Đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận

Luận văn thạc sĩ nghiên cứu đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận tại BV TW Thái Nguyên.

• Tác giả: Đỗ Thị Minh Trang
• Người hướng dẫn: PGS.TS Phạm Kim Liên
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Hiểu đúng về sức cản động mạch thận và tổn thương thận ĐTĐ

Bệnh thận đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những biến chứng vi mạch nghiêm trọng nhất, là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh thận mạn giai đoạn cuối trên toàn cầu. Diễn tiến của bệnh thường âm thầm, không có triệu chứng rõ ràng trong nhiều năm, dẫn đến chẩn đoán muộn và điều trị khó khăn. Một trong những công cụ chẩn đoán không xâm lấn, ngày càng được quan tâm trong việc đánh giá sớm tổn thương thận là đo lường sức cản động mạch thận. Chỉ số này, còn được gọi là chỉ số kháng trở động mạch thận hay renal resistive index (RI), phản ánh tình trạng huyết động bên trong thận. Sự gia tăng chỉ số RI cho thấy sự tăng kháng trở của các mạch máu nhỏ trong thận, một dấu hiệu sớm của các tổn thương cấu trúc như xơ vữa động mạch thận và tổn thương vi mạch thận. Việc theo dõi chỉ số này giúp các bác sĩ lâm sàng có cái nhìn sâu sắc hơn về tình trạng sức khỏe thận của bệnh nhân ĐTĐ typ 2, vượt ra ngoài các chỉ số truyền thống như microalbumin niệu hay độ lọc cầu thận (eGFR). Việc phát hiện sớm sự gia tăng sức cản động mạch thận có thể là chìa khóa để can thiệp kịp thời, làm chậm quá trình tiến triển đến suy thận mạn ở người tiểu đường.

1.1. Định nghĩa bệnh thận đái tháo đường diabetic nephropathy

Bệnh thận đái tháo đường, hay diabetic nephropathy, là một biến chứng thận do tiểu đường đặc trưng bởi sự thay đổi cấu trúc và chức năng của thận. Cơ chế bệnh sinh phức tạp, khởi đầu từ tình trạng tăng đường huyết mạn tính. Tăng glucose máu gây ra các thay đổi mô bệnh học sớm nhất là sự dày lên của màng đáy cầu thận và mở rộng trung mô. Theo thời gian, những tổn thương này tiến triển thành xơ hóa cầu thận, ống thận và mô kẽ, dẫn đến sự xuất hiện của albumin trong nước tiểu (đầu tiên là microalbumin niệu, sau đó là protein niệu đại thể) và suy giảm dần độ lọc cầu thận (eGFR). Nghiên cứu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) chỉ ra rằng khoảng 40% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 sẽ xuất hiện albumin niệu trong vòng 15 năm kể từ khi mắc bệnh. Đây là một quá trình liên tục, nếu không được kiểm soát tốt, sẽ dẫn đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối.

1.2. Chỉ số kháng trở động mạch thận RI là gì

Chỉ số kháng trở động mạch thận (RI), hay chỉ số RI, là một thông số được đo bằng siêu âm Doppler động mạch thận. Chỉ số này được tính toán dựa trên vận tốc dòng máu tâm thu đỉnh (Vs) và vận tốc cuối tâm trương (Vd) theo công thức của Pourcelot: RI = (Vs – Vd) / Vs. Về bản chất, RI không chỉ phản ánh tình trạng của động mạch thận lớn mà còn gián tiếp cho thấy độ cứng và kháng trở của toàn bộ hệ thống vi mạch máu bên trong nhu mô thận. Một chỉ số RI tăng cao (> 0.7) thường gợi ý sự hiện diện của các tổn thương như xơ cứng mạch máu, xơ hóa ống kẽ thận hoặc viêm. Do đó, nó được xem là một dấu ấn sinh học có giá trị trong việc tiên lượng tiến triển của các bệnh lý thận, bao gồm cả bệnh thận đái tháo đường.

