Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Tăng huyết áp là bệnh lý mạn tính tiến triển âm thầm, là nguyên nhân hàng đầu gây ra các biến chứng tim mạch nghiêm trọng, suy giảm chất lượng cuộc sống, tạo gánh nặng y tế và kinh tế cho gia đình cũng như xã hội. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), số người mắc tăng huyết áp trên toàn cầu năm 2018 là 1 tỷ người và dự báo tăng lên 1,56 tỷ người (chiếm 29,2% dân số thế giới) vào năm 2025. Tăng huyết áp cũng là nguyên nhân gây tử vong sớm cho hơn 10 triệu người trong năm 2015. Tại Việt Nam, kết quả điều tra quốc gia năm 2015 về các bệnh không lây nhiễm ghi nhận tỷ lệ mắc tăng huyết áp là 18,9% ở người trưởng thành, ước tính đạt mốc 25 triệu người vào năm 2025 nếu không có biện pháp dự phòng hiệu quả.

Nguyên tắc cốt lõi trong điều trị tăng huyết áp là quá trình can thiệp liên tục, suốt đời và đòi hỏi người bệnh phải tuân thủ nghiêm ngặt chỉ định y khoa. Việc tuân thủ điều trị bao gồm thực hiện đúng phác đồ dùng thuốc và duy trì lối sống lành mạnh. Điều trị đúng và kiểm soát tốt huyết áp giúp giảm 40% nguy cơ đột quỵ não và 15% nguy cơ nhồi máu cơ tim. Dù vậy, tỷ lệ tuân thủ điều trị tăng huyết áp trong thực tế còn thấp: báo cáo của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) năm 2013 cho thấy tỷ lệ tuân thủ trên thế giới chỉ dao động trong khoảng 20% đến 30%. Tại Việt Nam, các nghiên cứu ghi nhận mức độ tuân thủ không đồng đều giữa các địa phương, như nghiên cứu tại Bệnh viện Quận 2 TP. Hồ Chí Minh năm 2018 chỉ đạt 41,2%.

Xuất phát từ thực tiễn trên, đề tài "Thực trạng tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân tăng huyết áp đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Võ Trường Toản năm 2021" được thực hiện nhằm cung cấp cơ sở khoa học cho công tác quản lý và xây dựng chương trình giáo dục sức khỏe tại cơ sở y tế.

Mục tiêu nghiên cứu của khóa luận được xác định cụ thể gồm hai nhiệm vụ:

  1. Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân tăng huyết áp đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Võ Trường Toản năm 2021.
  2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân tăng huyết áp đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Võ Trường Toản năm 2021.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán tăng huyết áp đang khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Võ Trường Toản.
  • Phạm vi không gian: Bệnh viện Trường Đại học Võ Trường Toản (Quốc lộ 1A, xã Tân Phú Thạnh, huyện Châu Thành A, tỉnh Hậu Giang).
  • Phạm vi thời gian: Đề tài thu thập và phân tích dữ liệu trong giai đoạn từ tháng 11 năm 2020 đến tháng 5 năm 2021.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận xây dựng nền tảng lý luận dựa trên các hướng dẫn chuyên môn và định nghĩa chuẩn hóa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam và Quyết định chuyên môn của Bộ Y tế ban hành năm 2015. Tăng huyết áp ở người trưởng thành (>18 tuổi) được xác định khi huyết áp tâm thu $\ge 140\text{ mmHg}$ và/hoặc huyết áp tâm trương $\ge 90\text{ mmHg}$ qua quy trình đo chuẩn tại phòng khám (ít nhất 2 lần đo mỗi lần khám trong tối thiểu 2 lần khám khác nhau). Ngưỡng chẩn đoán bổ sung bao gồm đo Holter huyết áp tự động 24 giờ ($\ge 130/80\text{ mmHg}$) và tự đo huyết áp tại nhà ($\ge 135/85\text{ mmHg}$).

