I. Khám phá NT ProBNP và Tiên lượng Nặng ARDS Tổng quan giá trị
Trong bối cảnh y học hiện đại, việc xác định sớm mức độ nặng và tiên lượng nặng ARDS (Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp) đóng vai trò then chốt trong việc cứu sống bệnh nhân. NT-ProBNP, một biomarker tim mạch, đang ngày càng được nghiên cứu về giá trị tiên lượng NT-ProBNP của nó trong các bệnh lý hô hấp cấp tính. Bài viết này sẽ đi sâu vào mối liên hệ phức tạp giữa NT-ProBNP và tiên lượng nặng ARDS, đồng thời phân tích những nghiên cứu nổi bật đã chứng minh tiềm năng của chỉ số này.
Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) là một tình trạng viêm cấp tính lan tỏa ở phổi, gây ra tổn thương mao mạch phế nang, dẫn đến phù phổi không do tim, giảm oxy máu nghiêm trọng và cần hỗ trợ thở máy. Tỷ lệ tử vong của ARDS vẫn còn cao, dao động từ 30-50% tùy thuộc vào mức độ nặng và nguyên nhân căn nguyên. Do đó, việc tìm kiếm các công cụ chẩn đoán ARDS và tiên lượng chính xác là cực kỳ cần thiết để tối ưu hóa chiến lược điều trị ARDS và phân loại bệnh nhân.
Peptide natri lợi niệu N-terminal pro-B-type (NT-ProBNP) là một tiền chất không hoạt động của BNP, được giải phóng từ tâm thất để đáp ứng với tình trạng căng thành tim. Mặc dù ban đầu được biết đến như một chỉ điểm của suy tim, các nghiên cứu gần đây đã gợi ý rằng NT-ProBNP cũng có thể tăng cao ở bệnh nhân ARDS, ngay cả khi không có bệnh lý tim mạch rõ ràng. Sự tăng này có thể liên quan đến căng thẳng tim do tăng áp lực động mạch phổi, rối loạn chức năng thất phải, hoặc thậm chí là một phản ứng viêm toàn thân.
Việc hiểu rõ cơ chế sinh học và những yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NT-ProBNP trong bối cảnh ARDS sẽ mở ra cánh cửa cho các phương pháp tiên lượng nặng ARDS hiệu quả hơn. Mục tiêu của chúng ta là cung cấp một cái nhìn toàn diện về các bằng chứng khoa học hiện có, từ đó làm rõ mối liên hệ giữa NT-ProBNP và tử vong ARDS, giúp các bác sĩ lâm sàng có thêm công cụ để ra quyết định điều trị kịp thời và chính xác, đặc biệt tại các đơn vị ICU ARDS.
1.1. Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ARDS là gì và tầm quan trọng
ARDS, hay Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp, được định nghĩa là một tình trạng viêm phổi cấp tính, lan tỏa, không do tim, dẫn đến phù phổi, giảm oxy máu nặng và cần thở máy. Đây là một nguyên nhân phổ biến gây suy hô hấp cấp tính ở bệnh nhân nặng, thường xuất hiện sau một loạt các yếu tố khởi phát như viêm phổi nặng, nhiễm trùng huyết, chấn thương, hoặc viêm tụy cấp. Tỷ lệ tử vong cao của ARDS, dao động từ 30% đến 50%, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán và tiên lượng sớm để cải thiện kết quả lâm sàng. Các tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS đã được cập nhật qua thời gian, từ Hội nghị đồng thuận Âu-Mỹ (AECC) đến tiêu chuẩn Berlin hiện nay, tập trung vào thời gian khởi phát, hình ảnh X-quang, nguồn gốc phù phổi và mức độ giảm oxy máu (tỷ lệ PaO2/FiO2).
