Luận án tiến sĩ y học: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả can thiệp túi phình vỡ động mạch sống - nền

• Tác giả: Phùng Quốc Thái
• Người hướng dẫn: Bùi Quang Tuyển
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị can thiệp mạch phình động mạch hệ sống - nền vỡ
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về phình động mạch hệ sống nền vỡ

Phình động mạch hệ sống nền là bệnh lý mạch máu não nguy hiểm, chiếm khoảng 10-15% tổng số phình động mạch nội sọ. Khi túi phình vỡ, máu tràn vào khoang dưới nhện gây chảy máu não nặng nề. Tỷ lệ tử vong cao nếu không được can thiệp kịp thời. Giải phẫu hệ sống nền phức tạp với nhiều biến thể. Đa giác Willis và các nhánh nuôi não quan trọng. Hiểu rõ giải phẫu là yếu tố then chốt trong điều trị. Phình động mạch sống nền thường gặp ở nữ nhiều hơn nam. Vị trí phổ biến nhất là tại đỉnh thân nền và vùng hợp lưu hai động mạch sống. Kích thước túi phình lớn tăng nguy cơ vỡ. Tỉ lệ đáy/cổ càng cao nguy cơ vỡ càng tăng. Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng từ đau đầu nhẹ đến hôn mê sâu. Tiến triển tự nhiên của bệnh có tỷ lệ tử vong lên tới 50-70% trong trường hợp vỡ.

1.1. Giải phẫu hệ động mạch sống nền

Hệ sống nền bao gồm hai động mạch sống hợp thành động mạch thân nền. Động mạch sống đi qua lỗ ngang đốt sống cổ, vào sọ qua lỗ chẩm lớn. Thân nền chia thành hai động mạch não sau. Đoạn ngoài sọ và đoạn trong sọ có đặc điểm giải phẫu riêng biệt. Đa giác Willis là mạng nối quan trọng đảm bảo tuần hoàn bàng hệ. Biến thể giải phẫu như động mạch sống ưu thế, thân nền khuyết sản thường gặp. Những biến thể này ảnh hưởng lớn đến chiến lược can thiệp mạch.

1.2. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ

II. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học túi phình sống nền vỡ

Triệu chứng lâm sàng của phình động mạch sống nền vỡ đa dạng. Đau đầu đột ngột kiểu sét đánh là dấu hiệu đặc trưng nhất. Hội chứng kích thích màng não xuất hiện do máu trong khoang dưới nhện. Rối loạn ý thức từ lơ mơ đến hôn mê sâu tùy mức độ chảy máu. Triệu chứng thần kinh khu trú bao gồm liệt dây thần kinh sọ, rối loạn vận nhãn. Phân độ Hunt-Hess đánh giá mức độ nặng lâm sàng từ độ I đến độ V. Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quyết định. Chụp cắt lớp vi tính sọ não phát hiện máu trong khoang dưới nhện. Chụp mạch cắt lớp vi tính xác định vị trí và hình thái túi phình. Chụp cộng hưởng từ mạch não TOF-3D cung cấp thông tin chi tiết. Chụp động mạch não số hóa xóa nền là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. Hình ảnh giúp phân loại túi phình dạng hình thoi, hình túi hay bóc tách.

2.1. Đặc điểm lâm sàng của chảy máu khoang dưới nhện do vỡ túi phình

Đau đầu dữ dội đột ngột là triệu chứng xuất hiện đầu tiên ở 80% bệnh nhân. Nôn và buồn nôn thường đi kèm do tăng áp lực nội sọ. Hội chứng kích thích màng não biểu hiện gáy cứng, dấu hiệu Kernig dương tính. Rối loạn ý thức thay đổi từ trạng thái kích thích đến hôn mê. Triệu chứng thần kinh khu trú phụ thuộc vào vị trí túi phình. Liệt dây thần kinh III, VI thường gặp khi túi phình ở thân nền. Co cứng hoặc cơn duỗi có thể xuất hiện trong cơn kịch phát. Rối loạn thần kinh thực vật biểu hiện qua thay đổi nhịp tim, huyết áp.