II. Nguyên nhân làm tăng sức cản động mạch thận ở người ĐTĐ

Sự gia tăng sức cản động mạch thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 không phải là một hiện tượng đơn lẻ mà là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa nhiều yếu tố bệnh sinh. Tình trạng tăng đường huyết kéo dài là yếu tố khởi phát chính, gây ra rối loạn chức năng tế bào nội mô, stress oxy hóa và kích hoạt các con đường gây viêm. Những quá trình này làm tổn thương cả mạch máu lớn và vi mạch trong thận. Đồng thời, các bệnh đồng mắc thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 như tăng huyết áp và bệnh thận cũng đóng vai trò quan trọng. Tăng huyết áp không được kiểm soát tốt sẽ làm tăng áp lực trong lòng mạch, thúc đẩy quá trình xơ cứng thành mạch. Sự kết hợp của các yếu tố này tạo ra một vòng xoắn bệnh lý: tổn thương vi mạch làm tăng kháng trở, tăng kháng trở lại làm giảm tưới máu thận, và giảm tưới máu thận tiếp tục gây tổn thương tế bào, dẫn đến xơ hóa và suy giảm chức năng thận. Việc xác định các nguyên nhân cốt lõi này là nền tảng để xây dựng chiến lược bảo vệ thận ở bệnh nhân ĐTĐ một cách toàn diện.

2.1. Tác động của tăng đường huyết và tăng huyết áp đến thận

Tăng đường huyết mạn tính và tăng huyết áp là hai yếu tố nguy cơ chính thúc đẩy biến chứng thận do tiểu đường. Việc kiểm soát đường huyết HbA1c kém dẫn đến sự tích tụ các sản phẩm glycat hóa bền vững (AGEs), gây tổn thương trực tiếp đến cấu trúc cầu thận và mạch máu. Các thử nghiệm lâm sàng lớn như UKPDS và ADVANCE đã chứng minh rõ ràng rằng kiểm soát đường huyết chặt chẽ giúp làm giảm đáng kể nguy cơ xuất hiện và tiến triển của albumin niệu. Tương tự, tăng huyết áp làm tăng áp lực lọc tại cầu thận, gây tổn thương các tế bào có chân (podocyte) và đẩy nhanh quá trình xơ hóa. Nghiên cứu RENAAL cho thấy việc kiểm soát huyết áp chặt chẽ bằng các thuốc như thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) giúp giảm 28% nguy cơ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối.

2.2. Vai trò của xơ vữa động mạch thận và tổn thương vi mạch

Xơ vữa động mạch thận là tình trạng mảng xơ vữa phát triển trong lòng động mạch thận, thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ do rối loạn lipid máu và viêm mạn tính. Tình trạng này có thể gây hẹp lòng mạch, làm giảm lưu lượng máu đến thận. Nghiên cứu của Đỗ Thị Minh Trang ghi nhận mối liên quan giữa xơ vữa và giảm độ lọc cầu thận (eGFR). Quan trọng hơn, ở cấp độ vi thể, tổn thương vi mạch thận là cốt lõi của bệnh thận đái tháo đường. Các tiểu động mạch đến và đi tại cầu thận bị hyalin hóa, thành mạch dày lên và giảm khả năng đàn hồi. Chính sự gia tăng độ cứng và kháng trở ở hệ thống vi mạch này là nguyên nhân trực tiếp làm tăng chỉ số RI, phản ánh một cách trung thực tình trạng tổn thương nhu mô thận ở mức độ vi thể.

