Giáo trình Bệnh Học CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Mục tiêu: 1. Trình bày định nghĩa về thiếu máu 2. Trình bày triệu chứng lâm sàng của thiếu máu 3. Trình bày các xét nghiệm cận lâm sàng trong bệnh thiếu máu 4.
Trình bày chẩn đoán mức độ thiếu máu 5. Trình bày các biến chứng của thiếu máu 6. Nêu các nguyên nhân gây thiếu máu I. ĐỊNH NGHĨA Thiếu máu được định nghĩa là một sự giảm sút khối lượng hồng cầu trong hệ thống tuần hoàn, tiêu chuẩn thường là Hemoglobin (Hb) < 12g/dl; Hematocrite (Hct) < 36% ở nữ và Hb < 14g/dl; Hct < 41% ở nam.
Tuy nhiên, trong một số trường hợp, những trị số về máu không phản ánh đúng những biến đổi về khối lượng hồng cầu. Thí dụ Hb, Hct tăng giả tạo ở bệnh nhân giảm thể tích huyết tương cấp như bỏng rộng, mất nước nặng. Ngược lại các trị số này có thể thấp giả tạo ở bệnh nhân có tăng thể tích máu như khi phụ nữ có thai hay suy tim xung huyết. Những trị số bình thường về máu có sự khác nhau theo lứa tuổi.
Các trị số máu ở phụ nữ nói chung thấp hơn ở nam giới (cùng độ tuổi) khoảng 10%. Ở các vùng núi cao, trị số máu cao hơn tương ứng với độ cao chênh trên mức nước biển. Thiếu máu có thể được xác định khi trị số máu thấp hơn 10% trị số trung bình của từng giới. Song vì lượng Hb bình thường thay đổi ở gần giới hạn, nên việc xác định thiếu máu nhẹ có thể không chắc chắn.
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC THIẾU MÁU Thiếu máu là một bệnh rất phổ biến ở Việt Nam, nguyên nhân gây thiếu máu rất nhiều, ở Việt Nam có thể gặp hầu hết các nguyên nhân, riêng bệnh thiếu máu hồng cầu khổng lồ do thiếu vitamin B12 thì hầu như chưa gặp. Nói chung thiếu máu thường gặp hơn ở phụ nữ đặc biệt là phụ nữ có thai và trẻ em. 62 Giáo trình Bệnh Học Theo nghiên cứu của Viện dinh dưỡng tại một số vùng ở miền bắc Việt Nam (năm 1990) thấy tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai ở nông thôn là 49% và ở thành phố Hà Nội là 41%. Năm 1995, trong một điều tra toàn quốc về thiếu máu cho thấy: Tỷ lệ thiếu máu ở trẻ 6 tháng đến 24 tháng tuổi là 60,5%.
Tỷ lệ thiếu máu ở trẻ 24 đến 60 tháng tuổi là 29,8%. Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ không có thai là 41,2%. Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ mang thai là 52,3%. Tỷ lệ thiếu máu ở nam trưởng thành là 16,5%.
Theo các vùng sinh thái thì tỷ lệ thiếu máu cao nhất là ở Tây Nguyên, tương đối thấp là vùng đồng bằng Bắc Bộ. NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU Thiếu máu do nhiều nguyên nhân gây ra, có nhiều cách phân loại thiếu máu, sau đây phân loại dựa trên động học hồng cầu. Thiếu máu với chỉ số hồng cầu lưới thấp gợi ý có sự suy giảm sản xuất hồng cầu, chỉ số hồng cầu lưới tăng cao thường liên quan đến các nguyên nhân do mất máu hoặc phá huỷ hồng cầu. Xác định MCV cũng như xét nghiệm huyết đồ hỗ trợ thêm cho việc xác lập chẩn đoán.
Thiếu máu do giảm sản xuất hồng cầu(Chỉ số hồng cầu lưới thấp) 3. Thiếu máu thể tích trung bình hồng cầu thấp * Thiếu sắt: Đây là rối loạn đặc biệt hay gặp ở Việt Nam, đối tượng thường gặp là phụ nữ. Trong trường hợp không có chảy máu do kinh nguyệt, mất máu ở dạ dày- ruột được coi như là nguyên nhân chính ở bệnh nhân trưởng thành. Tình trạng hấp thu sắt (bệnh ỉa chảy phân mỡ, sau cắt đoạn dạ dày) hay tăng nhu cầu sắt (có thai, cho con bú, trẻ em) cũng có thể dẫn đến thiếu sắt.
