Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ dược học với đề tài "Nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành bán kháng sinh của người bán thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc ở Việt Nam" do nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Phương Thúy thực hiện tại Trường Đại học Dược Hà Nội, thuộc chuyên ngành Tổ chức quản lý dược (mã số: 62720412), dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Đỗ Xuân Thắng và PGS. Nguyễn Hoàng Anh.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Cơ sở bán lẻ thuốc (CSBLT) là kênh y tế tiếp cận ban đầu của 65% đến 80% người dân Việt Nam khi phát sinh vấn đề sức khỏe. Tuy nhiên, hoạt động cung ứng thuốc tại hệ thống này tồn tại tình trạng bán kháng sinh không có đơn thuốc của bác sĩ, dẫn đến việc lạm dụng kháng sinh và thúc đẩy gia tăng mức độ đề kháng kháng sinh trong cộng đồng. Mặc dù Việt Nam đã triển khai Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn 2013–2020 và hoàn thành lộ trình chuẩn hóa Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc (GPP), Việt Nam vẫn nằm trong nhóm quốc gia có tốc độ gia tăng mức tiêu thụ kháng sinh cao trên thế giới.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định gồm:

  • Các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam sau khi áp dụng chuẩn GPP chủ yếu tập trung mô tả đơn lẻ các khía cạnh cơ sở vật chất, hồ sơ sổ sách, bảo quản thuốc hoặc phản ánh tỷ lệ bán kháng sinh không đơn tại phạm vi một địa phương hẹp.
  • Chưa có công trình nào đánh giá đồng thời, có hệ thống cả ba khía cạnh kiến thức, thái độ và thực hành (KAP) của người bán thuốc (NBT) trên cả hai loại hình nhà thuốc và quầy thuốc ở quy mô nhiều vùng kinh tế - xã hội.
  • Thiếu vắng các nghiên cứu ứng dụng mô hình lý thuyết hành vi (như Lý thuyết hành vi có dự định - TPB) kết hợp phương pháp định tính và định lượng để phân tích, lượng hóa mức độ ảnh hưởng của các yếu tố đa chiều (từ phía NBT, khách hàng, bác sĩ kê đơn và cơ quan quản lý dược) đến hành vi bán kháng sinh không đơn.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Đánh giá thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành của người bán thuốc đối với hoạt động bán kháng sinh tại cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn một số tỉnh, thành phố ở Việt Nam giai đoạn 2017–2018.
  2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn của người bán thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn một số tỉnh, thành phố ở Việt Nam.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu:
    • Cơ sở bán lẻ thuốc: Các nhà thuốc và quầy thuốc đạt tiêu chuẩn GPP đang hoạt động.
    • Người bán lẻ thuốc trực tiếp tại các cơ sở khảo sát.
    • Khách hàng có nhu cầu mua thuốc kháng sinh tại cơ sở bán lẻ thuốc.
    • Cán bộ quản lý dược tại các Sở Y tế và Phòng Y tế thuộc địa bàn khảo sát.
  • Phạm vi không gian: Khảo sát tại 9 tỉnh/thành phố đại diện cho các vùng kinh tế tại Việt Nam, bao gồm: 4 thành phố trực thuộc Trung ương (Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Đà Nẵng, Cần Thơ) và 5 tỉnh đại diện các vùng kinh tế (Phú Thọ - Trung du miền núi phía Bắc, Khánh Hòa - Duyên hải miền Trung, Đắk Lắk - Tây Nguyên, Bình Dương - Đông Nam Bộ, Kiên Giang - Đồng bằng sông Cửu Long).
  • Phạm vi thời gian: Thu thập dữ liệu thực địa từ tháng 3/2017 đến tháng 3/2018.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước đây

Tác giả đã hệ thống hóa y văn trong nước và quốc tế theo các nhóm nội dung chính:

