ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, khi nhắc đến viêm gan siêu vi B, đây là một bệnh truyền nhiễm do virus viêm gan B gây ra, với diễn tiến cấp tính có thể chuyển thành mạn tính để lại những biến chứng nặng nề. Theo kết quả điều tra gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2010, nguyên nhân tử vong có liên quan đến virus viêm gan đứng hàng thứ 3 trong số các nguyên nhân do bệnh truyền nhiễm gây ra. Số liệu của Tổ chức Y tế thế giới, bệnh viêm gan do virus là nguyên nhân thứ 7 gây tử vong cho người dân trên toàn cầu. Hiện thế giới, mỗi năm có từ 6 - 10 triệu người mắc bệnh này khiến 1,4 triệu ca tử vong do viêm gan virus, trong đó viêm gan virus B chiếm 47% [63].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2014, toàn cầu có khoảng hơn 2 tỷ người đã từng nhiễm virus viêm gan B [4]. Người ta ước tính, có khoảng 2800 người chết/ngày vì ung thư tế bào gan nguyên phát hoặc do suy gan vì virus viêm gan B [5], [20]. Việt Nam là 1 trong 9 quốc gia vùng tây Thái Bình Dương phải đối mặt với đại dịch viêm gan virus vì tỉ lệ nhiễm cao [5]. Theo kết quả nghiên cứu ở một số nhóm dân cư tại Việt Nam cho thấy, tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B là 8 – 25% [4], [48].
Cứ khoảng 8 người sẽ có 1 người mắc viêm gan siêu vi B mạn. Với tỉ lệ nhiễm chung khoảng 10 - 20%, phụ nữ có thai trên 10% và trẻ em dưới 5 tuổi là 6% [8], [7]. Với tỷ lệ nhiễm trên, ước tính cả nước có khoảng 8,7 triệu người nhiễm virus viêm gan B mãn tính. Số trường hợp tử vong tại thời điểm năm 2015 do virus viêm gan B là khoảng hơn 23.
Đến nay vẫn chưa có thuốc đặc trị viêm gan siêu vi B, và những người bị nhiễm bệnh có thể lây truyền virus viêm gan B cho người khác. Vì vậy, phòng bệnh là lựa chọn tốt nhất để đối phó với căn bệnh này và hậu quả của nó [5]. Biện pháp hiệu quả nhất là sử dụng vaccin sớm và đúng quy định, nhất là đối với trẻ sơ sinh và các đối tượng có nguy cơ cao [53]. Việt Nam cũng như nhiều nước trên Thế giới đã đưa vaccin viêm gan siêu vi B vào chương trình tiêm ngừa mở rộng quốc gia từ năm 1997, tiêm vaccin viêm gan siêu vi B trong vòng 24 giờ đầu sau sinh cho tất cả trẻ đã được triển khai từ năm 2003 [2].
Tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật Đồng Tháp, theo báo cáo tiêm ngừa dịch vụ năm 2017, tổng số mũi tiêm là 27123. Trong đó, số mũi tiêm phòng virus viêm gan siêu vi B là 3001 chiếm 11,1% (năm 2017) và tăng lên 14,8% trong tổng số 28671 mũi tiêm vào năm 2018. Từ những số liệu trên, cho thấy nhu cầu 2 thực tế của người dân về việc tiêm phòng bệnh viêm gan siêu vi B có xu hướng ngày càng tăng. Với những thực trạng được ghi nhận vừa nêu, cho thấy Trung tâm kiểm soát bệnh tật Đồng Tháp cần có những nghiên cứu, số liệu thực tế cụ thể về tình hình nhiễm và kiến thức và thái độ của người dân về virus viêm gan siêu vi B và đánh giá hiệu quả đáp ứng miễn dịch sau khi tiêm phòng virus viêm gan siêu vi B.
