ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch chủ bụng là tình trạng giãn lớn khu trú một đoạn động mạch chủ bụng với đường kính được xác định tại vị trí có phình lớn hơn 1,5 lần đường kính đoạn động mạch chủ bụng bình thường [36]. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi kèm theo các yếu tố nguy cơ tim mạch như hút thuốc lá, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu. Tần suất bệnh khoảng 5% dân số trên 60 tuổi ở Mỹ, 4-8% nam và 1-3% nữ trên 60 tuổi ở Châu Âu. Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Văn Tần bệnh gặp khoảng 0,85% dân số trên 50 tuổi ở thành phố Hồ Chí Minh [4].
Túi phình động mạch chủ bụng có khuynh hướng lớn dần theo thời gian và diễn tiến đến vỡ phình với nguy cơ tử vong rất cao nếu bệnh không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Việc điều trị bệnh bao gồm điều trị nội khoa với kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch cho các trường hợp túi phình có kích thước nhỏ không triệu chứng, phẫu thuật hoặc can thiệp đặt ống ghép nội mạch với các túi phình lớn, có triệu chứng hoặc biến chứng. Phẫu thuật kinh điển điều trị phình động mạch chủ bụng với đường mổ qua phúc mạc được thực hiện lần đầu tiên bởi Dubost năm 1951 [82]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị, gây mê hồi sức nhưng tỷ lệ tử vong, biến chứng sau mổ phình động mạch chủ bụng vẫn còn là một thách thức cho ngành phẫu thuật mạch máu, đặc biệt bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao do lớn tuổi, nhiều bệnh kết hợp.
Cách đây hơn hai thập kỷ, can thiệp đặt ống ghép nội mạch đã được thực hiện để điều trị một số bệnh lý động mạch chủ. Năm 1987, Volodos, phẫu thuật viên người Ucraina, thực hiện thành công lần đầu tiên trên thế giới can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực [135]. Năm 1991, tại Achentina, Parodi tiến hành thành công phẫu thuật tương tự nhưng để điều trị phình động mạch chủ bụng [93]. Năm 1999, cơ quan quản lý thuốc, thực phẩm Mỹ (FDA) chính thức công nhận lưu hành sản phẩm ống ghép nội mạch.
Hàng năm, ở Mỹ có khoảng 35000 luan an 2 trường hợp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng (EVAR), chiếm 80% số lượng bệnh nhân được phẫu thuật [33]. Tại châu Âu, phương pháp này cũng được thực hiện từ nhiều năm nay và nhanh chóng lan rộng khắp nơi, đã có nhiều nghiên cứu lớn về hiệu quả điều trị cũng như kết quả lâu dài của EVAR so với mổ mở như nghiên cứu EVAR1 [48], DREAM [101], ACE [25]. Với những kết quả ưu việt như hậu phẫu nhẹ nhàng, tỷ lệ tử vong thấp, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh, can thiệp đặt ống ghép nội mạch đã bùng nổ khắp nơi trên thế giới. Tại châu Á, có nhiều báo cáo về EVAR đã được công bố với số lượng lớn bệnh nhân từ Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài Loan… Ở Đông Nam Á, các nước Thái Lan, Singapore, Malaysia… phương pháp này cũng được áp dụng từ nhiều năm nay.
Ở Việt Nam, EVAR cũng được thực hiện ở một số bệnh viện như: Việt Đức, Bạch Mai, Trung Ương Huế, Đại học Y dược TPHCM, Bình Dân [3],…với số lượng bệnh nhân còn giới hạn và chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp này. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã tiến hành đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng từ tháng 5/2012 và đã thu được những kết quả ban đầu rất khả quan [7]. Câu hỏi nghiên cứu đặt ra là điều trị phình động mạch chủ bụng bằng can thiệp nội mạch tại khoa Phẫu thuật Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy có tỷ lệ thành công, biến chứng, tử vong ra sao và có mối liên quan nào giữa hình thái giải phẫu cổ túi phình với kết quả điều trị ? Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với những mục tiêu sau đây: luan an 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU - Đánh giá kết quả sớm và trung hạn kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận. - Xác định mối liên quan giữa đặc điểm giải phẫu cổ túi phình với kết quả điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận bằng can thiệp nội mạch.
luan an 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm bệnh lý phình động mạch chủ bụng 1. Định nghĩa Theo hiệp hội phẫu thuật mạch máu Mỹ, phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) được xác định khi đường kính động mạch chủ bụng (ĐMCB) tại vị trí có phình đo được trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) lớn hơn 1,5 lần đoạn động mạch chủ bụng bình thường [37]. Kích thước ĐMCB thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: độ tuổi, giới tính, tầm vóc, áp lực dòng máu…[6].
Ở phương Tây đường kính ngang trung bình của ĐMCB ở người lớn bình thường ở nam là 2,3cm, ở nữ là 1,9cm. Tuy nhiên đường kính ĐMCB qua phẫu tích tử thi có thay đổi. Ở người Việt Nam, nam giới trung bình 54 tuổi có đường kính ngang ĐMCB dưới động mạch (ĐM) thận là 1,9 cm và nữ giới trung bình 58 tuổi là 1,7 cm [1]. Như vậy, so với người phương Tây đường kính ĐMCB dưới ĐM thận ở người Việt Nam nhỏ hơn.
