Luận án tiến sĩ: Vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ - Võ Phương Trúc

Cộng hưởng từ chẩn đoán rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ - phương pháp hình ảnh chính xác, đặc điểm lâm sàng và giải pháp điều trị hiệu quả.

• Tác giả: Võ Phương Trúc
• Người hướng dẫn: Trần Quang Vinh
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh – Sọ Não
• Đề tài: Nghiên cứu vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan về rò động tĩnh mạch màng cứng nội sọ

Rò động tĩnh mạch màng cứng nội sọ (IDAVFs) là bệnh lý mạch máu hiếm gặp nhưng nguy hiểm. Bệnh xảy ra khi có kết nối bất thường giữa động mạch màng cứng và hệ tĩnh mạch nội sọ. Lỗ rò thường nằm tại xoang màng cứng. Máu động mạch chảy trực tiếp vào tĩnh mạch gây tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch não. Triệu chứng lâm sàng đa dạng. Tiếng ù tai theo nhịp mạch là dấu hiệu thường gặp nhất. Nhìn mờ, đau đầu, liệt dây thần kinh sọ cũng có thể xuất hiện. Nguy hiểm hơn, trào ngược tĩnh mạch vỏ não có thể gây xuất huyết nội sọ. Tỷ lệ xuất huyết dao động từ 20-40% tùy phân loại. Phân loại Borden và Cognard giúp đánh giá mức độ nguy hiểm. IDAVFs loại cao (Borden II-III) có nguy cơ xuất huyết cao hơn. Chẩn đoán sớm và chính xác có ý nghĩa quyết định trong điều trị. DSA vẫn là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, MRI và MRA đang nổi lên như công cụ sàng lọc hiệu quả.

1.1. Giải phẫu động mạch màng cứng và hệ tĩnh mạch nội sọ

Động mạch màng cứng là các nhánh cấp máu cho màng cứng não. Chúng xuất phát từ động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và hệ đốt sống. Các nhánh chính bao gồm động mạch màng não giữa, động mạch màng não nhánh nền. Hệ tĩnh mạch nội sọ gồm xoang màng cứng và tĩnh mạch vỏ não. Xoang màng cứng là cấu trúc tĩnh mạch lớn, nằm giữa hai lớp màng cứng. Hiểu rõ giải phẫu giúp xác định vị trí lỗ rò. Kiến thức này cũng hỗ trợ đọc hình ảnh MRI và DSA chính xác hơn.

1.2. Phân loại và triệu chứng lâm sàng của IDAVFs

IDAVFs được phân loại theo hệ thống Borden và Cognard. Hệ thống Borden chia ba loại dựa trên vị trí dẫn lưu tĩnh mạch. Loại I dẫn lưu vào xoang màng cứng. Loại II và III có trào ngược tĩnh mạch vỏ não hoặc sâu. Hệ thống Cognard chi tiết hơn, đánh giá hướng dòng chảy. Triệu chứng phổ biến nhất là ù tai theo nhịp mạch. Nhìn mờ, đau đầu, sụp mi cũng thường gặp. IDAVFs loại cao có thể gây xuất huyết não, nhồi máu não. Chẩn đoán sớm giúp điều trị kịp thời, giảm biến chứng nặng nề.

II. Thách thức trong chẩn đoán IDAVFs bằng hình ảnh

Chẩn đoán IDAVFs đối mặt nhiều thách thức. Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu. Nhiều bệnh nhân chỉ đau đầu hoặc chóng mặt thoáng qua. Điều này dẫn đến bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm. DSA là tiêu standard vàng nhưng có hạn chế. Đây là kỹ thuật xâm lấn, cần can thiệp qua đường động mạch. Nguy cơ biến chứng như đột quỵ, chảy máu tồn tại. Chi phí cao và cần gây tê tại chỗ. Không phải bệnh nhân nào cũng phù hợp chụp DSA. Người già yếu, dị ứng thuốc cản quang thường bị loại trừ. CTA có vai trò nhất định nhưng hạn chế. Chùm tia cắt ngang qua vùng ổ rò có thể bỏ sót tổn thương. Xử lý xóa xương sau chụp cũng loại bỏ mất hình ảnh lỗ rò. Do đó, cần phương pháp không xâm lấn, an toàn hơn. MRI và MRA nổi lên như giải pháp thay thế tiềm năng. Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán cần được nghiên cứu đánh giá cụ thể.

2.1. Hạn chế của chụp mạch số hóa xóa nền DSA

DSA là tiêu standard vàng trong chẩn đoán IDAVFs. Kỹ thuật này cho hình ảnh trực tiếp hệ thống mạch máu não. Tuy nhiên, DSA có nhiều hạn chế đáng kể. Đây là thủ thuật xâm lấn, cần đưa ống thông qua động mạch đùi hoặc cánh tay. Nguy cơ biến chứng bao gồm đột quỵ, chảy máu, nhiễm trùng. Chi phí thực hiện cao, cần trang thiết bị hiện đại. Thời gian chụp kéo dài, bệnh nhân phải nằm yên. Người già yếu hoặc có bệnh nền nặng thường không thể thực hiện. Do đó, phương pháp sàng lọc không xâm lấn rất cần thiết.

2.2. Giới hạn của CT và CT mạch máu trong phát hiện IDAVFs

CT và CTA có vai trò hạn chế trong chẩn đoán IDAVFs. CT thường khó phát hiện lỗ rò nhỏ. CTA cho hình ảnh tốt hơn nhưng gặp nhiều vấn đề kỹ thuật. Chùm tia cắt ngang có thể bỏ sót vùng ổ rò. Quá trình xử lý hình ảnh xóa xương sau chụp cũng xóa mất tổn thương. Điều này làm giảm độ nhạy đáng kể. CTA khó đánh giá chi tiết hướng dòng chảy. Khó phân loại IDAVFs theo Borden hay Cognard. Bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang không thể sử dụng CTA. Do đó, CTA không phải lựa chọn tối ưu cho sàng lọc IDAVFs.

III. Vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán IDAVFs

Cộng hưởng từ (MRI) và chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán IDAVFs. Đây là kỹ thuật không xâm lấn, an toàn cho bệnh nhân. MRI không sử dụng tia ion hóa. Không cần thuốc tương phản trong nhiều trường hợp. Kỹ thuật MRA máu sáng (TOF) dựa trên hiệu ứng nội dòng. Máu chảy trong lòng mạch tạo tín hiệu sáng tự nhiên. Kỹ thuật MRA máu đen sử dụng hiệu ứng trống dòng. Lòng mạch hiển thị tối trên nền mô xung quanh. MRI đa chuỗi xung cung cấp thông tin đa chiều. Chuỗi T1, T2, FLAIR đánh giá tổn thương nhu mô não. Phát hiện dấu hiệu trào ngược tĩnh mạch vỏ não. Chuỗi MRA hiển thị cấu trúc mạch máu. Đặc biệt, MRI phát hiện dấu hiệu giãn tĩnh mạch vỏ não. Dấu hiệu này gợi ý IDAVFs loại cao. Nghiên cứu cho thấy MRI có giá trị tiên đoán dương cao. Độ nhạy và độ đặc hiệu đạt mức khả quan. Mức độ đồng thuận giữa MRA và DSA được đánh giá qua hệ số Kappa.

