Luận án tiến sĩ: Vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ - Võ Phương Trúc

Cộng hưởng từ chẩn đoán rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ - phương pháp hình ảnh chính xác, đặc điểm lâm sàng và giải pháp điều trị hiệu quả.

• Tác giả: Võ Phương Trúc
• Người hướng dẫn: Trần Quang Vinh
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh – Sọ Não
• Đề tài: Nghiên cứu vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan về rò động tĩnh mạch màng cứng nội sọ

Rò động tĩnh mạch màng cứng nội sọ (IDAVFs) là bệnh lý mạch máu hiếm gặp nhưng nguy hiểm. Bệnh xảy ra khi có kết nối bất thường giữa động mạch màng cứng và hệ tĩnh mạch nội sọ. Lỗ rò thường nằm tại xoang màng cứng. Máu động mạch chảy trực tiếp vào tĩnh mạch gây tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch não. Triệu chứng lâm sàng đa dạng. Tiếng ù tai theo nhịp mạch là dấu hiệu thường gặp nhất. Nhìn mờ, đau đầu, liệt dây thần kinh sọ cũng có thể xuất hiện. Nguy hiểm hơn, trào ngược tĩnh mạch vỏ não có thể gây xuất huyết nội sọ. Tỷ lệ xuất huyết dao động từ 20-40% tùy phân loại. Phân loại Borden và Cognard giúp đánh giá mức độ nguy hiểm. IDAVFs loại cao (Borden II-III) có nguy cơ xuất huyết cao hơn. Chẩn đoán sớm và chính xác có ý nghĩa quyết định trong điều trị. DSA vẫn là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, MRI và MRA đang nổi lên như công cụ sàng lọc hiệu quả.

1.1. Giải phẫu động mạch màng cứng và hệ tĩnh mạch nội sọ

Động mạch màng cứng là các nhánh cấp máu cho màng cứng não. Chúng xuất phát từ động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và hệ đốt sống. Các nhánh chính bao gồm động mạch màng não giữa, động mạch màng não nhánh nền. Hệ tĩnh mạch nội sọ gồm xoang màng cứng và tĩnh mạch vỏ não. Xoang màng cứng là cấu trúc tĩnh mạch lớn, nằm giữa hai lớp màng cứng. Hiểu rõ giải phẫu giúp xác định vị trí lỗ rò. Kiến thức này cũng hỗ trợ đọc hình ảnh MRI và DSA chính xác hơn.

1.2. Phân loại và triệu chứng lâm sàng của IDAVFs

IDAVFs được phân loại theo hệ thống Borden và Cognard. Hệ thống Borden chia ba loại dựa trên vị trí dẫn lưu tĩnh mạch. Loại I dẫn lưu vào xoang màng cứng. Loại II và III có trào ngược tĩnh mạch vỏ não hoặc sâu. Hệ thống Cognard chi tiết hơn, đánh giá hướng dòng chảy. Triệu chứng phổ biến nhất là ù tai theo nhịp mạch. Nhìn mờ, đau đầu, sụp mi cũng thường gặp. IDAVFs loại cao có thể gây xuất huyết não, nhồi máu não. Chẩn đoán sớm giúp điều trị kịp thời, giảm biến chứng nặng nề.

II. Thách thức trong chẩn đoán IDAVFs bằng hình ảnh

Chẩn đoán IDAVFs đối mặt nhiều thách thức. Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu. Nhiều bệnh nhân chỉ đau đầu hoặc chóng mặt thoáng qua. Điều này dẫn đến bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm. DSA là tiêu standard vàng nhưng có hạn chế. Đây là kỹ thuật xâm lấn, cần can thiệp qua đường động mạch. Nguy cơ biến chứng như đột quỵ, chảy máu tồn tại. Chi phí cao và cần gây tê tại chỗ. Không phải bệnh nhân nào cũng phù hợp chụp DSA. Người già yếu, dị ứng thuốc cản quang thường bị loại trừ. CTA có vai trò nhất định nhưng hạn chế. Chùm tia cắt ngang qua vùng ổ rò có thể bỏ sót tổn thương. Xử lý xóa xương sau chụp cũng loại bỏ mất hình ảnh lỗ rò. Do đó, cần phương pháp không xâm lấn, an toàn hơn. MRI và MRA nổi lên như giải pháp thay thế tiềm năng. Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán cần được nghiên cứu đánh giá cụ thể.