2.2. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ

Chụp cắt lớp vi tính sọ não phát hiện máu trong khe Sylvian, bể nền, khe liên bán cầu. Mật độ máu cao trên cắt lớp tương quan với mức độ chảy máu. Chụp mạch cắt lớp vi tính tái tạo 3D cho thấy hình thái túi phình rõ nét. Cộng hưởng từ mạch TOF-3D đánh giá lưu lượng dòng chảy trong túi phình. Hình ảnh túi phình dạng hình thoi có thân dài, không có cổ rõ. Túi phình dạng bóc tách thấy hình ảnh hẹp lòng mạch hoặc túi phình lệch tâm. Kích thước túi phình được đo chính xác trên hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy.

III. Phương pháp can thiệp mạch điều trị túi phình sống nền vỡ

Can thiệp nội mạch là phương pháp ưu tiên trong điều trị phình động mạch sống nền vỡ. Nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại là kỹ thuật cơ bản nhất. Microcatheter được luồn qua đường động mạch đùi lên vị trí túi phình. Vòng xoắn kim loại platinum được đưa vào lòng túi phình tạo huyết khối tắc. Kỹ thuật balloon-assisted sử dụng bóng hỗ trợ cho túi phình cổ rộng. Stent-assisted coiling đặt giá đỡ nội mạch bảo vệ cổ túi phình. Giá đỡ giúp giữ vòng xoấn kim loại bên trong túi phình. Flow diverter là kỹ thuật mới điều hướng dòng chảy ra khỏi túi phình. Can thiệp nội mạch ít xâm lấn hơn phẫu thuật mở. Thời gian nằm viện ngắn hơn, phục hồi nhanh hơn. Biến chứng trong thủ thuật bao gồm vỡ túi phình, tắc mạch não. Co thắt mạch sau can thiệp xảy ra ở khoảng 34% bệnh nhân. Xử trí co thắt bằng nong bóng và bơm thuốc giãn mạch Nimotop tại chỗ.

3.1. Kỹ thuật nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại

Microcatheter được dẫn đường qua hệ thống dẫn đường dưới huỳnh quang tăng sáng. Vòng xoắn kim loại platinum mềm được luồn vào lòng túi phình. Nhiều vòng xoắn với kích thước khác nhau được xếp đầy lòng túi phình. Tỉ lệ nhồi túi phình quyết định hiệu quả điều trị. Kỹ thuật single-catheter phù hợp túi phình có cổ hẹp. Kỹ thuật balloon-assisted dùng bóng che cổ túi phình khi nhồi vòng xoắn. Stent-assisted coiling áp dụng cho túi phình cổ rộng hoặc hình thoi. Biến chứng chính là vỡ túi phình trong khi nhồi hoặc thoát vòng xoắn ra lòng mạch.

3.2. Xử trí biến chứng trong và sau can thiệp nội mạch

Vỡ túi phình trong thủ thuật là biến chứng nguy hiểm nhất. Xử trí bằng tiếp tục nhồi nhanh vòng xoắn, hạ huyết áp, heparin hóa ngược. Thoát vòng xoắn kim loại ra lòng mạch mang được xử bằng microsnare. Co thắt mạch xảy ra ở 34% bệnh nhân sau can thiệp. Điều trị co thắt bằng nong bóng và bơm trực tiếp Nimotop hoặc Papaverin. Tắc mạch não do huyết khối được xử lý bằng tiêu sợi huyết qua đường catheter. Theo dõi sau thủ thuật bao gồm mạch, huyết áp, tri giác và dấu hiệu thần kinh. Chụp cộng hưởng từ mạch não TOF-3D đánh giá kết quả nút phình sau can thiệp.

IV. Kết quả điều trị và ứng dụng lâm sàng nghiên cứu

Kết quả điều trị can thiệp mạch phình động mạch sống nền vỡ được đánh giá theo tiêu chuẩn Raymond-Roy. Độ I là tắc hoàn toàn túi phình, không còn dòng chảy bên trong. Độ II là thuốc cản quang còn đọng ở cổ túi phình. Độ III là tắc bán phần, thuốc đọng tại thân túi phình. Tỷ lệ tắc hoàn toàn đạt 60-80% sau can thiệp lần đầu. Tỷ lệ biến chứng trong thủ thuật khoảng 5-10%. Tử vong liên quan thủ thuật dưới 5% với kỹ thuật hiện đại. Theo dõi dài hạn bằng cộng hưởng từ mạch não định kỳ 3 tháng, 6 tháng, 1 năm. Tái phát túi phình cần can thiệp bổ sung trong một số trường hợp. Nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học cho phác đồ điều trị tại Việt Nam. Ứng dụng kết quả vào thực hành lâm sàng giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân. Đào tạo nhân lực chuyên sâu can thiệp mạch thần kinh là mục tiêu lâu dài.