III. Cách đo chỉ số RI bằng siêu âm Doppler động mạch thận

Siêu âm Doppler động mạch thận là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, an toàn và có độ chính xác cao, cho phép đánh giá cả về hình thái và huyết động của hệ thống mạch máu thận. Đây là phương pháp tiêu chuẩn để đo lường chỉ số kháng trở động mạch thận (RI). Quá trình siêu âm đòi hỏi kỹ thuật viên có kinh nghiệm để xác định chính xác động mạch thận và thu được phổ Doppler chất lượng tốt. Việc đo lường thường được thực hiện ở nhiều vị trí khác nhau như gốc, thân và rốn động mạch thận để có đánh giá toàn diện. Giá trị chỉ số RI thu được cung cấp thông tin quý giá về tình trạng kháng trở nội tại của thận. Một giá trị RI bình thường thường dưới 0.7. Khi chỉ số này tăng lên, nó cảnh báo về nguy cơ tổn thương thận ở người ĐTĐ typ 2 đang tiến triển, ngay cả khi các chỉ số sinh hóa như creatinine máu hay eGFR vẫn còn trong giới hạn bình thường. Điều này nhấn mạnh vai trò của siêu âm Doppler như một công cụ tầm soát sớm và theo dõi hiệu quả trong quản lý bệnh thận.

3.1. Quy trình thực hiện siêu âm Doppler động mạch thận

Để thực hiện siêu âm Doppler động mạch thận, bệnh nhân thường được yêu cầu nhịn ăn khoảng 6 giờ để giảm hơi trong đường tiêu hóa, giúp hình ảnh siêu âm rõ nét hơn. Kỹ thuật viên sẽ sử dụng đầu dò tần số phù hợp, đặt ở các vị trí khác nhau trên bụng để khảo sát động mạch thận từ gốc (xuất phát từ động mạch chủ bụng) đến các nhánh nhỏ hơn ở vùng rốn thận. Bằng cách sử dụng chế độ Doppler màu và Doppler xung, máy siêu âm sẽ ghi lại dạng sóng của dòng chảy trong động mạch. Từ phổ Doppler này, máy sẽ tự động tính toán vận tốc tâm thu đỉnh (Vs) và vận tốc cuối tâm trương (Vd) để đưa ra chỉ số RI. Việc đo lường cần được thực hiện cẩn thận, đảm bảo góc Doppler dưới 60 độ để kết quả có độ tin cậy cao.

3.2. Diễn giải chỉ số RI và mối liên quan với chức năng thận

Giá trị chỉ số RI được diễn giải như một thước đo kháng trở mạch máu thận. Một giá trị RI < 0.7 được coi là bình thường. Giá trị RI ≥ 0.7 được xem là tăng, cho thấy sự gia tăng độ cứng mạch máu và kháng trở trong nhu mô thận. Nhiều nghiên cứu, bao gồm cả nghiên cứu được phân tích, đã chỉ ra mối tương quan nghịch chặt chẽ giữa chỉ số RI và độ lọc cầu thận (eGFR). Cụ thể, khi chỉ số RI tăng, eGFR có xu hướng giảm. Điều này có nghĩa là RI không chỉ là một chỉ số huyết động mà còn là một dấu ấn chức năng, phản ánh mức độ suy giảm khả năng lọc của thận. Một số nghiên cứu còn cho thấy RI > 0.8 là một yếu tố tiên lượng xấu, dự báo sự tiến triển nhanh chóng đến suy thận mạn giai đoạn cuối.

IV. Top chiến lược bảo vệ thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Việc bảo vệ thận ở bệnh nhân ĐTĐ là một mục tiêu điều trị đa yếu tố, đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa kiểm soát chuyển hóa và huyết áp. Nền tảng của mọi chiến lược là kiểm soát đường huyết HbA1c ở mức mục tiêu, vì đây là yếu tố khởi phát mọi tổn thương. Bên cạnh đó, việc kiểm soát huyết áp tích cực, đặc biệt bằng các nhóm thuốc tác động lên hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAAS), đã được chứng minh là cực kỳ hiệu quả. Trong những năm gần đây, sự ra đời của các nhóm thuốc mới đã mở ra một kỷ nguyên mới trong việc bảo vệ thận. Những phương pháp này không chỉ giúp làm chậm tiến trình của bệnh thận đái tháo đường mà còn có thể làm giảm sức cản động mạch thận, cải thiện huyết động tại thận. Việc áp dụng một chiến lược toàn diện và cá thể hóa là chìa khóa để ngăn ngừa biến chứng thận do tiểu đường và duy trì chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