2.1. Hạn chế của chụp mạch số hóa xóa nền DSA

DSA là tiêu standard vàng trong chẩn đoán IDAVFs. Kỹ thuật này cho hình ảnh trực tiếp hệ thống mạch máu não. Tuy nhiên, DSA có nhiều hạn chế đáng kể. Đây là thủ thuật xâm lấn, cần đưa ống thông qua động mạch đùi hoặc cánh tay. Nguy cơ biến chứng bao gồm đột quỵ, chảy máu, nhiễm trùng. Chi phí thực hiện cao, cần trang thiết bị hiện đại. Thời gian chụp kéo dài, bệnh nhân phải nằm yên. Người già yếu hoặc có bệnh nền nặng thường không thể thực hiện. Do đó, phương pháp sàng lọc không xâm lấn rất cần thiết.

2.2. Giới hạn của CT và CT mạch máu trong phát hiện IDAVFs

CT và CTA có vai trò hạn chế trong chẩn đoán IDAVFs. CT thường khó phát hiện lỗ rò nhỏ. CTA cho hình ảnh tốt hơn nhưng gặp nhiều vấn đề kỹ thuật. Chùm tia cắt ngang có thể bỏ sót vùng ổ rò. Quá trình xử lý hình ảnh xóa xương sau chụp cũng xóa mất tổn thương. Điều này làm giảm độ nhạy đáng kể. CTA khó đánh giá chi tiết hướng dòng chảy. Khó phân loại IDAVFs theo Borden hay Cognard. Bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang không thể sử dụng CTA. Do đó, CTA không phải lựa chọn tối ưu cho sàng lọc IDAVFs.

III. Vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán IDAVFs

Cộng hưởng từ (MRI) và chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán IDAVFs. Đây là kỹ thuật không xâm lấn, an toàn cho bệnh nhân. MRI không sử dụng tia ion hóa. Không cần thuốc tương phản trong nhiều trường hợp. Kỹ thuật MRA máu sáng (TOF) dựa trên hiệu ứng nội dòng. Máu chảy trong lòng mạch tạo tín hiệu sáng tự nhiên. Kỹ thuật MRA máu đen sử dụng hiệu ứng trống dòng. Lòng mạch hiển thị tối trên nền mô xung quanh. MRI đa chuỗi xung cung cấp thông tin đa chiều. Chuỗi T1, T2, FLAIR đánh giá tổn thương nhu mô não. Phát hiện dấu hiệu trào ngược tĩnh mạch vỏ não. Chuỗi MRA hiển thị cấu trúc mạch máu. Đặc biệt, MRI phát hiện dấu hiệu giãn tĩnh mạch vỏ não. Dấu hiệu này gợi ý IDAVFs loại cao. Nghiên cứu cho thấy MRI có giá trị tiên đoán dương cao. Độ nhạy và độ đặc hiệu đạt mức khả quan. Mức độ đồng thuận giữa MRA và DSA được đánh giá qua hệ số Kappa.

3.1. Các kỹ thuật cộng hưởng từ mạch máu không dùng thuốc tương phản

Kỹ thuật MRA không dùng thuốc tương phản có nhiều ưu điểm. Kỹ thuật TOF dựa trên hiệu ứng nội dòng. Máu chảy vào lát cắt tạo tín hiệu sáng. Không cần tiêm thuốc, giảm nguy cơ dị ứng. Kỹ thuật tương phản pha (PC) đo vận tốc dòng chảy. MRA máu đen sử dụng chuỗi spin echo. Lòng mạch hiển thị tối trên nền mô sáng. Mỗi kỹ thuật có ưu nhược điểm riêng. TOF phù hợp đánh giá động mạch. PC hữu ích đo hướng dòng chảy. Kết hợp nhiều kỹ thuật tăng độ chính xác. MRA không xâm lấn là lựa chọn sàng lọc hiệu quả cho IDAVFs.