4.1. Đánh giá kết quả can thiệp theo tiêu chuẩn Raymond Roy

Tiêu chuẩn Raymond-Roy phân loại kết quả nút phình thành ba mức độ. Độ I tương ứng tắc hoàn toàn, không thấy dòng máu trong túi phình. Độ II là tắc phần lớn, còn đọng thuốc ở cổ túi phình. Độ III là tắc không hoàn toàn, thuốc cản quang còn trong lòng túi phình. Chụp cộng hưởng từ TOF-3D là phương pháp không xâm lấn ưu tiên theo dõi. Hình ảnh cản từ trên MRI cho thấy hẹp mạch mang và tắc túi phình. Chụp mạch số hóa xóa nền được chỉ định khi cần can thiệp bổ sung. Thời điểm đánh giá thường sau 4-6 tháng can thiệp lần đầu.

4.2. Ứng dụng và hướng phát triển trong thực hành lâm sàng

Kết quả nghiên cứu xây dựng phác đồ điều trị chuẩn cho phình sống nền vỡ tại Việt Nam. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân phù hợp can thiệp nội mạch được hệ thống hóa. Kỹ thuật stent-assisted coiling và flow diverter mở rộng chỉ định điều trị. Đào tạo đội ngũ can thiệp mạch thần kinh tại các trung tâm lớn.Ứng dụng trí tuệ nhân tạo trong phát hiện sớm và đánh giá túi phình. Nghiên cứu đa trung tâm giúp tăng giá trị bằng chứng khoa học. Xây dựng hệ thống theo dõi dài hạn bệnh nhân sau can thiệp nội mạch.