1.2. Peptide natri lợi niệu NT ProBNP và cơ chế sinh học
NT-ProBNP là một peptide được giải phóng từ tâm thất của tim khi có tình trạng căng thành tim, thường là do tăng thể tích hoặc áp lực. Dù được biết đến như một chỉ dấu sinh học quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng suy tim, NT-ProBNP cũng được phát hiện tăng cao ở bệnh nhân ARDS. Cơ chế tăng NT-ProBNP trong ARDS có thể đa dạng, bao gồm sự gia tăng áp lực động mạch phổi do thiếu oxy máu, gây căng giãn thất phải; rối loạn chức năng thất phải do viêm và tổn thương trực tiếp; hoặc thậm chí là đáp ứng viêm hệ thống. Mức độ tăng của NT-ProBNP có thể phản ánh mức độ căng thẳng mà tim phải chịu đựng trong bối cảnh ARDS, từ đó cung cấp thông tin quý giá về tình trạng bệnh nhân.
II. Thách thức trong Tiên lượng Nặng ARDS Tại sao NT ProBNP lại quan trọng
Việc tiên lượng nặng ARDS luôn là một thách thức lớn đối với các bác sĩ lâm sàng tại các đơn vị Hồi sức tích cực (ICU). Các hệ thống tính điểm truyền thống như APACHE II hoặc SOFA cung cấp thông tin tổng quát nhưng đôi khi chưa đủ nhạy để dự đoán chính xác diễn biến của bệnh nhân Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp. Trong bối cảnh này, việc tìm kiếm các biomarker ARDS cụ thể, dễ tiếp cận và có giá trị tiên lượng NT-ProBNP cao trở nên cấp thiết. NT-ProBNP nổi lên như một ứng viên tiềm năng, hứa hẹn cải thiện khả năng dự đoán tử vong ARDS và các biến cố bất lợi khác.
Sự phức tạp của ARDS, với nhiều nguyên nhân trực tiếp và gián tiếp, cùng với sự đa dạng trong đáp ứng của bệnh nhân với điều trị, đòi hỏi một phương pháp tiên lượng đa chiều. Các yếu tố như tình trạng tim mạch nền, mức độ viêm hệ thống và tình trạng oxy hóa máu đều ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng. NT-ProBNP có khả năng phản ánh một số khía cạnh này, đặc biệt là liên quan đến chức năng tim và tình trạng quá tải thể tích, những yếu tố thường bị bỏ qua trong các thang điểm tiên lượng hô hấp thuần túy.
Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ NT-ProBNP tăng cao ở bệnh nhân ARDS có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và thời gian nằm ICU ARDS kéo dài [21]. Điều này cho thấy rằng, ngoài vai trò truyền thống trong bệnh lý tim mạch, NT-ProBNP còn mang ý nghĩa tiên lượng quan trọng trong bối cảnh hô hấp cấp tính. Việc tích hợp NT-ProBNP và tiên lượng nặng ARDS vào quy trình đánh giá lâm sàng có thể giúp các bác sĩ xác định sớm những bệnh nhân có nguy cơ cao, từ đó áp dụng các biện pháp can thiệp tích cực hơn và cá thể hóa chiến lược điều trị ARDS.
NT-ProBNP có thể là một công cụ bổ sung mạnh mẽ, giúp vượt qua những hạn chế của các phương pháp tiên lượng hiện có, đặc biệt trong việc phân biệt giữa phù phổi do tim và không do tim, một thách thức lớn trong chẩn đoán ARDS. Hơn nữa, việc theo dõi động thái NT-ProBNP có thể cung cấp thông tin về hiệu quả điều trị và diễn biến bệnh, từ đó hỗ trợ quản lý bệnh nhân một cách chủ động và hiệu quả hơn.
2.1. Hạn chế của các thang điểm tiên lượng ARDS truyền thống
Các thang điểm tiên lượng như APACHE II và SOFA đã được sử dụng rộng rãi trong các đơn vị hồi sức cấp cứu để đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân và dự đoán tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, những thang điểm này có một số hạn chế khi áp dụng cụ thể cho ARDS. Chúng thường dựa trên các thông số sinh lý tổng quát và không đặc hiệu cho ARDS, do đó có thể không phản ánh đầy đủ các cơ chế bệnh sinh phức tạp của hội chứng này. Ngoài ra, chúng có thể không nhạy trong việc phát hiện những thay đổi sớm hoặc nhỏ trong tình trạng bệnh nhân, điều này rất quan trọng trong một tình trạng diễn biến nhanh như ARDS. Việc thiếu các chỉ dấu sinh học đặc hiệu trong các thang điểm này cũng là một điểm yếu, làm giảm khả năng phân loại chính xác các nhóm bệnh nhân có nguy cơ khác nhau.
