Luận án tiến sĩ y học: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả can thiệp túi phình vỡ động mạch sống - nền

Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chẩn đoán và phương pháp điều trị túi phình vỡ động mạch sống nền qua nghiên cứu y học chi tiết và phân tích lâm sàng.

• Tác giả: Phùng Quốc Thái
• Người hướng dẫn: Bùi Quang Tuyển
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị can thiệp mạch phình động mạch hệ sống - nền vỡ
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về phình động mạch hệ sống nền vỡ

Phình động mạch hệ sống nền là bệnh lý mạch máu não nguy hiểm, chiếm khoảng 10-15% tổng số phình động mạch nội sọ. Khi túi phình vỡ, máu tràn vào khoang dưới nhện gây chảy máu não nặng nề. Tỷ lệ tử vong cao nếu không được can thiệp kịp thời. Giải phẫu hệ sống nền phức tạp với nhiều biến thể. Đa giác Willis và các nhánh nuôi não quan trọng. Hiểu rõ giải phẫu là yếu tố then chốt trong điều trị. Phình động mạch sống nền thường gặp ở nữ nhiều hơn nam. Vị trí phổ biến nhất là tại đỉnh thân nền và vùng hợp lưu hai động mạch sống. Kích thước túi phình lớn tăng nguy cơ vỡ. Tỉ lệ đáy/cổ càng cao nguy cơ vỡ càng tăng. Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng từ đau đầu nhẹ đến hôn mê sâu. Tiến triển tự nhiên của bệnh có tỷ lệ tử vong lên tới 50-70% trong trường hợp vỡ.

1.1. Giải phẫu hệ động mạch sống nền

Hệ sống nền bao gồm hai động mạch sống hợp thành động mạch thân nền. Động mạch sống đi qua lỗ ngang đốt sống cổ, vào sọ qua lỗ chẩm lớn. Thân nền chia thành hai động mạch não sau. Đoạn ngoài sọ và đoạn trong sọ có đặc điểm giải phẫu riêng biệt. Đa giác Willis là mạng nối quan trọng đảm bảo tuần hoàn bàng hệ. Biến thể giải phẫu như động mạch sống ưu thế, thân nền khuyết sản thường gặp. Những biến thể này ảnh hưởng lớn đến chiến lược can thiệp mạch.

1.2. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ

II. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học túi phình sống nền vỡ

Triệu chứng lâm sàng của phình động mạch sống nền vỡ đa dạng. Đau đầu đột ngột kiểu sét đánh là dấu hiệu đặc trưng nhất. Hội chứng kích thích màng não xuất hiện do máu trong khoang dưới nhện. Rối loạn ý thức từ lơ mơ đến hôn mê sâu tùy mức độ chảy máu. Triệu chứng thần kinh khu trú bao gồm liệt dây thần kinh sọ, rối loạn vận nhãn. Phân độ Hunt-Hess đánh giá mức độ nặng lâm sàng từ độ I đến độ V. Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quyết định. Chụp cắt lớp vi tính sọ não phát hiện máu trong khoang dưới nhện. Chụp mạch cắt lớp vi tính xác định vị trí và hình thái túi phình. Chụp cộng hưởng từ mạch não TOF-3D cung cấp thông tin chi tiết. Chụp động mạch não số hóa xóa nền là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. Hình ảnh giúp phân loại túi phình dạng hình thoi, hình túi hay bóc tách.

2.1. Đặc điểm lâm sàng của chảy máu khoang dưới nhện do vỡ túi phình

Đau đầu dữ dội đột ngột là triệu chứng xuất hiện đầu tiên ở 80% bệnh nhân. Nôn và buồn nôn thường đi kèm do tăng áp lực nội sọ. Hội chứng kích thích màng não biểu hiện gáy cứng, dấu hiệu Kernig dương tính. Rối loạn ý thức thay đổi từ trạng thái kích thích đến hôn mê. Triệu chứng thần kinh khu trú phụ thuộc vào vị trí túi phình. Liệt dây thần kinh III, VI thường gặp khi túi phình ở thân nền. Co cứng hoặc cơn duỗi có thể xuất hiện trong cơn kịch phát. Rối loạn thần kinh thực vật biểu hiện qua thay đổi nhịp tim, huyết áp.

2.2. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ

Chụp cắt lớp vi tính sọ não phát hiện máu trong khe Sylvian, bể nền, khe liên bán cầu. Mật độ máu cao trên cắt lớp tương quan với mức độ chảy máu. Chụp mạch cắt lớp vi tính tái tạo 3D cho thấy hình thái túi phình rõ nét. Cộng hưởng từ mạch TOF-3D đánh giá lưu lượng dòng chảy trong túi phình. Hình ảnh túi phình dạng hình thoi có thân dài, không có cổ rõ. Túi phình dạng bóc tách thấy hình ảnh hẹp lòng mạch hoặc túi phình lệch tâm. Kích thước túi phình được đo chính xác trên hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy.