Trích đoạn nội dung tài liệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHÙNG QUỐC THÁI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP MẠCH PHÌNH ĐỘNG MẠCH HỆ SỐNG - NỀN VỠ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHÙNG QUỐC THÁI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP MẠCH PHÌNH ĐỘNG MẠCH HỆ SỐNG - NỀN VỠ CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 9 72 01 04 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. Bùi Quang Tuyển 2. Phạm Ngọc Hoa HÀ NỘI - 2021 MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ . 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Sơ lƣợc lịch sử và tình hình nghiên cứu điều trị phình động mạch nội sọ vỡ . Trên thế giới . Tình hình nghiên cứu trong nước. Giải phẫu động mạch hệ sống – nền . Đoạn ngoài sọ . Đoạn trong sọ . Các biến thể giải phẫu của đa giác Willis . Giải phẫu bệnh của phình động mạch hệ sống - nền vỡ. Cấu trúc giải phẫu bệnh phình động mạch hệ sống - nền vỡ . Căn nguyên bệnh sinh . Phân bố vị trí túi phình động mạch hệ sống - nền vỡ . Phân loại hình dáng phình động mạch hệ sống- nền vỡ . Phân loại về kích thước theo Yasargil chia 5 loại . Sinh lý bệnh, tiến triển tự nhiên và hồi phục của phình động mạch hệ sống - nền vỡ . Sinh lý bệnh của chảy máu khoang dưới nhện do phình động mạch hê sống - thân nền vỡ . Tiến triển tự nhiên của phình động mạch hệ sống - nền vỡ, hồi phục lâm sàng . Đặc điểm lâm sàng của phình động mạch hệ sống - nền vỡ. Đau đầu và hội chứng kích thích màng não . Rối loạn ý thức . Triệu chứng thần kinh khu trú . Cơn động kinh hoặc cơn duỗi cứng . Các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật. Phân độ lâm sàng ý thức bệnh nhân. Biến chứng lâm sàng sau vỡ phình mạch sống- nền. Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh của phình động mạch hệ sống - nền vỡ . Chụp não cắt lớp vi tính và chụp mạch não cắt lớp vi tính .2 Chụp cộng hưởng từ não và cộng hưởng từ mạch não . Chụp động mạch não số hóa xóa nền . Phƣơng pháp điều trị phình động mạch hệ sống - nền vỡ . Điều trị nội khoa . Điều trị phẫu thuật. Điều trị can thiệp nội mạch . 27 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tƣợng nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân . Tiêu chuẩn loại trừ . Phƣơng pháp nghiên cứu. Nội dung nghiên cứu . Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán phình động mạch hệ sống - nền vỡ . Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh vị trí chảy máu khoang dưới nhện, hình thái phình động mạch hệ sống - nền vỡ . Phương pháp điều trị can thiệp mạch, nút phình động mạch hệ sống - nền vỡ . Đánh giá kết quả điều trị . Các bƣớc nghiên cứu: . Phƣơng pháp xử lý số liệu . Đạo đức nghiên cứu . 63 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của vỡ phình động mạch hệ sống - nền . Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu . Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu . Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân phình động mạch hệ sống – nền . Đặc điểm hình ảnh học phình động mạch hệ sống - nền trên chụp mạch não số hóa xóa nền . Đặc điểm biến chứng co thắt mạch của phình động mạch hệ sống - nền vỡ . Liên quan giữa mức độ xuất huyết và tình trạng co thắt mạch trên mạch não số hóa xóa nền . Nhánh mạch máu liên quan phình động mạch hệ sống - nền . Đặc điểm về thời điểm chụp mạch não số hóa xóa nền . Liên quan giữa đặc điểm co thắt mạch với thời điểm chụp mạch não số hóa xóa nền . Liên quan giữa đặc điểm hình ảnh mạch não số hóa xóa nền và tình trạng lâm sàng chảy máu dƣới màng nhện. Liên quan giữa hình dạng phình động mạch hệ sống - nền và tình trạng lâm sàng theo phân độ Hunt- Hess . Liên quan giữa vị trí phình động mạch hệ sống - nền và tình trạng lâm sàng Hunt- Hess . Liên quan giữa kích thước phình động mạch hệ sống - nền và tình trạng ý thức lâm sàng Hunt- Hess. Co thắt mạch não phình hệ động mạch hệ sống - nền và tình trạng ý thức lâm sàng Hunt- Hess . Kích thước cổ túi phình động mạch hệ sống - nền và tình trạng lâm sàng Hunt- Hess . Kết quả điều trị can thiệp trên bệnh nhân phình động mạch hệ sống - nền . Thời điểm can thiệp sau khởi bệnh . Phương pháp căn thiệp nút phình mạch . Kết quả nút phình mạch . Tỷ lệ tai biến trong khi nút phình mạch . Điều trị nội khoa sau can thiệp . Tai biến và biến chứng sau can thiệp . Hô hấp hỗ trợ. Ngày điều trị của bệnh nhân . Kết quả lâm sàng khi bệnh nhân ra viện . Theo thang điểm tiến triển Glasgow toàn nhóm . Kết quả ra viện theo thang điểm Rankin sửa đổi . Liên quan giữa Glasgow Outcome Scale tại thời điểm ra viện với Hunt-Hess . Đánh giá tình trạng của bệnh nhân nghiên cứu sau khi