Luận án tiến sĩ: Đánh giá kết quả tạo hình bàng quang Hautmann ở phụ nữ sau cắt bàng quang

Dưới đây là meta tags cho bài viết "Đánh giá tạo hình bàng quang Hautmann ở phụ nữ sau cắt bàng quang": { "ai_description": "Đánh giá tạo hình bàng quang

• Tác giả: Văn Thành Trung
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Tuấn Vinh
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu
• Đề tài: Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng phương pháp Hautmann ở phụ nữ sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan về phẫu thuật tạo hình bàng quang Hautmann

Phẫu thuật tạo hình bàng quang Hautmann là kỹ thuật tái tạo đường tiết niệu sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư. Phương pháp này sử dụng đoạn hồi tràng để tạo bàng quang tân tạo trực vị, giúp bệnh nhân đi tiểu theo đường sinh lý tự nhiên. Ung thư bàng quang xâm lấn cơ là bệnh lý nguy hiểm, thường gặp ở cả nam và nữ. Cắt bàng quang tận gốc là điều trị tiêu chuẩn. Sau mổ, việc tạo hình bàng quang giúp cải thiện chất lượng cuộc sống đáng kể. Ở nữ giới, phẫu thuật này có những đặc điểm riêng do giải phẫu niệu đạo và sàn chậu khác biệt. Kỹ thuật Hautmann được thực hiện rộng rãi trên thế giới. Phương pháp này cho kết quả kiểm soát nước tiểu tốt. Tỷ lệ biến chứng ở mức chấp nhận được. Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật này ở phụ nữ Việt Nam có ý nghĩa quan trọng. Dữ liệu trong nước còn hạn chế. Việc đánh giá toàn diện kết quả lâm sàng giúp tối ưu hóa quy trình điều trị cho bệnh nhân nữ.

1.1. Giải phẫu niệu đạo và sinh lý đi tiểu ở nữ giới

Niệu đạo nữ ngắn, dài khoảng 4cm, không có phần tiền liệt. Sàn chậu nữ đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát tiểu. Cơ thắt niệu đạo trong và ngoài phối hợp giữ nước tiểu. Đám rối chậu chi phối thần kinh tự chủ cho bàng quang và niệu đạo. Thần kinh thẹn điều khiển cơ thắt vân. Ở nữ, mạc nội chậu và các cấu trúc nâng đỡ sàn chậu yếu hơn nam. Điều này ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát tiểu sau tạo hình bàng quang. Hiểu rõ giải phẫu giúp phẫu thuật viên bảo tồn tốt hơn các cấu trúc kiểm soát tiểu.

1.2. Lịch sử phát triển kỹ thuật tạo hình bàng quang tân tạo

Tạo hình bàng quang bằng ruột có lịch sử hơn một thế kỷ. Năm 1852, Simon thực hiện ca nối niệu quản vào trực tràng đầu tiên. Năm 1950, Bricker giới thiệu kỹ thuật hồi tràng conduit. Hautmann phát triển kỹ thuật tạo hình bàng quang trực vị bằng hồi tràng thập niên 1980. Kỹ thuật Studer và Camey cũng được áp dụng rộng rãi. Tại Việt Nam, phẫu thuật tạo hình bàng quang được triển khai từ những năm 2000. Phương pháp Hautmann được áp dụng tại nhiều trung tâm lớn. Qua thời gian, kỹ thuật được cải tiến liên tục nhằm giảm biến chứng và tăng hiệu quả.

