Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm 1.1 Virus viêm gan B Virus viêm gan B thuộc họ Hepadnaviridae có nhân ADN. Hạt virus VGB hoàn chỉnh có hình cầu nhỏ, đường kính 42mm, gồm 3 lớp bao ngoài dày khoảng 7nm và lõi chứa bộ gen của virus [9].2 Bệnh viêm gan do virus VGB Bệnh VGB là bệnh truyền nhiễm do virus VGB gây nên. Sau khi xâm nhập vào tế bào gan, virus VGB nhân lên lan tràn trong mô gan và lưu hành trong tuần hoàn. Thời kỳ ủ bệnh của VGB là 50-180 ngày.
Đa số người nhiễm virus VGB mãn không có triệu chứng trong nhiều năm, có hoặc không có dấu hiệu bệnh gan về mặt sinh hóa hoặc mô học. Sau nhiễm virus VGB bệnh nhân có thể bình phục hay diễn tiến đến tình trạng viêm gan mãn tính [6]. Dịch tễ học của virus VGB 1.1 Tình hình nhiễm VRVGB trên thế giới Dịch tễ học của VRVGB được phân chia theo 6 khu vực địa lý của WHO: Châu Mỹ, Châu Âu, Châu Phi, Đông Địa Trung Hải và Tây Thái Bình Dương. Trong mỗi khu vực địa lý, tỷ lệ nhiễm virus và cách thức lây truyền có sự khác biệt rõ rệt so với các vùng khác.
Trên cơ sở về điều tra huyết thanh học các dấu ấn miễn dịch của VRVGB đặc biệt là HBsAg, nhiễm VRVGB được chia thành 3 mức độ khác nhau: cao, trung bình, thấp (hình 1.1: Tỷ lệ người mang kháng nguyên HBsAgở các quốc gia trên thế giới [20] Vùng lưu hành dịch cao Là vùng có tỷ lệ người mang HBsAg ≥ 8% và người đã từng phơi nhiễm với VRVGB >60%. Lây truyền VRVGB xảy ra chủ yếu trong thời kỳ sơ sinh và trẻ nhỏ do đó nguy cơ trở thành người mang VRVGB mạn tính là rất cao. Khoảng 45% dân số thế giới số ở khu vực dịch tễ này, bao gồm các nước Châu Á, Châu Phi, một phần Trung Đông, lưu vực sông Amazon [24]. Vùng lưu hành dịch trung bình Là vùng có tỷ lệ người mang HBsAg từ 2-7% và tỷ lệ người đã từng phơi nhiễm với VRVGB từ 20-60%.
Gồm có một phần Nam Âu, Đông Âu, Nga, một phần Nam và Trung Mỹ [24]. Vùng lưu hành dịch thấp Chỉ có khoảng 12% dân số thế giới sống ở vùng lưu hành dịch thấp gồm có: Mỹ, Tây Âu, Úc. Đó là vùng có tỷ lệ người mang HBsAg < 1% và tỷ lệ người từng phơi nhiễm với VRVGB < 20%. Phương thức lây truyền chủ yếu ở khu vực này là lây truyền ngang ở người trưởng thành qua con đường quan hệ tình dục hoặc sử dụng kim tiêm bị nhiễm [24].2 Tình hình nhiễm VRVGB ở Việt Nam Việt Nam cũng như các nước khu vực Đông Nam Á là quốc gia nằm trong vùng có tỷ lệ nhiễm virus VGB cao trên thế giới, ước tính có khoảng 8,6 triệu người nhiễm virus VGB.
Tỷ lệ nhiễm virus VGB mạn tính được ước tính khoảng 8,8% ở phụ nữ và 12,3% ở nam giới. Tỷ lệ mang virus VGB trong cộng đồng dân cư là 15-25% dân số tùy theo từng đối tượng [1].000 người Việt Nam mắc viêm gan và tỷ lệ tử vong từ 0,7-0,8%. Kết quả nghiên cứu của Đào Đình Đức và cộng sự cho thấy tỷ lệ mang HBsAg ở thành phố Hồ Chí Minh là 10%, Hà Nội là 17% [9]. Tỷ lệ nhiễm virus VGB thay đổi theo đối tượng có nguy cơ.
