CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm ung thư cổ tử cung và sàng lọc ung thư cổ tử cung 1. Khái niệm ung thư cổ tử cung Ung thư cổ tử cung (K CTC) là bệnh lý ác tính của đường sinh dục nữ, chiếm khoảng 13% số ca ung thư, khoảng 80 – 90% các trường hợp K CTC gặp của những phụ nữ từ 30 tuổi trở lên (2). Cụ thể, tỷ lệ mắc K CTC tương ứng với các độ tuổi như sau: Từ 35 – 55 tuổi chiếm 60%; Từ 55 – 65 tuổi chiếm 20%; Từ 65 – 75 tuổi chiếm 8% và ít gặp nhất là ở độ tuổi từ 20 – 30 tuổi (2).
K CTC xảy ra khi các tế bào ở CTC bắt đầu phát triển và nhân rộng một cách bất thường và không kiểm soát được. Các tế bào này bị mất chức năng bình thường và hình thành khối u. Các khối u ác tính ở CTC có thể di căn và phá huỷ các bộ phận khác của cơ thể (10). K CTC hình thành trong mô CTC do nhiễm vi rút sinh u nhú ở người, Human Papilloma Virus (HPV).
Đa số các trường hợp K CTC đều bắt đầu từ các tế bào vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài bị tổn thương, nhiễm HPV và biến đổi dần dần, phát triển thành tiền ung thư rồi K CTC (10). Nhiễm HPV là nguyên nhân cần thiết gây K CTC (11) (10), sau lần nhiễm đầu tiên, khoảng 5-10% có thể hình thành các biến đổi (4). Người phụ nữ nhiễm HPV nguy cơ cao và phối hợp với các yếu tố nguy cơ khác, tổn thương ban đầu có thể tồn tại và tiến triển trong khoảng 10 - 20 năm qua các giai đoạn tân sản nội biểu mô để hình thành ung thư cổ tử cung (3) và chỉ 5-10 năm nếu bị suy giảm miễn dịch (12). Các yếu tố nguy cơ của K CTC: quan hệ tình dục sớm hoặc với nhiều người, sinh nhiều con, viêm cổ tử cung mạn tính, nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục, vệ sinh sinh dục không đúng cách, điều kiện dinh dưỡng, kinh tế xã hội thấp; đái tháo đường, sử dụng thuốc tránh thai đường uống loại phối hợp kéo dài (> 10 năm), hút thuốc lá, nhiễm HIV, HSV-2 (4) ̣ sàng lo ̣c ung thư cổ tử cung 1.
Khái niêm Sàng lọc là là quá trình áp dụng một biện pháp kỹ thuật hay xét nghiệm để phát hiện sớm một bệnh ở thời kỳ tiền lâm sàng mà bệnh đó chưa có biểu hiện 5 những triệu chứng lâm sàng. Để sàng lọc rộng rãi, có hiệu quả thì phải có sẵn các phương pháp sàng lọc và điều trị (3). Sàng lọc K CTC: là quá trình áp dụng một biện pháp kỹ thuật để phát hiện những trường hợp có nguy cơ phát triển thành K CTC, hoặc tiền K CTC từ đó có những định hướng điều trị phù hợp (8): * Để tầm soát ung thư CTC, cần phải khám phụ khoa định kì phối hợp với các test sàng lọc cơ bản sau: - Pap test (chỉ duy nhất test này dùng trong một quần thể lớn và đã cho thấy giảm tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của ung thư cổ tử cung) - HPV DNA - VIA(Visual Inspection with acid acetic), VILI (Visual Inspection with Lugol’Iodine). - Soi cổ tử cung.