2.2. Vai trò của NT ProBNP trong việc cải thiện độ chính xác tiên lượng
NT-ProBNP mang lại một góc nhìn mới trong việc cải thiện độ chính xác của tiên lượng ARDS. Với khả năng phản ánh tình trạng căng thành tim và rối loạn chức năng thất, NT-ProBNP có thể bổ sung thông tin mà các thang điểm truyền thống bỏ sót. Sự gia tăng nồng độ NT-ProBNP ở bệnh nhân ARDS có thể cảnh báo về tình trạng tăng áp lực động mạch phổi, rối loạn chức năng thất phải, hoặc quá tải dịch – những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng của bệnh nhân. Bằng cách tích hợp NT-ProBNP vào quy trình đánh giá, các bác sĩ có thể có một bức tranh toàn diện hơn về tình trạng sinh lý của bệnh nhân, từ đó đưa ra các quyết định lâm sàng chính xác hơn, giúp xác định nhóm bệnh nhân cần được theo dõi sát sao hoặc can thiệp tích cực hơn.
III. Phương pháp Đánh giá NT ProBNP Cơ sở Khoa học và Ứng dụng Lâm sàng trong ARDS
Việc đánh giá NT-ProBNP trong bối cảnh Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp không chỉ dựa trên việc đo lường nồng độ đơn thuần mà còn đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về cơ sở khoa học và ứng dụng lâm sàng. Các nghiên cứu về giá trị tiên lượng NT-ProBNP đã được tiến hành rộng rãi, sử dụng nhiều phương pháp khác nhau để xác định ngưỡng cắt (cut-off value) và đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số này trong việc dự đoán tử vong ARDS và các biến cố nặng khác.
Trong một nghiên cứu cụ thể, việc đo nồng độ NT-ProBNP huyết tương được thực hiện tại thời điểm chẩn đoán ARDS hoặc trong vòng 24 giờ đầu nhập ICU ARDS. Các phương pháp xét nghiệm miễn dịch định lượng (ví dụ: phương pháp hóa phát quang hoặc ELISA) là phổ biến nhất, đảm bảo độ chính xác và khả năng lặp lại cao. Kết quả đo được sau đó sẽ được sử dụng để phân tích mối liên hệ với các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng khác như P/F (PaO2/FiO2), thang điểm SOFA, APACHE II, và quan trọng nhất là kết cục tử vong.
Một trong những phát hiện quan trọng là ngưỡng cắt của NT-ProBNP. Ví dụ, một nghiên cứu tại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh đã xác định ngưỡng cắt NT-ProBNP là 965 pg/mL có thể tiên lượng tử vong ở bệnh nhân ARDS với độ nhạy 77.8% và độ đặc hiệu 72.3% [Trích từ luận văn]. Điều này cho thấy rằng, nếu nồng độ NT-ProBNP vượt quá ngưỡng này, nguy cơ tử vong ở bệnh nhân ARDS sẽ tăng đáng kể. Việc xác định các ngưỡng cắt này có giá trị tiên lượng NT-ProBNP rất lớn, giúp các bác sĩ có thể phân loại bệnh nhân một cách hiệu quả hơn.
Ngoài ra, các nghiên cứu cũng xem xét mối liên hệ giữa NT-ProBNP và tiên lượng nặng ARDS dựa trên các yếu tố như nguyên nhân ARDS (trực tiếp hay gián tiếp), tình trạng tim mạch nền, và liệu pháp điều trị như PEEP. Mặc dù còn nhiều tranh cãi về việc nguyên nhân của ARDS có làm tăng nguy cơ tử vong hay không [60],[75], sự thay đổi của NT-ProBNP vẫn là một biomarker ARDS đáng tin cậy. Việc áp dụng các phương pháp thống kê nâng cao như đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) đã giúp đánh giá chính xác khả năng dự đoán của NT-ProBNP, khẳng định vai trò của nó trong chẩn đoán ARDS và tiên lượng lâm sàng.
