CHƯƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ TRẦM CẢM, HÀNH VI THỦ DÂM VÀ LIỆU PHÁP CBT 1. Tổng quan về rối loạn trầm cảm 1. Điểm luận một số nghiên cứu về trầm cảm Năm 1899 nhà Tâm thần học người Đức Kraepelin mô tả thao cuồng và sầu uất là hai hình thái đối lập nhau trong một bệnh cảnh và đặt tên là loạn thần hưng trầm cảm (Psychose – Manico – Depressive). Năm 1950 Kleist phân ra hai thể loạn thần hưng trầm cảm lưỡng cực và đơn cực.
Quan điểm này được chấp nhận cho đến năm 1962 khi Leonard và cộng sự đề xuất sự phân loại thành ba nhóm: Trầm cảm đơn cực, hưng cảm đơn cực và những bệnh nhân bị cả rối loạn TC và hưng cảm (lưỡng cực). Trầm cảm đã được các nhà Tâm thần học mô tả một cách cụ thể hơn vào những năm 80 của thế kỷ XX với đặc trưng: cảm xúc, hành vi và tư duy đều bị ức chế.Judd (1994) và một số tác giả khác, rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệ 4 - 6,5% dân số. Ở Pháp có khoảng 10% dân số mắc RLTC, tỷ lệ mắc bệnh chung tại một thời điểm là 2- 3% dân số và ở nhiều nước là từ 3 - 5%. Theo nghiên cứu của Merikangas và cộng sự cho thấy có khoảng 11% trẻ vị thành niên trải nghiệm rối loạn trầm cảm ở tuổi 18 (Merikangas và cộng sự,2010), Các nghiên cứu cho thấy trẻ vị thành niên bị trầm cảm là đáng lo ngại vì nó có thể trở thành mãn tính, tái phát và bị suy yếu chức năng (Hammen và cộng sự,2008), gây tốn kém về tài chính và tinh thần cho gia đình và xã hội (Rao and Chen,2009) [5].
Ngoài ra trầm cảm ở tuổi vị thành niên còn liên quan đến nhiều vấn đề thích nghi về lâu dài (Hammen và cộng sự, 2008). Trầm cảm gây ra các khó khăn trong mối quan hệ, nhận thức, chức năng học tập (Fletcher, 2010), trầm cảm cũng làm tăng rối loạn lo âu, rối loạn ăn uống, hút thuốc, nghiện rượu và tự vẫn (Sihvola và cộng sự, 2007) [2]. Giai đoạn từ 19 tuổi đến 29 tuổi, là giai đoạn cuộc sống có nhiều áp lực như: học tập căng thẳng, công việc khó khăn, không có việc làm, tình trạng thất nghiệp, 6 c đời sống thiếu thốn. Đồng thời, đặc điểm tâm lý ở giai đoạn này có nhiều biến động không ổn định.
Đó là những yếu tố đóng vai trò quan trọng trong rối loạn trầm cảm ở thanh niên độ tuổi này [4]. Trẻ em và trẻ vị thành niên trong cộng đồng bị trầm cảm có tỉ lệ 2-6%, theo một báo cáo của trung tâm thông tin sức khỏe thanh thiếu niên quốc gia Mỹ hơn 25% thanh thiếu niên bị ảnh hưởng bởi trầm cảm mức độ nhẹ, nguy cơ tự sát ở nhóm này cũng cao hơn so với cộng đồng chung. Ở Việt nam, hơn một thập kỷ gần đây vấn đề sức khoẻ tâm thần nói chung và trầm cảm nói riêng được đề cập đến nhiều hơn, đã có nhiều công trình nghiên cứu về trầm cảm ở các khía cạnh khác nhau. Theo Ngô Ngọc Tản và Cao Tiến Đức (2001), rối loạn trầm cảm chiếm 3,4% khi điều tra các bệnh tâm thần ở một phường thuộc khu vực thành thị.