3.1. Các kỹ thuật cộng hưởng từ mạch máu không dùng thuốc tương phản

Kỹ thuật MRA không dùng thuốc tương phản có nhiều ưu điểm. Kỹ thuật TOF dựa trên hiệu ứng nội dòng. Máu chảy vào lát cắt tạo tín hiệu sáng. Không cần tiêm thuốc, giảm nguy cơ dị ứng. Kỹ thuật tương phản pha (PC) đo vận tốc dòng chảy. MRA máu đen sử dụng chuỗi spin echo. Lòng mạch hiển thị tối trên nền mô sáng. Mỗi kỹ thuật có ưu nhược điểm riêng. TOF phù hợp đánh giá động mạch. PC hữu ích đo hướng dòng chảy. Kết hợp nhiều kỹ thuật tăng độ chính xác. MRA không xâm lấn là lựa chọn sàng lọc hiệu quả cho IDAVFs.

3.2. Giá trị của MRI trong phát hiện trào ngược tĩnh mạch vỏ não

Trào ngược tĩnh mạch vỏ não là dấu hiệu nguy hiểm. Dấu hiệu này gợi ý IDAVFs loại cao theo Borden và Cognard. MRI có khả năng phát hiện trào ngược tĩnh mạch. Chuỗi FLAIR và T2 hiển thị dấu hiệu giãn tĩnh mạch vỏ não. Hình ảnh búi giãn tĩnh mạch trên não thất. Dấu hiệu phù não quanh ổ rò. MRI cũng phát hiện xuất huyết não nếu có. Chuỗi gradient echo nhạy với hemosiderin. Đánh giá trào ngược giúp phân loại IDAVFs. Phân loại chính xác định hướng điều trị phù hợp. MRI là công cụ sàng lọc đáng tin cậy cho đánh giá ban đầu.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng của MRI trong IDAVFs

Nghiên cứu khẳng định vai trò quan trọng của cộng hưởng từ trong chẩn đoán IDAVFs. MRI và MRA là công cụ sàng lọc hiệu quả, không xâm lấn. Giá trị tiên đoán dương của MRI đạt mức cao. Độ nhạy và độ đặc hiệu đủ để phát hiện IDAVFs. MRI giúp phân loại bệnh lý theo hệ thống Borden. Đánh giá trào ngược tĩnh mạch vỏ não chính xác. Mức độ đồng thuận giữa MRA và DSA đạt hệ số Kappa tốt. Ứng dụng lâm sàng rộng rãi. MRI phù hợp cho bệnh nhân không thể chụp DSA. Người già yếu, dị ứng thuốc cản quang được hưởng lợi. MRI giúp theo dõi bệnh nhân sau điều trị. Đánh giá tái phát lỗ rò sau nút mạch. Tuy nhiên, DSA vẫn cần thiết khi MRI không đủ thông tin. Can thiệp điều trị đòi hỏi hình ảnh DSA chi tiết. Kết hợp MRI và DSA tối ưu hóa chiến lược chẩn đoán. Chi phí hợp lý hơn so với DSA đơn thuần. Giảm số lượng bệnh nhân cần chụp DSA không cần thiết.

4.1. Ý nghĩa của nghiên cứu đối với thực hành lâm sàng

Nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn cao. MRI trở thành bước sàng lọc đầu tiên cho nghi ngờ IDAVFs. Giảm số lượng bệnh nhân phải chụp DSA không cần thiết. Tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân và hệ thống y tế. Phù hợp với bệnh nhân có bệnh nền nặng. Người già yếu không chịu được thủ thuật xâm lấn. Kết quả nghiên cứu hỗ trợ xây dựng phác đồ chẩn đoán. Hướng dẫn lâm sàng rõ ràng hơn. Tăng tỷ lệ phát hiện IDAVFs sớm. Điều trị kịp thời giảm biến chứng xuất huyết. Nghiên cứu đóng góp vào bằng chứng y học trong nước.

4.2. Hướng phát triển và hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu có một số hạn chế cần lưu ý. Mẫu nghiên cứu từ một trung tâm duy nhất. Cần đa trung tâm để tăng tính tổng quát. Kỹ thuật MRI cần chuẩn hóa giữa các cơ sở. Thời gian theo dõi sau can thiệp cần dài hơn. Công nghệ MRI liên tục phát triển. Kỹ thuật 4D flow MRI mới cho hình ảnh chi tiết hơn. Trí tuệ nhân tạo hỗ trợ đọc hình ảnh đang nổi lên. Nghiên cứu tương lai nên áp dụng công nghệ mới. Đánh giá hiệu quả chi phí so với DSA. Xây dựng quy trình sàng lọc chuẩn hóa cho IDAVFs.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Võ Phương Trúc, chuyên ngành Ngoại Thần kinh – Sọ Não (Mã số: 62 72 01 27), dưới sự hướng dẫn khoa học của TS.BS. Trần Quang Vinh và PGS.TS.BS. Huỳnh Lê Phương tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (năm 2021).

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ (Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas - IDAVFs) là tình trạng thông nối bất thường giữa các nhánh động mạch màng cứng với các xoang tĩnh mạch màng cứng hoặc tĩnh mạch vỏ não mà không qua giường mao mạch hay nhân dị dạng (nidus). Bệnh lý này chiếm khoảng 10% đến 15% tổng số các trường hợp bất thường động-tĩnh mạch nội sọ. Diễn tiến lâm sàng của IDAVFs rất đa dạng: từ lành tính, không triệu chứng hoặc chỉ có biểu hiện nhẹ (đau đầu, ù tai theo nhịp mạch) đến các biến chứng nguy hiểm đe dọa tính mạng như xuất huyết nội sọ. Sự xuất hiện của dòng trào ngược hoặc dẫn lưu trực tiếp vào tĩnh mạch vỏ não làm tăng nguy cơ tử vong hàng năm lên khoảng 10,4%, tăng 8,1% nguy cơ xuất huyết não và tăng 6,9% nguy cơ khiếm khuyết thần kinh không do xuất huyết.

Chụp mạch máu não số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography - DSA) từ lâu được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, đánh giá huyết động và phân loại IDAVFs. Tuy nhiên, DSA là kỹ thuật xâm lấn, tiềm ẩn nguy cơ gây biến chứng (tỷ lệ gây thương tật khoảng 0,03% và tỷ lệ tử vong khoảng 0,06%), đồng thời không thể đánh giá trực tiếp các tổn thương nhu mô não kèm theo (phù não, nhồi máu tĩnh mạch, xuất huyết não). Phương tiện chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) thường bị ảnh giả từ xương sọ che khuất tổn thương do vị trí IDAVFs nằm sát màng cứng và xương, làm giảm độ nhạy chẩn đoán (có nghiên cứu ghi nhận độ nhạy xuống mức 15,4%).