III. Phương pháp can thiệp mạch điều trị túi phình sống nền vỡ

Can thiệp nội mạch là phương pháp ưu tiên trong điều trị phình động mạch sống nền vỡ. Nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại là kỹ thuật cơ bản nhất. Microcatheter được luồn qua đường động mạch đùi lên vị trí túi phình. Vòng xoắn kim loại platinum được đưa vào lòng túi phình tạo huyết khối tắc. Kỹ thuật balloon-assisted sử dụng bóng hỗ trợ cho túi phình cổ rộng. Stent-assisted coiling đặt giá đỡ nội mạch bảo vệ cổ túi phình. Giá đỡ giúp giữ vòng xoấn kim loại bên trong túi phình. Flow diverter là kỹ thuật mới điều hướng dòng chảy ra khỏi túi phình. Can thiệp nội mạch ít xâm lấn hơn phẫu thuật mở. Thời gian nằm viện ngắn hơn, phục hồi nhanh hơn. Biến chứng trong thủ thuật bao gồm vỡ túi phình, tắc mạch não. Co thắt mạch sau can thiệp xảy ra ở khoảng 34% bệnh nhân. Xử trí co thắt bằng nong bóng và bơm thuốc giãn mạch Nimotop tại chỗ.

3.1. Kỹ thuật nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại

Microcatheter được dẫn đường qua hệ thống dẫn đường dưới huỳnh quang tăng sáng. Vòng xoắn kim loại platinum mềm được luồn vào lòng túi phình. Nhiều vòng xoắn với kích thước khác nhau được xếp đầy lòng túi phình. Tỉ lệ nhồi túi phình quyết định hiệu quả điều trị. Kỹ thuật single-catheter phù hợp túi phình có cổ hẹp. Kỹ thuật balloon-assisted dùng bóng che cổ túi phình khi nhồi vòng xoắn. Stent-assisted coiling áp dụng cho túi phình cổ rộng hoặc hình thoi. Biến chứng chính là vỡ túi phình trong khi nhồi hoặc thoát vòng xoắn ra lòng mạch.

3.2. Xử trí biến chứng trong và sau can thiệp nội mạch

Vỡ túi phình trong thủ thuật là biến chứng nguy hiểm nhất. Xử trí bằng tiếp tục nhồi nhanh vòng xoắn, hạ huyết áp, heparin hóa ngược. Thoát vòng xoắn kim loại ra lòng mạch mang được xử bằng microsnare. Co thắt mạch xảy ra ở 34% bệnh nhân sau can thiệp. Điều trị co thắt bằng nong bóng và bơm trực tiếp Nimotop hoặc Papaverin. Tắc mạch não do huyết khối được xử lý bằng tiêu sợi huyết qua đường catheter. Theo dõi sau thủ thuật bao gồm mạch, huyết áp, tri giác và dấu hiệu thần kinh. Chụp cộng hưởng từ mạch não TOF-3D đánh giá kết quả nút phình sau can thiệp.

IV. Kết quả điều trị và ứng dụng lâm sàng nghiên cứu

Kết quả điều trị can thiệp mạch phình động mạch sống nền vỡ được đánh giá theo tiêu chuẩn Raymond-Roy. Độ I là tắc hoàn toàn túi phình, không còn dòng chảy bên trong. Độ II là thuốc cản quang còn đọng ở cổ túi phình. Độ III là tắc bán phần, thuốc đọng tại thân túi phình. Tỷ lệ tắc hoàn toàn đạt 60-80% sau can thiệp lần đầu. Tỷ lệ biến chứng trong thủ thuật khoảng 5-10%. Tử vong liên quan thủ thuật dưới 5% với kỹ thuật hiện đại. Theo dõi dài hạn bằng cộng hưởng từ mạch não định kỳ 3 tháng, 6 tháng, 1 năm. Tái phát túi phình cần can thiệp bổ sung trong một số trường hợp. Nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học cho phác đồ điều trị tại Việt Nam. Ứng dụng kết quả vào thực hành lâm sàng giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân. Đào tạo nhân lực chuyên sâu can thiệp mạch thần kinh là mục tiêu lâu dài.