3.1. Các kỹ thuật đo lường NT ProBNP và tiêu chuẩn đánh giá
Việc đo lường nồng độ NT-ProBNP thường được thực hiện thông qua các xét nghiệm máu định lượng sử dụng các phương pháp miễn dịch tự động như hóa phát quang (chemiluminescence immunoassay) hoặc miễn dịch enzyme liên kết (ELISA). Các kỹ thuật này đảm bảo độ chính xác cao và khả năng tái lặp, điều cần thiết cho việc sử dụng trong lâm sàng. Các tiêu chuẩn đánh giá giá trị tiên lượng của NT-ProBNP bao gồm việc xác định ngưỡng cắt tối ưu thông qua phân tích đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic), tính toán diện tích dưới đường cong (AUC), độ nhạy (sensitivity), độ đặc hiệu (specificity), giá trị tiên đoán dương (PPV) và giá trị tiên đoán âm (NPV). Một AUC càng gần 1 càng cho thấy khả năng tiên lượng của biomarker đó càng tốt.
3.2. Ngưỡng cắt và ý nghĩa tiên lượng của NT ProBNP trong ARDS
Ngưỡng cắt của NT-ProBNP là một giá trị quan trọng giúp phân loại bệnh nhân ARDS có nguy cơ tử vong cao hoặc thấp. Các nghiên cứu đã đề xuất các ngưỡng cắt khác nhau tùy thuộc vào quần thể bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu. Ví dụ, một nghiên cứu chỉ ra ngưỡng 965 pg/mL có khả năng tiên lượng tử vong ở bệnh nhân ARDS với độ nhạy 77.8% và độ đặc hiệu 72.3% [Trích từ luận văn]. Điều này có nghĩa là nếu nồng độ NT-ProBNP của bệnh nhân vượt quá ngưỡng này, bác sĩ có thể cân nhắc áp dụng các biện pháp điều trị tích cực hơn hoặc theo dõi sát sao hơn, bởi vì nguy cơ tử vong của họ tăng lên đáng kể. Việc sử dụng ngưỡng cắt này giúp cá thể hóa việc quản lý bệnh nhân và tối ưu hóa các quyết định lâm sàng.
IV. Đột phá từ Nghiên cứu Mối liên hệ NT ProBNP và Tỷ lệ Tử vong ARDS
Những nghiên cứu gần đây đã mang lại cái nhìn sâu sắc về mối liên hệ giữa NT-ProBNP và tử vong ARDS, khẳng định giá trị tiên lượng NT-ProBNP như một biomarker ARDS đáng tin cậy. Các phân tích thống kê chi tiết đã chỉ ra rằng nồng độ NT-ProBNP tăng cao có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ tử vong tăng lên ở bệnh nhân mắc Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong việc tiên lượng nặng ARDS và định hướng điều trị ARDS tại các đơn vị ICU ARDS.
Một ví dụ điển hình là nghiên cứu của Huỳnh Thị Kim Nga (2018) đã khảo sát giá trị tiên lượng nặng của nồng độ NT-ProBNP trong ARDS. Nghiên cứu này đã xác định được mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ NT-ProBNP và kết cục tử vong. Cụ thể, nhóm bệnh nhân tử vong có nồng độ NT-ProBNP trung bình cao hơn đáng kể so với nhóm sống sót. Điều này củng cố thêm bằng chứng rằng NT-ProBNP không chỉ là chỉ dấu suy tim mà còn là một chỉ dấu của phản ứng toàn thân và căng thẳng tim mạch trong ARDS [Trích từ luận văn].