Cộng hưởng từ (MRI) và cộng hưởng từ mạch máu (MRA) là các phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, cho phép đánh giá đồng thời hệ thống mạch máu não và các biến đổi nhu mô não. Tại Việt Nam, thực hành lâm sàng chẩn đoán hình ảnh trước đây chủ yếu dựa vào các chuỗi xung T2W và 3D TOF MRA, chưa có công trình nghiên cứu hệ thống nào đánh giá đầy đủ giá trị của từng chuỗi xung thường quy kết hợp với chuỗi xung động học thời gian thực (time-resolved CE-MRA/TWIST) và chuỗi xung nhạy từ (SWI) đối chiếu trực tiếp với tiêu chuẩn vàng DSA.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định giá trị tiên đoán dương (PPV) của các chuỗi xung 3D TOF MRA, SWI, T2W, T1W 3D CE, TWIST trong chẩn đoán bệnh lý IDAVFs.
2. Xác định độ nhạy (Sensitivity), độ đặc hiệu (Specificity), giá trị tiên đoán dương (PPV) và giá trị tiên đoán âm (NPV) của các chuỗi xung 3D TOF MRA, SWI, T2W, T1W 3D CE, TWIST trong đánh giá tình trạng trào ngược tĩnh mạch vỏ não hoặc tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân IDAVFs.
3. Tính chỉ số Kappa đánh giá mức độ đồng thuận giữa MRA và DSA trong việc xác định vị trí của IDAVFs và phân độ theo thang phân loại Borden.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân có hình ảnh gợi ý IDAVFs trên MRI sọ não thường quy và sau đó được thực hiện chụp DSA mạch máu não để chẩn đoán xác định.
• Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 5/2013 đến tháng 4/2020.
• Cỡ mẫu thực tế: 144 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào phân tích cuối cùng.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các công trình nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu về các bất thường mạch máu màng cứng tại Việt Nam ban đầu tập trung chủ yếu vào can thiệp và điều trị rò động mạch cảnh xoang hang:

• Trương Văn Việt (1989) công bố phương pháp bít lỗ rò bằng mảnh cơ qua ống thông động mạch cảnh chung trên 56 trường hợp. Năm 1999, Trương Văn Việt và Nguyễn Đình Tùng tổng kết kết quả điều trị trên 176 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang.
• Phạm Minh Thông và Bùi Văn Giang (1999–2003) báo cáo kết quả can thiệp nội mạch ở 59 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang.
• Nguyễn Đình Tùng (2003) khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và điều trị 123 ca rò động mạch cảnh xoang hang.
• Trần Chí Cường (2012) công bố đặc điểm hình ảnh và hiệu quả can thiệp nội mạch trên 172 ca rò động mạch cảnh xoang hang.
• Nguyễn Thanh Bình (2015) báo cáo kết quả xạ phẫu Gamma Knife trên 207 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang.
• Huỳnh Tiền Đức (2018) nghiên cứu kết quả can thiệp nội mạch ở 22 trường hợp IDAVFs xoang ngang và xoang dọc trên.
• Bùi Thị Song Hạnh (2018) thực hiện nghiên cứu hồi cứu mô tả đặc điểm của 59 trường hợp IDAVFs trên MRI.
• Lê Vũ Sơn Trà (2018) mô tả đặc điểm mạch máu của 76 trường hợp IDAVFs trên DSA.

Các công trình nghiên cứu quốc tế

• Rizzoli (1873) lần đầu mô tả tổn thương phình rò động-tĩnh mạch màng cứng giữa động mạch chẩm và xoang ngang.
• René Djindjian (thập niên 1970) ứng dụng chụp mạch máu siêu chọn lọc để phân loại giải phẫu mạch máu trong IDAVFs.
• Lasjaunias (1986) hoàn thiện mô tả chi tiết hệ thống cấp máu màng cứng và huyết động dòng rò.
• Borden (1995) và Cognard (1995) thiết lập hai hệ thống phân loại kinh điển dựa trên hướng dòng chảy và sự hiện diện của dòng trào ngược/dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não.
• Kiyosue (2009, 2014) phân tích biến thể giải phẫu tĩnh mạch nền và tĩnh mạch móc liên quan đến nguy cơ biến chứng thần kinh trong rò xoang hang.
• Noguchi và cộng sự khảo sát giá trị chuỗi xung 3D TOF MRA và chuỗi xung TWIST độ phân giải thời gian 4 giây (n = 15).
• Minako Azuma chứng minh 3D TOF MRA đạt độ nhạy 100% trong chẩn đoán IDAVFs, 96% trong định vị ổ rò và phân độ Borden chính xác 88%.
• Meckel và cộng sự (n = 13) ghi nhận dấu hiệu dòng trống trên T2W xuất hiện ở 56% trường hợp IDAVFs có trào ngược tĩnh mạch vỏ; time-resolved CE-MRA độ phân giải 1,5 giây phân loại Cognard chính xác 77%–85%.
• Farb và cộng sự ứng dụng chuỗi xung TRICKS (time-resolved CE-MRA của GE) đạt độ nhạy và độ đặc hiệu 100% trong phân độ Borden.
• Kitajima và cộng sự báo cáo giá trị của T1W 3D CE (85,7%) và T2W (79,1%) trong phát hiện trào ngược tĩnh mạch vỏ não.
• Hodel (n = 63), Jagadeesan (n = 60) và Jain N. K. (n = 26) nghiên cứu vai trò của chuỗi xung SWI trong việc nhận diện hiện tượng động mạch hóa tĩnh mạch và sung huyết tĩnh mạch não.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Luận án giải quyết khoảng trống dữ liệu thực nghiệm tại Việt Nam bằng cách tiến hành một nghiên cứu cắt ngang đối chiếu trực diện giữa các chuỗi xung MRI đa thông số (3D TOF MRA, T2W, SWI, T1W 3D CE, TWIST) với tiêu chuẩn vàng DSA trên một cỡ mẫu đủ lớn (144 ca), đánh giá chính xác giá trị tiên đoán dương, khả năng phát hiện dấu hiệu nguy cơ cao (trào ngược tĩnh mạch vỏ não/sâu) và mức độ đồng thuận phân loại tổn thương.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu và sinh lý bệnh học

1. Hệ thống động mạch cấp máu màng cứng

• Từ động mạch cảnh ngoài (ECA): Động mạch hầu lên (nhánh hạ thiệt, nhánh lỗ tĩnh mạch cảnh, nhánh ống cảnh); động mạch chẩm (phần cổ lên, cổ-chẩm, chẩm lên); động mạch hàm (động mạch màng não giữa, động mạch màng não phụ).
• Từ động mạch cảnh trong (ICA): Thân màng não tuyến yên (động mạch lều tiểu não giữa/bên, động mạch lưng màng não, động mạch tuyến yên dưới); thân dưới bên; động mạch mắt (động mạch sàng trước/sau, động mạch mắt quặt ngược nông/sâu, động mạch lệ); động mạch não trước (nhánh khứu giác, động mạch quanh chai).
• Từ hệ đốt sống - thân nền (VBA): Động mạch đốt sống (động mạch màng não trước/sau); động mạch dưới cung; động mạch não sau (cấp máu lều tiểu não, liềm đại não).