3.2. Giá trị của MRI trong phát hiện trào ngược tĩnh mạch vỏ não

Trào ngược tĩnh mạch vỏ não là dấu hiệu nguy hiểm. Dấu hiệu này gợi ý IDAVFs loại cao theo Borden và Cognard. MRI có khả năng phát hiện trào ngược tĩnh mạch. Chuỗi FLAIR và T2 hiển thị dấu hiệu giãn tĩnh mạch vỏ não. Hình ảnh búi giãn tĩnh mạch trên não thất. Dấu hiệu phù não quanh ổ rò. MRI cũng phát hiện xuất huyết não nếu có. Chuỗi gradient echo nhạy với hemosiderin. Đánh giá trào ngược giúp phân loại IDAVFs. Phân loại chính xác định hướng điều trị phù hợp. MRI là công cụ sàng lọc đáng tin cậy cho đánh giá ban đầu.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng của MRI trong IDAVFs

Nghiên cứu khẳng định vai trò quan trọng của cộng hưởng từ trong chẩn đoán IDAVFs. MRI và MRA là công cụ sàng lọc hiệu quả, không xâm lấn. Giá trị tiên đoán dương của MRI đạt mức cao. Độ nhạy và độ đặc hiệu đủ để phát hiện IDAVFs. MRI giúp phân loại bệnh lý theo hệ thống Borden. Đánh giá trào ngược tĩnh mạch vỏ não chính xác. Mức độ đồng thuận giữa MRA và DSA đạt hệ số Kappa tốt. Ứng dụng lâm sàng rộng rãi. MRI phù hợp cho bệnh nhân không thể chụp DSA. Người già yếu, dị ứng thuốc cản quang được hưởng lợi. MRI giúp theo dõi bệnh nhân sau điều trị. Đánh giá tái phát lỗ rò sau nút mạch. Tuy nhiên, DSA vẫn cần thiết khi MRI không đủ thông tin. Can thiệp điều trị đòi hỏi hình ảnh DSA chi tiết. Kết hợp MRI và DSA tối ưu hóa chiến lược chẩn đoán. Chi phí hợp lý hơn so với DSA đơn thuần. Giảm số lượng bệnh nhân cần chụp DSA không cần thiết.

4.1. Ý nghĩa của nghiên cứu đối với thực hành lâm sàng

Nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn cao. MRI trở thành bước sàng lọc đầu tiên cho nghi ngờ IDAVFs. Giảm số lượng bệnh nhân phải chụp DSA không cần thiết. Tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân và hệ thống y tế. Phù hợp với bệnh nhân có bệnh nền nặng. Người già yếu không chịu được thủ thuật xâm lấn. Kết quả nghiên cứu hỗ trợ xây dựng phác đồ chẩn đoán. Hướng dẫn lâm sàng rõ ràng hơn. Tăng tỷ lệ phát hiện IDAVFs sớm. Điều trị kịp thời giảm biến chứng xuất huyết. Nghiên cứu đóng góp vào bằng chứng y học trong nước.

4.2. Hướng phát triển và hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu có một số hạn chế cần lưu ý. Mẫu nghiên cứu từ một trung tâm duy nhất. Cần đa trung tâm để tăng tính tổng quát. Kỹ thuật MRI cần chuẩn hóa giữa các cơ sở. Thời gian theo dõi sau can thiệp cần dài hơn. Công nghệ MRI liên tục phát triển. Kỹ thuật 4D flow MRI mới cho hình ảnh chi tiết hơn. Trí tuệ nhân tạo hỗ trợ đọc hình ảnh đang nổi lên. Nghiên cứu tương lai nên áp dụng công nghệ mới. Đánh giá hiệu quả chi phí so với DSA. Xây dựng quy trình sàng lọc chuẩn hóa cho IDAVFs.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ (Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas: IDAVFs) là sự thông nối bất thường giữa các nhánh động mạch màng cứng với các xoang tĩnh mạch màng cứng và/hoặc các tĩnh mạch vỏ não mà không có thông qua giường mao mạch hay nhân dị dạng [94]. IDAVFs chiếm khoảng 10-15% các trường hợp bất thường động-tĩnh mạch não [99], [105] gây ứ trệ tuần hoàn tại tĩnh mạch bị rò, từ đó gây ra triệu chứng của vùng mô não mà tĩnh mạch đó dẫn lưu. Biểu hiện lâm sàng của bệnh lý IDAVFs có thể thay đổi từ hoàn toàn không triệu chứng đến có triệu chứng thông thường như đau đầu, ù tai. và cũng có thể gây biến chứng nguy hiểm tính mạng như xuất huyết não.

