐTK bị tiền sản giật khoảng 12% cao hơn các phụ nữ không bị ĐTĐTK (8%).
Sảy thai và thai chết lưu: người mắc ĐTĐTK tăng nguy cơ bị sảy thai tự nhiên nếu ở 3 tháng đầu thai kỳ không kiểm soát tốt glucose trong máu. Ngoài ra thai phụ ĐTĐTK sẽ tăng nguy cơ bị ĐTĐTK trong những lần mang thai tiếp theo. Họ cũng dễ bị béo phì, tăng cân quá mức sau sanh nếu không có chế độ ăn và tập luyện thích hợp.2 Đối với con [7] Thai to: làm tăng nguy cơ phải mổ đẻ. Tỷ lệ mổ đẻ ở các thai phụ ĐTĐTK khá cao 47%.
Hạ glucose máu sơ sinh trong những ngày đầu sau sanh: thời gian hạ glucose máu kéo dài tới 24-72 giờ sau khi sanh. Vì vậy, kiểm soát tốt glucose máu cho các thai phụ ĐTĐTK trong thời gian mang thai và thời điểm chuyển dạ sẽ tránh được tai biến này. Và cũng vì vậy mà cần phải theo dõi sát glucose máu cho trẻ sơ sinh trong 3 ngày đầu sau sanh.