II. Thách thức trong phẫu thuật tạo hình bàng quang ở nữ

Phẫu thuật tạo hình bàng quang ở nữ giới đối mặt nhiều thách thức đặc thù. Giải phẫu sàn chậu nữ phức tạp, với niệu đạo ngắn và cấu trúc nâng đỡ mỏng manh. Việc bảo tồn thần kinh chậu khó khăn hơn do vị trí giải phẫu. Ung thư bàng quang ở nữ thường xâm lấn lan rộng hơn. Điều này ảnh hưởng đến khả năng bảo tồn niệu đạo. Biến chứng sớm bao gồm rò nối, hẹp niệu quản, nhiễm trùng. Biến chứng xa gồm tiểu không kiểm soát, tiểu không hiệu quả, rối loạn chuyển hóa. Tỷ lệ biến chứng dao động từ 20-50% tùy nghiên cứu. Kiểm soát nước tiểu ban đầu thường chưa tốt. Bệnh nhân cần thời gian thích nghi với bàng quang tân tạo. Các yếu tố ảnh hưởng kết quả gồm tuổi, thể trạng, giai đoạn ung thư. Kỹ thuật mổ và kinh nghiệm phẫu thuật viên cũng quyết định kết quả. Nghiên cứu đánh giá đầy đủ các yếu tố này cần thiết cho thực hành lâm sàng.

2.1. Các biến chứng sớm và xa sau phẫu thuật

Biến chứng sớm xảy ra trong 30 ngày đầu sau mổ. Thường gặp nhất là nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tiết niệu. Rò đường tiêu hóa và đường niệu là biến chứng nặng. Hẹp niệu quản - bàng quang tân tạo gây ứ nước thận. Biến chứng xa bao gồm tiểu không kiểm soát ngày và đêm. Tiểu không hiệu quả do bàng quang co bóp yếu. Hẹp niệu đạo ở nữ gặp tỷ lệ 5-15%. Rối loạn chuyển hóa toan, thiếu vitamin B12 cần theo dõi dài hạn. Sỏi bàng quang tân tạo cũng là biến chứng muộn thường gặp.

2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Tuổi bệnh nhân ảnh hưởng lớn đến kết quả. Người trẻ có kết quả kiểm soát tiểu tốt hơn. Chỉ số khối cơ thể BMI cao làm tăng nguy cơ biến chứng. Giai đoạn ung thư quyết định khả năng bảo tồn niệu đạo. Bờ phẫu thuật dương tính đòi hỏi cắt bỏ rộng hơn. Kỹ thuật bảo tồn thần kinh giúp cải thiện kiểm soát tiểu. Kinh nghiệm phẫu thuật viên là yếu tố then chốt. Các bệnh đồng mắc như đái tháo đường, tăng huyết áp ảnh hưởng hồi phục. Chăm sóc hậu phẫu tốt giảm biến chứng đáng kể.

III. Kỹ thuật phẫu thuật tạo hình bàng quang Hautmann

Kỹ thuật Hautmann sử dụng toàn bộ hồi tràng để tạo bàng quang tân tạo. Đoạn ruột được mở dọc theo mặt đối mạc treo. Các mảnh ruột được khâu lại tạo thành túi hình cầu có áp lực thấp. Nguyên tắc cốt lõi là giảm tối đa co bóp tự phát của ruột. Túi bàng quang tân tạo có dung tích 400-600ml. Niệu quản được cắm vào túi ruột bằng kỹ thuật chống ngược dòng. Le Duc-Camey là kỹ thuật cắm niệu quản phổ biến. Phần dưới túi được nối với niệu đạo nữ. Việc bảo tồn niệu đạo và sàn chậu rất quan trọng. Phẫu thuật thường kéo dài 6-8 giờ. Mổ nội soi hoặc robot hỗ trợ giúp giảm sang chấn. Chăm sóc hậu phẫu bao gồm nuôi dưỡng tĩnh mạch, kháng sinh dự phòng. Thông tiểu cách quãng sạch giúp bàng quang tân tạo giãn nở tốt. Kết quả kiểm soát tiểu cải thiện dần theo thời gian.

3.1. Nguyên tắc tạo túi bàng quang tân tạo áp lực thấp

Áp lực thấp là yếu tố quyết định thành công. Ruột non được chọn vì sức co bóp yếu hơn đại tràng. Đoạn hồi tràng dài 40-60cm được cắt rời khỏi hệ tiêu hóa. Ruột được mở dọc theo đường đối mạc treo. Kỹ thuật khâu hình chữ W hoặc chữ U tạo túi hình cầu. Túi hình cầu có áp lực thấp nhất theo định luật Laplace. Giảm co bóp tự phát bằng cách loại bỏ niêm mạc ruột không cần thiết. Áp lực bàng quang tân tạo lý tưởng dưới 40cmH2O khi chứa đầy.