Ở nước ta nhiễm giun móc là nguyên nhân rất phổ biến Ở khu vực nông thôn. * Thalassemia: Đây là bệnh rối loạn về số lượng huyết sắc tố, đây là bệnh di truyền có hư hại đến kiểm soát chịu trách nhiệm điều hoà sự tổng hợp các chuỗi Polypeptid của 63 Giáo trình Bệnh Học globin, đen kiểm soát bị hư hại thì tỷ lệ sản xuất các chuỗi sẽ bị thay đổi. Bệnh thường gặp ở vùng Địa Trung Hải, ấn Độ, Trung Quốc và Đông Nam Á. * Thiếu máu trong các bệnh mạn tính.
* Nhiễm độc chì. Thiếu máu thể tích trung bình hồng cầu cao: * Thiếu máu hồng cầu to: Thiếu vitamin B12 Thiếu acid Folic Do thuốc * Nghiện rượu * Hội chứng rối loạn tuỷ xương * Thiểu năng tuyên giáp 3. Thiếu máu thể tích trung binh hồng cầu binh thường: - Thiếu máu suy tuỷ - Thiếu máu trong các bệnh mạn tính - Thiếu máu đo suy thận mạn tính - Thiếu máu liên quan đến các bệnh nội tiết - Thiếu máu do thâm nhiễm tuỷ xương 3. Thiếu máu do tăng huỷ hoại hồng cầu (chỉ số hồng cầu lưới tương đối bình thường) 3.
Thiếu máu huyết tán di truyền * Bệnh huyết sắc tố. bệnh hồng cầu hình liềm * Thiếu men hồng cầu: thiếu G6-PD * Bất thường của protein cấu trúc hồng cầu: bệnh hồng cầu hình bi 3. Thiếu máu huyết tán mắc phải * Do miễn dịch trung gian - Kháng thể nóng - Kháng thể lạnh * Do thuốc: hay gặp nhất là do Methyldopa. 64 Giáo trình Bệnh Học * Huyết sắc tố niệu đêm kịch phát * Thiếu máu huyết tán do bệnh vi mạch * Huyết tán do chấn thương * Các bệnh gan * Cường lách IV.
TRIỆU CHỨNG THIẾU MÁU Triệu chứng của thiếu máu phụ thuộc rất nhiều vào nguyên nhân, mức độ thiếu máu, thiếu máu xảy ra nhanh hay chậm và khả năng thích nghi của cơ thể. Bệnh nhân càng lớn tuổi thì khả năng thích nghi càng khó khăn, thiếu máu xảy ra trên bệnh nhân có sẵn các bệnh đặc biệt là tim - phổi thì có thể gây các triệu chứng trầm trọng hơn. Mặc dù mức độ thiếu máu nặng nhưng cơ thể vẫn có thể chịu đựng được nếu như thiếu máu phát triển từ từ. Nhưng nói chung khi Hb < 7g/dl sẽ có các dấu hiệu thiếu oxy ở tổ chức (mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, tức ngực, khó thở.
Có một số triệu chứng chung cho mọi loại thiếu máu, bất kỳ do nguyên nhân nào. - Xanh xao ở da và niêm mạc: Thường rõ rệt nhất ở lòng bàn tay, mô móng các ngón, niêm mạc mắt - miệng. Móng tay, đầu ngón có thể khô đét lại, móng tay có khía do sự phân phối lại máu. - Các rối loạn thần kinh: Dễ bị ngất, thoáng ngất.
Thường ù tai, hoa mắt, chóng mặt nhất là khi đang ngồi mà đứng lên. Người rất hay mệt, khó ngủ, kém tập trung. - Rối loạn tuần hoàn:. Cảm giác trống ngực đập mạnh, nhất là khi gắng sức.
Khám thấy tim đập nhanh, có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu cơ năng. Tuỳ theo mức độ và thời gian thiếu máu, tim sẽ to ra và có bệnh cảnh suy tim rõ rệt nhưng có điểm đặc biệt là ở đây ít khi thấy tím tái do tỷ lệ Hb thấp. - Rối loạn tiêu hóa: Chán ăn, nôn, ỉa chảy hoặc táo bón do nhu động dạ dày- ruột không đều là hậu quả của lưu thông máu ở nội tạng kém. 65 Giáo trình Bệnh Học - Phụ nữ hay bị rối loạn kinh nguyệt (mất kinh).