Người nghiện chính ma túy: 16%; phụ nữ mại dâm: 10,4%; thủy thủ tàu viễn dương 16,1%; phụ nữ mang thai 10%; học sinh sinh viên 11,6%; công nhân 4,4% [3].3 Phương thức lây truyền virus VGB Có ba cách thức lây truyền chính: qua đường máu, quan hệ tình dục và lây truyền từ mẹ sang con [3]. Các nghiên cứu còn chỉ ra các yếu tố nguy cơ lây truyền VRVGB bao gồm: các can thiệp y tế như phẫu thuật, tiêm truyền, chữa răng, châm cứu; các yếu tố sinh hoạt chung nhưdùng chung dao cạo râu, bàn chải đánh răng, dụng cụ làm móng tay chân; yếu tố lây truyền trong gia đình [2].1 Lây truyền từ mẹ sang con Lây truyền từ mẹ sang con trong giai đoạn mang thai và sinh đẻ là đường lây truyền chính ở nhiều nước trên thế giới đặc biệt là các nước có tỷ lệ lưu hành của VRVGB cao. Lây truyền có thể xảy ra quanh lúc chuyển dạ đẻ. Lây truyền trong tử cung ít gặp, chỉ xảy ra từ 2-5% số lây truyền từ mẹ sang con.
Không có bằng chứng cho thấy virus có thể lây truyền qua việc cho con bú. Nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con phụ thuộc vào sự tồn tại hay không của kháng nguyên HBeAg (+) và tải lượng virus cao trong máu mẹ. Tỷ lệ lây truyền lên đến 70-90% nếu mẹ có HBeAg (+) và khoảng 5-20% nếu mẹ có HBeAg (-) [25].2 Lây truyền qua đườngmáu: truyền máu, tiêm truyền không an toàn Tiêm truyền và truyền máu là nguồn lây truyền chính của VRVGB cũng như các virus khác (HIV, HCV,.) ở nhiều quốc gia trước đây do việc thực hành tiêm truyền không an toàn và không xét nghiệm sàng lọc HBsAg trước khi lấy máu. VRVGB có thể lây truyền qua máu, các sản phẩm máu, bệnh phẩm có máu của người mang bệnh, kim tiêm không đảm bảo vô trùng, dụng cụ tiêm chích, xăm mình, kim châm cứu, dụng cụ phẫu thuật, dụng cụ nha khoa bị nhiễm máu hoặc huyết thanh không được khử trùng thích hợp [25].3 Lây truyền qua quan hệ tình dục VRVGB có thể lây truyền qua con đường quan hệ tình dục.
Người bị viêm gan cấp hay mang HBsAg mạn đều có thể truyền virus VGB qua con đường này. Ở Mỹ và nhiều nước phát triển thì đây chính là con đường lây truyền quan trọng. Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh của những nước này đã báo cáo rằng lây truyền qua đường quan hệ tình dục là nguyên nhân chính chiếm khoảng 50% trường hợp bị VGB cấp tính ở những đối tượng có yếu tố nguy cơ trong tiền sử [3].4 Lây nhiễm ở trẻ nhỏ Nhiễm virus VGB ở trẻ mà mẹ của chúng có HBsAg (-) rất phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới. Ví dụ ở Châu Á, gần 50% trẻ nhiễm virus VGB mà mẹ có HBsAg (-).
Một số trẻ này có thể bị nhiễm HBV do tiêm truyền, nhưng có một tỷ lệ đáng kể do tiếp xúc giữa người với người phổ biến nhất là giữa trẻ con với nhau [28]. Sự truyền virus có thể qua nước bọt vì trong nước bọt thường có HBsAg (+) mặc dù hiệu giá thấp hơn nhiều so với máu. Thông qua nước bọt virus xâm nhập vào cơ thể qua các vết cắn của trẻ [4]. Ngay trong cùng gia đình, nguy cơ lây nhiễm giữa anh/chị-em ruột, đặc biệt giữa trẻ với trẻ lớn gấp 3 lần so với sự nhiễm virus giữa người bố và người mẹ [27].4 Hậu quả lâu dài của viêm gan virus B 1.1 Người mang kháng nguyên HBsAg (+) Tình trạng người mang kháng nguyên HBsAg (+) là một hiện tượng đặc biệt trong bệnh học về nhiễm khuẩn.