Khung lý thuyết đánh giá tuân thủ điều trị trong nghiên cứu tích hợp hai cấu phần:

  • Đánh giá tuân thủ điều trị bằng thuốc: Sử dụng thang điểm Morisky 8 mục (MMAS-8 - Morisky Medication Adherence Scale). Thang đo gồm 8 câu hỏi tầm soát hành vi quên thuốc, tự ý giảm liều, ngừng thuốc khi huyết áp ổn định hoặc khi gặp tác dụng phụ. Điểm số phân loại gồm: Đạt tuân thủ (6 đến 8 điểm) và Không tuân thủ (0 đến 5 điểm).
  • Đánh giá tuân thủ thay đổi lối sống: Đánh giá qua 6 tiêu chí hành vi (E1 đến E6) bao gồm: chế độ ăn giảm mặn/tăng rau quả, ngừng hoặc giảm hút thuốc lá/thuốc lào, hạn chế uống rượu bia, chế độ làm việc và nghỉ ngơi tránh căng thẳng, duy trì vận động thể lực 30-60 phút/ngày, đo và ghi chép huyết áp vào sổ theo dõi. Bệnh nhân đạt từ 4 tiêu chí trở lên được xếp vào nhóm tuân thủ lối sống.

Phương pháp nghiên cứu và kỹ thuật phân tích:

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích (cross-sectional analytical study).
  • Phương pháp chọn mẫu: Áp dụng công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z^2_{1-\alpha/2} \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z = 1,96$), sai số tuyệt đối $d = 0,07$, chọn tỷ lệ tham khảo $p = 0,412$ (từ nghiên cứu của Trần Công Trưởng năm 2018). Cỡ mẫu lý thuyết tính toán là 190 bệnh nhân; dự phòng thêm 10% hao hụt nâng cỡ mẫu tối thiểu lên 213. Cỡ mẫu thực tế thu thập được là 243 bệnh nhân thông qua phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
  • Kỹ thuật thu thập số liệu: Phỏng vấn trực tiếp từng bệnh nhân bằng bộ câu hỏi cấu trúc trong thời gian người bệnh chờ khám hoặc chờ nhận thuốc tại khoa ngoại trú.
  • Kiểm soát sai số: Tiến hành phỏng vấn thử nghiệm trên 10 bệnh nhân trước khi triển khai chính thức; thực hiện nhập liệu kép độc lập.
  • Xử lý và phân tích thống kê: Nhập liệu bằng phần mềm EpiData, phân tích dữ liệu trên phần mềm SPSS 22.0. Sử dụng thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm) và mô hình hồi quy logistic đơn biến, đa biến với khoảng tin cậy 95% ($p < 0,05$) để xác định các yếu tố liên quan và hiệu chỉnh biến số gây nhiễu.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1. Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các khái niệm y học cơ bản về huyết áp, cơ chế sinh lý bệnh và tiêu chuẩn chẩn đoán các thể tăng huyết áp lâm sàng (tăng huyết áp tâm thu đơn độc, tăng huyết áp áo choàng trắng, tăng huyết áp ẩn giấu). Tác giả tổng hợp các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi (tuổi cao, chủng tộc, tiền sử gia đình mang 10 gen giữ muối nước tại thận) và các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi (ăn mặn, hút thuốc lá gây giảm hoạt lực thuốc hạ áp qua enzym gan, lạm dụng rượu bia, béo phì liên quan đến hệ thần kinh giao cảm và hệ Renin-Aldosterone, stress, lối sống tĩnh tại, bệnh đái tháo đường phối hợp).

Chương 1 trình bày mục tiêu điều trị đưa huyết áp về mức $<140/90\text{ mmHg}$ (hoặc $<130/80\text{ mmHg}$ ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc suy thận mạn), phân tích đặc tính của 5 nhóm thuốc hạ áp chính (lợi tiểu thiazid, chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, chẹn beta) và các nguyên tắc kết hợp thuốc. Nội dung tổng quan phân tích sâu hậu quả tổn thương cơ quan đích (phì đại thất trái, suy tim, đột quỵ nhồi máu não/xuất huyết não, suy thận mạn, bệnh võng mạc theo phân loại Keith-Wagener-Barker độ 1-4). Cuối chương, tác giả tổng hợp y văn về tỷ lệ tuân thủ điều trị tại các châu lục, tại Việt Nam và xây dựng sơ đồ khung lý thuyết gồm 3 nhóm yếu tố tác động: đặc điểm cá nhân, đặc điểm bệnh học và điều kiện tiếp cận dịch vụ y tế.

