Chương 1 TỎNG QUAN 1. Một số thông tin về viên uống tránh thai 1. Định nghĩa [35 ] Viên uống tránh thai (VUTT) là các loaị thuốc được dùng bằng đường uống để ngăn chặn sự thụ thai. Chúng còn có các tên khác như viên kế hoạch gia đình.
VƯTT được bào chế từ nhiều công thức phối họfp estrogen-progestin, còn gọi là VUTT kết hợp có thể sử dụng cho tất cả phụ nữ muốn sử dụng làm biện pháp tránh thai (BPTT) thường xuyên. Một vài loại chỉ chứa duy nhất progestin. Loại VƯTT được sử dụng như một BPTT thường xuyên dành riêng cho phụ nữ có con bú, chỉ chứa một hàm lượng nhỏ progestin, không có estrogen vì estrogen trong thuốc làm giảm bài tiết sữa. VUTT chỉ có progestin cũng được dùng như một biện pháp tránh thai khẩn cấp cho những trường hợp giao họp mà không có sự chuẩn bị biện pháp phòng ngừa thụ thai.
Các Progestogen tổng hợp còn gọi là progestin. Còn progesteron tự nhiên do buồng trứng trong cơ thể người phụ nữ sản sinh ra thì vẫn gọi là progesteron. Lịch sử thuốc viên ngừa thai kết hợp Kiểm soát chu kỳ buồng trứng bằng hormon đã được biết đến từ những năm 1920. Vào thời điểm đó, đã có nhiều nỗ lực ức chế chu kỳ bằng cách dùng các progestogen và estrogen tự nhiên.
Tuy vậy, rất khó chiết xuất các hormon tự nhiên và phải dùng đường tiêm vì khi uống chúng bị phân huỷ trong hệ tiêu hoá. Cuối những năm 1930, progestogen và estrogen dạng tiêm đã được dùng thử nghiệm trong một số bệnh phụ khoa. Năm 1939, estrogen tổng họp đầu tiên (ethinyesfradiol) dạng uống đã được sản xuất tại Đức. Việc sản xuất hormon vẫn còn khó khăn và tốn kém cho đến khi khám phá ra một tiền chất steroid là diosgenin trong cây khoai lang Mêxicô.
Từ nguyên liệu này, progestogen tổng họp đầu tiên đã ra đời năm 1951 [8]. 5 Năm 1960 tại Hoa Kỳ viên uống tránh thai được sử dụng trên lâm sàng. Những viên thuốc ngừa thai ra đời năm 1960 rất hữu hiệu nhưng về mặt dược lý cũng còn rất hạn chế so với tiêu chuẩn ngày nay. Trong những năm qua, đã hình thành một số xu hướng ữong nghiên cứu và bào chế thuốc ngừa thai kết hợp đó là giảm liều estrogen, giảm liều progestin, phát triển các progestin mới và phát triển những phác đồ mới.
Giảm lieu estrogen [32]. VUTT đầu tiên ra đời năm 1960 có hàm lượng 150 pg estrogen. Không lâu sau đó nghiên cứu cho thấy là không cần hàm lượng estrogen cao như thế và có thể gây nhiều tác dụng không mong muốn, vì vậy đến cuối thập niên 1960, phần lớn các VUTT chỉ có hàm lượng estrogen là 50 pg. Đầu thập niên 1970, hàm lượng estrogen trong một viên ngừa thai tiếp tục giảm xuống còn 30 pg.
Một số nhà sản xuất dược phẩm thậm chí còn tiến xa hơn và cho ra đời VƯTT chỉ có 20 Ịig estrogen. Giảm liều estrogen xuống thấp nữa dường như không thể được, trừ khi có những estrogen mới hơn và mạnh hơn hoặc có phác đồ dùng thuốc khác. Trong khi liều estrogen được giảm dần, các estrogen tổng họp dùng trong các VƯTT hiện nay phần lớn giống như loại đã dùng trong những VƯTT đầu tiên. Ethinylestradiol từ trước đến nay vẫn là estrogen được dùng nhiều nhất (chiếm 99% tất cả các loại VUTT), tiếp theo là mestranol.