Những IDAVFs với dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não sẽ làm tăng nguy cơ tử vong hằng năm khoảng 10,4%, tăng 8,1% nguy cơ xuất huyết nội sọ và tăng 6,9% nguy cơ khiếm khuyết thần kinh không do xuất huyết [131]. Mặt khác, diễn tiến bệnh của IDAVFs là lành tính nếu không có kèm dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não. Theo dõi hoặc điều trị giảm nhẹ có kết quả ở 98.5% các trường hợp trong nhóm IDAVFs lành tính [119]. Cognard và cộng sự [29] đã báo cáo rằng dấu hiệu trào ngược tĩnh mạch vỏ là yếu tố nguy cơ chính cho sự tiến triển của IDAVFs, bao gồm xuất huyết nội sọ.

Vì vậy việc chẩn đoán và đánh giá mức độ tiến triển của IDAVFs là cần thiết. Cho đến nay chụp mạch máu số hóa xóa nền (Digital subtraction angiography: DSA) là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và đánh giá IDAVFs. Độ phân giải không gian và thời gian cao của DSA giúp đánh giá vị trí rò, động mạch nuôi rò, tĩnh mạch dẫn lưu, và cả huyết động học. Tuy nhiên, đây là một kĩ thuật xâm lấn, có nguy cơ gây tai biến với tỉ lệ gây thương tật khoảng 0,03% và tỉ lệ tử vong khoảng 0,06% [63], [136] nên không thể dùng để tầm soát IDAVFs ở tất cả mọi đối tượng có những triệu chứng nhẹ thông thường.

Vì vậy, việc có một hay nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn giúp chọn lọc ra những bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý IDAVFs để tiến hành thủ thuật DSA là cần thiết, tránh cho những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ thông thường (như nhức đầu, ù tai…) và không có tổn thương trên MRI phải trải qua một cuộc chụp DSA có 2 nguy cơ gây tai biến. Hơn nữa, DSA không thể đánh giá được thương tổn nhu mô não do bệnh lý IDAVFs, là một trong những yếu tố quan trọng nói lên mức độ tiến triển của bệnh để quyết định điều trị. CTA cũng là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, có thể chụp động học mạch máu não với độ phân giải thời gian cao (time-resolved CTA), nhưng đối với một bệnh lý như IDAVFs thường ở vị trí sát màng cứng và sát xương nên đôi khi bị che khuất bởi ảnh giả từ xương trên CTA, làm giảm độ nhạy của CTA đôi khi xuống thấp tới 15,4% [30]. Các nghiên cứu cũng cho thấy time-resolved MRA có độ nhạy cao hơn time-resolved CTA trong phát hiện IDAVFs [30],[41].

Cộng hưởng từ sọ não (Magnetic resonance imaging: MRI) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, có thể khảo sát hệ thống mạch máu não và đặc biệt là các tổn thương nhu mô não đi kèm, là phương tiện được lựa chọn để đánh giá IDAVFs. Trên thế giới có vài nghiên cứu đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của vài kỹ thuật MRI riêng biệt (như 3D TOF MRA hay time-resolved MRA) trong chẩn đoán bệnh lý IDAVFs với cỡ mẫu nhỏ [16],[103]. Ở Việt Nam, bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh chủ yếu dựa trên xung T2W và 3D TOF MRA trên MRI để chẩn đoán IDAVFs, nhưng chưa có nghiên cứu về giá trị các chuỗi xung MRI thường qui và đặc biệt là MRA động học để thấy được ưu nhược điểm của các phương tiện này. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu ở những bệnh nhân được chẩn đoán IDAVFs trên MRI và đối chiếu lại trên DSA với các câu hỏi nghiên cứu sau: 1.