2. Hệ thống tĩnh mạch và xoang màng cứng

• Tĩnh mạch nông: Tĩnh mạch não giữa nông, tĩnh mạch Labbé, tĩnh mạch Trolard.
• Tĩnh mạch sâu: Tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch nền kết hợp tạo thành tĩnh mạch Galen.
• Các xoang màng cứng: Xoang dọc trên, xoang dọc dưới, xoang thẳng, hội lưu xoang (torcular Herophili), xoang ngang, xoang sigma, xoang đá trên, xoang đá dưới, xoang hang, xoang bướm đỉnh, hội lưu trước lồi cầu.

3. Cơ chế bệnh sinh và phân loại IDAVFs

Sự hình thành IDAVFs có mối liên hệ mật thiết với huyết khối xoang màng cứng. Huyết khối gây tăng áp lực tĩnh mạch khu trú, giảm oxy mô và kích thích giải phóng các yếu tố tăng sinh mạch như VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) và bFGF (Basic Fibroblast Growth Factor). Các kênh mạch máu nhỏ sẵn có trong màng cứng phì đại, tạo thành các thông nối trực tiếp giữa động mạch màng cứng và xoang/tĩnh mạch vỏ não.

Hai thang phân loại được áp dụng trong luận án:

Phân loại	Kiểu dẫn lưu tĩnh mạch
Borden Loại 1	Dẫn lưu trực tiếp vào xoang tĩnh mạch màng cứng, không có trào ngược tĩnh mạch vỏ não
Borden Loại 2	Dẫn lưu vào xoang tĩnh mạch màng cứng kèm theo trào ngược vào tĩnh mạch vỏ não
Borden Loại 3	Dẫn lưu trực tiếp vào tĩnh mạch vỏ não

Phân loại Cognard	Đặc điểm hình thái và huyết động
Loại I	Dẫn lưu xuôi dòng vào xoang màng cứng
Loại IIa	Dòng trào ngược vào xoang màng cứng
Loại IIb	Dẫn lưu xuôi dòng vào xoang màng cứng kèm trào ngược tĩnh mạch vỏ não/sâu
Loại IIa + IIb	Dòng trào ngược vào xoang kèm trào ngược tĩnh mạch vỏ não/sâu
Loại III	Dẫn lưu trực tiếp vào tĩnh mạch vỏ não/sâu, không kèm dãn tĩnh mạch
Loại IV	Dẫn lưu trực tiếp vào tĩnh mạch vỏ não/sâu, có dãn tĩnh mạch tạo hồ chứa
Loại V	Dẫn lưu vào hệ thống tĩnh mạch quanh tủy

4. Đặc điểm tín hiệu của khối máu tụ trên MRI

Cộng hưởng từ cho phép xác định chính xác các giai đoạn thoái hóa hemoglobin của tổn thương xuất huyết não kèm theo:

Giai đoạn	Sản phẩm máu chính	Tín hiệu T1W	Tín hiệu T2W	Tín hiệu SWI
Tối cấp (< 12 giờ)	Oxyhemoglobin	Đồng tín hiệu	Tăng tín hiệu	Tăng tín hiệu
Cấp (1 - 2 ngày)	Deoxyhemoglobin	Đồng tín hiệu	Giảm tín hiệu	Giảm tín hiệu
Bán cấp sớm (2 - 7 ngày)	Methemoglobin nội bào	Tăng tín hiệu	Giảm tín hiệu	Giảm tín hiệu
Bán cấp muộn (8 ngày - 1 tháng)	Methemoglobin ngoại bào	Tăng tín hiệu	Tăng tín hiệu	Tăng tín hiệu
Mạn tính (> 1 tháng)	Hemosiderin	Giảm tín hiệu	Giảm tín hiệu	Giảm tín hiệu

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế: Nghiên cứu cắt ngang đánh giá giá trị chẩn đoán (diagnostic study).
• Phương pháp chọn mẫu: Lấy mẫu toàn bộ bệnh nhân nghi ngờ IDAVFs trên MRI được chuyển chụp DSA.
• Tính toán cỡ mẫu: Áp dụng công thức ước lượng một tỷ lệ: $$N = \frac{Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot p(1-p)}{d^2}$$ Với độ tin cậy 95% ($Z = 1,96$), sai số biên $d = 0,05$, tỷ lệ dự đoán $p = 0,90$ (dựa theo y văn của Noguchi), cỡ mẫu tối thiểu tính toán là $138$ trường hợp.
• Tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu:
  1. Hình ảnh 3D TOF MRA gốc ghi nhận nhiều đường cong hoặc nốt tín hiệu cao sát thành cấu trúc tĩnh mạch, hoặc vùng tăng tín hiệu lan tỏa trong lòng tĩnh mạch, không có nhân dị dạng (nidus); HOẶC
  2. Hình ảnh T2W ghi nhận cấu trúc tín hiệu dòng trống (flow voids) ngoằn ngoèo trong khoang dưới nhện, không thấy nhân dị dạng.
  3. Bệnh nhân được thực hiện chụp DSA sọ não để đối chiếu kết quả.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
  • Rách hoặc vỡ túi phình động mạch cảnh trong đoạn xoang hang gây thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp (Barrow A).
  • Bệnh nhân có tiền sử đã can thiệp mạch máu nội sọ (tránh ảnh giả do vật liệu thuyên tắc).
• Trang thiết bị: Hệ thống MRI Siemens Magnetom Avanto 1.5 Tesla và Verio 3 Tesla; Hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền Siemens Axiom Artis 1 bình diện có xoay; Hệ thống xử lý và lưu trữ hình ảnh y khoa PACS.
• Quy trình thu thập và đọc kết quả: Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thần kinh đọc kết quả MRI độc lập trên PACS; bác sĩ can thiệp thần kinh đọc kết quả chụp DSA độc lập, không tiếp cận trước thông tin chẩn đoán hình ảnh của nhau.

SƠ ĐỒ CHỌN MẪU NGHIÊN CỨU:
189 bệnh nhân chẩn đoán IDAVFs trên MRI
144 bệnh nhân đưa vào mẫu nghiên cứu chính thức (thực hiện đủ MRI và DSA)

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề và Mục tiêu nghiên cứu

Chương này nêu rõ gánh nặng lâm sàng của IDAVFs, nguy cơ xuất huyết và khiếm khuyết thần kinh khi có trào ngược tĩnh mạch vỏ não. Luận án chỉ ra các hạn chế về tính xâm lấn của DSA và độ nhạy thấp của CTA, từ đó xác lập nhu cầu cấp thiết trong việc đánh giá vai trò của các chuỗi xung MRI thường quy và MRA động học thời gian thực. Xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể về PPV, độ nhạy/đặc hiệu chẩn đoán trào ngược tĩnh mạch và chỉ số đồng thuận Kappa với DSA.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 cung cấp cơ sở giải phẫu chi tiết hệ thống động mạch màng cứng thuộc ba nguồn cấp máu (động mạch cảnh ngoài, động mạch cảnh trong, hệ động mạch đốt sống - thân nền) và mạng lưới tĩnh mạch nội sọ/xoang màng cứng. Tác giả tổng hợp cơ chế bệnh sinh liên quan đến huyết khối xoang tĩnh mạch, hiện tượng tăng áp lực tĩnh mạch, giải phóng các yếu tố tạo mạch (VEGF, bFGF) và quá trình động mạch hóa tĩnh mạch.