4.1. Đánh giá kết quả can thiệp theo tiêu chuẩn Raymond Roy

Tiêu chuẩn Raymond-Roy phân loại kết quả nút phình thành ba mức độ. Độ I tương ứng tắc hoàn toàn, không thấy dòng máu trong túi phình. Độ II là tắc phần lớn, còn đọng thuốc ở cổ túi phình. Độ III là tắc không hoàn toàn, thuốc cản quang còn trong lòng túi phình. Chụp cộng hưởng từ TOF-3D là phương pháp không xâm lấn ưu tiên theo dõi. Hình ảnh cản từ trên MRI cho thấy hẹp mạch mang và tắc túi phình. Chụp mạch số hóa xóa nền được chỉ định khi cần can thiệp bổ sung. Thời điểm đánh giá thường sau 4-6 tháng can thiệp lần đầu.

4.2. Ứng dụng và hướng phát triển trong thực hành lâm sàng

Kết quả nghiên cứu xây dựng phác đồ điều trị chuẩn cho phình sống nền vỡ tại Việt Nam. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân phù hợp can thiệp nội mạch được hệ thống hóa. Kỹ thuật stent-assisted coiling và flow diverter mở rộng chỉ định điều trị. Đào tạo đội ngũ can thiệp mạch thần kinh tại các trung tâm lớn.Ứng dụng trí tuệ nhân tạo trong phát hiện sớm và đánh giá túi phình. Nghiên cứu đa trung tâm giúp tăng giá trị bằng chứng khoa học. Xây dựng hệ thống theo dõi dài hạn bệnh nhân sau can thiệp nội mạch.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch nội sọ là bệnh nguy hiểm, khá thường gặp chiếm tỷ lệ từ 1,5 - 8% dân số, là một bệnh lý thầm lặng, thường chỉ được chẩn đoán khi phình mạch vỡ. Phình động mạch nội sọ vỡ là nguyên nhân chính (85%) gây chảy máu khoang dưới nhện không do chấn thương, biểu hiện bằng “cơn đau đầu dữ dội, tệ nhất trong đời” [1], [2]. Chảy máu khoang dưới nhện với bệnh cảnh lâm sàng diễn tiến nhanh, nếu không được chẩn đoán nguyên nhân và điều trị kịp thời, thì tỷ lệ tử vong trong 30 ngày lên gần 50% hoặc sống với di chứng thần kinh 25%. Vấn đề này trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội [3].

Theo Hội Đột quỵ Hoa kỳ thì 10/100.000 người/năm có phình động mạch nội sọ, nhưng phần lớn các trường hợp không phát hiện được lúc phình động mạch nội sọ chưa vỡ. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi rất nhiều tùy theo khu vực, tùy chủng tộc trên thế giới.000 người/năm, ở Phần Lan 22,5/100.000 người/năm, đặc biệt tại Hàn Quốc là 30,3 và Nhật (theo Inagawa) là 32/100. Theo thống kê vỡ phình động mạch nội sọ đa số ở đa giác Willis, vị trí động mạch hệ sống - nền (tuần hoàn sau) hiếm gặp (chiếm tỷ lệ 15%), tuy nhiên nguy cơ vỡ phình gấp 2,3 lần so với tuần hoàn trước (theo Morita 2005), gây chảy máu khoang dưới nhện và thường xuyên chảy máu hệ não thất [8]. Phình động mạch hệ sống- nền có thể có hình dạng: hình túi với cấu tạo gồm cổ , thân và đáy túi; cổ phình tiếp giáp với động mạch não (còn gọi là động mạch mang), đáy túi phình rất mỏng và yếu, nên thường vỡ ở đáy (64%) [9]; hoặc thường gặp ở tuần hoàn sau là dạng hình thoi (hiện tượng giãn khu trú một đoạn mạch) có một đầu vào và một đầu ra là mạch mang, với chu vi là thành động mạch mang và không có cổ túi; hoặc hình dạng bóc tách (máu tụ lại trong thành mạch qua điểm rách nội mạch) ở thành động mạch não; mà nguyên nhân là do bẩm sinh, bệnh lý hoặc vết thương ở thành động mạch.

Khi phình động mạch hệ sống- nền vỡ thường biểu hiện lâm sàng đột ngột như: 2 đau đầu dữ dội chẩm cổ, lơ mơ, rối loạn ý thức, chóng mặt, nôn, cứng gáy, cơn động kinh. Hoặc bệnh cảnh đột quỵ gây yếu, liệt các dây thần kinh sọ hay vận động, hội chứng tiểu não. Tỷ lệ tái vỡ túi phình chảy máu khoang dưới nhện lan tỏa sớm là 83% [10]. Vỡ phình động mạch hệ sống - nền có hai cách điều trị là phẫu thuật kẹp cổ túi phình và can thiệp nội mạch nút phình bằng vòng xoắn kim loại [11].