Khi bệnh nhân được chẩn đoán IDAVFs bằng các chuỗi xung trên MRI thì khả năng thực sự có bệnh là bao nhiêu, hay tỉ lệ xác định đúng tình trạng IDAVFs trên MRI? 2. Giá trị của các chuỗi xung của MRI trong việc đánh giá tình trạng tiến triển nặng của bệnh lý IDAVFs như thế nào? 3. Mức độ đồng thuận giữa MRA và DSA trong việc đánh giá vị trí rò và phân độ Borden? Để trả lời các câu hỏi nghiên cứu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ” với các mục tiêu: 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định giá trị tiên đoán dương của các chuỗi xung 3D TOF MRA, SWI, T2W, T1W 3D CE, TWIST trong chẩn đoán bệnh lý IDAVFs.

Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của các chuỗi xung 3D TOF MRA, SWI, T2W, T1W 3D CE, TWIST trong đánh giá tình trạng trào ngược tĩnh mạch vỏ não hay tĩnh mạch sâu trong bệnh lý IDAVFs. Tính chỉ số Kappa đánh giá mức độ đồng thuận giữa MRA và DSA trong việc xác định vị trí của IDAVFs và phân độ Borden. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu động mạch màng cứng 1.

Động mạch màng cứng từ động mạch cảnh ngoài 1.1 Động mạch hầu lên Động mạch hầu lên cho các nhánh màng cứng: các nhánh hạ thiệt phân bố cho màng cứng quanh lỗ chẩm và xương bản xuông; nhánh lỗ tĩnh mạch cảnh và nhánh ống cảnh cấp máu cho màng cứng ống cảnh.2 Động mạch chẩm Động mạch chẩm chia thành: phần cổ lên, phần cổ-chẩm và phần chẩm lên [13].3 Động mạch hàm Động mạch hàm cho ra động mạch màng não giữa và động mạch màng não phụ cấp máu cho hầu hết màng cứng của vòm sọ và một phần nền sọ [125]. Động mạch màng não phụ có thể xuất phát từ động mạch hàm hoặc động mạch màng não giữa [39], cấp máu cho màng cứng hố sọ giữa. Động mạch màng cứng từ động mạch cảnh trong 1.1 Đoạn xoang hang Động mạch thân màng não tuyến yên gồm động mạch lều tiểu não giữa và bên cấp máu cho màng cứng trần xoang hang và lều tiểu não. Động mạch lưng màng não cấp máu cho màng cứng của lưng yên, xương bản vuông, xoang đá trên và lều tiểu não.

Động mạch tuyến yên dưới cấp máu cho tuyến yên, màng cứng của mấu giường sau, màng cứng mặt dưới lưng yên và xoang hang. Động mạch thân dưới bên cấp máu cho màng cứng xoang hang và hố sọ giữa.2 Đoạn trên mấu giường  Động mạch mắt cho các nhánh màng cứng: Động mạch sàng trước và sau cấp máu cho màng cứng vòm sọ trán, sàn hố sọ trước và phần trước liềm đại não. Động mạch mắt quặt ngược nông và sâu cấp máu cho màng cứng xoang hang. Động mạch lệ có thể thông nối với nhánh trước của động mạch màng não giữa tạo thành vòng bàng hệ giữa động mạch mắt và động mạch màng não giữa.