Lã Thị Bưởi điều tra các bệnh tâm thần ở một phường của một thành phố lớn cho thấy rối loạn trầm cảm chiếm 4,1%. Nguyễn Văn Siêm và cộng sự thấy rối loạn trầm cảm chiếm 8,35% dân số khi điều tra ở một xã vùng nông thôn. Theo Trần Văn Cường và cộng sự (2002), trầm cảm điển hình chiếm 2,8% khi điều tra dịch tễ học lâm sàng một số bệnh tâm thần thường gặp ở các vùng kinh tế - xã hội khác nhau. Theo Tô Thanh Phương (2005),Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm nặng cho thấy tỷ lệ rối loạn trầm cảm ở độ tuổi từ 16 – 25 cao nhất (38,84%), độ tuổi từ 36 – 45 tỷ lệ trầm cảm thấp nhất (13,64%).
Theo bác sĩ Lã Thị Bưởi và cộng sự (1999) rối nhiễu trầm cảm chiếm 4,2% dân số khi điều tra tại phường Lê Đại Hành (Hà Nội) [6]. Trong các công trình nghiên cứu trong nước về trầm cảm phải kể đến các công trình nghiên cứu của nhà tâm thần học như cuốn sách "Nhận xét hội chứng lo âu - trầm cảm - suy nhược ở bệnh tâm thần tại Bệnh viện tâm thần Biên Hòa" của tác giả Hoàng Bộ năm 1995, "Đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm tái diễn" của tác giả Nguyễn Thị Thanh Mai năm 1997. Theo nghiên cứu "Xây dựng mô hình chăm sóc sức khỏe tâm lý - tâm thần cho học sinh phổ thông ở Đồng Nai" do bác sĩ Nguyễn Văn Thọ và cộng sự thực 7 c hiện (1999-2000) cho thấy lo âu - trầm cảm chiếm tỷ lệ từ 10-21% trong số các học sinh có vấn đề sức khỏe tâm thần. Nhìn chung các nghiên cứu về rối loạn trầm cảm ở Việt Nam mới được đề cập đến ở góc độ tâm thần, đề cập với những vấn đề lâm sàng trầm cảm.
Chưa có nhiều nghiên cứu về trị liệu, hỗ trợ cho những bệnh nhân có rối loạn trầm cảm nên còn nhiều khó khăn trong việc chăm sóc, giúp đỡ và xây dựng chiến lược phòng ngừa có hiệu quả cho bệnh nhân có rối nhiễu trầm cảm. Các nghiên cứu về đánh giá và can thiệp trầm cảm Trong một nghiên cứu về hiệu quả áp dụng liệu pháp kích hoạt hành vi dành cho nhóm 30 bệnh nhân trầm cảm đang được điều trị tại bệnh viện tâm thần Đà Nẵng được thực hiện bởi 7 bác sĩ chuyên khoa I chuyên ngành tâm thần hiện đang công tác tại bệnh viện tâm thần Đà Nẵng vào năm 2011. Trong nghiên cứu của nhóm bác sĩ về hiệu quả của Liệu pháp kích hoạt hành vi đã chỉ ra rằng: Khi liệu pháp tâm lý được đưa vào thì hiệu quả tác dụng như điều trị bằng hóa dược trong rối loạn trầm cảm, tuy còn có một vài câu hỏi quan tâm đến điều trị dành cho những triệu chứng của trầm cảm nặng. Mặc dù thuốc có tác dụng mạnh trong những trường hợp cấp tính, nhưng thuốc không thể ngăn chặn sự tái phát sau khi điều trị kết thúc, thuốc cũng không phải hiệu quả cho mọi bệnh nhân và không phải tất cả bệnh nhân đều muốn dùng thuốc vì thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn khi sử dụng.
Với liệu pháp kích hoạt hành vi, bệnh nhân trầm cảm có sự thay đổi nhiều về hành vi của mình, còn đối với bệnh nhân dùng thuốc, chỉ chờ đợi sự tác dụng của thuốc lên triệu chứng giảm hứng thú, và từ đó mới thay đổi hành vi của bệnh nhân. Do đó sự thay đổi hành vi của bệnh nhân sử dụng thuốc sẽ ít hơn. Khi được điều trị bằng tâm lý bệnh nhân có thể hiểu được bản chất của bệnh do đó tâm lý trở nên nhẹ nhàng hơn. Áp dụng liệu pháp kích hoạt hành vi, bệnh nhân hiểu được mối liên quan giữa cảm xúc và hành vi; đặc biệt bệnh nhân biết cách nhận diện được cảm xúc của mình bằng thang tự đánh giá cảm xúc.
