ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm âm đạo thông thƣờng do 3 tác nhân gây nên là do nấm men Candida, trùng roi và viêm âm đạo do vi khuẩn [2],[3]. Trong đó, ƣớc tính có đến 75% phụ nữ có ít nhất bị viêm nhiễm âm đạo do nấm một lần trong đời. Tác nhân gây bệnh là nấm Candida albicans, một số ít trƣờng hợp do các loại nấm khác nhƣ C. Đặc biệt ở phụ nữ mang thai do có những thay đổi về giải phẫu, sinh lý âm đạo, cũng nhƣ sự tăng tiết progesterone và estrogen nên dễ bị viêm nhiễm âm đạo do nấm [33],[47].
Tuy không nguy hiểm đến tính mạng nhƣng viêm nhiễm âm đạo do nấm gây ra nhiều triệu chứng khó chịu, phiền phức cho thai phụ. Hơn nữa, viêm nhiễm âm đạo do nấm có mối liên quan mật thiết với với các trƣờng hợp vỡ ối non, vỡ ối sớm, sinh non, sinh con nhẹ cân, nhiễm trùng bào thai. Trong đó, sinh thiếu tháng chiếm 75% bệnh suất và tử vong chu sinh [21]. Ở quốc gia phát triển nhƣ nƣớc Anh, tỷ lệ viêm nhiễm âm đạo do nấm ở phụ nữ mang thai là 12,5% và có mối liên quan giữa viêm nhiễm âm đạo do nấm với sanh non [32].
Một nghiên cứu khác đƣợc thực hiện tại Cameroon, tỷ lệ nhiễm nấm ở thai phụ là 55, 4% [47]. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm nấm Candida trên phụ nữ mang thai ở mức cao, tuy nhiên, các số liệu về tỷ lệ hiện mắc không thống nhất giữa các nghiên cứu. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng khoảng 14,6% - 27,9% thai phụ bị viêm nhiễm âm đạo do nấm [5],[18]. Trong các nghiên cứu khác tỷ lệ này lại cao hơn nhiều, chiếm khoảng 44,9% - 48,8 % số thai phụ tham gia nghiên cứu.
Điều đó có nghĩa là gần nhƣ trong số 2 thai phụ có 1 ngƣời nhiễm nấm [11],[17]. Thành phố Vĩnh Long với địa bàn có vùng dân cƣ xen kẽ thành thị và nông thôn, kinh tế đang chuyển dịch từ nông nghiệp sang công nghiệp, môi trƣờng sống ngày càng ô nhiễm do quá trình công nghiệp hóa là yếu tố thuận lợi cho viêm nhiễm âm đạo do nấm ở phụ nữ. Bệnh viện đa khoa thành phố Vĩnh Long tại phƣờng 9 thành phố Vĩnh Long, là bệnh viện hạng 3 với quy mô 200 giƣờng bệnh. Trong đó, chín tháng đầu năm 2014 2 tổng số sinh tại bệnh viện là 1154 ngƣời.
Tại đây, mỗi ngày có khoảng 30-50 thai phụ đến khám. Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn đƣờng sinh sản (NKĐSS) ở phụ nữ mang thai khá cao gần 30%. Đây là một trong những nguyên nhân có thể gây tình trạng vỡ ối sớm, vỡ ối non góp phần gia tăng tỷ lệ sinh mổ (53%) nguy cơ cao cho cả mẹ và con. Trong quy trình khám thai hiện nay tại bệnh viện chƣa thực hiện thăm khám, xét nghiệm viêm âm hộ âm đạo cho tất cả các thai phụ.
Điều này có thể làm bỏ sót các trƣờng hợp viêm nhiễm âm hộ-âm đạo. Do đó, chúng tôi nhận thấy rằng việc điều tra, phát hiện viêm nhiễm âm đạo do nấm và xác định một số yếu tố liên quan đến nhiễm nấm để có thể điều trị sớm, giảm các tai biến không mong muốn là một vấn đề cấp thiết nhằm nâng cao chất lƣợng hoạt động khám chữa bệnh của bệnh viện. Hiện vẫn chƣa có nghiên cứu nào ở Vĩnh Long về tình hình viêm nhiễm âm đạo do nấm cũng nhƣ việc tìm hiểu các yếu tố liên quan về nhiễm nấm ở thai phụ. Hơn nữa, trong bối cảnh đất nƣớc ta còn nghèo, điều kiện vệ sinh, chăm sóc y tế chƣa đƣợc tốt lắm thì vấn đề phòng bệnh cần đƣợc xem trọng.