Nam gì có thể bị bất lực. - Trong trường hợp thiếu máu do tan máu thường có vàng da và lách to. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG 5. Đo Hemoglobin (Hb) và Hematocrite (Hct) Xét nghiệm này dùng để đánh giá khối lượng hồng cầu giúp chẩn đoán xác định thiếu máu.
Cần lưu ý đến tình trạng thể tích máu của bệnh nhân. Ngay sau khi mất máu Hb vẫn có thể bình thường vì cơ chế bù trừ chưa có đủ thời gian để lập lại thể tích huyết tương bình thường. Trong khi có thai Hb thường thấp trong khi khối lượng hồng cầu lại bình thường vì tăng thể tích huyết tương. Đếm số lượng hồng cầu lưới Xét nghiệm này phản ánh mức độ sản xuất hồng cầu và là một chỉ dẫn về tình trạng đáp ứng của tuỷ xương đối với thiếu máu.
Số lượng hồng cầu lưới thường được tính bằng tỷ lệ: Số hồng cầu lưới/100 hồng cầu. Chỉ số hồng cầu lưới (Reticulocyte Index- RI) hiệu chỉnh cho mức độ thiếu máu và ước định được sự đáp ứng thích hợp của tuỷ xương. RI = [% hồng cầu lưới x Hct bệnh nhân/ Hct bình thường]: 2 RI > 2- 3% cho thấy một đáp ứng đầy đủ, nếu thấp hơn chứng tỏ có yếu tố giảm sinh gây thiếu máu, ngược lại, tăng hồng cầu lưới gợi ý có tan máu. Thể tích trung bình hồng cầu (MCV: Mênh Corpuscular Volume) MCV là một tiêu chuẩn dùng để đánh giá kích thước trung bình của hồng cầu và thường được dùng để phân loại thiếu máu.
Bình thường MCV≈80- 90 fl (µm3) Khi MCV < 80 fl: thiếu máu hồng cầu nhỏ Khi MCV > 100 fl: thiếu máu hồng cầu to Thông thường, thiếu máu hồng cầu to thường ưu sắc, thiếu máu hồng cầu trung bình thường đẳng sắc, thiếu máu hồng cầu nhỏ thường nhược sắc. Khảo sát lam máu ngoại biên (Huyết đồ) Đây là xét nghiệm rất quan trọng trong việc đánh giá bệnh nhân thiếu máu. Có thể phát hiện sự thay đổi kích thước hồng cầu (hồng cầu to nhỏ không đều), thay đổi hình dáng (hồng cầu biến dạng), những thay đổi này giúp chẩn đoán các 66 Giáo trình Bệnh Học loại thiếu máu đặc hiệu. Chính vì vậy, xét nghiệm này đặc biệt quan trọng để chẩn đoán bệnh tan máu, hầu hết các thiếu máu tan máu đều có thay đổi về hình thái.
Ngoài ra, xét nghiệm này còn cho ta biết về tình trạng bạch cầu và tiểu cầu. Xét nghiệm tuỷ đồ Xét nghiệm này được chỉ định trong trường hở thiếu máu chưa rõ nguyên nhân, cho biết phản ứng của tuỷ xương về sự sinh sản hồng cầu và phát hiện các tế bào lạ. Xét nghiệm phân Đây là xét nghiệm đơn giản, rất có ý nghĩa trong sàng lọc nguyên nhân thiếu máu mà có thể áp dụng ở tuyến cơ sở. Có thể soi phân để tìm trứng ký sinh trùng đường ruột, đặc biệt là giun móc.
Có thể làm phản ứng Weber Meyer để tìm hồng cầu trong phân. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định thiếu máu thường dễ, chủ yếu dựa vào: - Da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt: đây là dấu hiệu không chắc chắn, hơn nữa dấu hiệu này thường chỉ rõ rệt khi Hb < 10g/dl. - Móng tay khô, có khía, tóc dễ rụng: dấu hiệu này thường gặp trong thiếu máu mạn tính. - Chắc chắn nhất phải dựa vào xét nghiệm Hb, Hct.