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu (bệnh nhân $\ge 18$ tuổi đồng ý tham gia, có khả năng giao tiếp hiểu tiếng Việt) và tiêu chuẩn loại trừ (bệnh nhân từ chối, bệnh nhân có biến chứng cấp/nặng như suy tim nặng, rối loạn tâm thần hoặc ưu tiên cấp cứu bệnh lý khác). Chương 2 mô tả cấu trúc bộ công cụ thu thập số liệu gồm 5 phần: thông tin chung, tiền sử bệnh, tiếp cận y tế, bộ câu hỏi MMAS-8 và 6 tiêu chuẩn thay đổi lối sống. Quy trình quản lý chất lượng số liệu, kỹ thuật nhập liệu kép bằng phần mềm EpiData và quy trình phân tích thống kê suy luận trên SPSS 22.0 (sử dụng hồi quy logistic) cũng như các cam kết y đức bảo mật thông tin được làm rõ.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Trình bày toàn bộ số liệu khảo sát trên 243 bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Võ Trường Toản năm 2021. Kết quả được tổ chức theo các nhóm bảng và biểu đồ:

Nhóm thông tin Đặc điểm khảo sát chính Số lượng ($n$) Tỷ lệ (%)
Đặc điểm nhân khẩu học Nhóm tuổi $\ge 60$ (dao động từ 32 đến 90 tuổi) 141 58,0%
Giới tính Nữ 184 75,7%
Trình độ học vấn Mù chữ - Tiểu học 118 48,6%
Nghỉ hưu hoặc không đi làm 180 74,1%
Đang sống cùng vợ/chồng 180 74,1%
Sống cùng gia đình 207 85,2%
Đặc điểm bệnh lý Thời gian mắc bệnh tăng huyết áp trên 5 năm 130 53,5%
Có tiền sử gia đình mắc tăng huyết áp 133 54,7%
Đã có biến chứng tim mạch 77 31,7%
Hỗ trợ và Tiếp cận y tế Không có người nhắc nhở uống thuốc tại nhà 129 53,1%
Khoảng cách từ nhà đến bệnh viện $\ge 10\text{ km}$ 206 84,8%
Đánh giá chi phí đi lại là rẻ 171 70,4%
Khám chữa bệnh bằng Bảo hiểm y tế 213 87,7%
Thời gian chờ khám và nhận thuốc nhanh ($<1$ giờ) 203 83,5%
Được cán bộ y tế tư vấn chế độ dùng thuốc 227 93,4%
Được cán bộ y tế nhắc nhở định kỳ hàng tháng 187 77,0%

Về mức độ thực hành tuân thủ theo từng thang đo cụ thể:

  • Hành vi dùng thuốc theo MMAS-8: 60,5% không quên uống thuốc; 70,4% không quên thuốc trong 2 tuần qua; 82,7% không tự ý ngừng/giảm liều; 72,4% nhớ mang thuốc khi đi xa; 85,2% uống đủ thuốc ngày hôm trước; 80,7% không bỏ thuốc khi huyết áp ổn định; 74,9% không cảm thấy phiền phức; 75,3% không thấy khó nhớ lịch thuốc. Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc chung đạt 64,6% (157/243 bệnh nhân).
  • Thực hành thay đổi lối sống: Tuân thủ ăn uống hợp lý đạt 78,2%; không hút/đã bỏ thuốc lá đạt 87,7%; hạn chế rượu bia đạt 90,1%; sinh hoạt tránh căng thẳng đạt 81,9%; luyện tập thể dục thể thao đạt 51,0%. Tuy nhiên, tỷ lệ tự đo và ghi nhật ký theo dõi huyết áp thường xuyên đạt mức rất thấp là 7,8% (92,2% không thực hiện).