4.1. Tầm quan trọng của kiểm soát đường huyết HbA1c

Kiểm soát đường huyết HbA1c là biện pháp can thiệp cơ bản và quan trọng nhất. Mỗi 1% giảm HbA1c có thể làm giảm 37% nguy cơ biến chứng vi mạch, bao gồm cả bệnh thận đái tháo đường. Mục tiêu HbA1c cần được cá thể hóa, nhưng thường duy trì dưới 7% đối với đa số bệnh nhân. Việc đạt được mục tiêu này không chỉ giúp ngăn ngừa sự khởi phát của tổn thương thận mà còn làm chậm sự tiến triển từ microalbumin niệu sang protein niệu đại thể, bảo tồn độ lọc cầu thận lâu dài hơn.

4.2. Sử dụng thuốc ức chế men chuyển ACEI và ARB

Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) là hai nhóm thuốc được khuyến cáo hàng đầu cho bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp hoặc có albumin niệu. Cơ chế tác dụng của chúng không chỉ là hạ huyết áp toàn thân mà còn làm giảm áp lực trong cầu thận thông qua việc làm giãn tiểu động mạch đi. Tác dụng bảo vệ thận này đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn. Bằng cách giảm áp lực lọc và giảm protein niệu, các thuốc này giúp làm chậm tốc độ suy giảm eGFR và giảm nguy cơ tiến triển thành suy thận mạn.

4.3. Vai trò mới của thuốc ức chế SGLT2 trong bảo vệ thận

Gần đây, nhóm thuốc ức chế SGLT2 đã nổi lên như một liệu pháp mang tính cách mạng trong việc bảo vệ thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Ngoài tác dụng kiểm soát đường huyết, các thuốc này còn có cơ chế bảo vệ thận độc lập, bao gồm việc phục hồi cơ chế phản hồi ống-cầu thận, giảm áp lực trong cầu thận, giảm viêm và xơ hóa. Các nghiên cứu như CREDENCE và DAPA-CKD đã cho thấy thuốc ức chế SGLT2 làm giảm đáng kể nguy cơ suy giảm chức năng thận và tử vong do bệnh thận, ngay cả ở những bệnh nhân có eGFR đã suy giảm. Đây được xem là một bước tiến vượt bậc trong điều trị bệnh thận đái tháo đường.

V. Bằng chứng nghiên cứu Mối liên quan RI và chức năng thận

Các nghiên cứu khoa học đã cung cấp bằng chứng vững chắc về giá trị của sức cản động mạch thận trong việc đánh giá và tiên lượng tổn thương thận ở người ĐTĐ typ 2. Nghiên cứu của Đỗ Thị Minh Trang tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trên 62 bệnh nhân đã củng cố thêm những phát hiện này. Kết quả cho thấy một mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số RI và các chỉ số chức năng thận quan trọng. Cụ thể, những bệnh nhân có chỉ số RI cao hơn thường có độ lọc cầu thận (eGFR) thấp hơn và nồng độ creatinine huyết thanh cao hơn. Điều này khẳng định rằng RI không chỉ là một chỉ số cấu trúc mà còn phản ánh trực tiếp tình trạng suy giảm chức năng thận. Hơn nữa, nghiên cứu còn chỉ ra mối liên quan giữa RI tăng với các yếu tố nguy cơ khác như tuổi tác, thời gian mắc bệnh và sự hiện diện của xơ vữa động mạch thận. Những dữ liệu này nhấn mạnh rằng việc tích hợp đo lường chỉ số kháng trở động mạch thận vào quy trình theo dõi thường quy có thể giúp nhận diện sớm những bệnh nhân có nguy cơ cao tiến triển thành suy thận mạn.