Tập san sản – phụ khoa tập 1. Câu lạc bộ sản phụ khoa Đại học y dược Huế * Khám phụ khoa định kỳ 6 – 12 tháng: https://benhvienvanhanh.com/loi- ich-kham-phu-khoa-dinh-ky/sp-178lvi.html * Tại Quyết định số 2402/QĐ-BYT ngày 10 tháng 6 năm 2019 của Bộ Y tế đã hướng dẫn thực hành sàng lọc ung thư cô tử cung cụ thể như sau: Sàng lọc bằng tế bào cổ tử cung và/hoặc VIA/VILI hoặc xét nghiệm HPV đơn độc hoặc đồng thời với tế bào học được chỉ định cho các phụ nữ trong độ tuổi 21-65, đã quan hệ tình dục, ưu tiên cho nhóm phụ nữ nguy cơ trong độ tuổi 30-50: - Độ tuổi 21 – 65 tuổi: sàng lọc theo phác đồ, nếu sau 3 lần xét nghiệm sàng lọc liên tiếp có kết quả âm tính thì có thể giãn thời gian sàng lọc mỗi chu kỳ thêm 1- 2 năm. - Trên 65 tuổi: có thể ngừng sàng lọc nếu có: + Ít nhất 3 lần xét nghiệm sàng lọc có kết quả âm tính, hoặc + Ít nhất 2 lần sàng lọc đồng thời bằng tế bào học và HPV có kết quả âm tính + Không có kết quả xét nghiệm bất thường trong vòng 10 năm trước đó. 6 + Đã cắt tử cung toàn phần vì bệnh lý lành tính.
Phương pháp VIA/VILI chỉ được áp dụng cho các phụ nữ quan sát được vùng chuyển tiếp cổ tử cung. Sàng lọc bằng xét nghiệm HPV được tập trung thực hiện cho phụ nữ từ độ tuổi 25 – 65 với chu kỳ sàng lọc 3 năm. * Vậy Thực hành tầm soát K CTC chưa đúng là: Không khám phụ khoa định kỳ kết hợp phương pháp tầm soát K CTC mõi 3 -5 năm nếu lần khám phụ khoa trước đó chưa thực hiện. Lợi ích của sàng lọc K CTC: - Phòng bệnh cho cộng đồng - Tiết kiệm chi phí, nguồn lực cho điều trị - Phát hiện sớm khả năng chữa khỏi càng cao.
Kiến thức, niềm tin: Kiến thức: thường bắt đầu bằng sự học tập, trải nghiệm. Kiến thức là sự hiểu biết, kinh nghiệm được tổng hợp, khái quát hóa. Chúng ta tiếp thu từ cha mẹ, giáo viên, bạn bè, sách vở, báo chí, phim ảnh. Niềm tin: là sản phẩm xã hội của nhận thức cá nhân kết hợp với các kinh nghiệm thu được của cá nhân, là cách họ cảm nhận và tin tưởng vào một điều gì đó.
Có thể điều đó tốt hoặc xấu, đúng hoặc sai(13). Tình hình ung thư cổ tử cung và sàng lọc ung thư cổ tử cung trên Thế giới và Việt Nam 1. Tình hình ung thư cổ tử cung trên Thế giới và Việt Nam 1. Tình hình ung thư cổ tử cung trên Thế giới Khu vực Châu Á và Châu Đại Dương thì tỷ lệ mắc K CTC (ASR) (15,2), thấp nhất Australia (4,9), cao nhất Ấn Độ (27), Campuchia (27,4); Mông Cổ (28,0) và Nepal (32,0) (14).
Tại các nước có thu nhập trung bình và thấp (LMICs) cao nhất là ở Đông Phi (Zimbabwe) và thấp nhất ở Tây Á (15). Gần 90% trường hợp tử vong do K CTC trên thế giới xảy ra ở các khu vực đang phát triển trong đó 60.100 7 trường hợp ở Châu Phi và Châu Mỹ Latin, vùng Caribê (28.600) và Châu Á là 144. Tình hình ung thư cổ tử cung tại Việt Nam Theo GLOBOCAL 2018 Việt Nam có 4.177 trường hợp K CTC mắc mới với ASR (7,1/100.000), trung bình mỗi ngày có trên 11 phu ̣ nữ được phát hiện bị K CTC và khoảng gần 7 phu ̣ nữ bị tử vong do K CTC (17), do phụ nữ chưa được sàng lọc định kỳ, chưa có các xét nghiệm thích hợp, dễ tiếp cận để phát hiện sớm ung thư và khi phát hiện tổn thương tiền ung thư thì chưa điều trị kịp thời và hiệu quả. Tin ̀ h tầm soát ung thư cổ tử cung Ung thư cổ tử cung là bệnh nguy hiểm nhưng nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời, có thể làm giảm tử vong và gánh nặng cho gia đình và xã hội do thời gian hình thành và phát triển tổn thương tiền ung thư ở cổ tử cung tương đối dài nên đa số các trường hợp K CTC có thể được dự phòng và kiểm soát bằng cách sàng lọc, phát hiện sớm và điều trị các thương tổn tiền ung thư (4).