Những con số thống kê này sẽ cung cấp cho đội ngũ nhân viên y tế nguồn dữ liệu cần thiết nhằm thực hiện tốt công tác tư vấn, nâng cao hơn nữa chất lượng phục vụ sức khỏe cộng đồng. Xuất phát từ những lý do nêu trên, đề tài “Khảo sát tình hình tiêm phòng viêm gan siêu vi B và đánh giá hiệu quả loại vaccin được chỉ định tiêm phòng tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Đồng Tháp năm 2019 ” được thực hiện với 3 mục tiêu như sau: 1. Khảo sát tình hình tiêm phòng viêm gan siêu vi B. Khảo sát thái độ tuân thủ lịch tiêm phòng viêm gan siêu vi B của người dân đến chủng ngừa tại Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh Đồng Tháp năm 2019.
Đánh giá hiệu quả loại vaccin được chỉ định tiêm phòng. 3 C ƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ K ÁI NIỆM Vaccin là những chế phẩm được sản xuất từ những vi sinh vật (vi khuẩn, virus) chỉ là một hay thành phần của chúng đã được làm biến đổi để trở thành vô hại gây bệnh cho người khi được đưa vào cơ thể, nhưng lại kích tích cơ thể sinh ra kháng thể đặc hiệu chống lại bệnh [16]. Tiêm ngừa là đưa vaccin vào cơ thể người thông thường bằng đường tiêm, có khi bằng đường uống, nhỏ mũi, hít,. để kích thích cơ thể sinh ra kháng thể đặc hiệu chống lại mầm bênh tương ứng khi chúng xâm nhập vào cơ thể [10].2 SƠ LƯỢC VIÊM GAN SIÊU VI B 1.1 Viêm gan siêu vi B Viêm gan siêu vi là tình trạng tổn thương nhu mô gan, đặc trưng bởi sự hiện diện của các tế bào viêm.
Viêm gan siêu vi B, diễn tiến dưới 6 tháng được gọi là viêm gan cấp. Viêm gan kéo dài trên 6 tháng được gọi là viêm gan mạn. Viêm gan mạn tiếp tục tiến triển có thể dẫn đến xơ gan và ung thư gan. Phân loại viêm gan theo nguyên nhân: Viêm gan do vi trùng, ký sinh trùng.
Viêm gan do rượu. Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu. Viêm gan do thuốc. Viêm gan do độc chất.
Viêm gan tự miễn. Bênh ứ sắt mô di truyền (Hereditary hemochromatosis). Bệnh gan do thiếu 1 – antitrypsin (1-AT). Tổn thương gan do thiếu máu cục bộ.
4 Viêm gan do virus, bao gồm các type A, B, C, D, E, G. Ngoài ra còn có các virus khác cũng gây ra viêm gan, như Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus, virus herpes, virus quai bị, virus rubella. [18] Trong các nguyên nhân dẫn đến viêm gan vừa nêu trên, HBV là nguyên nhân gây ra 50% trường hợp xơ gan, 60-80% trường hợp ung thư gan nguyên phát. Vì thế, mặc dù chương trình chủng ngừa hiệu quả rộng rãi trong thời gian qua đã giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm HBV cấp trong nhiều nước, nhưng nhiễm HBV cho đến nay vẫn còn là một nguyên nhân quan trọng làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong [58].2 Virus viêm gan siêu vi B Virus viêm gan siêu vi B (HBV) thuộc họ Hepadnaviridae, là một loại virus có tính hướng gan.
Virus hoàn chỉnh (virion) có hình cầu đường kính 42 nm. Vỏ protein bên ngoài được tạo thành bởi các protein HBs. Phần lõi bên trong là một nucleocapsid có đường kính 34 nm. Vỏ trong có thành phần protein HBc và DNA virus [13].1 Đặc điểm hình thái và tính chất virus HBV Gồm 3 lớp bao ngoài dày khoảng 7 nm, vỏ capxid hình hộp có đường kính khoảng 27 - 28 nm và lõi chứa bộ gen của virus [1].1 Ảnh virus HBV (CDC) [21] 5 Hình 1.2 Cấu trúc của virus HBV [21] Hình 1.3 Cấu trúc của 1 virion [53] Ở giai đoạn nhân đôi, HBV tồn tại trong huyết thanh dưới 3 dạng cấu trúc là hạt tử siêu vi hay virion hoàn chỉnh, cấu trúc hình cầu và cấu trúc hình ống.