5.1. Tương quan nghịch giữa chỉ số RI và độ lọc cầu thận eGFR

Một trong những phát hiện quan trọng nhất là mối tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số RI trung bình và độ lọc cầu thận (eGFR). Trong nghiên cứu của Đỗ Thị Minh Trang, hệ số tương quan là r = -0.413 với p < 0.01. Điều này có nghĩa là khi giá trị chỉ số RI càng tăng, thì mức eGFR càng giảm. Mối liên hệ này cho thấy RI phản ánh những thay đổi huyết động và cấu trúc vi mạch dẫn đến suy giảm khả năng lọc của cầu thận. Phát hiện này tương đồng với nhiều nghiên cứu quốc tế khác, củng cố vai trò của RI như một chỉ số nhạy để đánh giá mức độ tổn thương thận.

5.2. RI tăng ở nhóm bệnh nhân có protein niệu và xơ vữa

Nghiên cứu cũng cho thấy chỉ số RI có xu hướng cao hơn ở những bệnh nhân có các dấu hiệu tổn thương thận nặng hơn. Mặc dù sự khác biệt có thể chưa đạt ý nghĩa thống kê trong một số phân tích nhỏ, các nghiên cứu lớn hơn như của Hamano Kumiko và cộng sự đã chỉ ra rằng những bệnh nhân có albumin niệu đại thể có chỉ số RI cao hơn đáng kể so với nhóm có albumin niệu âm tính. Tương tự, sự hiện diện của xơ vữa động mạch thận trên siêu âm cũng liên quan đến giá trị RI cao hơn. Điều này cho thấy RI có thể tích hợp thông tin từ cả tổn thương vi mạch (gây protein niệu) và tổn thương mạch máu lớn (xơ vữa), mang lại một cái nhìn toàn cảnh về sức khỏe mạch máu thận.

VI. Tương lai của chỉ số RI trong theo dõi bệnh thận tiểu đường

Trong bối cảnh tỷ lệ mắc bệnh thận đái tháo đường ngày càng gia tăng, việc tìm kiếm các công cụ chẩn đoán sớm, không xâm lấn và có giá trị tiên lượng cao là vô cùng cấp thiết. Chỉ số sức cản động mạch thận (RI) đáp ứng đầy đủ các tiêu chí này. Nó không chỉ cung cấp thông tin về huyết động tại thận mà còn phản ánh mức độ tổn thương cấu trúc vi mạch, một yếu tố cốt lõi trong bệnh sinh của biến chứng thận do tiểu đường. Việc tích hợp đo chỉ số RI vào thực hành lâm sàng có thể giúp phân tầng nguy cơ bệnh nhân một cách hiệu quả hơn, từ đó cá thể hóa chiến lược điều trị và theo dõi. Trong tương lai, RI có thể trở thành một chỉ số quan trọng để đánh giá đáp ứng điều trị, ví dụ như theo dõi sự thay đổi của RI sau khi sử dụng các loại thuốc bảo vệ thận ở bệnh nhân ĐTĐ như thuốc ức chế SGLT2 hay ARB. Điều này mở ra một hướng đi mới, hứa hẹn cải thiện kết quả điều trị và làm chậm quá trình tiến triển đến suy thận mạn cho hàng triệu bệnh nhân trên toàn thế giới.

6.1. Tóm tắt vai trò của RI như một dấu ấn sinh học không xâm lấn

Tóm lại, chỉ số RI là một dấu ấn sinh học không xâm lấn, dễ thực hiện và có giá trị cao. Nó có khả năng: (1) Phát hiện sớm các thay đổi huyết động và cấu trúc vi mạch thận, thường xảy ra trước khi có sự suy giảm rõ rệt của eGFR hay xuất hiện protein niệu. (2) Tương quan chặt chẽ với các chỉ số chức năng thận, phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh. (3) Cung cấp giá trị tiên lượng độc lập về sự tiến triển của bệnh thận mạn ở người tiểu đường. Với những ưu điểm này, RI xứng đáng được xem xét như một công cụ hỗ trợ đắc lực trong việc quản lý toàn diện bệnh nhân ĐTĐ typ 2.