  1. Quản lý và thực trạng sử dụng kháng sinh tại CSBLT:

    • Trên thế giới: Morgan và cộng sự (2011) qua tổng quan hệ thống chỉ ra 76% lượng kháng sinh người bệnh tự dùng xuất phát từ CSBLT không có đơn. Khảo sát của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2015) trên 12 quốc gia ghi nhận 83%–93% người dân mua kháng sinh tại nhà thuốc. Báo cáo của Austa và cộng sự (tổng quan 38 nghiên cứu) và các công trình tại Ả Rập Xê Út, Ý, Brazil, Malaysia, Pakistan, Ai Cập cho thấy thực hành bán kháng sinh không đơn diễn biến phức tạp, kỹ năng khai thác tiền sử dị ứng và tư vấn của NBT còn nhiều hạn chế.
    • Tại Việt Nam: Nghiên cứu của Mattias Larsson và cộng sự (2001) tại Ba Vì ghi nhận 78% kháng sinh sử dụng cho trẻ 1–5 tuổi không có tư vấn y tế và 80% mua từ nhà thuốc tư nhân. Nguyễn Quỳnh Hoa và cộng sự (2011) theo dõi 818 trẻ tại Ba Vì ghi nhận 62% trẻ dùng kháng sinh, trong đó 64% đợt dùng là điều trị cảm lạnh thông thường do vi-rút với thời gian dùng trung bình 3,54 ngày. Đỗ Thị Thúy Nga và cộng sự (2014) khảo sát 30 nhà thuốc tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ bán kháng sinh không đơn là 88% ở thành thị và 91% ở nông thôn. Hà Văn Thúy và cộng sự (2014) ghi nhận nhận thức của người dân tại Tây Nguyên về kháng thuốc còn thấp (55,8%).

  2. Ứng dụng mô hình lý thuyết hành vi nghiên cứu thực hành của NBT:

    • Các nghiên cứu quốc tế đã vận dụng Lý thuyết hành vi có dự định (TPB) của Ajzen (1991): Saengcharoen và cộng sự (2008) tại Thái Lan khảo sát 656 NBT về hành vi bán kháng sinh điều trị nhiễm trùng hô hấp cấp; Mohamed Ezzat Khamis Amin (2016, 2017) tại Ai Cập nghiên cứu việc bán gói cảm cúm chứa kháng sinh thiếu liều; Kathleen E. Herbert (2006) tại Mỹ nghiên cứu dịch vụ quản lý điều trị Medicare; Walker Anne và cộng sự (2004) tại Scotland nghiên cứu hành vi bán thuốc chống nấm.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Luận án giải quyết khoảng trống về thiếu hụt dữ liệu diện rộng trên phạm vi toàn quốc sau giai đoạn chuẩn hóa GPP, khắc phục giới hạn của các nghiên cứu định tính hoặc định lượng đơn lẻ trước đây bằng cách kết hợp phương pháp mô tả cắt ngang, đóng vai khách hàng bí mật và phỏng vấn sâu, đồng thời đặt hành vi của NBT vào khung lý thuyết TPB để xác định rõ trọng số của các yếu tố tác động.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và mô hình phân tích

Luận án tích hợp hai mô hình lý thuyết:

  • Mô hình Kiến thức - Thái độ - Thực hành (KAP): Sử dụng để nhận diện thực trạng hiểu biết của NBT về quy định bán kháng sinh, nguyên tắc sử dụng, nguy cơ kháng thuốc và xử lý tình huống lâm sàng; thái độ của NBT đối với vai trò quản lý và việc bán kháng sinh không đơn; cùng thực hành thực tế khi xử lý các ca bệnh tại CSBLT.
  • Lý thuyết Hành vi có dự định (Theory of Planned Behavior - TPB) của Ajzen (1991) kết hợp Lý thuyết Hành động hợp lý (TRA) của Fishbein (1967): Giải thích cơ chế dẫn đến hành vi bán kháng sinh không đơn thông qua 4 thành tố:
    1. Thái độ hướng đến hành vi: Niềm tin của NBT về lợi ích lâm sàng và lợi ích kinh tế của việc bán kháng sinh không đơn.
    2. Chuẩn chủ quan: Nhận thức và áp lực từ phía khách hàng (đòi hỏi mua kháng sinh, thói quen tự điều trị), từ hành vi cạnh tranh của các NBT khác, và từ thực hành kê đơn của bác sĩ.
    3. Nhận thức kiểm soát hành vi: Năng lực tự chủ nội tại của NBT và mức độ kiểm soát, thanh tra, xử phạt từ bên ngoài của cơ quan quản lý nhà nước.
    4. Ý định thực hiện hành vi: Tiền đề trực tiếp thúc đẩy thực hành bán kháng sinh không đơn.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