Với điều trị can thiệp mạch hệ sống- nền vỡ là nút kín phình mạch bằng những vòng xoắn kim loại hay nút bằng keo, nếu phình mạch cổ rộng thì dùng bóng hỗ trợ hoặc giá đỡ nội mạch; việc sử dụng giá đỡ thay đổi hướng dòng chảy giúp bảo tồn động mạch mang và loại túi phình khỏi hệ tuần hoàn não sau mà vẫn đảm bảo lưu thông của động mạch mang hoặc nút cả mạch mang phình nếu hình thoi, phình bóc tách. Ngày nay trên thế giới, các kỹ thuật này đã được ưu tiên áp dụng vì thực sự an toàn, hiệu quả, ít xâm lấn; có ưu thế so với vi phẫu thuật kẹp cổ phình tuần hoàn sau là không vén mô não gây nghẽn động mạch xuyên, yếu liệt các thần kinh sọ thấp hay sang thương thủng; giúp giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị [12], [13]. Tuy nhiên, ở Việt Nam kỹ thuật này bắt đầu hơn mười năm, nhưng chưa được áp dụng rộng rãi. Việc nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, chỉ định điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch, cũng như đánh giá kết quả sau điều trị là rất cần thiết, góp phần vào việc giúp người bệnh trở lại cuộc sống hằng ngày với chất lượng cao nhất có thể, hạn chế tối đa các di chứng thần kinh và tỷ lệ tử vong.

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị can thiệp mạch phình động mạch hệ sống - nền vỡ”, nhằm các mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân vỡ phình động mạch hệ sống - nền có chỉ định can thiệp mạch. Đánh giá kết quả điều trị can thiệp mạch phình động mạch hệ sống – thân nền vỡ. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Sơ lƣợc lịch sử và tình hình nghiên cứu điều trị phình động mạch nội sọ vỡ 1. Trên thế giới 1. Sơ lược lịch sử điều trị phình động mạch nội sọ vỡ Năm 1813, tác giả Blackhall báo cáo trường hợp phình động mạch thân nền vỡ đầu tiên sau mổ tử thi [6]. sử dụng ống thông và bóng Latex để làm tắc động mạch não mang túi phình [14].

Năm 1979 Romodanov, Sheglow thả bóng làm tắc chọn lọc túi PĐMNS. Phương pháp chụp MNSHXN được Maneft và cộng sự tiến hành vào năm 1983. và Cs (1991), bác sĩ phẫu thuật thần kinh người Ý phát minh ra phương pháp dùng VXKL gắn với dây đẩy đưa qua một ống thông siêu nhỏ vào trong lòng túi phình, sau đó được cắt rời bằng dòng điện một chiều, làm đông máu trong lòng túi phình giúp loại bỏ phình mạch ra khỏi hệ tuần hoàn động mạch não, bảo tồn động mạch mang gọi là phương pháp GDC. Với công nghệ vòng xoắn kim loại bằng bạch kim, can thiệp nội mạch phình động mạch nội sọ đã trải qua một cuộc cách mạng [15], [16].

Tình hình nghiên cứu điều trị phình mạch não trên thế giới Năm 1992 Guglielmi G. và Cs [17], sau đó Quilici L. và Cs can thiệp nội mạch tuần hoàn não sau bằng phương pháp GDC [18]. và Cs [19] so sánh kết quả điều trị can thiệp mạch và vi phẫu thuật của phình động mạch não: phẫu thuật kết quả xấu 18,5%, tử vong 2,3%, chi phí 37.000 đô la Mỹ/bệnh nhân, thời gian nằm viện 7,8 ngày.

Tỷ lệ 4 tương ứng với can thiệp là 10,6%, 0,4%, 32.000 đô la Mỹ, 4,3 ngày, với p < 0,05, độ tin cậy 95%. Phân tích các nghiên cứu từ nhiều trung tâm, 2007 Qureshi A. và Cs đã chứng minh hiệu quả vượt trội của can thiệp mạch so với phẫu thuật [20]. Thời gian gần đây, theo tác giả Wang F.

và Cs (2015) [22] với sự hổ trợ của bóng và giá đỡ nội mạch thì điều trị nút phình mạch bằng VXKL có kết quả tốt hơn phẫu thuật kẹp cổ túi phình. Tình hình nghiên cứu trong nước 1. Lịch sử điều trị trong nước Năm 1957, điều trị túi PĐMNS được tác giả Nguyễn Thường Xuân thực hiện. Từ đó đến nay, điều trị phẫu thuật và can thiệp nội mạch túi PĐMNS đã được áp dụng tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn.