6.2. Hướng nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng trong tương lai

Hướng nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc chuẩn hóa kỹ thuật đo chỉ số RI và xác định các ngưỡng giá trị (cut-off) tối ưu để tiên lượng các kết cục khác nhau trên thận. Các nghiên cứu theo dõi dọc, quy mô lớn là cần thiết để xác nhận vai trò của RI trong việc dự báo đáp ứng với các liệu pháp điều trị mới, chẳng hạn như thuốc ức chế SGLT2. Về mặt ứng dụng lâm sàng, việc đưa siêu âm Doppler động mạch thận để đo RI vào các hướng dẫn thực hành theo dõi bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ cao có thể giúp phát hiện sớm và can thiệp kịp thời, góp phần làm giảm gánh nặng của suy thận mạn do đái tháo đường.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương đái tháo đường 1. Định nghĩa Theo WHO (1999): "Đái tháo đường là một tình trạng rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính với các rối loạn chuyển hóa carbohydrate, mỡ, protein do hậu quả của khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai" [86]. Tới năm 2002 tổ chức này đã định nghĩa lại: “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu.

Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh” [88]. Như vậy trong lần thay đổi này WHO đã nhắc tới biến chứng tại nhiều cơ quan của ĐTĐ. Năm 2004 Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA) đã đưa ra định nghĩa như sau: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insuline, khiếm khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [73].

Định nghĩa này nhấn mạnh về các tổn thương của ĐTĐ đặc biệt là các tổn thương tại thận. Dịch tễ Theo WHO (2015) toàn cầu có 422 triệu người được chẩn đoán ĐTĐ trong năm 2014 [89]. Năm 2012 thế giới có 3,7 triệu người chết có liên quan đến đường máu cao trong đó có 1,5 triệu người chết do bệnh ĐTĐ và 2,2 triệu người chết do các bệnh lý tim mạch, bệnh thận mạn do tình trạng đường máu cao. ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 8 ở cả hai giới.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 4 ĐTĐ là một gánh nặng bệnh tật đang gia tăng tại Việt Nam. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2007 ước tính 2,5% dân số ở độ tuổi trên 20 tại Việt Nam mắc ĐTĐ typ 2, dự kiến năm 2025 sẽ tăng lên 3,5% [76]. Tuy nhiên, theo báo cáo của IDF (2017) Việt Nam có 3,53 triệu người đang chung sống với bệnh ĐTĐ, chiếm tỉ lệ 5,5 % ở người trưởng thành. Dự kiến tới năm 2045 tỉ lệ này sẽ tăng lên 7,7% với số BN ĐTĐ ước tính khoảng 6,13 triệu người [79].

Như vậy tỉ lệ BN ĐTĐ năm 2017 đã vượt con số dự kiến của năm 2025 và tỉ lệ BN ĐTĐ tiếp tục có xu hướng tăng nhanh. Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Diệp và cộng sự tỉ lệ ĐTĐ tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 2008 là 7% tăng gần gấp đôi so với năm 2001. Bên cạnh đó tỉ lệ tăng đường huyết lúc đói và rối loạn dung nạp glucose cũng tăng, lần lượt chiếm tỉ lệ 16,4 % và 10,8 % [2]. Tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường 1.

Dịch tễ Trong tiến trình tiến triển của khoảng 20 - 40% trường hợp ĐTĐ có biến chứng thận. Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh thận có sự khác nhau giữa các quốc gia, châu lục tùy thuộc đặc điểm, đối tượng quan sát. Theo số liệu quan sát của các tác giả châu Á công bố trên Diabcare Asia-2008 một số biến chứng mạch máu thường gặp với các tỷ lệ như sau: Thần kinh ngoại biên: 67,7%; võng mạc: 10,1%; thận: 8,2%; bàn chân: 6,8%. Khảo sát của các tác giả Ấn Độ ở 3043 BN ĐTĐ typ 2 trong một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy 48,8% có biểu hiện bệnh thận mạn.