Nghiên cứu kết hợp phương pháp định tính và định lượng:

  • Nghiên cứu định tính:
    • Phỏng vấn sâu NBT bằng hướng dẫn bán cấu trúc nhằm phát hiện các yếu tố ảnh hưởng theo quan điểm của người hành nghề.
    • Phỏng vấn sâu cán bộ quản lý dược tại các Sở Y tế, Phòng Y tế nhằm xác định thực trạng và rào cản trong công tác thanh tra, kiểm tra, hậu kiểm hoạt động bán thuốc kê đơn.
  • Nghiên cứu định lượng:
    • Phương pháp đóng vai khách hàng (Simulated Client Method - SCM / ĐVKH): Người khảo sát đóng vai khách hàng bí mật vào CSBLT theo kịch bản chuẩn hóa (tình huống nhiễm trùng hô hấp cấp ARI ở trẻ em) để ghi nhận thực hành bán thuốc thực tế, loại trừ hiệu ứng thay đổi hành vi khi bị quan sát (hiệu ứng Hawthorne).
    • Khảo sát bằng bộ câu hỏi có cấu trúc: Phỏng vấn trực tiếp NBT để đo lường kiến thức, thái độ và các biến quan sát của thang đo TPB; phỏng vấn khách hàng mua thuốc sau khi rời khỏi CSBLT nhằm tìm hiểu lý do không khám bệnh và thói quen sử dụng kháng sinh.

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

  • Tính toán cỡ mẫu định lượng: Áp dụng công thức ước tính tỷ lệ tương đối trong quần thể của Tổ chức Y tế Thế giới: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \times \frac{p(1-p)}{(p \times \epsilon)^2}$$ Với độ tin cậy 95% ($Z = 1{,}96$), sai số tương đối $\epsilon = 0{,}05$, tỷ lệ ước tính bán kháng sinh không đơn từ nghiên cứu trước $p = 0{,}90$. Cỡ mẫu tối thiểu tính được là 171 CSBLT. Hiệu chỉnh hệ số thiết kế cho mẫu phân tầng nhiều giai đoạn ($DE = 2{,}0$), cỡ mẫu là 342 cơ sở. Tính dư phòng 5%, cỡ mẫu ấn định là 360 CSBLT (40 cơ sở/tỉnh).
  • Phương pháp chọn mẫu:
    • Mẫu phân tầng nhiều giai đoạn tại 9 tỉnh/thành phố.
    • Tại mỗi địa phương, chọn ngẫu nhiên 20 nhà thuốc tại khu vực đô thị (quận/thành phố thuộc tỉnh) và 20 quầy thuốc tại khu vực nông thôn (chọn từ 2 huyện ngẫu nhiên) dựa trên danh sách quản lý của Sở Y tế. Danh sách có thêm 10% cơ sở dự phòng.

Công cụ và kỹ thuật phân tích dữ liệu

  • Bộ công cụ được kiểm định giá trị nội dung qua chuyên gia và đánh giá độ tin cậy bằng hệ số Cronbach's Alpha.
  • Phân tích nhân tố khám phá (Exploratory Factor Analysis - EFA) để xác định cấu trúc các nhóm nhân tố ảnh hưởng.
  • Sử dụng mô hình hồi quy tuyến tính đa biến (Multivariate Linear Regression) để đánh giá mức độ ảnh hưởng của các thành tố TPB đến dự định hành vi bán thuốc, và mô hình hồi quy logistic đa biến (Multivariable Logistic Regression) để phân tích các yếu tố liên quan đến thói quen và nhận thức của khách hàng.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương mở đầu phân tích bối cảnh gia tăng đề kháng kháng sinh trên toàn cầu và tại Việt Nam. Tác giả chỉ ra vai trò tuyến đầu của CSBLT nhưng đi kèm thực trạng lạm dụng cung ứng kháng sinh không đơn. Chương này làm rõ tính cấp thiết phải có nghiên cứu đa vùng nhằm cung cấp bằng chứng cho can thiệp chính sách và thiết lập 2 mục tiêu nghiên cứu của luận án.