Chương tổng quan phân tích sâu các biểu hiện lâm sàng:

• Nhóm triệu chứng nhẹ: Đau đầu, chóng mặt, ù tai theo nhịp mạch (nghe thấy âm thổi mạch đập vùng sau tai ở khoảng 50% trường hợp), các triệu chứng nhãn khoa (đỏ mắt, phù kết mạc, lồi mắt, tăng nhãn áp trong rò xoang hang).
• Nhóm triệu chứng nặng: Khiếm khuyết thần kinh khu trú, động kinh, tăng áp lực nội sọ, sa sút trí tuệ, hội chứng Parkinson thứ phát do ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch vỏ não/sâu, xuất huyết nhu mô não, xuất huyết dưới nhện.

Chương này trình bày nguyên lý kỹ thuật và hình ảnh đặc trưng trên các phương tiện CĐHA:

• 3D TOF MRA: Dựa trên hiệu ứng nội dòng (in-flow effect), nhận diện các nốt/đường tín hiệu cao sát thành xoang hoặc tăng tín hiệu lan tỏa trong lòng tĩnh mạch.
• T2W: Đánh giá hiệu ứng dòng trống (flow voids), phát hiện tình trạng phù não hoặc tổn thương nhu mô quanh ổ rò.
• SWI: Kết hợp thông tin biên độ (magnitude) và pha (phase); tĩnh mạch dẫn lưu bị động mạch hóa chứa nhiều oxyhemoglobin sẽ làm tăng tín hiệu trên SWI, tương phản với tín hiệu giảm của tĩnh mạch bình thường chứa deoxyhemoglobin.
• T1W 3D CE: Đánh giá các tĩnh mạch dãn ngấm thuốc tương phản.
• Time-resolved CE-MRA (TWIST/TRICKS): Thu hình động học mạch máu với độ phân giải thời gian cao, cho phép ghi nhận sự ngấm thuốc sớm của xoang tĩnh mạch ngay từ thì động mạch.
• DSA: Tiêu chuẩn vàng đánh giá toàn diện các cuống mạch nuôi, vị trí rò chính xác, hướng dòng chảy và thời gian lưu chuyển huyết động.

Đồng thời, chương 1 tổng quan các phương pháp điều trị hiện hành: điều trị bảo tồn (bấm ép động mạch cảnh - chẩm ngắt quãng), can thiệp nội mạch nút rò qua đường tĩnh mạch (thả coil, chất tắc mạch dạng keo/Onyx) hoặc đường động mạch, phẫu thuật mở sọ ngắt cuống rò (đặc biệt hiệu quả ở vùng hố sọ trước) và xạ phẫu Gamma Knife cho các rò lưu lượng thấp.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp nghiên cứu cắt ngang thực hiện từ 5/2013 đến 4/2020 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM. Quá trình chọn mẫu bắt đầu từ 189 ca nghi ngờ trên MRI, sau khi loại trừ 21 ca rò trực tiếp xoang hang, 9 ca đã can thiệp trước đó và 15 ca không chụp DSA, mẫu nghiên cứu đạt 144 bệnh nhân.

Tác giả mô tả chi tiết các thông số kỹ thuật của hệ thống MRI 1.5T Avanto và 3T Verio, máy chụp mạch DSA Axiom Artis; quy trình đọc phim độc lập, quy trình phân loại tổn thương theo Borden và Cognard, cùng các định nghĩa biến số hình ảnh học (tín hiệu dòng trống, ngấm thuốc sớm, sung huyết tĩnh mạch, phù não, xuất huyết não).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Cung cấp toàn bộ các số liệu dịch tễ, lâm sàng và hình ảnh thu thập từ 144 bệnh nhân:

• Đặc điểm chung: Phân bố lứa tuổi, giới tính, tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng nhẹ và nặng.
• Đặc điểm trên DSA: Tỷ lệ phân bố vị trí IDAVFs (xoang ngang - sigma, xoang hang, lều tiểu não, xoang dọc trên, hố sọ trước, các vị trí khác), tỷ lệ đơn ổ so với đa ổ rò, phân loại theo Borden (Loại 1, 2, 3) và Cognard.
• Giá trị chẩn đoán của MRI trong xác định bệnh lý IDAVFs:
  • Giá trị tiên đoán dương (PPV) của dấu hiệu đường cong/nốt tín hiệu cao sát thành tĩnh mạch trên 3D TOF MRA.
  • Giá trị tiên đoán dương của dấu hiệu tăng tín hiệu lan tỏa trong cấu trúc tĩnh mạch trên 3D TOF MRA.
  • Phối hợp các dấu hiệu trên 3D TOF MRA, T2W (dòng trống khoang dưới nhện), SWI (tăng tín hiệu cấu trúc tĩnh mạch), T1W 3D CE (dãn tĩnh mạch bắt thuốc) và chuỗi xung TWIST.
  • Phân tích các trường hợp dương tính giả (chủ yếu do huyết khối xoang tĩnh mạch bán cấp làm tăng tín hiệu nội tại trên TOF và T2W).
• Giá trị chẩn đoán trào ngược tĩnh mạch vỏ não / tĩnh mạch sâu:
  • Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV của từng chuỗi xung đơn lẻ (3D TOF MRA, SWI, T2W, T1W 3D CE, TWIST).
  • Đánh giá dấu hiệu sung huyết tĩnh mạch trên SWI, dấu hiệu dòng trống trên T2W và cấu trúc dãn ngấm thuốc thì sớm trên TWIST.
• Mức độ đồng thuận giữa MRA và DSA:
  • Tính toán hệ số Kappa trong xác định vị trí lỗ rò giữa 3D TOF MRA, TWIST đối chiếu với DSA.
  • Tính toán hệ số Kappa trong phân độ Borden giữa các chuỗi xung đơn lẻ (3D TOF MRA, TWIST) và khi kết hợp chuỗi xung (3D TOF MRA phối hợp T2W, 3D TOF MRA phối hợp T1W 3D CE) so với tiêu chuẩn vàng DSA.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích sâu các cơ chế hình ảnh học giải thích cho tính chính xác và các sai số chẩn đoán:

• So sánh tỷ lệ phân bố dịch tễ, tỷ lệ rò xoang ngang - xoang sigma và xoang hang với các nghiên cứu quốc tế của Cognard, Borden, Lasjaunias.
• Phân tích ưu thế của hình ảnh gốc (source images) 3D TOF MRA so với hình dựng tái tạo tối đa (MIP), nhấn mạnh giá trị của dấu hiệu nốt ngấm tín hiệu cao thành xoang trong việc định vị chính xác cuống rò động mạch.
• Luận giải nguyên nhân dương tính giả trên 3D TOF MRA và T2W do hiện tượng thoái hóa huyết khối tĩnh mạch màng cứng giai đoạn bán cấp muộn chứa methemoglobin.
• Phân tích giá trị vượt trội của chuỗi xung động học TWIST trong việc phân biệt dòng rò thực sự với huyết khối xoang tĩnh mạch nhờ khả năng bộc lộ thì động mạch sớm mà không bị ảnh hưởng bởi tín hiệu máu tụ tĩnh tại.
• Phân tích vai trò của chuỗi xung SWI trong việc bộc lộ sung huyết tĩnh mạch và trào ngược tĩnh mạch vỏ não nhờ hiện tượng tăng tín hiệu dòng nghịch lưu mang máu động mạch hóa.
• Đánh giá sự gia tăng mức độ đồng thuận phân độ Borden khi kết hợp 3D TOF MRA với các chuỗi xung T2W và T1W 3D CE.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