Trong tổng số các BN có 61,3% BN có albumin/creatinin raio (ACR) từ bình thường đến tăng nhẹ; 25,6 % tăng mức trung bình; 7,2 % tăng mức độ nặng. Nếu phân chia theo phân độ bệnh thận mạn sẽ có các tỉ lệ tương ứng: 28,1% độ 1; 47,8 % độ 2; 15,1% độ 3a; 6,3% độ 3b; 1,8% độ 4; 0,7% độ 5 [93]. Theo báo cáo về gánh nặng bệnh tật năm 2017, bệnh thận đái tháo đường (BTĐTĐ) là nguyên nhân tử vong ở 34 % bệnh nhân nam và 36% bệnh nhân nữ trong số các bệnh nhân tử vong do bệnh thận mạn, cao hơn so với tỉ lệ 29% Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 5 và 32% của năm 1990 [63]. Ở Việt Nam đã có một số tác giả nghiên cứu nhiều khía cạnh biến chứng thận ở BN ĐTĐ, tuy nhiên chưa có số liệu thống kê chung về tỷ lệ bệnh thận mạn ở BN ĐTĐ trên toàn quốc mà chỉ là những quan sát đơn lẻ tại một số địa dư hoặc bệnh viện.

Kết quả nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa trên 116 BN ĐTĐ typ 2 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nhận thấy tỉ lệ microalbumin niệu (+) chiếm 45,7% [5]. Nghiên cứu của Lê Đình Tuân nhằm xác định tỉ lệ tổn thương thận ở nhóm BN ĐTĐ typ 2 mới phát hiện tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cũng cho thấy tại thời điểm được chẩn đoán ĐTĐ có 20,6% BN có biến chứng tại thận [11]. Tỉ lệ BN ĐTĐ có tổn thương thận trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Nga tại Bệnh viện Nguyễn Trãi - Thành phố Hồ Chí Minh cao hơn, chiếm 74,1% [7]. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường có albumin niệu Mối liên quan giữa ĐTĐ và bệnh thận đã được mô tả từ những năm 1552 trước công nguyên, nhưng phải đển đầu thế kỷ 19 thì ĐTĐ mới được nhìn nhận là một trong những nguyên nhân gây ra suy thận.

Cho tới nay những tổn thương thận ở BN ĐTĐ ngày được một quan tâm hơn. Sự tiến triển của BTĐTĐ có liên quan nhiều đến sự thay đổi trong trong cấu trúc cầu thận. Thay đổi sớm nhất trong mô bệnh học là sự dày lên của màng đáy cầu thận, điều này xuất hiện trong vòng 1,5 năm kể từ khi chẩn đoán ĐTĐ typ 1. Đối với BN ĐTĐ typ 2 thời gian khởi phát bệnh và thời gian phát hiện có thể cách xa nhau, nên tổn thương có thể xuất hiện ngay tại thời điểm phát hiện bệnh [15].

Những thay đổi khác thường gặp như: mất cấu trúc lớp nội mạc, mất chân của các tế bào có chân, mở rộng lỗ lọc của tế bào nội mô… điều này làm tăng kích thước các lỗ lọc dẫn tới việc các chất thông thường không qua được lỗ lọc cầu thận như albumin nay có thể đi qua [20] [60]. Thay đổi cấu trúc thận ở BN ĐTĐ typ 2 tương tự như typ 1, nhưng thời điểm xuất hiện các tổn thương không có tiến trình rõ ràng và có thể dự đoán được như typ 1. Các yếu tố khiến cho tổn thương thận ở BN ĐTĐ typ 2 khác Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 6 so với typ 1 bao gồm: Thời gian tăng đường máu trước thời gian chẩn đoán lâu hơn; nhóm BN lớn tuổi hơn, nguy cơ xơ vữa mạch cao hơn. Ngoài ra các BN còn có thể được điều trị THA trước đó bằng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin.