3.2. Kỹ thuật nối niệu quản và tạo hình phần dưới

Nối niệu quản phải tránh ngược dòng và hẹp. Phương pháp Le Duc-Camey được ưa chuộng. Niệu quản được đặt trong rãnh niêm mạc ruột. Khâu cố định niệu quản vào thanh mạc ruột. Ống thông niệu quản được đặt tạm thời 2-3 tuần. Phần dưới túi nối với niệu đạo nữ qua sàn chậu. Khâu cố định túi vào mạc treo tử cung nếu còn. Bảo tồn cơ thắt niệu đạo giúp kiểm soát tiểu tốt hơn. Nối kín, không rò là yếu tố then chốt giảm biến chứng.

IV. Kết quả và ứng dụng lâm sàng Hautmann ở nữ

Kết quả phẫu thuật tạo hình bàng quang Hautmann ở nữ cho thấy nhiều triển vọng. Tỷ lệ kiểm soát tiểu ban đầu đạt 60-70%. Sau 12 tháng, tỷ lệ này tăng lên 80-90%. Dung tích bàng quang tân tạo ổn định từ 300-500ml. Nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu dưới 100ml là kết quả tốt. Qmax trên niệu dòng đồ đạt 15-25ml/s. Tỷ lệ biến chứng sớm khoảng 25-35%. Biến chứng muộn gặp ở 15-20% bệnh nhân. Tỷ lệ sống còn 5 năm phụ thuộc giai đoạn ung thư. Chất lượng cuộc sống cải thiện đáng kể so với hồi tràng conduit. Bệnh nhân hài lòng với khả năng đi tiểu tự nhiên. Nghiên cứu tại Việt Nam cho kết quả tương đương quốc tế.Ứng dụng rộng rãi kỹ thuật này cần đào tạo phẫu thuật viên. Chăm sóc hậu phẫu toàn diện giúp tối ưu kết quả dài hạn. Đây là phẫu thuật tiêu chuẩn vàng cho ung thư bàng quang xâm lấn cơ ở nữ.

4.1. Đánh giá chức năng bàng quang tân tạo và kiểm soát tiểu

Chức năng bàng quang tân tạo được đánh giá bằng nhiều phương pháp. Siêu âm đo dung tích và nước tiểu tồn lưu. Niệu dòng đồ đánh giá lưu lượng dòng tiểu.Áp lực đồ bàng quang đo áp lực và độ giãn nở. Kiểm soát tiểu được phân loại: tốt, tạm, kém. Kiểm soát tốt nghĩa là không rò rỉ nước tiểu cả ngày và đêm. Phần lớn bệnh nhân đạt kiểm soát tốt sau 6-12 tháng. Tập đi tiểu cách quãng giúp cải thiện chức năng bàng quang tân tạo.

4.2. Ứng dụng và hướng phát triển trong tương lai

Phẫu thuật tạo hình bàng quang Hautmann được ứng dụng rộng rãi toàn cầu. Tại Việt Nam, kỹ thuật này được triển khai tại các bệnh viện tuyến trung ương. Mổ nội soi và robot giúp giảm sang chấn, hồi phục nhanh. Vật liệu tái tạo sinh học đang được nghiên cứu thay thế ruột. Tế bào gốc có tiềm năng tạo bàng quang sinh học. Cá nhân hóa phẫu thuật dựa trên đặc điểm giải phẫu từng bệnh nhân. Đào tạo phẫu thuật viên chuyên sâu là ưu tiên. Nghiên cứu đa trung tâm giúp đánh giá toàn diện hơn kết quả dài hạn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU NIỆU ĐẠO VÀ SINH LÝ ĐI TIỂU Ở NỮ 1. Giải phẫu niệu đạo nữ liên quan cơ chế tiểu có kiểm soát Ở phụ nữ, do cấu tạo vùng hội âm phức tạp, chính vì thế việc hiểu rõ cấu trúc, chức năng và sinh lý của niệu đạo ở nữ là rất quan trọng. Trong phẫu thuật cắt bàng quang tạo hình bàng quang tân tạo trực vị ở nữ, việc phẫu tích vả bảo tồn các cấu trúc niệu đạo, cơ thắt niệu đạo cũng như thần kinh chi phối sẽ làm giảm tỷ lệ tiểu không kiểm soát sau phẫu thuật [105].