5  Động mạch não trước cho các nhánh màng cứng: Nhánh khứu giác của động mạch não trước có thể thông với nhánh khứu giác động mạch sàng. Động mạch quanh chai có thể cho nhánh đến bờ tự do liềm đại não. Động mạch mắt Nhánh bướm của động mạch màng não giữa Nhánh quặt ngược sâu của động mạch mắt Động mạch cảnh trong Nhánh hố sọ giữa của động mạch màng não giữa Động mạch màng não phụ Thân động mạch dưới bên Nhánh sau giữa của thân động mạch dưới bên Động mạch màng não giữa Nhánh sau bên của thân động mạch dưới bên Nhánh đính chẩm của động mạch màng não giữa Nhánh đá trai của động mạch màng não giữa Nhánh đá của động mạch màng não giữa Động mạch viền lều tiểu não Hình 1. Các nhánh màng não của động mạch cảnh trong “Nguồn: Tubbs, 2015” [130] 1.

Động mạch màng cứng từ động mạch đốt sống – thân nền 1.1 Động mạch đốt sống Động mạch màng não trước và màng não sau xuất phát từ nhánh ngoài sọ của động mạch đốt sống và cấp máu một phần cho màng cứng hố sọ sau [98].2 Động mạch dưới cung Cấp máu cho màng cứng mép trên ngoài ống tai trong và mặt dưới xương đá kế cận.3 Động mạch não sau Cho nhánh màng cứng cấp máu cho liều tiểu não và liềm đại não kế cận [91]. Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch nội sọ Đặc điểm chung của hệ tĩnh mạch nội sọ là không có van, giải phẫu tĩnh mạch có nhiều biến thể và các hệ thống tĩnh mạch thông nối với nhau một cách rộng rãi. Hệ thống tĩnh mạch trên lều 1.1 Hệ thống tĩnh mạch nông Tĩnh mạch não giữa nông thông nối với tĩnh mạch Labbé và tĩnh mạch Trolard tạo thành thông nối giữa các tĩnh mạch nông [50].2 Hệ thống tĩnh mạch sâu Dẫn lưu máu từ chất trắng sâu, đồi thị, bao trong và hạch nền về tĩnh mạch não trong và tĩnh mạch nền. Tĩnh mạch Galen được tạo thành từ hai tĩnh mạch não trong và hai tĩnh mạch nền, nhận máu từ các cấu trúc sâu của não và một phần từ vùng dưới lều [50].

Tĩnh mạch dƣới lều  Nhóm tĩnh mạch trên đổ về tĩnh mạch Galen.  Nhóm tĩnh mạch trước đổ vào tĩnh mạch đá đi vào xoang đá trên.  Nhóm tĩnh mạch sau đổ vào xoang chẩm và xoang ngang. Các xoang tĩnh mạch màng cứng Xoang dọc trên đổ vào hội lưu xoang rồi vào xoang ngang hai bên, có thể ưu thế một bên thường là bên phải.

Xoang dọc dưới đổ vào xoang thẳng. Xoang thẳng đổ vào hội lưu xoang rồi vào xoang ngang hai bên. Xoang ngang bắt đầu từ hội lưu xoang, chạy ngang ra bên, rời bỏ lều tiểu não trở thành xoang sigma tại nơi xoang đá trên đổ vào xoang ngang. Xoang đá dưới nối phần sau của xoang hang với tĩnh mạch cảnh trong.

Hội lưu tĩnh mạch trước lồi cầu nằm ngoài sọ được tạo thành bởi: tĩnh mạch lồi cầu trước, tĩnh mạch lồi cầu bên, tĩnh mạch lồi cầu sau, các thông nối nhỏ với xoang đá dưới và tĩnh mạch cảnh trong [92], [125]. Xoang bướm đỉnh dẫn lưu máu từ tĩnh mạch não giữa nông về xoang hang hay xoang cạnh hang để vào đám rối chân bướm [124]. Xoang hang nhận máu từ tĩnh mạch mắt trên, tĩnh mạch mắt dưới, tĩnh mạch não giữa nông và tĩnh mạch móc, dẫn lưu máu về xoang đá trên, xoang đá 7 dưới, đám rối chân bướm và đám rối xương bản vuông. Đôi khi có các tĩnh mạch liên kết xoang hang với tĩnh mạch cầu não phía sau.

Xoang màng cứng vùng nền sọ “Nguồn: Bradac, 2017” [23] 1.