ra viện. Kết quả theo thang điểm GOS của bệnh nhân sau 3, 12 tháng. Kết quả kiểm tra bằng chụp mạch cộng hưởng từ và chụp mạch não số hóa xóa nền của bệnh nhân sau ra viện. 89 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN . Bàn luận về kết quả nghiên cứu lâm sàng . Tuổi, giới tính. Tiền sử người bệnh và đặc điểm khởi phát . Vỡ phình động mạch não tái phát . Triệu chứng khi nhập viện . Phân độ lâm sàng khi vào viện . Bàn luận về kết quả nghiên cứu hình ảnh . Chụp cắt lớp vi tính . Chụp cộng hưởng từ, cộng hưởng từ mạch . Kết quả chụp động mạch số hóa xóa nền. Bàn luận về kết quả điều trị . Bàn luận về kết quả can thiệp nút phình mạch . Bàn luận về điều trị nội khoa sau can thiệp . Bàn luận về kết quả lâm sàng khi bệnh nhân ra viện. Bàn luận về kết quả chẩn đoán hình ảnh sau điều trị. 121 DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Viết đầy đủ Tiếng Việt: ALTS Áp lực trong sọ CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CMKDN Chảy máu khoang dưới nhện Cs Cộng sự ĐM Động mạch GĐNM Giá đỡ nội mạch MNSHXN Mạch não số hóa xóa nền PĐMNS Phình động mạch nội sọ PĐMHS-N Phình động mạch hệ sống- nền VXKL Vòng xoắn kim loại Tiếng Anh Anterior inferior cerebellar Động mạch tiểu não trước AICA artery dưới BA Basilar artery Động mạch thân nền C(0-6) Cervical (0-6) Đốt sống cổ (0-6) fluid-attenuation inversion Chuỗi ảnh phục hồi đảo FLAIR recovery ngược giảm độ đậm dịch GDC Guglielmi Detachable Coils Vòng xoắn tách rời Guglielmi GOS Glasgow Outcome Scale Thang điểm ra viện Glasgow International Subarachnoid Nghiên cứu quốc tế chảy máu ISAT Aneurysm Trial dưới nhện do vỡ phình mạch Viết tắt Viết đầy đủ The International Study of Nghiên cứu quốc tế về phình ISUIA Unruptured Intracranial mạch não chưa vỡ Aneurysms LOX Lysyl oxyase Magnetic Resonance MRA Chụp mạch cộng hưởng từ Angiography MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ PCA Posterior cerebral artery Động mạch não sau Posterio inferior cerebellar PICA Động mạch tiểu não sau dưới artery RNS Ratio of sac and neck Tỷ lệ đáy/ cổ VA Verterbral artery Động mạch sống V(0-4) Verterbral (0-4) Động mạch sống đoạn (0-4) World Federation of Liên đoàn phẫu thuật thần WFNS Neurological Surgeons kinh thế giới DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2. Phân độ theo Hunt – Hess . Phân độ theo WFNS . Thang điểm phân độ hôn mê theo Glasgow. Phân độ theo Fisher . Phân độ co thắt mạch của George . Phân loại của Raymond và Roy . Thang điểm Rankin sửa đổi . Thang đánh giá ra viện theo Glasgow . Liệt kê và định nghĩa các biến số trong nghiên cứu . Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi . Ý thức bệnh nhân theo thang điểm Glasgow khi vào viện . Phân bố thời điểm bệnh nhân đến viện từ khi có triệu chứng khởi phát . Phân loại tình trạng lâm sàng theo Hunt- Hess . Phân bố mức độ xuất huyết trên cắt lớp vi tính theo Fisher . Vị trí xuất huyết trên chụp cắt lớp vi tính . Phân bố số lượng phình động mạch hệ sống - nền trên một bệnh nhân . Đặc điểm phân bố hình dạng phình động mạch hệ sống - nền vỡ . Đặc điểm kích thước túi phình động mạch hệ sống- nền theo Yasargil. Phân nhóm kích thước cổ túi phình động mạch hệ sống - nền. Phân bố tỷ lệ đáy túi/ cổ của phình động mạch hệ sống – nền vỡ . Liên quan cổ túi phình theo kích thước phình theo Yasargil . Đường bờ của phình động mạch hệ sống – nền vỡ theo tỷ lệ phần trăm. Tỷ lệ co thắt mạch của phình động mạch hệ sống – nền vỡ . Mối liên quan giữa tình trạng co mạch trên lâm sàng và trên hình ảnh mạch não số hóa xóa nền. 75 Bảng Tên bảng Trang 3. Liên quan phân độ Fisher với tình trạng co thắt mạch theo George trên mạch não số hóa xóa nền . Nhánh mạch máu xuất phát từ phình động mạch hệ sống – nền vỡ . Liên quan giữa đặc điểm co thắt mạch và thời điểm bệnh nhân được chụp mạch não số hóa xóa nền . Liên quan giữa hình dạng phình động mạch hệ sống – nền vỡ và tình trạng lâm sàng theo Hunt-Hess . Liên quan giữa vị trí phình động mạch hệ sống – nền và tình trạng lâm sàng. Liên quan giữa kích thước phình động mạch hệ sống - nền theo Yasargil và tình trạng ý thức lâm sàng theo Hunt-Hess. Liên quan giữa mức độ co thắt mạch do phình động mạch sống - nền và tình trạng lâm sàng theo Hunt-Hess . Liên quan giữa kích thước cổ phình động mạch hệ sống - nền và tình trạng lâm sàng theo Hunt-Hess . Đặc điểm về thời điểm can thiệp của các đối tượng nghiên cứu . Phương pháp can thiệp nút phình mạch . Kết quả can thiệp phình mạch . Kết quả xử trí mạch mang khi can thiệp . Tai biến trong can thiệp. Điều trị chống đông và chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp . Tai biến, biến chứng sau can thiệp .