Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm và tổng quan chung về bệnh sốt rét 1. Một số khái niệm - Kiến thức: là sự hiểu biết do học tập, tìm hiểu mà có (24). - Hành vi: là cách ứng xử trong một hoàn cảnh, sự việc nhất định qua hành động (24).
- Dân di biến động: Tại Việt Nam chưa có định nghĩa rõ về nhóm DDBĐ. Hiện nay, theo các nghiên cứu và báo cáo trong lĩnh vực SR đều sử dụng định nghĩa quần thể DDBĐ bao gồm nhóm di cư và nhóm dân di động. Nhóm di cư: Một người được xem là người di cư nếu nơi cư trú hiện tại tại thời gian khảo sát và nơi cư trú năm trước không cùng một xã (tức là đơn vị hành chính nhỏ nhất) (8). Nhóm dân di động: Kiểu di cư mang tính tạm thời như đi trồng và thu hoạch sản phẩm cây nông nghiệp, đi khai thác lâm, thổ sản, ., đi qua biên giới, đi rừng, ngủ rẫy qua đêm (12).
- Người tham gia bảo vệ rừng: Trong nghiên cứu này, người tham gia bảo vệ rừng là những người có ký kết hợp đồng hoặc thoả thuận làm việc quản lý, bảo vệ rừng với các đơn vị được giao khoán rừng (Ban quản lý Vườn Quốc gia, Ban quản lý rừng phòng hộ, Lâm trường, công ty lâm nghiệp hoặc cán bộ của Uỷ ban nhân dân (UBND) xã, các đồn biên phòng). - Bệnh nhân sốt rét xác định: Là trường hợp có KSTSR trong máu được xác định bằng xét nghiệm (XN) lam máu nhuộm giêm-sa hoặc XN chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên hoặc kỹ thuật sinh học phân tử (25). - Ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc: Là khả năng KSTSR có thể sống sót và/hoặc phát triển sau khi đã được điều trị và hấp thụ đủ một liều thuốc theo quy định của Bộ Y tế (25). - Vùng sốt rét lưu hành: Là xã có KSTSR hoặc KSTSR lưu hành được phân vùng theo Quyết định phân vùng DTSR của Bộ Y tế (25).
- Vùng sốt rét kháng thuốc artemisinin: Tại Việt Nam chưa có định nghĩa rõ về vùng sốt rét kháng thuốc artemisinin. Hiện nay, các nhà hoạch định chính sách, 5 nhà chuyên môn chủ yếu sử dụng định nghĩa vùng kháng thuốc artemisinin là vùng đã xác định có KSTSR kháng artimisinin hoặc nghi ngờ kháng (có tỷ lệ KSTSR ngày D3>10%) (26, 27). - Vùng ngăn chặn kháng thuốc artemisinin: bao gồm vùng SR kháng thuốc artemisinin và các khu vực có nguy cơ cao lan truyền KSTSR kháng thuốc artemisinin (26, 27). - Giai đoạn phòng chống bệnh sốt rét: Là một giai đoạn hoạt động của Chương trình SR triển khai tại một tỉnh, một huyện, một xã có tỷ lệ KSTSR ở vùng SRLH hàng năm ≥ 1/1.000 dân số vùng SRLH (25).
- Giai đoạn loại trừ bệnh sốt rét: Là một giai đoạn hoạt động của Chương trình SR triển khai tại một tỉnh, một huyện, một xã có tỷ lệ KSTSR ở vùng SRLH < 1/1.000 dân số vùng SRLH và các hoạt động duy trì bền vững kết quả loại trừ SR trong vòng 3 năm (25). - Thực hành phòng chống sốt rét: Đối với các khu vực thuộc giai đoạn PCSR, Dự án Quốc gia PCSR khuyến cáo thực hiện 02 biện pháp gồm: (1) về phòng bệnh: truyền thông, vận động người dân và các đối tượng nguy cơ cao thực hiện các biện pháp nhằm làm giảm sự tiếp xúc với muỗi SR (về cá nhân: ngủ màn/võng thường hoặc màn được tẩm hoá chất, sử dụng kem xua/nhang xua muỗi, mặc áo dài tay, hạn chế ở ngoài nhà vào ban đêm nếu không cần thiết…; về cộng đồng: vệ sinh trong và ngoài nhà, phun tồn lưu, làm nhà cách xa suối và rừng, làm chuồng gia súc xa nhà ở). - Bảo hiểm y tế: là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định (31). - Hợp đồng lao động: là sự thoả thuận giữa người lao động và người sử dụng lao động về việc làm có trả lương, điều kiện làm việc, quyền và nghĩa vụ của mỗi bên trong quan hệ lao động (32).