Với những lý do trên, chúng tôi thấy việc điều tra, phát hiện viêm nhiễm âm đạo do nấm và xác định một số yếu tố liên quan đến việc nhiễm nấm để dự phòng là một vấn đề cấp thiết [37],[45]. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Thực trạng nhiễm nấm Candida âm đạo và một số yếu tố liên quan trên phụ nữ mang thai tại khoa phụ sản bệnh viện đa khoa thành phố Vĩnh Long năm 2015”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ viêm nhiễm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ mang thai đến khám tại khoa phụ sản bệnh viện đa khoa thành phố Vĩnh Long năm 2015.
Xác định một số yếu tố ảnh hƣởng đến viêm nhiễm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ mang thai đến khám tại khoa phụ sản Bệnh viện Đa khoa thành phố Vĩnh Long năm 2015. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Nhiễm khuẩn đƣờng sinh sản ở phụ nữ 1. Định nghĩa Nhiễm khuẩn đƣờng sinh sản là bệnh nhiễm khuẩn đƣờng sinh sản do các vi sinh vật có mặt tại đƣờng sinh sản hoặc do các vi sinh vật từ ngoài vào thông qua hoạt động tình dục hoặc qua các thủ thuật y tế gây ra.
Nhiễm khuẩn đƣờng sinh sản bao gồm: - Các nhiễm khuẩn LTQĐTD nhƣ nhiễm Chlamydia, bệnh lậu, trùng roi sinh dục, bệnh giang mai, bệnh hạ cam, herpes sinh dục, sùi mào gà sinh dục và nhiễm HIV. - Nhiễm khuẩn nội sinh do tăng sinh quá mức các vi sinh vật có trong âm đạo của phụ nữ nhƣ viêm âm đạo do vi khuẩn và viêm âm hộ-âm đạo do nấm men. - Nhiễm khuẩn y sinh là các nhiễm khuẩn do thủ thuật y tế không vô khuẩn. Nhiễm khuẩn đƣờng sinh sản là một trong các căn nguyên quan trọng nhất gây bệnh tật và tử vong cho bà mẹ và trẻ em trong thời kỳ chu sinh.
Theo đƣờng lây truyền bệnh, nhiễm khuẩn đƣờng sinh sản đƣợc chia ra 2 loại là do giao hợp và không do giao hợp. Còn dựa vào đặc điểm về giải phẫu, ngƣời ta chia đƣờng sinh dục nữ thành 2 phần: đƣờng sinh dục trên gồm có tử cung, vòi tử cung và buồng trứng; đƣờng sinh dục dƣới gồm âm hộ, âm đạo và cổ tử cung. Nhƣ vậy, nhiễm khuẩn đƣờng sinh dục dƣới là tình trạng viêm nhiễm âm hộ, âm đạo và cổ tử cung. Các nhiễm khuẩn này có thể chữa khỏi hoặc dự phòng đƣợc [3].
Các bệnh nhiễm khuẩn đƣờng sinh dục dƣới thƣờng gặp Nhiễm khuẩn đƣờng sinh dục dƣới là bệnh lý rất phổ biến ở phụ nữ. Bệnh thƣờng biểu hiện 3 triệu chứng chính, đó là ra khí hƣ, ra máu bất thƣờng và đau bụng dƣới. Trong đó, ra khí hƣ là triệu chứng quan trọng và phổ biến có giá trị chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa vào tính chất, màu sắc và số lƣợng của khí hƣ. Một số hội chứng và bệnh NKĐSDD thƣờng gặp: 5 Hội chứng loét sinh dục là tình trạng ở vùng sinh dục có các vết loét gây nên bởi các tác nhân nhiễm khuẩn có thể kể đến nhƣ: xoắn khuẩn giang mai gây bệnh giang mai: trực khuẩn hạ cam gây bệnh hạ cam; virus herpes.
Sùi mào gà sinh dục là bệnh gây ra bởi việc nhiễm Human papilloma virus, đây là một trong những tác nhân gây bệnh chủ yếu. Viêm cấp tính cổ tử cung thƣờng do Neisseria gonorrhoeae và Clamydia trachomatis. Trong đó, từ 10 – 20% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn từ cổ tử cung lan lên tử cung hoặc theo đƣờng bạch huyết lan sang phần phụ hai bên, tạo thành bệnh cảnh viêm vùng chậu. Hội chứng tiết dịch âm đạo là một hội chứng lâm sàng thƣờng gặp mà ngƣời bệnh than phiền là có dịch âm đạo kèm theo một số triệu chứng khác nhƣ ngứa, đau rát ở vùng sinh dục, tiểu khó, đau khi giao hợp… Mọi trƣờng hợp viêm âm hộ, âm đạo và viêm cổ tử cung đều đƣa đến tiết dịch âm đạo [2],[3].