Chương 4. Bàn luận

Chương này so sánh các phát hiện nghiên cứu với các công trình trong nước và quốc tế. Tác giả thảo luận về nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân nữ (75,7%) và nhóm cao tuổi ($\ge 60$ tuổi chiếm 58%) chiếm ưu thế tại phòng khám ngoại trú. Phân tích sự tương quan giữa tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc (64,6%) tại bệnh viện với các nghiên cứu trước đây (như nghiên cứu của Lâm Thị Hạnh năm 2020 đạt 56,2%, Đỗ Duy Tân năm 2019 đạt 72%, Ngô Vương Hoàng Giang năm 2020 đạt 49,5%). Bàn luận nhấn mạnh đến rào cản lớn nhất trong thay đổi lối sống là thói quen ghi chép huyết áp tại nhà (chỉ đạt 7,8%), đồng thời phân tích tác động tích cực của quy trình khám chữa bệnh BHYT nhanh chóng và sự tư vấn thường xuyên của nhân viên y tế đối với hành vi tuân thủ của người bệnh.

Kết quả và đóng góp

Nghiên cứu công bố các số liệu định lượng cụ thể về hành vi điều trị của bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Võ Trường Toản:

  • Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc đạt chuẩn (thang MMAS-8 từ 6-8 điểm) là 64,6% (157 bệnh nhân); tỷ lệ không tuân thủ chiếm 35,4% (86 bệnh nhân).
  • Tỷ lệ thực hiện các biện pháp thay đổi lối sống không dùng thuốc: kiểm soát rượu bia đạt 90,1%, không hút thuốc đạt 87,7%, điều chỉnh chế độ làm việc/nghỉ ngơi đạt 81,9%, tuân thủ chế độ ăn đạt 78,2%, duy trì vận động thể lực đạt 51,0%, và theo dõi ghi chép huyết áp đạt 7,8%.
  • Đóng góp thực tiễn: Khóa luận phản ánh chính xác thực trạng điều trị tại địa bàn tỉnh Hậu Giang, chỉ ra khâu yếu nhất trong kiểm soát tăng huyết áp ngoại trú là việc tự theo dõi huyết áp tại nhà và sự thiếu vắng người thân hỗ trợ nhắc nhở (53,1% không có người nhắc nhở). Kết quả nghiên cứu là căn cứ khoa học trực tiếp giúp lãnh đạo Bệnh viện Trường Đại học Võ Trường Toản xây dựng quy trình tư vấn dược lâm sàng, cấp phát sổ theo dõi huyết áp và triển khai các chương trình truyền thông giáo dục sức khỏe định kỳ cho bệnh nhân ngoại trú.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

  • Thiết kế nghiên cứu cắt ngang và phương pháp chọn mẫu thuận tiện tại một cơ sở điều trị duy nhất (Bệnh viện Trường Đại học Võ Trường Toản) làm hạn chế khả năng ngoại suy kết quả cho toàn bộ cộng đồng bệnh nhân tăng huyết áp tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.
  • Phương pháp thu thập thông tin dựa vào phỏng vấn trực tiếp và người bệnh tự báo cáo (bảng câu hỏi MMAS-8 và bảng hỏi lối sống) có thể gặp sai số nhớ lại (recall bias) hoặc tâm lý trả lời theo hướng mong đợi của nhân viên y tế.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

  • Mở rộng phạm vi nghiên cứu đa trung tâm tại các bệnh viện tuyến huyện và trạm y tế cơ sở trên địa bàn tỉnh Hậu Giang.
  • Ứng dụng thiết kế nghiên cứu can thiệp giáo dục sức khỏe có đối chứng hoặc áp dụng các giải pháp công nghệ (nhắc lịch uống thuốc, sổ theo dõi điện tử) nhằm đánh giá sự cải thiện tuân thủ điều trị theo thời gian.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là nguồn tài liệu tham khảo chuyên môn hữu ích cho:

  • Sinh viên, học viên chuyên ngành Dược học, Dược lâm sàng và Y tế công cộng đang thực hiện khóa luận, luận văn về quản lý bệnh mạn tính không lây.
  • Các nhà nghiên cứu y dược học cần tài liệu tham khảo về cấu trúc bộ câu hỏi phỏng vấn chuẩn hóa, phương pháp tính điểm thang đo MMAS-8 và bảng tiêu chí đánh giá 6 yếu tố thay đổi lối sống.
  • Cán bộ y tế, dược sĩ tại các khoa khám bệnh ngoại trú trong việc xây dựng tài liệu tư vấn sử dụng thuốc và phiếu hướng dẫn tự theo dõi huyết áp cho người bệnh.