Một số đặc điểm chủ yếu của bệnh sốt rét 1. Định nghĩa bệnh sốt rét Bệnh SR là một bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium (P) gây nên. Bệnh lây theo đường máu, chủ yếu là do muỗi Anopheles truyền, biểu hiện lâm sàng điển hình: rét run, sốt, vã mồ hôi. Ở người, bệnh tiến triển có chu kỳ và có hạn định nếu không bị tái nhiễm.
Bệnh SR ở Việt Nam lây truyền quanh năm nhưng thường có từ 1 đến 2 đỉnh mùa truyền bệnh (25). KSTSR gây miễn dịch đặc hiệu nhưng không bền vững. Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh, có thuốc điều trị đặc hiệu và có thể phòng chống được. KSTSR đã kháng với hầu hết các thuốc đang sử dụng, trong đó có thuốc artemisinin và dẫn chất (28).
Ký sinh trùng sốt rét KSTSR thuộc ngành Động vật, lớp Protozoa, bộ chính Sporozoa, bộ phụ Hemosporidae, họ Plasmodidae, giống Plasmodium (P). Có tới 120 Plasmodium, trong đó có ít nhất 22 loài ở động vật tứ chi, 19 loài ở động vật có vú, khoảng 70 loài được mô tả ở chim và bò sát. Người không mắc Plasmodium của chim và loài gặm nhấm vì có miễn dịch tự nhiên với các Plasmodium này (33). Có 5 loài KSTSR gây bệnh SR ở người, trong đó có 4 loài phổ biến là P.ovale, loài thứ 5 là P.knowlesi là một loài KSTSR của khỉ truyền sang người (25).
KSTSR là những đơn bào cần có hai vật chủ muỗi và người để hoàn thành chu kỳ sống; con người chỉ là vật chủ trung gian nuôi dưỡng sự nhân bản vô tính (chu trình liệt sinh) của ký sinh trùng và muỗi giống Anopheles là vật chủ quyết định hay cuối cùng nơi tiếp tục thực hiện sự nhân bản hữu tính (hai chu trình sinh bào tử) (33). Trong số 2 vật chủ liên quan trực tiếp đến chu kỳ sinh học của KSTSR, muỗi Anopheles là vật chủ chính liên quan trực tiếp đến sự duy trì dòng giống. Người ta cũng thường quan sát thấy có sự biến đổi đôi chút về hình thái học cũng như một số đặc tính trên một chủng loại nhất định (P.vivax) tại những vùng địa lý khác nhau (34). Quá trình lan truyền Mầm bệnh: là KSTSR được Laveran tìm thấy ở Angieri năm 1980 cho đến nay các nhà khoa học đã tìm ra và chứng minh có 5 loại KSTSR ở người là P.
Nguồn bệnh: Người và người lành mang trùng là khởi điểm của quá trình lây truyền khi họ bị muỗi Anopheles đốt. Hoạt động và sự di chuyển của nguồn bệnh rất quan trọng trong dịch tễ học SR, những người từ vùng không có SR hoặc SRLH nhẹ tới vùng có SRLH nặng rồi quay về nhà với cơ thể đã bị nhiễm KSTSR là nguyên nhân gây ra những vụ dịch lớn, nhỏ (35-38). Thời gian ủ bệnh SR trung bình từ 7 đến 14 ngày. Trường hợp người bệnh sau khi xuất hiện cơn sốt đầu tiên là nguồn lây bệnh, đối với P.falciparum là 7 ngày đến 10 ngày, đối với P.ovale từ 2 ngày đến 3 ngày, đây là giai đoạn trong máu có giao bào KSTSR.