Cấu trúc hình cầu và hình ống là phần kháng nguyên bề mặt của HBV được tạo ra dư thừa trong bào tương của tế bào gan. 6 Hạt tử virus hay virion bao gồm lớp vỏ bọc bên ngoài lipoprotein chứa 3 dạng kháng nguyên bề mặt (HBsAg) là pre-S1, Pre-S2, S và phần lõi bên trong là casid bao gồm protein lõi (core protein) bao bọc DNA và DNA polymerase [58].4 Chu trình nhân đôi của HBV [54]. (1) Phần vỏ của HBV bám vào màng tế bào gan nhờ sự nhận biết của thụ thể trên màng tế bào gan, sau đó siêu vi hòa nhập với protein màng của tế bào gan và xâm nhập vào tế bào gan. (2) Sau khi vào tế bào chất, chỉ có phần lõi chứa DNA và men DNA polymerase đi vào nhân tế bào gan.
(4) cccDNA được xem là khuôn để sao chép RNA của siêu vi. (5) mRNA được giải mã tạo thành các protein của siêu vi (protein lõi, polymerase, protein X, protein bề mặt siêu vi) trong tế bào chất. (8,9) RNA tiền genome sẽ sao chép ngược thành DNA.2 Đáp ứng miễn dịch của cơ thể Có nhiều loại đáp ứng miễn dịch của ký chủ như hiện tượng chết tế bào theo chương trình (Apoptopsis), đáp ứng miễn dịch qua trung gian thể dịch, đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. Viêm gan là hậu quả chủ yếu của đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đối với HBV.
Đáp ứng miễn dịch giúp cơ thể tiêu diệt và ngăn ngừa HBV tái nhiễm nhưng đồng thời cũng gây tổn thương tế bào gan. Nếu đáp ứng miễn dịch này quá mạnh có thể đưa đến viêm gan bùng phát gây suy gan và có thể tử vong. HBV nhân đôi trong tế bào gan sinh ra HBsAg và virion. Cả 2 thành phần này có thể được lấy đi bởi tế bào trình diện kháng nguyên (Antigen-presenting cell) và phân tách protein của virus thành các peptid, sau đó các peptid được gắn với phức hợp hòa hợp mô chính (Major Histocompatibility Complex = MHC) class I và II trên bề mặt tế bào trình diện kháng nguyên.
Tế bào T CD4 + hay CD8 + nhận diện các peptid này nhờ vậy được hoạt hóa. Tế bào T CD 8 + chuyên biệt cho virus (với sự giúp đỡ của tế bào T CD 4+) có thể nhận ra kháng nguyên virus hiện diện trên kênh MHC class I trên bề mặt tế bào gan bị nhiễm. Quá trình nhận diện này dẫn đến ly giải trực tiếp tế bào gan bị nhiễm hay phóng thích Interferon gama và TNF alpha làm điều hòa chậm sự nhân đôi của virus (down-regulation of viral replication) [58].3 Các dấu ấn huyết thanh của BV 1.1 HBsAg (Hepatitis B surface antigen ) và AntiHBs HBsAg là kháng nguyên bề mặt của HBV, là dấu ấn xác nhận đang nhiễm HBV. HBsAg xuất hiện trong huyết thanh 1-10 tuần sau khi tiếp xúc cấp với HBV, xuất hiện trước khi có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
8 Đối với bệnh nhân phục hồi sau giai đoạn nhiễm cấp, HBsAg sẽ biến mất sau 4-6 tháng. Nhiễm HBV mạn khi HBsAg xuất hiện kéo dài trên 6 tháng. Ở những người nhiễm mạn, tỷ lệ mất HBsAg khoảng 0. Sự xuất hiện AntiHBs chứng tỏ bệnh nhân đã miễn nhiễm với HBV và hầu như sẽ không nhiễm HBV nữa.
Một số ít trường hợp, HBsAg xuất hiện trở lại trên người đã có AntiHBc (+) và AntiHBs (+) khi bị suy giảm miễn dịch hay do sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, hoặc hóa trị liệu. Hầu hết AntiHBs xuất hiện ngay sau khi HBsAg biến mất (hình 1.