1. Xác lập giá trị chẩn đoán của MRI đa chuỗi xung: Công trình cung cấp bằng chứng thực nghiệm trên cỡ mẫu 144 ca chứng minh các chuỗi xung MRI không xâm lấn có giá trị tiên đoán dương rất cao trong chẩn đoán IDAVFs, giúp khẳng định cơ sở bệnh học và huyết động của các dấu hiệu tín hiệu dòng chảy (flow voids, in-flow effect, arterialization trên SWI).
2. Khẳng định vai trò của chuỗi xung MRA động học (TWIST): Luận án chứng minh chuỗi xung TWIST có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc nhận diện thời điểm ngấm thuốc sớm của xoang tĩnh mạch ở thì động mạch, giúp phân biệt rõ ràng giữa rò động-tĩnh mạch thực sự và tình trạng tăng tín hiệu giả do huyết khối xoang màng cứng.
3. Giá trị nhận diện trào ngược tĩnh mạch vỏ não/sâu: Luận án chuẩn hóa các tiêu chuẩn hình ảnh nhận diện trào ngược tĩnh mạch vỏ não – dấu hiệu tiên lượng nguy cơ xuất huyết cao nhất – thông qua sự phối hợp giữa T2W, T1W 3D CE, SWI và TWIST.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

1. Xây dựng quy trình chỉ định và sàng lọc không xâm lấn: Kết quả nghiên cứu cho phép thiết lập quy trình chẩn đoán hình ảnh ban đầu bằng MRI/MRA cho các bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ (ù tai theo nhịp mạch, đau đầu kéo dài, đỏ mắt), giúp chọn lọc chính xác các trường hợp cần can thiệp chụp DSA, giảm thiểu số ca chụp DSA chẩn đoán không cần thiết và tránh các tai biến mạch máu do thủ thuật xâm lấn.
2. Tối ưu hóa phân loại tổn thương trước điều trị: Sự kết hợp giữa 3D TOF MRA với T2W hoặc T1W 3D CE đạt mức độ đồng thuận cao với DSA theo thang phân loại Borden, cho phép bác sĩ ngoại thần kinh và can thiệp mạch lập kế hoạch điều trị (bảo tồn, can thiệp nút mạch qua đường tĩnh mạch/động mạch hoặc phẫu thuật) một cách an toàn và chính xác ngay từ giai đoạn khảo sát MRI.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Thiết kế chọn mẫu: Nghiên cứu áp dụng phương pháp chọn mẫu gồm những bệnh nhân đã có dấu hiệu nghi ngờ IDAVFs trên MRI rồi mới chuyển chụp DSA, do đó mục tiêu chính tập trung vào việc xác định giá trị tiên đoán dương (PPV) của MRI đối với chẩn đoán bệnh tổng thể, chưa thể đánh giá toàn diện độ đặc hiệu trên quần thể người bình thường không nghi ngờ tổn thương.
• Tiêu chuẩn loại trừ cơ học: Việc loại trừ các bệnh nhân có tiền căn can thiệp mạch máu nội sọ khiến kết quả nghiên cứu chưa phản ánh đầy đủ giá trị của MRI trong việc theo dõi và đánh giá tái phát sau nút mạch hoặc phẫu thuật.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm đánh giá vai trò của các chuỗi xung MRA động học độ phân giải siêu cao (như 4D-MRA kết hợp kỹ thuật nén cảm biến) trong việc theo dõi dọc sau điều trị can thiệp nội mạch.
• Nghiên cứu sâu hơn về sự kết hợp giữa kỹ thuật đánh dấu spin động mạch (Arterial Spin Labelling - ASL) và chuỗi xung nhạy từ (SWI) trong việc định lượng lưu lượng tưới máu và áp lực sung huyết nhu mô não do rò màng cứng.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên sâu có giá trị cao đối với nhiều nhóm đối tượng y khoa:

• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh Thần kinh: Tham khảo trực tiếp tiêu chuẩn phân tích các dấu hiệu đặc thù trên hình gốc 3D TOF MRA, cách nhận diện hiện tượng động mạch hóa trên SWI, nhận định dòng trống trên T2W và phân tích chuỗi xung động học TWIST để tránh chẩn đoán dương tính giả với huyết khối xoang tĩnh mạch.
• Bác sĩ Ngoại Thần kinh và Can thiệp mạch máu não: Sử dụng kết quả phân độ Borden/Cognard trên MRA phối hợp để đánh giá nguy cơ xuất huyết, tiên lượng diễn tiến và lựa chọn phương thức tiếp cận (nút mạch qua đường tĩnh mạch, đường động mạch hay phẫu thuật ngắt rò).
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú, Nghiên cứu sinh: Cung cấp phương pháp luận chặt chẽ trong thiết kế nghiên cứu đánh giá giá trị chẩn đoán (diagnostic test study), phương pháp tính cỡ mẫu chuẩn xác và cách áp dụng chỉ số thống kê Kappa để đánh giá mức độ đồng thuận giữa các phương tiện chẩn đoán.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Dấu hiệu hình ảnh nào trên chuỗi xung 3D TOF MRA có giá trị nhất để chẩn đoán và định vị IDAVFs?

Dấu hiệu "nhiều đường cong hoặc nốt tín hiệu cao nằm sát thành cấu trúc tĩnh mạch" trên các lát cắt hình gốc (source images) của chuỗi xung 3D TOF MRA là dấu hiệu quan trọng nhất. Đây chính là hình ảnh các nhánh động mạch màng cứng giãn lớn đổ trực tiếp vào thành xoang tĩnh mạch, đóng vai trò chỉ điểm trực tiếp vị trí lỗ rò.

2. Nguyên nhân chính gây ra kết quả dương tính giả trên chuỗi xung 3D TOF MRA và T2W trong chẩn đoán IDAVFs là gì?

Nguyên nhân chủ yếu là do huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng ở giai đoạn bán cấp muộn. Ở giai đoạn này, sản phẩm thoái hóa methemoglobin ngoại bào làm tăng tín hiệu trên cả T1W và T2W, tạo ra hình ảnh dòng chảy giả có tín hiệu cao trong lòng xoang trên 3D TOF MRA, dễ gây nhầm lẫn với dòng rò động-tĩnh mạch có vận tốc cao.

3. Chuỗi xung TWIST (Time-resolved CE-MRA) khắc phục nhược điểm của 3D TOF MRA và DSA như thế nào?

Chuỗi xung TWIST có độ phân giải thời gian cao, chụp liên tục từ trước khi tiêm thuốc đến khi thuốc thoát qua hệ tĩnh mạch. TWIST giúp nhận diện chính xác sự xuất hiện sớm của xoang tĩnh mạch ngay ở thì động mạch (dòng rò thực sự) mà không bị nhầm lẫn với huyết khối tĩnh mạch đứng yên. So với DSA, TWIST là kỹ thuật không xâm lấn, không có nguy cơ tai biến gây liệt hay tử vong.