Cấu tạo niệu đạo nữ dài khoảng 3 đến 4cm, kéo dài từ cổ bàng quang cho đến tiền đình âm hộ. Niệu đạo nữ là một ống nhiều lớp được lót bởi biểu mô tế bào chuyển tiếp ở 1/3 đầu gần và biểu mô vảy không sừng hoá ở 2/3 đầu xa. Vô số tuyến chất nhầy có ở niệu đạo giữa đến xa, nổi bật nhất trong số đó là tuyến cạnh niệu đạo (tuyến Skene). Sơ đồ cấu tạo niệu đạo cắt ngang “Nguồn: Bradley C.G, 2015” [35] 5 Giữa lớp niêm mạc niệu đạo và lớp cơ của niệu đạo là một lớp dưới niêm dày.

Lớp dưới niêm chứa một lượng lớn các mạch máu và có độ dày phụ thuộc vào nội tiết tố estrogen. Lớp dưới niêm đóng vai trò quan trọng trong việc tạo nên áp suất trong lòng niệu đạo ở nữ giúp giữ không bị són tiểu. Trong một số trường hợp suy giảm nội tiết tố, lớp dưới niêm mỏng đi sẽ gây són tiểu [87]. Ở phụ nữ lớn tuổi sự phì đại của niêm mạc và lớp dưới niêm làm tăng áp lực niệu đạo gây nên tình trạng tiểu ngắt quãng [26].

Lớp cơ ngoài của niệu đạo nữ cấu tạo tương đối phức tạp: 4/5 đầu gần của niệu đạo được cấu tạo có 2 lớp cơ trơn [26]. - Lớp cơ trong cùng có các sợi cơ trơn xếp dọc theo chiều dài niệu đạo. Lớp cơ này đóng vai trò co thắt trong giai đoạn đầu của quá trình đi tiểu làm rộng lòng của niệu đạo. - Lớp cơ kế tiếp xếp theo dạng vòng quanh niệu đạo.

Lớp cơ này đóng vai trò làm hẹp lòng niệu đạo, tăng áp lực khi co thắt, tránh són tiểu. - Vùng niệu đạo tiếp xúc với cổ bàng quang, bên ngoài 2 lớp cơ có 1 lớp cơ hình chữ U từ cơ vùng tam giác bàng quang phủ lên giúp đóng cổ bàng quang. Bắt đầu từ vùng chuyển tiếp, cổ bàng quang cho tới đoạn giữa niệu đạo: Ở lớp cơ trơn vòng, có sự xuất hiện của các cơ vòng vân xen kẽ. Lớp cơ vân này xen với cơ trơn tạo thành một cơ chế “co thắt ngắt quãng chậm” (slow- twitch) giúp điều hoà quá trình đi tiểu và đóng vai trò quan trọng trong việc đi tiểu.

Lớp cơ vòng vân kéo dài tới 2/3 chiều dài niệu đạo sau đó hòa với lớp cơ niệu đạo – âm đạo. Các cơ thắt niệu đạo kéo dài 3/4 niệu đạo [26]. Ngoài lớp cơ niệu đạo, lớp cơ ép niệu đạo nằm ở mặt trước niệu đạo và kéo dài tới vùng hội âm phía sau cân xương mu. Khi lớp cơ này co thắt sẽ có tác dụng phối hợp với lớp cơ vòng niệu đạo - âm đạo tạo thành lực ép lên niệu đạo giúp chống són tiểu [26].

