ĐẶT VẤN ĐỀ Cơ sở bán lẻ thuốc (CSBLT) đóng vai trò quan trọng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu tại cộng đồng. Ở nhiều nước có mức thu nhập thấp và trung bình, nhà thuốc là kênh chính để người dân mua thuốc và trao đổi thông tin khi có vấn đề về sức khỏe [60]. Tại Việt Nam, theo thống kê cho thấy khoảng 65%-80% người dân có vấn đề sức khỏe sẽ tìm đến CSBLT trước khi đến với dịch vụ y tế khác [33, 123]. Do đó, người bán lẻ thuốc (NBT) là người đầu tiên mà người dân dễ dàng tiếp cận nhất, thực hiện việc cung cấp, tư vấn sử dụng thuốc trong cộng đồng.
Với mạng lưới các CSBLT đã và đang phát triển mạnh mẽ ở Việt Nam, để có thể phát huy vai trò của CSBLT trong cung ứng và chăm sóc sức khỏe cộng đồng, kiến thức, thái độ và thực hành của NBT có vai trò rất quan trọng. Nếu kiến thức, thái độ, thực hành của NBT không phù hợp có thể dẫn đến nhiều hệ lụy khác nhau, ảnh hưởng trực tiếp tới sức khỏe, gia tăng gánh nặng chi phí điều trị và trầm trọng nhất có thể là tính mạng của người bệnh [60]. Tuy nhiên, thực tế hoạt động của hệ thống này đang tồn tại một số vấn đề bất cập đặc biệt là NBT bán kháng sinh mà không có đơn thuốc và CSBLT trở thành địa điểm cung cấp kháng sinh bất hợp lý trong cộng đồng [98]. Trong khi kháng sinh là nhóm thuốc có vai trò quan trọng trong điều trị và chăm sóc sức khỏe, đặc biệt các nước đang phát triển như Việt Nam, kháng sinh cần được quản lý và kiểm soát chặt chẽ nhằm giảm thiểu kháng kháng sinh.
Theo Tổ chức Y tế thế giới, tình trạng kháng kháng sinh đã trở nên nguy hiểm, cấp bách, đe dọa đến an ninh y tế toàn cầu, vì vậy đòi hỏi phải có sự nỗ lực và phải có can thiệp mạnh mẽ nhằm tránh khỏi việc nhân loại quay trở về thời kỳ hậu kháng sinh [135]. Việt Nam là quốc gia đang phải đối mặt với mức độ và tốc độ lan rộng các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh, xuất hiện vi khuẩn kháng đa thuốc cả ở trong bệnh viện cũng như ở ngoài cộng đồng [11, 23]. Đáng quan ngại hơn, mặc dù đã xây dựng nhiều chương trình và kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc (giai đoạn 2013-2020) nhằm giảm thiểu tình trạng kháng kháng sinh [11], nhưng Việt Nam là một trong 3 quốc gia có tốc độ gia tăng mức tiêu thụ kháng sinh cao nhất trên thế giới [56]. Tổ chức Y tế thế giới xếp Việt Nam vào danh sách các quốc gia có tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh cao trên thế giới.
Một trong những nhân tố quan trọng dẫn đến thực trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam là tình trạng 1 lạm dụng kháng sinh trong cộng đồng, tự sử dụng kháng sinh khi không có đơn của bác sỹ, người dân có thể tự ý mua kháng sinh không có đơn ở các nhà thuốc hoặc theo lời khuyên của NBT [11, 23]. Nghiên cứu quan sát tại 30 nhà thuốc năm 2011 ở Hà Nội đã cho thấy phần lớn kháng sinh được bán không đơn 88% (thành thị) và 91% (nông thôn) [55]. Có lẽ điều này góp phần khiến Việt Nam đang rơi vào “vùng trũng” của tình trạng kháng thuốc trên thế giới. Tuy nhiên, tại thời điểm nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành cho thấy cơ quan quản lý chưa có giải pháp riêng đối với CSBLT nhằm giải quyết vấn đề bán kháng sinh không có đơn ở Việt Nam [11].
Bên cạnh đó, rà soát y văn về các nghiên cứu liên quan kể từ khi Việt Nam hoàn thành lộ trình áp dụng “Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc” cho thấy, hầu hết các nghiên cứu mới dừng ở việc tập trung phản ánh thực trạng một số khía cạnh hoạt động của loại hình nhà thuốc như cơ sở vật chất, trang thiết bị, hổ sơ, sổ sách, hoạt động sắp xếp, bảo quản thuốc, kỹ năng thực hành bán thuốc, thực trạng bán kháng sinh không đơn tại một địa phương đơn lẻ [20, 24, 31, 55] mà chưa đề cập toàn diện các khía cạnh về kiến thức, thái độ của NBT về kháng sinh và chưa phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc bán kháng sinh không đơn của NBT tại CSBLT. Trong bối cảnh hiện nay, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm trả lời câu hỏi về thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành của NBT đối với hoạt động bán kháng sinh tại nhà thuốc, quầy thuốc hiện nay ra sao? Yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của NBT tại nhà thuốc, quầy thuốc như thế nào? Trên cơ sở đó đề xuất và triển khai các can thiệp phù hợp để cải thiện thực trạng bán kháng sinh không đơn tại CSBLT. Dựa trên nền tảng và phát triển từ đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ Y tế, luận án “Nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành bán kháng sinh của người bán thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc ở Việt Nam” được thực hiện với mục tiêu như sau: 1. Đánh giá thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành của người bán thuốc đối với hoạt động bán kháng sinh tại cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn một số tỉnh, thành phố ở Việt Nam giai đoạn 2017-2018.
Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của người bán thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn một số tỉnh, thành phố ở Việt Nam. 2 Kết quả nghiên cứu của luận án được kỳ vọng sẽ cung cấp được những bằng chứng khoa học, toàn diện và hữu ích về kiến thức, thái độ, thực hành của NBT tại CSBLT đối với hoạt động bán kháng sinh, mức độ ảnh hưởng của các yếu tố đến hành vi bán kháng sinh không đơn. Từ đó, đề xuất được các giải pháp hữu hiệu, phù hợp trong bối cảnh hiện nay, góp phần đảm bảo và tăng cường chất lượng hành nghề và sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, giảm tình trạng bán kháng sinh không đơn ở Việt Nam. Quản lý kháng sinh tại các cơ sở bán lẻ thuốc 1.
Quản lý kháng sinh tại các CSBLT trên thế giới Theo Tổ chức y tế thế giới, kháng sinh là thuốc được sử dụng để dự phòng và điều trị bệnh lý do nhiễm vi khuẩn. Đây là một nhóm thuốc đặc biệt bởi xuất hiện hiện tượng đề kháng kháng sinh xảy ra khi vi khuẩn thay đổi đáp ứng với thuốc, việc sử dụng kháng sinh không chỉ ảnh hưởng đến cá nhân người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng. Nhân loại đang đối mặt với mức độ đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng [136].Tỷ lệ kháng kháng sinh cao đã được ghi nhận ở các vi khuẩn gây ra bệnh lý thông thường và nhiễm khuẩn phổ biến tại cộng đồng (ví dụ nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp) ở tất cả các khu vực trên thế giới, làm giảm hiệu quả điều trị, gia tăng gánh nặng xã hội và nguy cơ tử vong kể cả với các bệnh lý nhiễm khuẩn thông thường [135]. Do đó, kháng sinh luôn được quan tâm và quản lý bởi các quy định, chính sách nhằm đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, giảm thiểu tỷ lệ đề kháng và bảo tồn hiệu quả kháng sinh.Quy định bán kháng sinh tại CSBLT Tại hầu hết các quốc gia, kháng sinh được quản lý là thuốc phải kê đơn, chỉ được bán cho người bệnh khi có đơn của bác sĩ [45].
Một số ít quốc gia có chính sách dược sĩ cộng đồng được cung cấp kháng sinh và được chỉ định kháng sinh hợp pháp cho người bệnh mà không cần đơn thuốc của bác sĩ trong một số trường hợp cụ thể [138]. Ví dụ tại Canada, Thái Lan, Newzealand, dược sĩ cộng đồng được phép kê đơn cho người bệnh kháng sinh để điều trị một số bệnh lý như nhiễm khuẩn da và mô mềm ở mức độ nhẹ, nhiễm khuẩn tiết niệu không biến chứng theo các hướng dẫn điều trị [66, 119]. Yêu cầu trách nhiệm của dược sĩ - người bán lẻ thuốc trong quản lý sử dụng kháng sinh tại cộng đồng CSBLT là mắt xích quan trọng trong hệ thống cung ứng thuốc để thúc đẩy sử dụng kháng sinh hợp lý cũng như thực hiện giám sát, quản lý kháng sinh, ngăn chặn nguy cơ đề kháng kháng sinh tại cộng đồng [117]. Theo tổ chức y tế thế giới, do có nhiều ưu thế trong tiếp cận, dược sĩ cộng đồng- người bán lẻ thuốc cần thực hiện cung ứng thuốc có trách nhiệm, tư vấn sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý cho người bệnh trong cộng đồng [138].
Cụ thể như sau: 4 a. Tư vấn sử dụng hợp lý kháng sinh theo đơn thuốc Khuyến cáo bệnh nhân tuân thủ đúng hướng dẫn điều trị bao gồm sử dụng đúng kháng sinh đã được kê đơn với liều lượng và thời gian điều trị chính xác [127, 138]. Tư vấn cho người bệnh những điều cần thiết khi sử dụng kháng sinh, đặc biệt đối với bệnh nhẹ, giảm thiểu tác dụng không mong muốn có thể xảy ra và những lưu ý để xử trí khi xuất hiện tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng [127, 138]. Tư vấn cho người bệnh về các tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn có thể gặp phải để có biện pháp dự phòng và kiểm soát phù hợp [127, 138].
Dược sĩ có thể sử dụng phương pháp ghi nhớ FRAIS tư vấn cho người bệnh khi bán kháng sinh theo đơn thuốc góp phần tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý. Nguyên tắc tư vấn sử dụng kháng sinh theo đơn tại nhà thuốc [66] F Finish course Sử dụng cho đến khi kết thúc đợt điều trị R Regular intervals (eg, six-hourly, Thời gian dùng đều đặn, không quên eight-hourly, etc) thuốc A After, with or before food Thời điểm dùng sau ăn, trước ăn hoặc cùng thức ăn I Interactions Tương tác thuốc S Side effects Tác dụng không mong muốn của thuốc b. Giám sát và tư vấn giảm thiểu việc tự sử dụng kháng sinh NBT là chuyên gia chăm sóc sức khỏe dễ tiếp cận nhất, thường là nhân viên y tế đầu tiên được người dân tìm đến để xin lời khuyên về các bệnh nhiễm trùng và các thuốc không kê đơn làm giảm các triệu chứng bệnh [92]. NBT cần được đào tạo về bệnh học, triệu chứng, sinh lý bệnh của các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp tại cộng đồng và nhận biết được các tình huống cần thuyết phục người bệnh đến khám bác sĩ để chẩn đoán và điều trị phù hợp [127].