Dự báo 10 năm nữa, tỷ lệ mắc bệnh mới và chết do ung thư cổ tử cung sẽ tăng thêm 25% nếu không có các can thiệp sàng lọc, dự phòng và điều trị ung thư cổ tử cung. Trên Thế giới Australia triể n khai chương trình sàng lọc tế bào cổ tử cung quốc gia từ năm 1991, sàng lọc tế bào 2 năm/lần (kế t hơp̣ hệ thống theo dõi, nhắc nhở) cho phụ nữ từ 18 - 69 tuổi (hoặc sau khi có quan hệ tình dục được 2 năm). Đến nay, tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung ở tất cả các nhóm tuổi giảm từ 12,7 xuống còn 4,9 trên 100.000, là một trong những nước có tử vong do ung thư cổ tử cung thấp nhất trên thế giới (1,4/100,000). Ta ̣i Malaysia, Chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung được triển khai từ năm 1969, xét nghiệm tế bào cổ tử cung 3 năm/lần đố i với phụ nữ từ 20 - 65 tuổi có quan hệ tình dục và khuyến nghị phụ nữ làm xét nghiệm tế bào cổ tử cung 2 lần với kết quả bình thường tiếp tục sàng lọc 3 năm/lần.
Phụ nữ có thể làm xét nghiệm tế bào cổ tử cung tại bệnh viện công và các dịch vụ y tế công khác miễn phí, các phòng khám tư, bệnh viện quân đội và các tổ chức phi chính phủ. Các hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe qua các phương tiện truyền thông đại chúng, bảng tin điện tử, tờ rơi và poster được triển khai nhằ m nâng cao kiến thức về HPV, 8 ung thư cổ tử cung, thay đổi hành vi để có lối sống lành mạnh. Đến nay, tỷ lệ hiện mắc chung là 19,7/100. Hệ thống chăm sóc sức khỏe của Thụy Sĩ được coi là "hiệu suất cao và đáp ứng nhanh ".
Chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung được triển khai từ năm 1960, tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung đã giảm đáng kể, giảm từ 0,98% vào năm 1993- 97 xuống còn 0,37% trong năm 2008- 12, hiện tại nó thuộc nhóm thấp nhất trong số các nước phương Tây (24). Các chương trình sàng lọc K CTC yêu cầ u hệ thống y tế quốc gia phải có nguồn nhân lực, cơ sở hạ tầng đáp ứng. Tổ chức Y Tế thế giới (WHO) đã xác định bảo hiểm sàng lọc là thành phần quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ và phòng ngừa hiệu quả (18). Tuy nhiên ở các nước có thu nhập thấp để thực hiện bao phủ bảo hiểm hiệu quả trong sàng lọc K CTC là cả vấn đề khó khăn và phải vượt một khoảng cách khá xa.
Ta ̣i Viê ̣t Nam (4) Việt Nam đã có hệ thống sàng lọc ung thư cổ tử cung nhưng phác đồ sàng lọc chưa được thống nhất, địa hình phức tạp và hầu hết là chương trình bị động, dựa trên chẩn đoán triệu chứng. Giai đoa ̣n 1970 – 1980, từ hoạt động dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung, xét nghiệm tế bào cổ tử cung đươc̣ triể n khai tại các cơ sở y tế tuyến trung ương và tuyến tỉnh với quy mô nhỏ lẻ.