Cấu tạo của niệu đạo nữ và các cơ quanh niệu đạo “Nguồn: Ashton‐Miller J, 2001” [26]. Hệ thống thần kinh chi phối cho cơ niệu đạo của nữ bao gồm [35], [69], [80]: - Cơ thắt trơn chủ yếu ở đoạn niệu đạo gần, được chi phối bởi các dây thần kinh tự chủ. Các dây thần kinh này xuất từ đám rối chậu đi đến thành bên âm đạo và cổ bàng quang, do đó thường bị tổn thương trong phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc. - Cơ thắt vân chủ yếu ở đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới niệu đạo, được chi phối bởi các dây thần kinh bản thể mà cụ thể là thần kinh thẹn.

Dây thần kinh này bắt nguồn từ rễ thần kinh đốt sống cùng S2-S4, đi dưới cân mạc nội chậu và liên quan rất gần với cuống mạch máu bàng quang dưới do đó rất dễ bị tổn thương khi cắt bàng quang. 7 Chuỗi hạch giao cảm Thần kinh đối giao cảm Cơ ngồi hang Đám rối chậu Âm vật Niệu đạo Âm đạo Hình 1. Thần kinh tự chủ của niệu đạo “Nguồn: Schaeffer EM, 2011”[90] Các thần kinh tự chủ điều khiển cơ niệu đạo đi phía mặt sau của bàng quang và mặt bên của âm đạo. Trong phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc điều trị ung thư bàng quang, việc bóc tách cẩn thận bảo tồn các dây thần kinh tự chủ dọc 2 bên âm đạo, vùng cổ bàng quang và đầu gần niệu đạo sẽ giúp bảo tồn chức năng của thần kinh tự chủ và cơ thắt niệu đạo [112].

Cơ chế đi tiểu có kiểm soát ở nữ Cơ chế đi tiểu của phụ nữ hoàn toàn khác biệt so với nam giới. Ở nữ giới, cơ chế mở niệu đạo phụ thuộc chủ yếu vào sự chênh áp giữa bàng quang và lòng niệu đạo. Sự chênh áp giữa bàng quang và niệu đạo được cấu thành từ các yếu tố [102]: - Áp lực ổ bụng: khi bình thường và khi gắng sức. 8 - Áp lực của bàng quang: lượng nước tiểu chứa trong bàng quang.

- Áp lực đóng niệu đạo: phụ thuộc vào các yếu tố: + Cơ thắt niệu đạo vùng cổ bàng quang. + Cơ trơn dọc và vòng quanh niệu đạo. + Cơ vân xen kẽ 2/3 ngoài niệu đạo. + Lớp mô dưới niêm.

+ Cơ thắt niệu đạo ngoài. Cấu tạo các nhóm cơ quanh niệu đạo phức tạp và có liên quan trực tiếp với vùng sàn chậu, mặt trước của âm đạo, chính vì thế cơ chế đi tiểu của nữ chưa được hiểu rõ. Tuy nhiên, các tác giả cho rằng việc bảo tồn từ 2/3 chiều dài đoạn niệu đạo xa sẽ bảo tồn được việc tiểu có kiểm soát sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc, tạo hình bàng quang tân tạo trực vị [112]. Đa phần các tác giả đều đồng ý với giả thiết độ chênh áp lực giữa bàng quang và niệu đạo trong cơ chế đi tiểu ở nữ [102].

Vùng cổ bàng quang và đoạn gần niệu đạo đều nằm vị trí trên sau của xương mu với tư thế bàng quang ngả trước. Vị trí cổ bàng quang và niệu đạo sẽ tạo thành 1 góc gập, góc gập này có cơ chế như một van niệu đạo. Khi áp lực ổ bụng tăng sẽ truyền trực tiếp vào bàng quang và đoạn gần của niệu đạo sẽ tạo thành cơ chế chênh áp giữa bàng quang – niệu đạo. Tác giả De Lancy J.O đã đưa ra cơ chế đi tiểu ở nữ với “giả thiết cái võng” (hammock hypothesis) [43]: áp lực ổ bụng sẽ truyền xuống niệu đạo đoạn gần và ép lên thành trước của âm đạo và bị phản lại bởi thành sau âm đạo.