Nhóm đồng thuận quốc tế đã đưa ra hệ thống phân loại giải phẫu bệnh trong BTĐTĐ như sau [68]: Bảng 1.1: Phân loại tổn thương cầu thận trên giải phẫu bệnh [68] Phân loại Mô tả Tiêu chí Thay đổi nhẹ hoặc Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ không đặc hiệu trên kính tiêu chí nào được đề cập cho phân hiển vi quang học và có loại II, III hoặc IV I biểu hiện dày lên của màng đáy cầu thận trên Màng đáy cầu thận > 395 nm ở nữ kính hiển vi điện tử và > 430 nm ở nam trong cùng một Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ tiêu chí nào được đề cập cho phân IIa Mở rộng trung mô nhẹ loại III hoặc IV Mở rộng trung mô nhẹ ở > 25% số lượng tế bào mesangium quan sát được Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ tiêu chí nào được đề cập cho phân loại III hoặc IV IIb Mở rộng trung mô nặng Mở rộng trung mô nặng ở > 25% số lượng tế bào mesangium quan sát được Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ Xơ cứng hạch (tổn tiêu chí nào được đề cập cho phân III thương Kimmelstiel- loại IV Wilson) Có ít nhất một tổn thương dạng Kimmelstiel-Wilson Xơ cứng toàn bộ cầu thận ở > 50% Bệnh cầu thận đái tháo IV số cầu thận đường tiến triển Tổn thương từ phân loại từ I đến III Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.2: Thang điểm đánh giá tổn thương kẽ và mạch máu thận trên giải phẫu bệnh [68] Tổn thương Tiêu chí Điểm Không có xơ hóa và teo ống thận 0 Xơ hóa và teo ống thận < 25 % 1 Tổn thương ống thận < 25 % xơ hóa và teo ống thận < 50 % 2 Xơ hóa và teo ống thận > 50 % 3 Không có viêm kẽ 0 Liên quan đến xơ hóa và teo ống thận 1 Viêm kẽ Xuât hiện ở vùng không có xơ hóa và teo ống thận 2 Không có 0 Hyalinosis động mạch Có một động mạch hyaline hóa 1 Hơn một động mạch hyaline hóa 2 Không có hình ảnh dày lên của nội mạc 0 Xơ cứng động mạch Hình ảnh dày lên của nội mạc nhưng độ 1 (tổn thương nặng nhất dày thấp hơn lớp áo giữa của động mạch) Hình ảnh dày lên của nội mạc cao hơn 2 lớp áo giữa Biểu hiện trên thực hành của BTĐTĐ được đặc trưng là sự xuất hiện của protein niệu và hoặc thay đổi mức lọc cầu thận. Diễn tiến tự nhiên của BTĐTĐ trải qua các giai đoạn như sau: Tăng đường máu dẫn tới tổn thương tế bào, song song với quá trình này là tăng mức lọc cầu thận, sau đó xuất hiện microalbumin niệu ở giai đoạn này mức lọc cầu thận bình thường tiếp đến là xuất hiện macroalbumin niệu, lúc này mức lọc cầu thận bắt đầu giảm và nhanh chóng dẫn tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối, đòi hỏi phải sử dụng các biện pháp thay thế [20]. Nghiên cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh (United Kingdom Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 8 Prospective Diabetes Study – UKPDS) cho thấy ở BN ĐTĐ typ 2 có albumin niệu âm tính thì cứ mỗi năm lại xuất hiện 2% trường hợp microalbumin niệu dương tính và 2,8% số trường hợp có microalbumin niệu dương tính chuyển sang macroalbumin niệu. Nếu tại thời điểm được chẩn đoán là ĐTĐ typ 2, tỷ lệ microalbumin niệu dương tính vào khoảng 7,3% thì sau 10 năm tỷ lệ này là 25% và sau 10 năm mắc bệnh tỷ lệ BN có macroalbumin niệu là 5,3%.