Nếu không được điều trị triệt để KSTSR có thể tồn tại trong cơ thể và lây truyền từ 1 đến 3 năm (25). Véc tơ truyền bệnh: Muỗi Anopheles phát triển ở những điểm nước tự nhiên (sông, suối, ao,…) hoặc do con người tạo ra (mương dẫn nước, vỏ đồ hộp, đầu gốc tre nứa, bể chứa, các công trình thuỷ lợi, thuỷ điện,…), nhiệt độ thích hợp cho sự phát triển của muỗi từ 200C đến 300C. Có những loài muỗi Anopheles ưa trú ẩn trong nhà. Đa số muỗi đốt người về ban đêm từ 22 giờ đến 4 giờ sáng (35, 37).
Muỗi truyền SR nhiễm KSTSR sau khi hút máu người có giao bào thì khoảng 10 ngày có thể truyền bệnh và truyền bệnh suốt đời (25). Cơ thể cảm thụ: Là cộng đồng dân cư chưa có miễn dịch hoặc có miễn dịch thấp. Miễn dịch có được tự nhiên hay tạo thành đặc hiệu cho từng chủng loại KSTSR, song không bền vững nên rất khó khăn cho việc sản xuất vắc xin (37, 39). Vòng đời của KSTSR Plasmodium (40) 1.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lan truyền bệnh sốt rét 1. Yếu tố thời tiết, khí hậu, sinh địa cảnh Các yếu tố thời tiết như nhiệt độ, lượng mưa, độ ẩm và mùa mưa đều có ảnh hưởng đến quá trình phát triển của muỗi Anopheles và mùa truyền bệnh. Muỗi truyền bệnh SR chính ở Việt Nam bao gồm An.minimus và An.epiroticus (trước đây gọi là An.minimus thường phát triển mạnh vào đầu và cuối mùa mưa, do vậy những vùng có muỗi An.minimus truyền thì bệnh SR có hai đỉnh vào đầu và cuối mùa mưa. Vùng có muỗi An.dirus thì bệnh SR lan truyền trong suốt mùa mưa.
Vùng có muỗi An.epiroticus truyền bệnh SR quanh năm. Hiện nay, mùa truyền bệnh có thể thay đổi do sự thích ứng của muỗi sốt rét và các hoạt động của con người làm tăng giảm sự tiếp xúc với muỗi truyền bệnh (25, 41). Việt Nam là nước nằm trong vùng khí hậu nhiệt đới gió mùa, nhiệt độ và độ ẩm thích hợp cho bệnh SR phát triển. Nhiệt độ trung bình hàng năm ở ba miền Bắc, Trung, Nam: Hà Nội là 23,30C, Huế là 25,10C, thành phố Hồ Chí Minh là 26,10C (39, 41).
Rất ít nơi nhiệt độ trung bình hàng tháng <160C, ngay cả những nơi nhiệt độ trung bình <160C, thì cũng chỉ kéo dài vài ngày không ảnh hưởng đến lây truyền SR. Độ ẩm tương đối quanh năm >80% thuận lợi cho tuổi thọ của muỗi (39, 41). Sinh địa cảnh, địa hình bao gồm các vùng trung du, miền núi và đồng bằng nhưng không có vùng nào thấp hơn mặt nước biển. Các vùng đồng bằng và đồng bằng ven biển có độ cao < 100m, vùng trung du từ 100-200m, vùng đồi núi thấp từ 200- 9 400m, vùng rừng núi > 400m, vùng núi và cao nguyên > 800m so với mặt nước biển.
Địa hình, thảm thực vật đóng vai trò quan trọng trong sự phân bố SR, mối liên quan giữa sinh địa cảnh với sự lưu hành SR còn gọi là phân vùng DTSR (37, 39, 41). Một số yếu tố kinh tế Hoạt động kinh tế: các hoạt động kinh tế tác động đến cả ba khâu của quá trình lây truyền bệnh SR.