Một số tác nhân gây viêm nhiễm đƣờng sinh dục: Viêm âm đạo thông thƣờng do 3 tác nhân gây nên là do nấm men Candida, trùng roi và viêm âm đạo do vi khuẩn. Viêm âm đạo do vi khuẩn là một hội chứng lâm sàng, đặc trƣng bởi sự thay thế chủng vi khuẩn bình thƣờng trong âm đạo bởi những vi khuẩn kỵ khí. Nhiễm khuẩn âm đạo thƣờng gặp ở những phụ nữ có nhiều bạn tình, có thói quen thụt rửa âm đạo. Chẩn đoán bệnh yêu cầu phải có ít nhất 3 trong số 4 triệu chứng là (1) huyết trắng nhiều, đồng nhất, màu trắng xám, bám ở thành âm đạo.
Dịch âm đạo có mùi hôi; (2) pH âm đạo > 4,5; (3) Whiff test dƣơng tính: nhỏ KOH 10% vào huyết trắng sẽ có mùi cá ƣơn; (4) Phết âm đạo: nhiều clue cell (là những tế bào thƣợng bì đƣợc nhiều vi trùng bám trên bề mặt khiến cho bờ tế bào bị mờ đi [26]. Viêm âm đạo do Trichomonas là một bệnh lây truyền qua đƣờng tình dục, Triệu chứng huyết trắng nhiều có màu vàng hay xanh, loãng, có bọt, có mùi tanh. Trong trƣờng hợp nặng niêm mạc âm đạo và cổ tử cung có những 6 điểm xuất huyết nhỏ lấm tấm (dạng trái dâu tây). Bệnh đƣợc chẩn đoán xác định khi soi tƣơi thấy trùng roi di động Nhiễm nấm Candida albicans: Nhiễm nấm Candida lần đầu tiên mô tả ở ngƣời là bệnh nấm miệng bởi Hypocrates trong thế kỷ thứ 5 trƣớc công nguyên.
Năm 1853 Charles Robin dùng kính hiển vi quan sát thấy các tế bào chồi và sợi ở các mảnh biểu mô, và ông đặt tên là nấm Oidium albicans. Sau đó, có hơn 160 các từ đồng nghĩa, bao gồm cả Monila albicans, đƣợc sử dụng trƣớc khi Candida albicans trở thành tên đƣợc chấp nhận cho các loài này. Candida albicans sống một cách bình thƣờng trong ruột ngƣời và nhiều loài thú (nội ngoại sinh). Ở những ngƣời bình thƣờng khỏe mạnh, ngƣời ta tìm thấy vi nấm Candia sp.
(Candida species) trong miệng 30%, ruột 38%, âm đạo 39%, các nếp xếp của da quanh hậu môn 46%, phế quản 17%. Vì thế, nấm đƣợc xem là vi sinh vật cộng sinh, đặc biệt là trong âm đạo ngƣời phụ nữ. Trong một số điều kiện nhất định, vi nấm Candida chuyển từ trạng thái hoại sinh sang ký sinh (gây bệnh). Đặc trƣng của trạng thái ký sinh là số lƣợng vi nấm tăng lên rất nhiều, có sự thành lập những sợi tơ nấm giả (pseudohyphae) cho phép vi nấm len lỏi giữa những tế bào ký chủ và xâm nhập sâu hơn.
Candida tồn tại dƣới 2 dạng bào tử nấm gây lây truyền không có triệu chứng lâm sàng và dạng sợi tơ nấm có triệu chứng. Cả hai dạng bào tử và sợi tơ nấm đều có thể xâm nhập vào các tế bào biểu mô nguyên vẹn ở lớp nông. Và chính giai đoạn tồn tại trong tế bào này giúp nấm bùng phát khi gặp môi trƣờng thuận lợi. Viêm nhiễm âm đạo do nấm thƣờng gặp ở phụ nữ mang thai, bệnh tiểu đƣờng, dùng thuốc ngừa thai, dùng các thuốc ức chế miễn dịch, bệnh AIDS.