Nhiễm VRVGB có thể gây bệnh cấp tính tử vong 6 trong vòng 6-10 ngày, có thế gây ung thư gan nguyên phát và cũng có thể là người lành mang kháng nguyên HBsAg (+). Tỷ lệ HbsAg (+) ở nước ta rất cao (16-25%), khi những người mang HBsAg (+) có thêm HBsAg (+) thì khả năng truyền bệnh rất lớn. Chẳng hạn phụ nữ mang thai mà có cả HBsAg (+) và HBeAg (+) thì hầu hết con của họ bị nhiễm virus VGB (96,5%). Biểu hiện tổn thương đa dạng: người bệnh hoàn toàn bình thường không có biểu hiện lâm sàng, tổn thương gan không đáng kể hoặc viêm gan mạn tính tồn tại, viêm gan mạn tính hoạt động, xơ gan [11].
Mắc VRVGB mạn tính có thể tiến triển đến viêm gan mạn, xơ gan và đặc biệt là ung thư gan nguyên phát [11].2 Hội chứng sau viêm gan virus B Hội chứng này chủ yếu bao gồm những dấu hiệu cơ năng mà chủ quan người bệnh cảm thấy sau khi nhiễm virus VGB. Với các dấu hiệu như: Mệt mỏi, đầy hơi, sợ mỡ, tức nặng vùng gan. Nhìn chung thăm khám lâm sàng cũng như các xét nghiệm thăm dò chức năng gan không có biến đổi gì [9].3 Xơ gan sau viêm gan virus B Dấu hiệu tổ chức học là một xơ gan không hoạt động hoặc hoạt động kết hợp với một viêm gan mạn, nguy cơ ung thư gan nguyên phát rất cao [9]. Trên thế giới khoảng 20-30% trường hợp viêm gan mạn tiến triển sau một thời gian có thể trở thành xơ gan[11].4 Ung thư gan nguyên phát Virus VGB là căn nguyên quan trọng nhất gây ung thư gan nguyên phát.
Tỷ lệ người mang kháng nguyên bề mặt HBsAg của virus VGB có khả năng mắc ung thư cao nhiều hơn 20-30 lần người không mang kháng nguyên HBsAg. Hàng năm ước tính trên thế giới có trên 250 nghìn người chết vì ung thư gan [11]. Khoảng 20- 30% trường hợp viêm gan mạn, 30% trường hợp có thể đưa đến ung thư gan tiên phát sau 10-20 năm [11]. Chính ung thư gan nguyên phát chiếm 71,4% các trường hợp có liên quan đến viêm gan mạn và xơ gan ở Việt Nam [11].5 Dự phòng bệnh viêm gan virus B Hiện nay trên thế giới chưa có một phương pháp nào điều trị đặc hiệu cho viêm gan virus B.
Do vậy vấn đề quan trọng nhất cho viêm gan virus B là phòng lây nhiễm. Để dự phòng kiểm soát tốt lây nhiễm VRVGB cũng như giảm nguy cơ mắc bệnh VGB cần phải phối hợp các biện pháp phòng bệnh chung và các biện pháp phòng bệnh đặc hiệu như tiêm phòng vắc xin VGB và globulin miễn dịch VGB.1 Các biện pháp phòng bệnh chung Thực hiện tốt an toàn truyền máu và các sản phẩm của máu để giảm nguy cơ hệ thống cung cấp máu có chứa các mầm bệnh như HBV. Người cho máu phải được khám sức khỏe định kỳ, làm các xét nghiệm huyết thanh học sàng lọc VRVGB. Những người có tiền sử vàng da hoặc xét nghiệm HBsAg dương tính không được cho máu.
Hạn chế sự lây truyền HBV trong bệnh viện bằng cách sử dụng bơm kim tiêm một lần, tiệt trùng dụng cụ y tế, thực hành mũi tiêm an toàn. Khi đeo khuyên tai, xăm mình, châm cứu phải sử dụng dụng cụ mới đã được khử trùng. Tránh tiếp xúc trực tiếp với máu và dịch cơ thể. Xử lý tốt chất thải bệnh viện để hạn chế nguồn lây nhiễm cho cộng đồng.
Thầy thuốc phải sử dụng các dụng cụ bảo hộ lao động khi khám chữa bệnh. Tuyên truyền cho thanh thiếu niên thực hiện hành vi tình dục an toàn [31], [25].2 Các biện pháp phòng bệnh đặc hiệu Các biện pháp dự phòng chung chủ yếu phòng lây nhiễm VRVGB cho các đối tượng có nguy cơ cao.