Câu hỏi thường gặp

1. Thang đo nào được sử dụng để đánh giá sự tuân thủ điều trị thuốc trong khóa luận?

Nghiên cứu sử dụng thang điểm Morisky 8 mục (MMAS-8 - Morisky Medication Adherence Scale). Thang đo gồm 8 câu hỏi với điểm số từ 0 đến 8. Theo tiêu chuẩn phân loại áp dụng trong khóa luận, bệnh nhân đạt từ 6 đến 8 điểm được xếp loại là tuân thủ điều trị thuốc, bệnh nhân đạt từ 0 đến 5 điểm được xếp loại là không tuân thủ.

2. Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc và tuân thủ lối sống đạt kết quả ra sao?

Trong tổng số 243 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tỷ lệ tuân thủ điều trị dùng thuốc đạt 64,6% (157 bệnh nhân), tỷ lệ không đạt là 35,4% (86 bệnh nhân). Đối với thay đổi lối sống, tỷ lệ hạn chế rượu bia đạt 90,1%, không hút thuốc đạt 87,7%, chế độ làm việc nghỉ ngơi hợp lý đạt 81,9%, chế độ ăn hợp lý đạt 78,2%, luyện tập thể dục thể thao đạt 51,0%, và thấp nhất là thói quen đo, ghi số đo huyết áp vào sổ chỉ đạt 7,8%.

3. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định như thế nào và số lượng thu thập thực tế là bao nhiêu?

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z = 1,96$), sai số cho phép $d = 0,07$, tỷ lệ tham khảo $p = 0,412$ (lấy từ nghiên cứu của Trần Công Trưởng năm 2018). Cỡ mẫu lý thuyết tính toán là 190 bệnh nhân, cộng thêm 10% dự phòng thành 213 bệnh nhân. Số lượng mẫu thu thập thực tế bằng phương pháp chọn mẫu thuận tiện là 243 bệnh nhân.

4. Phần lớn bệnh nhân tham gia nghiên cứu có đặc điểm nhân khẩu và thời gian mắc bệnh như thế nào?

Mẫu nghiên cứu có 75,7% là nữ giới; 58,0% từ 60 tuổi trở lên (độ tuổi dao động từ 32 đến 90); 48,6% có trình độ học vấn ở mức mù chữ hoặc tiểu học; 74,1% đã nghỉ hưu hoặc không đi làm; 85,2% sống cùng gia đình. Về bệnh lý, có 53,5% bệnh nhân có thời gian mắc tăng huyết áp trên 5 năm và 54,7% có tiền sử gia đình mắc bệnh tăng huyết áp.

5. Yếu tố tiếp cận dịch vụ y tế tại Bệnh viện Trường Đại học Võ Trường Toản được người bệnh đánh giá như thế nào?

Có 84,8% bệnh nhân có khoảng cách từ nhà đến bệnh viện từ 10 km trở lên; 87,7% được chi trả viện phí qua Bảo hiểm y tế; 70,4% nhận định chi phí đi lại là rẻ; 83,5% đánh giá thời gian chờ khám và nhận thuốc diễn ra nhanh chóng (dưới 1 giờ, thông thường khoảng 30 phút). Đồng thời, 93,4% bệnh nhân được nhân viên y tế hướng dẫn về chế độ dùng thuốc và 77,0% được nhắc nhở tuân thủ điều trị định kỳ hàng tháng.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Lê Thiều Nhật Thuận đã hoàn thành mục tiêu mô tả thực trạng và phân tích các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của 243 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Võ Trường Toản năm 2021. Kết quả nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc theo thang điểm MMAS-8 đạt 64,6%, đồng thời chỉ rõ sự chênh lệch lớn giữa các hành vi lối sống (hạn chế rượu bia, thuốc lá đạt trên 87% nhưng tự theo dõi huyết áp tại nhà chỉ đạt 7,8%). Công trình cung cấp nguồn dữ liệu thực chứng có giá trị khoa học, hỗ trợ đắc lực cho công tác quản lý điều trị ngoại trú và định hướng các chương trình can thiệp giáo dục sức khỏe tại cơ sở y tế.