Tổng quan tài liệu

Chương này chia làm các nội dung lớn:

  1. Quản lý kháng sinh tại CSBLT: Tổng hợp kinh nghiệm quốc tế và phân tích tiến trình văn bản quy phạm pháp luật tại Việt Nam từ năm 1995 đến Luật Dược 2016, Thông tư 02/2018/TT-BYT, cùng quy định xử phạt vi phạm hành chính (Nghị định 176/2013/NĐ-CP).
Giai đoạn văn bản Quy định quản lý bán kháng sinh tại CSBLT
1995–2002 (QĐ 47/1995/QĐ-BYT) Quản lý là thuốc kê đơn nhưng cho phép 8 kháng sinh uống bán không đơn: amoxicillin, ampicillin, erythromycin, penicillin V, chloramphenicol, tetracyclin, sulfamid, cotrimoxazol.
2003–2004 (QĐ 1847/2003/QĐ-BYT) Quy định 7 nhóm thuốc kê đơn; toàn bộ kháng sinh trở thành thuốc phải kê đơn.
2005–2008 (Luật Dược 34/2005/QH11; NĐ 45/2005/NĐ-CP) Nghiêm cấm bán lẻ thuốc kê đơn không có đơn; phạt tiền từ 1.000.000 đến 3.000.000 đồng.
2009–2015 (TT 08/2009/TT-BYT; NĐ 176/2013/NĐ-CP) Ban hành danh mục thuốc không kê đơn (kháng sinh không nằm trong danh mục); quy định phạt tiền từ 200.000 đến 500.000 đồng đối với hành vi bán thuốc kê đơn không có đơn.
2016–nay (Luật Dược 105/2016/QH13; TT 06/2017/TT-BYT; TT 52/2017/TT-BYT; TT 02/2018/TT-BYT) Bắt buộc thực hiện GPP toàn diện; quy định nhóm kháng sinh kiểm soát đặc biệt (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, colistin...); yêu cầu lưu đơn thuốc kháng sinh 1 năm.
  1. Thực trạng sử dụng kháng sinh và KAP của NBT: Phân tích tỷ lệ tự dùng thuốc trong cộng đồng, thực trạng bán kháng sinh không đơn toàn cầu (ước tính gộp 62,1%) và tại Việt Nam.
  2. Cơ sở lý thuyết TPB và đặc điểm mạng lưới CSBLT: Trình bày mạng lưới CSBLT phát triển nhanh (61.032 cơ sở năm 2017; tỷ lệ 1.514 dân/cơ sở, vượt ngưỡng khuyến cáo của WHO là 2.000 dân/cơ sở).
Chỉ tiêu mạng lưới CSBLT Số liệu thực tế tại Việt Nam (2017) Khuyến cáo / So sánh quốc tế
Tổng số CSBLT 61.032 cơ sở Tăng trưởng 58,2% so với năm 2012 (39.124 cơ sở)
Cơ cấu loại hình Nhà thuốc, quầy thuốc, tủ thuốc trạm y tế Quầy thuốc chiếm tỷ trọng lớn tại nông thôn (gấp 3–10 lần nhà thuốc)
Mật độ phục vụ 1 cơ sở / 1.514 người dân WHO khuyến cáo: 1 cơ sở / 2.000 người dân (Úc: 4.920; Canada: 4.001)
Địa bàn tập trung Hà Nội & TP.HCM chiếm 21,2% (13.114 cơ sở) Hà Nội: 5.348 cơ sở; TP.HCM: 7.766 cơ sở
Độ bao phủ BHYT Chưa bao phủ mạng lưới bán lẻ tư nhân Chi trả trực tiếp bằng tiền túi của người bệnh

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp định tính - định lượng; quy trình chọn mẫu 360 cơ sở tại 9 tỉnh/thành phố; kỹ thuật xây dựng công cụ khảo sát qua các bước (tổng quan tài liệu, phỏng vấn sâu thử nghiệm, xin ý kiến chuyên gia, đánh giá độ tin cậy); các biến số nghiên cứu, biện pháp khống chế sai số và thủ tục phê duyệt đạo đức nghiên cứu.