Giảm liều progestin [32] Cấu trúc hoá học của progestin trong VƯTT thay đổi hơn nhiều so với thành phần cấu trúc hoá học của estrogen. Các progestogen thường dùng là Norethisterone, Lynestrenol, Desogestrel, Gestodene, Norgestimate. Liều progestin trong VUTT cũng được giảm dần trong ba thập kỷ qua. Hàm lượng Norethindrone thường là 10 mg trong những VUTT đầu tiên, nay liều của progestin chỉ là Img hoặc 0.
Những progestin trước đây như norethisterone và levonorgestrel tương đối có tính androgen và đi kèm với những tác dụng chuyển hoá của androgen (ví dụ trên 6 chuyển hoá lipid). Có thể giảm những tác dụng phụ này bằng cách giảm liều progestin, vì vậy dẫn đến sự ra đời của các VUTT nhiều pha. Phát triển các progestin mói [32] Những cố gắng khắc phục các tác dụng chuyển hoá bất lợi của androgen của các progestogen thế hệ cũ đã dẫn đến sự phát triển các progestin mới, ít tính chất androgen hon như Desogestrel, Gestodene, Norgestimate. Các progestin mới có tính sinh androgen tối thiểu (làm nam tính hoá) và tác động chuyển hoá thấp tuông ứng.
Tính chất chống phóng noãn của các progestin mới này lại rất mạnh. Phát triển những phác đồ mói [32] Dựa trên sự phối họp hàm lượng hormone estrogen và progestin trong từng viên thuốc khác nhau về hàm lượng theo thứ tự số ngày từ ngày thứ nhất cho đến ngày thứ 21 của chu kỳ kinh, người ta chia viên thuốc tránh thai kết họp thành 3 loại sau: VUTT một pha: Tất cả 21 viên thuốc đều có hàm lượng estrogen và progestin liều bằng nhau trong suốt toàn bộ chu kỳ và vì vậy chúng có màu giống nhau. Thứ tự uống các viên thuốc không đặt thành vấn đề miễn là mỗi ngày trong chu kỳ kinh phải uống một viên. VƯTT một pha đã trải qua 3 thế hệ.
Hiện nay trên thị trường chỉ còn 2 thế hệ VUTT là thế hệ thứ 2 và thế hệ thứ 3, tuỳ thuộc vào tên hoạt chất của progesteron tổng họp. VUTT hai pha: Không thay đổi hàm lượng estrogen trong cả chu kỳ, chỉ có hàm lượng progestin thay đổi trong vỉ thuốc. Progestin có liều thấp hơn ở nửa đầu tiên của chu kỳ và sẽ tăng liều progestin ở nửa chu kỳ thứ hai. Sự thay đổi về liều của Progestin là sự bắt chước chu kỳ của buồng trứng tự nhiên.
Khi sử dụng, người phụ nữ phải uống theo đúng trình tự. VUTT ba pha : Hàm lượng estrogen và progestin cùng thay đổi ở những khoảng thời gian khác nhau trong suốt chu kỳ. Mục tiêu của việc phát minh những công thức VUTT hai pha và ba pha là cải thiện việc kiểm soát chu kỳ kinh nguyệt ữong khi vẫn giữ tổng liều progestin càng 7 thấp càng tốt và do vậy làm giảm những tác dụng bất lợi. Thực tế chưa chứng minh được những lợi thế rõ ràng của những thuốc mới này có thể vượt ữội hon những thuốc một pha thế hệ cũ.
Khi sử dụng các loại VUTT ba pha cũng bắt buộc phải được uống theo đúng trình tự nhất định, vì những nồng độ hormon khác nhau trong các pha khác nhau của VUTT. Các viên thuốc hai pha và ba pha phải được uống đúng trình tự gây sự phức tạp cho người sử dụng, nên ở Việt Nam hiện chỉ lưu hành sử dụng phổ biến các loại viên ngừa thai một pha. Các loại thuốc tránh thai được cấp phát miễn phí trong chưong trình DS-KHHGĐ ở Việt Nam là thuốc tránh thai một pha thế hệ thứ 2, có thể là 1 trong các loại sau: Regividon, New choice, Mycrogyn, Ideal. Exluton là thuốc tránh thai dành cho phụ nữ đang cho con bú.