Thành sau âm đạo được cố định bởi các cân sau của đáy chậu. Trong khi đó thành trước của âm đạo võng xuống theo cân đáy chậu và cân hội âm đè vào cổ bàng quang, tạo nên áp lực vùng cổ bàng quang giúp giữ nước tiểu. Trong quá trình đi tiểu, cơ vùng hội âm sẽ co thắt kéo thành trước của âm đạo 9 lên, từ đó làm giảm áp lực vùng cổ bàng quang và niệu đạo giúp cho quá trình đi tiểu dễ dàng. Giả thiết cái võng (hammock hypothesis) trong cơ chế đi tiểu ở nữ “Nguồn: De Lancy J., 1994” [43] Nhìn chung, cơ chế đi tiểu ở nữ giới là sự phối hợp đồng bộ của các cấu trúc: bàng quang, cổ bàng quang, niệu đạo, âm đạo và các mạc, cơ vùng tiểu khung, sàn chậu.

Vì thế, trong phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang tận gốc, việc cắt bỏ bàng quang và đầu gần của niệu đạo đã được xem là an toàn về mặt ung thư học và kiểm soát đi tiểu vì còn các cơ thắt vân ở đoạn xa của niệu đạo kiểm soát việc đi tiểu. Ngoài ra, việc bóc tách ở mặt trước của khung chậu cần giữ lại các mạc vùng chậu và bảo tồn các cơ vùng sàn chậu, thần kinh chi phối cơ thắt vân niệu đạo để bảo tồn chức năng đi tiểu có kiểm soát sau phẫu thuật [112]. LỊCH SỬ CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU VÀ TẠO HÌNH BÀNG QUANG Trường hợp chuyển lưu nước tiểu qua ruột đầu tiên do Simon thực hiện năm 1852 trên bàng quang lộn ra ngoài, tác giả khâu nối 2 niệu quản vào đại tràng sigma và sau đó bệnh nhân tử vong vì biến chứng nhiễm trùng [50]. Năm 1911, Coffey đề nghị một phương pháp chống ngược dòng trong cắm niệu quản vào đại tràng sigma.

Tuy vậy phẫu thuật này có một tỷ lệ biến chứng cao như hẹp niệu quản tại vị trí cắm, ngược dòng lên niệu quản, viêm thận-bể thận, rối loạn nước - điện giải, xuất hiện bướu ác trên đoạn ruột sử dụng, đồng thời sự kiểm soát nước tiểu chưa được tốt. Do đó kết quả phẫu thuật chưa được bệnh nhân chấp nhận và không được áp dụng rộng rãi. Năm 1899, Mickulicz dùng một đoạn hồi tràng để mở rộng bàng quang. Năm 1950, Couvelaire [50] điều trị bàng quang viêm mạn tính, teo nhỏ do lao và dùng manh tràng để làm rộng.

Các tác giả này sử dụng một đoạn ruột để nguyên ống. Năm 1959, Goodwin trình bày kỹ thuật "mảnh ghép hình tách" bằng hồi tràng để mở rộng bàng quang. Đây là ý tưởng đầu tiên của nguyên tắc "loại bỏ hình ống" nhưng chính tác giả cũng chưa nhận thức hết ý nghĩa của vấn đề này. Những kỹ thuật trên đưa đến những thành công khích lệ trong phẫu thuật làm rộng bàng quang.

Năm 1950, Bricker đưa ra một phương pháp chuyển lưu ra da qua một đoạn hồi tràng. Phẫu thuật này nhanh chóng được phổ biến vì các lý do sau: - Về kỹ thuật tương đối không khó và thao tác khâu nối trên ruột non dễ làm nhất so với các đoạn khác của ống tiêu hóa. - Ít biến chứng rối loạn nước - điện giải, ít bị nhiễm trùng ngược dòng hơn khi cắm lại niệu quản vào đại tràng sigma. 11 Năm 1979, tác giả Camey dùng một đoạn hồi tràng nguyên ống dài 40 cm để thay thế bàng quang, vị trí ở giữa đoạn hồi tràng được nối vào đầu trong của niệu đạo (Camey I).

Sau đó, Kock và Camey là hai tác giả đi tiên phong trong quan điểm loại bỏ hình ống.