                             TIẾN TRÌNH NGHIÊN CỨU

Kết quả nghiên cứu

Chương kết quả thể hiện các phát hiện chính:

  1. Thông tin chung mẫu nghiên cứu: Khảo sát hoàn thành tại 360 CSBLT (180 nhà thuốc, 180 quầy thuốc) trên 9 địa bàn tỉnh/thành.
  2. Kiến thức và thái độ của NBT: Phân tích tỷ lệ trả lời đúng về quy định bán thuốc kê đơn, nhận thức về nguyên nhân gây kháng thuốc, và điểm thái độ về trách nhiệm của người dược sĩ cộng đồng.
  3. Thực hành bán kháng sinh qua phương pháp đóng vai khách hàng: Ghi nhận tỷ lệ cơ sở bán kháng sinh không đơn khi người khảo sát đưa ra tình huống bệnh lý đường hô hấp cấp (ARI), phân loại các nhóm kháng sinh hay bị bán sai chỉ định (chủ yếu là nhóm beta-lactam, macrolid, cephalosporin), số ngày điều trị được cung cấp (thường ngắn hơn 5 ngày), và tỷ lệ hỏi tiền sử dị ứng hoặc tư vấn cách dùng thuốc.
  4. Các yếu tố ảnh hưởng đến thực hành bán kháng sinh không đơn: Kết quả định tính phát hiện các chủ đề chính (áp lực giữ khách hàng, cạnh tranh thương mại giữa các nhà thuốc, thói quen cắt liều, nhận thức của người dân, công tác thanh kiểm tra của cơ quan y tế cơ sở còn mỏng). Kết quả mô hình hồi quy đa biến lượng hóa mức độ tác động của các nhân tố thái độ, chuẩn chủ quan và nhận thức kiểm soát hành vi lên quyết định bán kháng sinh không đơn.

Bàn luận

Tác giả đối chiếu phát hiện nghiên cứu với các công trình trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về khoảng cách (gap) lớn giữa kiến thức - thái độ với thực hành thực tế: NBT có thể nhận thức đúng quy định cấm bán kháng sinh không đơn và nguy cơ kháng thuốc nhưng trong thực tế vẫn cung cấp thuốc do áp lực kinh tế và cạnh tranh.
  • Đánh giá giá trị của phương pháp đóng vai khách hàng bí mật so với phương pháp quan sát thông thường trong việc phản ánh trung thực hành vi của NBT.
  • Bàn luận sâu về mô hình hồi quy TPB: vai trò chi phối của áp lực từ khách hàng và sự thiếu hụt kiểm soát bên ngoài đối với hành vi vi phạm quy chế bán thuốc kê đơn.

Kết luận và Kiến nghị

Tóm lược các phát hiện cốt lõi trả lời 2 mục tiêu nghiên cứu và đề xuất hệ thống giải pháp can thiệp đồng bộ từ chính sách, quản lý giám sát, đào tạo chuyên môn cho NBT đến truyền thông thay đổi hành vi người tiêu dùng.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  • Luận án đã ứng dụng và kiểm định thực nghiệm Lý thuyết hành vi có dự định (TPB) trong nghiên cứu hành vi hành nghề y dược tư nhân tại Việt Nam. Nghiên cứu chứng minh rằng kiến thức chuyên môn thuần túy không phải là yếu tố duy nhất quyết định việc tuân thủ quy chế bán thuốc, mà chịu sự chi phối mạnh mẽ của chuẩn chủ quan (áp lực từ khách hàng, hành vi của đồng nghiệp) và nhận thức kiểm soát hành vi (khả năng chế tài của cơ quan quản lý).
  • Chuẩn hóa bộ công cụ đánh giá KAP kết hợp thang đo TPB có độ tin cậy và giá trị nội dung cao, cung cấp cơ sở phương pháp luận cho các nghiên cứu tiếp theo về hành vi cung ứng dịch vụ y tế.