4. Tại sao dấu hiệu trào ngược tĩnh mạch vỏ não lại mang tính quyết định trong phân loại và chỉ định điều trị IDAVFs?

Vì khi dòng máu động mạch áp lực cao đổ ngược vào tĩnh mạch vỏ não (vốn có thành mỏng và không có van), áp lực tĩnh mạch sẽ tăng cao dẫn đến sung huyết nhu mô não, phù não và nguy cơ vỡ mạch. Các tổn thương có trào ngược tĩnh mạch vỏ não (Borden loại 2, loại 3 hoặc Cognard loại IIb trở lên) làm tăng tỷ lệ tử vong hàng năm lên 10,4% và nguy cơ xuất huyết não hàng năm lên 8,1%, đòi hỏi phải can thiệp điều trị triệt để càng sớm càng tốt.

---

Kết luận

Luận án của NCS. Võ Phương Trúc đã nghiên cứu và hệ thống hóa toàn diện vai trò của cộng hưởng từ đa chuỗi xung trong chẩn đoán rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ (IDAVFs) trên 144 bệnh nhân đối chiếu trực tiếp với tiêu chuẩn vàng DSA. Kết quả nghiên cứu khẳng định các chuỗi xung MRI không xâm lấn—đặc biệt là sự kết hợp giữa 3D TOF MRA, T2W, T1W 3D CE, SWI và chuỗi xung động học TWIST—đạt giá trị tiên đoán dương rất cao trong xác định ổ rò, nhận diện chính xác biến chứng trào ngược tĩnh mạch vỏ não/sâu và đạt độ đồng thuận phân loại Borden cao với DSA. Công trình cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc giúp thiết lập quy trình chẩn đoán không xâm lấn an toàn, hỗ trợ tối ưu hóa chỉ định chụp DSA và định hướng kế hoạch điều trị ngoại khoa/can thiệp mạch thần kinh hiệu quả.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ (Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas: IDAVFs) là sự thông nối bất thường giữa các nhánh động mạch màng cứng với các xoang tĩnh mạch màng cứng và/hoặc các tĩnh mạch vỏ não mà không có thông qua giường mao mạch hay nhân dị dạng [94]. IDAVFs chiếm khoảng 10-15% các trường hợp bất thường động-tĩnh mạch não [99], [105] gây ứ trệ tuần hoàn tại tĩnh mạch bị rò, từ đó gây ra triệu chứng của vùng mô não mà tĩnh mạch đó dẫn lưu. Biểu hiện lâm sàng của bệnh lý IDAVFs có thể thay đổi từ hoàn toàn không triệu chứng đến có triệu chứng thông thường như đau đầu, ù tai. và cũng có thể gây biến chứng nguy hiểm tính mạng như xuất huyết não.

Những IDAVFs với dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não sẽ làm tăng nguy cơ tử vong hằng năm khoảng 10,4%, tăng 8,1% nguy cơ xuất huyết nội sọ và tăng 6,9% nguy cơ khiếm khuyết thần kinh không do xuất huyết [131]. Mặt khác, diễn tiến bệnh của IDAVFs là lành tính nếu không có kèm dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não. Theo dõi hoặc điều trị giảm nhẹ có kết quả ở 98.5% các trường hợp trong nhóm IDAVFs lành tính [119]. Cognard và cộng sự [29] đã báo cáo rằng dấu hiệu trào ngược tĩnh mạch vỏ là yếu tố nguy cơ chính cho sự tiến triển của IDAVFs, bao gồm xuất huyết nội sọ.

Vì vậy việc chẩn đoán và đánh giá mức độ tiến triển của IDAVFs là cần thiết. Cho đến nay chụp mạch máu số hóa xóa nền (Digital subtraction angiography: DSA) là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và đánh giá IDAVFs. Độ phân giải không gian và thời gian cao của DSA giúp đánh giá vị trí rò, động mạch nuôi rò, tĩnh mạch dẫn lưu, và cả huyết động học. Tuy nhiên, đây là một kĩ thuật xâm lấn, có nguy cơ gây tai biến với tỉ lệ gây thương tật khoảng 0,03% và tỉ lệ tử vong khoảng 0,06% [63], [136] nên không thể dùng để tầm soát IDAVFs ở tất cả mọi đối tượng có những triệu chứng nhẹ thông thường.

Vì vậy, việc có một hay nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn giúp chọn lọc ra những bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý IDAVFs để tiến hành thủ thuật DSA là cần thiết, tránh cho những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ thông thường (như nhức đầu, ù tai…) và không có tổn thương trên MRI phải trải qua một cuộc chụp DSA có 2 nguy cơ gây tai biến. Hơn nữa, DSA không thể đánh giá được thương tổn nhu mô não do bệnh lý IDAVFs, là một trong những yếu tố quan trọng nói lên mức độ tiến triển của bệnh để quyết định điều trị. CTA cũng là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, có thể chụp động học mạch máu não với độ phân giải thời gian cao (time-resolved CTA), nhưng đối với một bệnh lý như IDAVFs thường ở vị trí sát màng cứng và sát xương nên đôi khi bị che khuất bởi ảnh giả từ xương trên CTA, làm giảm độ nhạy của CTA đôi khi xuống thấp tới 15,4% [30]. Các nghiên cứu cũng cho thấy time-resolved MRA có độ nhạy cao hơn time-resolved CTA trong phát hiện IDAVFs [30],[41].

Cộng hưởng từ sọ não (Magnetic resonance imaging: MRI) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, có thể khảo sát hệ thống mạch máu não và đặc biệt là các tổn thương nhu mô não đi kèm, là phương tiện được lựa chọn để đánh giá IDAVFs. Trên thế giới có vài nghiên cứu đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của vài kỹ thuật MRI riêng biệt (như 3D TOF MRA hay time-resolved MRA) trong chẩn đoán bệnh lý IDAVFs với cỡ mẫu nhỏ [16],[103]. Ở Việt Nam, bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh chủ yếu dựa trên xung T2W và 3D TOF MRA trên MRI để chẩn đoán IDAVFs, nhưng chưa có nghiên cứu về giá trị các chuỗi xung MRI thường qui và đặc biệt là MRA động học để thấy được ưu nhược điểm của các phương tiện này. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu ở những bệnh nhân được chẩn đoán IDAVFs trên MRI và đối chiếu lại trên DSA với các câu hỏi nghiên cứu sau: 1.

Khi bệnh nhân được chẩn đoán IDAVFs bằng các chuỗi xung trên MRI thì khả năng thực sự có bệnh là bao nhiêu, hay tỉ lệ xác định đúng tình trạng IDAVFs trên MRI? 2. Giá trị của các chuỗi xung của MRI trong việc đánh giá tình trạng tiến triển nặng của bệnh lý IDAVFs như thế nào? 3. Mức độ đồng thuận giữa MRA và DSA trong việc đánh giá vị trí rò và phân độ Borden? Để trả lời các câu hỏi nghiên cứu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ” với các mục tiêu: 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định giá trị tiên đoán dương của các chuỗi xung 3D TOF MRA, SWI, T2W, T1W 3D CE, TWIST trong chẩn đoán bệnh lý IDAVFs.

Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của các chuỗi xung 3D TOF MRA, SWI, T2W, T1W 3D CE, TWIST trong đánh giá tình trạng trào ngược tĩnh mạch vỏ não hay tĩnh mạch sâu trong bệnh lý IDAVFs. Tính chỉ số Kappa đánh giá mức độ đồng thuận giữa MRA và DSA trong việc xác định vị trí của IDAVFs và phân độ Borden. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu động mạch màng cứng 1.

Động mạch màng cứng từ động mạch cảnh ngoài 1.1 Động mạch hầu lên Động mạch hầu lên cho các nhánh màng cứng: các nhánh hạ thiệt phân bố cho màng cứng quanh lỗ chẩm và xương bản xuông; nhánh lỗ tĩnh mạch cảnh và nhánh ống cảnh cấp máu cho màng cứng ống cảnh.2 Động mạch chẩm Động mạch chẩm chia thành: phần cổ lên, phần cổ-chẩm và phần chẩm lên [13].3 Động mạch hàm Động mạch hàm cho ra động mạch màng não giữa và động mạch màng não phụ cấp máu cho hầu hết màng cứng của vòm sọ và một phần nền sọ [125]. Động mạch màng não phụ có thể xuất phát từ động mạch hàm hoặc động mạch màng não giữa [39], cấp máu cho màng cứng hố sọ giữa. Động mạch màng cứng từ động mạch cảnh trong 1.1 Đoạn xoang hang Động mạch thân màng não tuyến yên gồm động mạch lều tiểu não giữa và bên cấp máu cho màng cứng trần xoang hang và lều tiểu não. Động mạch lưng màng não cấp máu cho màng cứng của lưng yên, xương bản vuông, xoang đá trên và lều tiểu não.

Động mạch tuyến yên dưới cấp máu cho tuyến yên, màng cứng của mấu giường sau, màng cứng mặt dưới lưng yên và xoang hang. Động mạch thân dưới bên cấp máu cho màng cứng xoang hang và hố sọ giữa.2 Đoạn trên mấu giường  Động mạch mắt cho các nhánh màng cứng: Động mạch sàng trước và sau cấp máu cho màng cứng vòm sọ trán, sàn hố sọ trước và phần trước liềm đại não. Động mạch mắt quặt ngược nông và sâu cấp máu cho màng cứng xoang hang. Động mạch lệ có thể thông nối với nhánh trước của động mạch màng não giữa tạo thành vòng bàng hệ giữa động mạch mắt và động mạch màng não giữa.

5  Động mạch não trước cho các nhánh màng cứng: Nhánh khứu giác của động mạch não trước có thể thông với nhánh khứu giác động mạch sàng. Động mạch quanh chai có thể cho nhánh đến bờ tự do liềm đại não. Động mạch mắt Nhánh bướm của động mạch màng não giữa Nhánh quặt ngược sâu của động mạch mắt Động mạch cảnh trong Nhánh hố sọ giữa của động mạch màng não giữa Động mạch màng não phụ Thân động mạch dưới bên Nhánh sau giữa của thân động mạch dưới bên Động mạch màng não giữa Nhánh sau bên của thân động mạch dưới bên Nhánh đính chẩm của động mạch màng não giữa Nhánh đá trai của động mạch màng não giữa Nhánh đá của động mạch màng não giữa Động mạch viền lều tiểu não Hình 1. Các nhánh màng não của động mạch cảnh trong “Nguồn: Tubbs, 2015” [130] 1.

Động mạch màng cứng từ động mạch đốt sống – thân nền 1.1 Động mạch đốt sống Động mạch màng não trước và màng não sau xuất phát từ nhánh ngoài sọ của động mạch đốt sống và cấp máu một phần cho màng cứng hố sọ sau [98].2 Động mạch dưới cung Cấp máu cho màng cứng mép trên ngoài ống tai trong và mặt dưới xương đá kế cận.3 Động mạch não sau Cho nhánh màng cứng cấp máu cho liều tiểu não và liềm đại não kế cận [91]. Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch nội sọ Đặc điểm chung của hệ tĩnh mạch nội sọ là không có van, giải phẫu tĩnh mạch có nhiều biến thể và các hệ thống tĩnh mạch thông nối với nhau một cách rộng rãi. Hệ thống tĩnh mạch trên lều 1.1 Hệ thống tĩnh mạch nông Tĩnh mạch não giữa nông thông nối với tĩnh mạch Labbé và tĩnh mạch Trolard tạo thành thông nối giữa các tĩnh mạch nông [50].2 Hệ thống tĩnh mạch sâu Dẫn lưu máu từ chất trắng sâu, đồi thị, bao trong và hạch nền về tĩnh mạch não trong và tĩnh mạch nền. Tĩnh mạch Galen được tạo thành từ hai tĩnh mạch não trong và hai tĩnh mạch nền, nhận máu từ các cấu trúc sâu của não và một phần từ vùng dưới lều [50].

Tĩnh mạch dƣới lều  Nhóm tĩnh mạch trên đổ về tĩnh mạch Galen.  Nhóm tĩnh mạch trước đổ vào tĩnh mạch đá đi vào xoang đá trên.  Nhóm tĩnh mạch sau đổ vào xoang chẩm và xoang ngang. Các xoang tĩnh mạch màng cứng Xoang dọc trên đổ vào hội lưu xoang rồi vào xoang ngang hai bên, có thể ưu thế một bên thường là bên phải.

Xoang dọc dưới đổ vào xoang thẳng. Xoang thẳng đổ vào hội lưu xoang rồi vào xoang ngang hai bên. Xoang ngang bắt đầu từ hội lưu xoang, chạy ngang ra bên, rời bỏ lều tiểu não trở thành xoang sigma tại nơi xoang đá trên đổ vào xoang ngang. Xoang đá dưới nối phần sau của xoang hang với tĩnh mạch cảnh trong.

Hội lưu tĩnh mạch trước lồi cầu nằm ngoài sọ được tạo thành bởi: tĩnh mạch lồi cầu trước, tĩnh mạch lồi cầu bên, tĩnh mạch lồi cầu sau, các thông nối nhỏ với xoang đá dưới và tĩnh mạch cảnh trong [92], [125]. Xoang bướm đỉnh dẫn lưu máu từ tĩnh mạch não giữa nông về xoang hang hay xoang cạnh hang để vào đám rối chân bướm [124]. Xoang hang nhận máu từ tĩnh mạch mắt trên, tĩnh mạch mắt dưới, tĩnh mạch não giữa nông và tĩnh mạch móc, dẫn lưu máu về xoang đá trên, xoang đá 7 dưới, đám rối chân bướm và đám rối xương bản vuông. Đôi khi có các tĩnh mạch liên kết xoang hang với tĩnh mạch cầu não phía sau.

Xoang màng cứng vùng nền sọ “Nguồn: Bradac, 2017” [23] 1.