Chính các điều này làm bệnh nhân giảm đi lo lắng. Trong một nghiên cứu đa địa điểm với tên gọi là Điều trị những người cố gắng tự tử vị thành niên (TASA), trong nghiên cứu có 124 thanh thiếu niên bị trầm 8 c cảm đã cố gắng tự tử trong vòng ba tháng trước đó với một trong ba điều kiện: SSRI (n = 15), Liệu pháp Nhận thức - hành vi trong phòng ngừa tự tử (CBT-SP; n = 18) hoặc liệu pháp kết hợp (n = 93). Phân công điều trị có thể là ngẫu nhiên hoặc được lựa chọn bởi những người tham gia nghiên cứu. Hầu hết những người tham gia (84%) đều đã chọn điều kiện điều trị của họ.
CBT-SP là sự kết hợp phương pháp phòng ngừa giảm thiểu rủi ro và tái phát trong điều trị với sự tích hợp các kỹ thuật CBT, kỹ thuật trị liệu hành vi biện chứng và các kỹ thuật can thiệp khác cho thanh thiếu niên bị trầm cảm. Những người tham gia có thể tham dự tối đa 22 phiên trong suốt 6 tháng, bao gồm cả các phiên họp vị thành niên và phụ huynh. Tất cả những người tham gia đã cho thấy một ý tưởng tự tử giảm đáng kể từ lúc bắt đầu điều trị đến khi kết thúc điều trị. Khoảng 12% số người tham gia đã cố gắng tự tử và 19% đã trải qua một sự kiện tự tử (cố gắng tự tử, hoàn thành tự tử, hành động chuẩn bị đối với hành vi tự tử, ý tưởng tự tử đáng kể) trong quá trình điều trị.
Sau khi kiểm soát sự khác biệt cơ bản giữa các điều kiện điều trị, không có tác dụng khác biệt của đơn trị liệu so với điều trị kết hợp trên kết quả tự tử [13]. Một nghiên cứu điều trị trầm cảm cho thanh thiếu niên (TADS), đây là nghiên cứu điều trị đa nhóm lớn nhất đối với trầm cảm ở tuổi vị thành niên. TADS đã kiểm tra hiệu quả của bốn biện pháp can thiệp (CBT, thuốc, kết hợp cả thuốc và CBT, và thuốc giả dược) cho thanh thiếu niên bị trầm cảm. Nghiên cứu này là một thử nghiệm ngẫu nhiên, được thực hiện trên 439 thanh thiếu niên trong độ tuổi từ 12 đến 17.
Những người tham gia có thể tham dự tới 15 buổi trong 12 tuần đầu điều trị, các buổi hàng tuần hoặc hai tuần trong 6 tuần tiếp theo và các buổi tăng cường mỗi 6 tuần sau đó. Kết quả cho thấy điều trị kết hợp có hiệu quả hơn (tỷ lệ đáp ứng 73%) so với chỉ dùng fluoxetine (62%), CBT (48%) hoặc giả dược trong việc giảm các triệu chứng trầm cảm được bác sĩ lâm sàng đánh giá. Hơn nữa, một mình fluoxetine đã vượt trội so với CBT và riêng CBT không hiệu quả hơn giả dược. Sau 12 tuần điều trị cấp tính, 71% thanh thiếu niên trong các nhóm không còn đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán, nhưng 50% có các triệu chứng còn lại.
Kết quả theo dõi ở khoảng thời gian dài có kết quả dương tính hơn với CBT: ở tuần 18, tỷ lệ đáp ứng là 85% đối với trị liệu kết hợp, 69% đối với trị liệu bằng fluoxetine và 65% đối với 9 c CBT. Ở tuần 36, tỷ lệ đáp ứng là 86% đối với trị liệu kết hợp, 81% đối với trị liệu bằng fluoxetine và 81% đối với CBT [10]. Rối loạn trầm cảm có hậu quả nghiêm trọng đối với tuổi trẻ.