Đóng góp về mặt thực tiễn

  • Cung cấp bộ dữ liệu thực chứng quy mô lớn trên 360 CSBLT thuộc 9 tỉnh/thành phố đại diện cho các vùng sinh thái - kinh tế của Việt Nam về tỷ lệ bán kháng sinh không đơn, cơ cấu nhóm kháng sinh được bán sai quy chế, và mức độ tư vấn của NBT.
  • Chỉ rõ các nút thắt trong công tác giám sát tại tuyến cơ sở: nhân lực thanh tra mỏng, mức xử phạt hành chính chưa đủ sức răn đe, người dân có thói quen tự mua thuốc điều trị triệu chứng nhẹ mà không đi khám bác sĩ.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

  1. Đối với cơ quan quản lý nhà nước (Bộ Y tế, Sở Y tế):
    • Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bán lẻ thuốc thông qua hệ thống kết nối liên thông dữ liệu các CSBLT toàn quốc nhằm kiểm soát đơn thuốc và lưu đơn điện tử.
    • Nâng mức chế tài xử phạt hành chính đối với hành vi bán thuốc kê đơn không có đơn theo hướng đủ sức răn đe.
    • Tăng cường hoạt động thanh tra, kiểm tra định kỳ và đột xuất, kết hợp phương pháp đóng vai khách hàng để đánh giá thực chất việc duy trì chuẩn GPP.
  2. Đối với cơ sở đào tạo và cơ sở bán lẻ thuốc:
    • Đổi mới nội dung đào tạo liên tục (CPE) cho dược sĩ phụ trách chuyên môn và nhân viên bán thuốc, tập trung vào kỹ năng tư vấn từ chối bán kháng sinh không đơn và hướng dẫn điều trị triệu chứng bệnh thông thường không dùng kháng sinh.
    • Ràng buộc trách nhiệm của người phụ trách chuyên môn tại CSBLT trong việc giám sát quy trình tư vấn và bán thuốc kê đơn của nhân viên.
  3. Đối với cộng đồng:
    • Đẩy mạnh các chiến dịch truyền thông giáo dục sức khỏe nhằm thay đổi nhận thức của người dân về nguy cơ của việc tự ý sử dụng kháng sinh và hiểu đúng về bệnh do vi-rút.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Do nguồn lực giới hạn, nghiên cứu định lượng thực hành bằng phương pháp đóng vai khách hàng mới tập trung vào kịch bản nhiễm trùng hô hấp cấp (ARI) ở trẻ em, chưa bao phủ toàn diện các kịch bản bệnh lý phổ biến khác như nhiễm khuẩn tiết niệu, tiêu hóa hay da mô mềm.
  • Nghiên cứu có thiết kế mô tả cắt ngang nên chỉ phản ánh thực trạng tại thời điểm khảo sát (2017–2018), chưa theo dõi dọc được sự thay đổi hành vi sau khi áp dụng các can thiệp chính sách mới.
  • Vấn đề đạo đức nghiên cứu trong phương pháp đóng vai khách hàng đòi hỏi sự kiểm duyệt chặt chẽ, không thể thu thập trực tiếp danh tính chi tiết của từng cá nhân NBT để phân tích sâu yếu tố tâm lý cá nhân độc lập.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Mở rộng ứng dụng phương pháp đóng vai khách hàng trên nhiều kịch bản bệnh lý khác nhau và trên đối tượng người lớn, người cao tuổi.
  • Triển khai các nghiên cứu can thiệp thử nghiệm có đối chứng (ví dụ: can thiệp đào tạo kỹ năng kết hợp phần mềm quản lý liên thông) để đo lường hiệu quả giảm thiểu tỷ lệ bán kháng sinh không đơn tại CSBLT.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cho nhiều nhóm đối tượng:

  • Cơ quan hoạch định chính sách và Quản lý Dược (Cục Quản lý Dược, Sở Y tế các tỉnh/thành): Tham khảo số liệu thực chứng, các nhóm yếu tố ảnh hưởng TPB để xây dựng quy chuẩn quản lý, hoàn thiện khung pháp lý về quản lý thuốc kê đơn và quy trình hậu kiểm GPP.
  • Giảng viên, nghiên cứu sinh, học viên chuyên ngành Quản lý Dược và Y tế công cộng: Tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu kết hợp định tính - định lượng, quy trình tính toán cỡ mẫu phân tầng nhiều giai đoạn theo chuẩn WHO, và cách vận dụng Lý thuyết hành vi có dự định (TPB) trong lượng hóa hành vi cán bộ y tế.
  • Dược sĩ cộng đồng và người hành nghề tại CSBLT: Tham khảo tài liệu để nhận diện khoảng trống giữa kiến thức và thực hành, nâng cao kỹ năng tư vấn sử dụng thuốc hợp lý và tuân thủ các nguyên tắc chuyên môn Dược thư quốc gia.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng những mô hình lý thuyết nào để phân tích hành vi của người bán thuốc?