Ngoài ra, các nghiên cứu cũng đã xem xét các yếu tố khác ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trong ARDS và mối quan hệ của chúng với NT-ProBNP. Ví dụ, trong khi ARDS nguyên nhân tại phổi có thể liên quan đến đông đặc phổi, ARDS ngoài phổi lại liên quan đến xẹp phế nang và phù mô kẽ [31]. Dù vậy, vẫn còn nhiều tranh cãi về việc nguyên nhân trực tiếp hay gián tiếp của ARDS có làm tăng nguy cơ tử vong hay không [60],[75]. Tuy nhiên, sự gia tăng của NT-ProBNP vẫn là một yếu tố độc lập trong việc tiên lượng tử vong, bất kể nguyên nhân gây ARDS.
Sự liên quan giữa NT-ProBNP và các chỉ số nặng như P/F ratio thấp (chỉ số oxy hóa máu kém), thang điểm SOFA và APACHE II cao cũng đã được ghi nhận. Điều này cho thấy NT-ProBNP có thể tích hợp vào các mô hình tiên lượng đa biến để tăng cường khả năng dự đoán chính xác hơn. Việc theo dõi động thái của NT-ProBNP trong quá trình điều trị cũng có thể cung cấp thông tin về đáp ứng của bệnh nhân với liệu pháp, từ đó điều chỉnh chiến lược điều trị ARDS một cách linh hoạt và hiệu quả hơn.
4.1. Kết quả nghiên cứu về nồng độ NT ProBNP giữa các nhóm bệnh nhân ARDS
Các nghiên cứu đã chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ NT-ProBNP giữa các nhóm bệnh nhân ARDS có kết cục khác nhau (sống sót so với tử vong). Cụ thể, bệnh nhân tử vong thường có nồng độ NT-ProBNP trung bình cao hơn đáng kể. Ví dụ, luận văn của Huỳnh Thị Kim Nga (2018) đã ghi nhận sự chênh lệch rõ rệt về nồng độ NT-ProBNP giữa nhóm bệnh nhân ARDS sống sót và nhóm tử vong, với mức NT-ProBNP trung bình cao hơn ở nhóm tử vong. Điều này củng cố ý tưởng rằng NT-ProBNP không chỉ là một chỉ số của suy tim mà còn là một biomarker quan trọng phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh và khả năng diễn biến nặng hơn ở bệnh nhân ARDS.
4.2. Mối liên hệ với các yếu tố tiên lượng khác và điều trị PEEP
NT-ProBNP không tồn tại độc lập mà còn có mối liên hệ với nhiều yếu tố tiên lượng khác trong ARDS. Các nghiên cứu đã tìm thấy mối tương quan giữa NT-ProBNP với các chỉ số nặng như tỷ lệ P/F (PaO2/FiO2) thấp, thang điểm APACHE II và SOFA cao, phản ánh mức độ nặng của tổn thương phổi và suy đa tạng. Ngoài ra, việc đáp ứng với PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) trong thở máy cũng có thể liên quan đến nồng độ NT-ProBNP. Một số nghiên cứu cho thấy sự khác biệt trong đáp ứng PEEP giữa ARDS nguyên nhân tại phổi và ngoài phổi, điều này có thể ảnh hưởng đến áp lực tim phổi và từ đó là nồng độ NT-ProBNP. Việc tích hợp NT-ProBNP với các yếu tố này giúp xây dựng mô hình tiên lượng toàn diện hơn.
V. Tương lai của NT ProBNP trong Tiên lượng ARDS Hướng đi Mới cho Điều trị
Với những bằng chứng thuyết phục về giá trị tiên lượng NT-ProBNP trong Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp, tương lai của việc ứng dụng NT-ProBNP và tiên lượng nặng ARDS trong lâm sàng hứa hẹn mang lại những đột phá quan trọng. Việc hiểu rõ hơn về biomarker ARDS này không chỉ cải thiện khả năng dự đoán tử vong ARDS mà còn mở ra hướng đi mới trong việc cá thể hóa chiến lược điều trị ARDS và quản lý bệnh nhân tại các đơn vị ICU ARDS.