Tình hình nghiên cứu trong nước - Năm 2004, Nguyễn Thế Hào và Cs điều trị phẫu thuật PĐMNS vỡ: tồn dư túi phình 12,5%, bọc túi phình không cổ chiếm 5,9%; kết quả 89,6% tốt, phù não 5,9%, vỡ túi phình 23,5% [23]. - Tác giả Lê Văn Trường và Cs (2004) can thiệp mạch: tốt 86,5% [24]. - Năm 2008, tác giả Phạm Minh Thông và Cs điều trị nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại đã đạt tỉ lệ thành công 89,23% [25]. - Năm 2010, Nguyễn Sơn điều trị vi phẫu kẹp clip cổ túi phình, kết quả: kẹp đúng vị trí 95,1%, tốt 81,12%, trung bình 10,4% và xấu 8,39% [26].

- Năm 2011, Phạm Đình Đài nghiên cứu PĐMNS vỡ tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108: tốt 68,2%, xấu 23,3% [27]. - Năm 2014, Trần Anh Tuấn và Cs điều trị PĐMNS cổ rộng bằng can thiệp mạch với bóng chẹn cổ: tắc hoàn toàn túi phình 78. - Năm 2016, Nguyễn Thế Hào và Cs Bệnh viện Bạch Mai phẫu thuật ít xâm lấn 102 bệnh nhân PĐMNS vỡ, kết quả tốt 87,3%, chỉ 6,8% bị ảnh hưởng chức năng cơ nhai, 79,9% đẹp về thẩm mỹ [29]. Giải phẫu động mạch hệ sống – nền Động mạch sống hai bên kết hợp lại hình thành động mạch thân nền ở mặt trước trên hành não và trước dưới cầu não.

Động mạch thân nền chia làm các nhánh: hai nhánh động mạch tiểu não trước dưới, các nhánh xuyên cầu não nhỏ, hai động tiểu não trên và hai động mạch não sau. Đoạn ngoài sọ Động mạch sống xuất phát động mạch dưới đòn, điểm xuất phát gọi là V0. Đoạn trước lỗ ngang gọi là V1 trải từ V0 tới khi vào lỗ đốt sống ở mấu ngang đốt sống C6. Đoạn V2, còn gọi là đoạn trong mấu ngang, chạy xuyên qua các lỗ mấu ngang của các đốt sống từ C6 đến C2, đi kèm là đám rối tĩnh mạch và thần kinh giao cảm xuất phát từ các hạch cổ.

Nó cho các nhánh đến các thần kinh cổ, đốt sống và khớp liên đốt sống, các cơ cổ, và tủy cổ. Thường thì một nhánh lớn ở ngang mức C5 sẽ kết nối với động mạch tủy sống trước. Đoạn V3 hướng ra ngoài và sau đó chạy thẳng đến lỗ ngang đốt sống C1, xuyên qua màng chẩm-đội sau ở phía sau của khớp chẩm-đội, vào màng cứng và màng nhện ở lỗ lớn xương chẩm. Hai động mạch sống hai bên có khẩu kính không bằng nhau ở khoảng 75% người bình thường, và một trong hai rất hẹp ở khoảng 10% dân số, thường bên phải [30].

Đoạn trong sọ Đoạn V4 của động mạch sống nằm hoàn toàn trong khoang dưới nhện, kết thúc ở nơi hai động mạch sống nhập lại thành động mạch thân nền, ở ngang bờ dưới cầu não. Trước khi nhập lại, mỗi động mạch sống cho ra một nhánh nền trong; hai nhánh này chạy khoảng 2cm và hợp nhất tại đường giữa tạo thành một động mạch tủy sống trước duy nhất chạy dọc mặt trước hành não và tủy sống [31]. Động mạch tiểu não sau dưới là nhánh của động mạch sống, xuất phát từ đoạn V4 ở một vị trí rất thay đổi, chạy vòng quanh nhân trám dưới và chạy dài ra phía sau xuyên qua các rễ của thần kinh XI. Sau đó nó đi lên sau các sợi của 6 thần kinh hạ thiệt và lang thang, tạo thành một quai ở thành sau của não thất tư, và cho ra các nhánh tận đến mặt dưới của bán cầu tiểu não, hạnh nhân, và thùy nhộng; cấp máu cho hành não sau bên và mặt sau dưới của tiểu não.

Giải phẫu động mạch sống - nền thẳng, nghiêng *Nguồn Weissleder R. Và Cs (2011) [32] Động mạch thân nền chạy trong bể trước cầu não, dọc suốt chiều dài của cầu não và sau đó chia đôi để tạo thành hai động mạch não sau.