Luận án kết hợp hai mô hình: Mô hình Kiến thức - Thái độ - Thực hành (KAP) để đánh giá thực trạng năng lực chuyên môn và nhận thức; và Lý thuyết Hành vi có dự định (TPB) của Ajzen (1991) kết hợp Lý thuyết Hành động hợp lý (TRA) của Fishbein (1967) để lượng hóa các yếu tố tác động (thái độ, chuẩn chủ quan, nhận thức kiểm soát hành vi) đến dự định và thực hành bán kháng sinh không đơn.

2. Cỡ mẫu và địa bàn khảo sát thực địa của luận án được thiết kế như thế nào?

Nghiên cứu áp dụng công thức tính mẫu của WHO cho nghiên cứu mô tả cắt ngang với hệ số thiết kế $DE = 2{,}0$, xác định cỡ mẫu là 360 cơ sở bán lẻ thuốc (gồm 180 nhà thuốc đô thị và 180 quầy thuốc nông thôn) phân bố đồng đều tại 9 tỉnh/thành phố đại diện cho các vùng kinh tế: Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh, Đà Nẵng, Cần Thơ, Phú Thọ, Khánh Hòa, Đắk Lắk, Bình Dương, Kiên Giang.

3. Phương pháp đóng vai khách hàng (Simulated Client Method) được triển khai ra sao và có ưu điểm gì?

Người nghiên cứu đóng vai khách hàng bí mật đến CSBLT và trình bày kịch bản chuẩn hóa về bệnh lý nhiễm trùng hô hấp cấp (ARI) ở trẻ em. Phương pháp này có ưu điểm vượt trội là thu thập dữ liệu thực hành thực tế trong môi trường tự nhiên, loại bỏ hoàn toàn sai số thay đổi hành vi của đối tượng nghiên cứu khi biết mình bị quan sát (hiệu ứng Hawthorne).

4. Khung pháp lý về quản lý bán kháng sinh tại CSBLT ở Việt Nam đã thay đổi như thế nào qua các thời kỳ theo tổng thuật của luận án?

Giai đoạn 1995–2002 (QĐ 47/1995/QĐ-BYT) cho phép bán không đơn 8 loại kháng sinh đường uống thông thường. Từ năm 2003 (QĐ 1847/2003/QĐ-BYT) và Luật Dược 2005, toàn bộ kháng sinh được đưa vào danh mục thuốc kê đơn bắt buộc. Các văn bản tiếp theo (Luật Dược 2016, Nghị định 176/2013/NĐ-CP, Thông tư 02/2018/TT-BYT) đã cụ thể hóa việc kiểm soát đặc biệt đối với một số nhóm kháng sinh (fluoroquinolon, colistin), quy định chuẩn GPP và chế tài xử phạt vi phạm hành chính.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Thị Phương Thúy đã hoàn thành việc mô tả thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành bán kháng sinh của người bán thuốc tại 360 cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn 9 tỉnh/thành phố tại Việt Nam giai đoạn 2017–2018. Bằng việc kết hợp phương pháp đóng vai khách hàng và ứng dụng Lý thuyết hành vi có dự định (TPB), luận án đã chứng minh thực trạng bán kháng sinh không đơn chịu tác động đa chiều từ chuẩn chủ quan (áp lực khách hàng, cạnh tranh thương mại) và nhận thức kiểm soát hành vi (năng lực thanh kiểm tra y tế cơ sở) chứ không chỉ phụ thuộc vào kiến thức chuyên môn. Các kết quả và đề xuất trong công trình là cơ sở khoa học quan trọng phục vụ công tác quản lý dược, xây dựng chính sách kiểm soát kê đơn và sử dụng kháng sinh hợp lý trong cộng đồng.