Các loại thuốc tránh thai một pha thế hệ 3 đang được lưu hành ữên thị trường Việt Nam như Marvelon, Regulon, Dian 35, Gynera, Norvynette, Lydynette, Mercilon với sự giảm liều estrogen và thay đổi hoạt chất của progestin. Cơ chế tác động của thuốc uống tránh thai VUTT đạt được tác dụng ngừa thai chung bằng cách mô phỏng những thay đổi tự nhiên xảy ra trong thai kỳ. So* lược giai đoạn thụ thai: Giai đoạn dậy thì ở người phụ nữ bình thường bắt đầu từ 13-16 tuổi và được đánh dấu bởi lần xuất hiện kinh nguyệt đầu tiên, trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt có một noãn (trứng) được bài xuất ra khỏi buồng trứng vào 1 ngày nhất định và được bộ phận loa vòi trứng cuốn lấy nó và đưa vào ống dẫn trứng. Tại thời điểm này nếu xảy ra giao hợp giữa nam và nữ thì tinh trùng sẽ đi qua âm đạo di chuyển vào buồng tử cung, gặp và kết hợp với trứng ở 1/3 ngoài vòi trứng tạo thành hợp tử.
Hợp tử sẽ phát triển, nhân lên nhiều lần và di chuyển vào buồng tử cung. Dưới sự tác động của hàng loạt hormon (các hormon của tuyến yên, tuyến giáp, tuyến cận giáp), và dưỡng chất của người mẹ, qua nhiều quá trình phân chia phức tạp họp tử lớn lên, trở thành bào thai và thai nhi trong tử cung người mẹ [8], 8 1. CO' chế tránh thai của thuốc uống tránh thai [8] Cơ chế tránh thai của thuốc uống fránh thai bao gồm: - ức chế sự phóng noãn - Giảm nhu động vòi trứng. - Làm chất nhày cổ tử cung đặc lại, tạo thành một nút đóng kín cổ tử cung, ngăn cản không cho tinh trùng đi qua để chui vào buồng tử cung tìm gặp trứng.
- Làm niêm mạc tử cung không dày lên do đó không thích họp cho việc làm tổ của trứng. Tác dụng phụ [35] Tác dụng phụ thường có xu hướng xảy ra trong hai hay ba tháng đầu khi sử dụng VUTT vi cơ thể phải thích nghi với nồng độ mới của hormon được đưa vào cơ thể, nhưng các tác dụng phụ này có khả năng biến mất dần hoặc hết hẳn trong hầu hết các trường hợp có sử dụng VUTT. Tác dụng phụ có liên quan đến hai thành phần của VUTT là Estrogen và Progestin. Estrogen được cho vào VUTT sẽ có tác dụng kiểm soát chu kỳ vĩ progestogen có thể gây vô kinh nếu dùng một mình, nhưng không có tác dụng ngừa thai.
Estrogen có thể gây ra các triệu chứng nhức đầu, chóng mặt, tăng cân, căng ngực, gây xuất huyết ở giữa chu kỳ. Những thuốc có hàm lượng estrogen càng cao thì các triệu chứng trên càng biểu hiện rõ ràng hơn. Progestin có thể làm nam tính hoá tức là tăng mọc râu, tóc, trứng cá, khàn tiếng. Với thế hệ thứ 2 và thứ 3 của VUTT thì tác dụng phụ này được cải thiện đáng kể do sự thay đổi cấu trúc hoá học của progestin.
Các tác động có lọi của VUTT Ngoài việc có hiệu quả tránh thai cao, VUTT còn cải thiện chu kỳ kinh nguyệt như ra huyết đều đặn hơn, giảm mụn trứng cá, da bớt nhờn, giảm những triệu chứng căng tức vú ở một số phụ nữ, giảm nguy cơ ung thư, nguy cơ có thai ngoài tử cung, giảm xuất độ u nang buồng trứng, giảm loét tá tràng, giảm viêm khớp dạng thấp, giảm bệnh tuyến giáp [35], 9 1. Hiệu quả tránh thai của VUTT: 1. Hiệu quả [29] Hiệu quả tránh thai của các phương pháp tránh thai có thể tính bằng 2 cách: tính tỷ lệ phần trăm độ an toàn khi sử dụng hay tính bằng chỉ số thai. Chỉ số thai còn gọi là chỉ số thất bại hay chỉ số PEARL là số phụ nữ có thai hên 100 phụ nữ sử dụng một biện pháp tránh thai liên tục trong một năm.