Các hướng nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc xác định vai trò của NT-ProBNP trong việc phân tầng nguy cơ ở các quần thể ARDS cụ thể (ví dụ: ARDS do COVID-19, ARDS ở bệnh nhân suy tim nền). Ngoài ra, việc nghiên cứu động thái của NT-ProBNP theo thời gian, thay vì chỉ đo một lần duy nhất, có thể cung cấp thông tin quý giá hơn về diễn biến bệnh và đáp ứng với điều trị. Ví dụ, sự giảm nồng độ NT-ProBNP sau một liệu pháp cụ thể có thể là dấu hiệu của sự cải thiện, trong khi sự tăng lên có thể cảnh báo về tình trạng xấu đi.
Một lĩnh vực tiềm năng khác là việc kết hợp NT-ProBNP với các biomarker khác (ví dụ: các chỉ dấu viêm, chỉ dấu tổn thương phổi) để tạo ra một bảng điểm tiên lượng đa yếu tố, toàn diện hơn. Sự kết hợp này có thể tăng cường độ chính xác trong chẩn đoán ARDS và tiên lượng nặng ARDS, giúp các bác sĩ đưa ra quyết định lâm sàng nhanh chóng và chính xác hơn. Mục tiêu cuối cùng là giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ARDS.
Sự tiến bộ trong điều trị ARDS trong những năm gần đây, bao gồm chiến lược thông khí bảo vệ phổi, tư thế nằm sấp và ECMO, đã cải thiện đáng kể kết cục cho bệnh nhân. Việc tích hợp các biomarker như NT-ProBNP vào quy trình quản lý sẽ giúp tối ưu hóa việc lựa chọn bệnh nhân cho các liệu pháp chuyên sâu, đồng thời theo dõi hiệu quả điều trị một cách khách quan. Như vậy, NT-ProBNP không chỉ là một công cụ tiên lượng mà còn là một yếu tố quan trọng trong việc định hình tương lai của quản lý ARDS.
5.1. Tiềm năng của NT ProBNP trong cá thể hóa điều trị ARDS
Việc cá thể hóa điều trị ARDS dựa trên các đặc điểm sinh học của từng bệnh nhân là một hướng đi quan trọng để cải thiện kết quả lâm sàng. NT-ProBNP có tiềm năng lớn trong lĩnh vực này. Bằng cách sử dụng NT-ProBNP để phân tầng nguy cơ và đánh giá đáp ứng điều trị, bác sĩ có thể điều chỉnh các can thiệp như cài đặt máy thở, quản lý dịch, hoặc quyết định sử dụng các liệu pháp hỗ trợ nâng cao (như ECMO) một cách phù hợp hơn cho từng bệnh nhân. Ví dụ, bệnh nhân có NT-ProBNP tăng cao có thể cần quản lý dịch chặt chẽ hơn hoặc theo dõi chức năng thất phải kỹ lưỡng hơn, ngay cả khi không có tiền sử bệnh tim. Điều này giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu các biến chứng không mong muốn.
5.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo và ứng dụng trong thực hành lâm sàng
Các nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc xác định các ngưỡng cắt NT-ProBNP tối ưu cho các quần thể ARDS đa dạng hơn, cũng như nghiên cứu động học của NT-ProBNP trong suốt quá trình bệnh. Việc so sánh hiệu quả của NT-ProBNP với các biomarker mới nổi khác hoặc kết hợp nó trong các mô hình tiên lượng đa yếu tố cũng là một hướng đi hứa hẹn. Mục tiêu cuối cùng là xây dựng các khuyến nghị lâm sàng cụ thể về cách tích hợp NT-ProBNP vào quy trình đánh giá và quản lý bệnh nhân ARDS, từ đó giúp các bác sĩ lâm sàng có thêm công cụ mạnh mẽ để cải thiện chất lượng chăm sóc và giảm tỷ lệ tử vong. Sự hợp tác đa trung tâm và các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn sẽ là cần thiết để củng cố thêm bằng chứng này.