Tần suất Tần suất PĐMCB có liên quan đến độ tuổi, giới tính và nhiều yếu tố khác: những bệnh kèm theo, dân tộc, màu da… PĐMCB tập trung hầu hết ở ngay dưới chỗ xuất phát hai động mạch thận, chiếm 80% các trường hợp. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân PĐMCB là 72 tuổi, ở nam giới trong độ tuổi 50 – 75 tuổi thì PĐMCB đường kính trên 4 cm có tỷ lệ khoảng 1,4%, trong khi tỷ lệ này ở những người trên 60 tuổi là 3% [14]. Tần suất PĐMCB tại các nước phương Tây là 2 - 9% [129], tại Việt Nam theo Văn Tần là 0,85% [4]; có sự gia tăng tần suất bệnh trong hai thập niên vừa qua do sự già đi của dân số, các bệnh lý tim mạch theo sau bởi hút thuốc lá, rối loạn lipid máu và việc phát triển rộng rãi của các chương trình tầm soát, tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán, điều trị. Diễn tiến tự nhiên Theo nghiên cứu UKSAT thì tần suất vỡ PĐMCB khoảng 2,3% mỗi năm.
Các báo cáo cho biết có gần 50% các trường hợp vỡ túi phình bệnh nhân tử vong trước khi nhập viện, số còn lại thì 24% chết trước khi mổ và 42% cũng sẽ tử vong do các biến chứng sau mổ cấp cứu vỡ túi phình. Tỷ lệ tử vong của PĐMCB vỡ ở mức 78-94% [70]. Kích thước túi phình có ý nghĩa quan trọng liên quan đến nguy cơ vỡ. Các nghiên cứu cho thấy với túi phình 4cm có nguy cơ vỡ trong 5 năm là 15% nhưng túi phình > 7cm thì nguy cơ vỡ tới 95%.
Nguy cơ vỡ tăng rõ ràng khi túi phình lớn hơn 5cm, do đó 5cm là đường kính PĐMCB được xem là ngưỡng để chỉ định phẫu thuật [37]. Tuy nhiên túi phình nhỏ cũng có khả năng vỡ, đặc biệt là phình dạng túi. Từ kết quả nghiên cứu của Lee cho thấy 23,4% PĐMCB từ 4,1- 5,0 cm vỡ và 10% vỡ với túi phình < 4cm, có thể chỉ là 3cm [76]. Chẩn đoán và điều trị phình động mạch chủ bụng 1.
Lâm sàng Gần 60% bệnh nhân PĐMCB dưới ĐM thận không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Đa số bệnh nhân chỉ tình cờ đi khám một bệnh khác mới phát hiện có PĐMCB hay tự sờ thấy khối vùng bụng [16]. Số còn lại tới bệnh viện khi xuất hiện các triệu chứng, cũng là lúc kèm theo các biến chứng gây ra bởi túi phình. * Phình động mạch chủ bụng không triệu chứng: PĐMCB có thể tình cờ được phát hiện khi bệnh nhân đi khám bệnh do một bệnh lý khác, thấy có khối ở vùng quanh rốn (lệch trái, phải hay giữa bụng).
Khối này có tính chất di động ít theo chiều ngang, đập theo nhịp tim, có thể giãn nở và đôi khi nghe thấy tiếng thổi tâm thu. Trong một số trường hợp túi phình động mạch ăn mòn vào cột sống thắt lưng gây triệu chứng đau như trong thoái hóa cột sống, bệnh nhân và các bác sĩ thăm luan an 6 khám bệnh có thể không phát hiện ra bệnh nguyên một thời gian dài mà chỉ tập trung vào điều trị triệu chứng đau như trong điều trị thoái hóa cột sống [130]. PĐMCB dưới ĐM thận có thể tình cờ được phát hiện trên phim X-quang bụng không sửa sọan, thấy bóng túi PĐMCB có giới hạn không rõ hay những vết vôi hóa của thành mạch tạo một đường viền liên tục hình túi phình. Trên phim nghiêng có thể thấy hình ảnh hủy đốt sống [37].
Có trường hợp PĐMCB không được chẩn đoán cho tới khi mổ tử thi vì tử vong do một nguyên nhân khác. * Phình động mạch chủ bụng có triệu chứng: PĐMCB vỡ có dấu hiệu “3 P”, đó là đau bụng (Pain), có khối đập (Pulsatile mass), và tụt huyết áp (Pressure drop). Bệnh nhân đau bụng đột ngột, dữ dội, lan ra sau lưng. Túi phình khi đã vỡ ra sau phúc mạc thì ranh giới khối này không còn rõ nữa.
Tương tự khi túi phình đã vỡ vào phúc mạc thì bụng sẽ đau, chướng căng, gõ đục và bệnh nhân trong tình trạng trụy tim mạch. Nếu PĐMCB vỡ vào tá tràng, sẽ có tình trạng xuất huyết tiêu hóa trên, sau đó là xuất huyết tiêu hoá dưới dữ dội. Khi túi phình vỡ vào tĩnh mạch chủ dưới bệnh nhân sẽ có tình trạng suy tim, đau bụng, nghe có âm thổi liên tục ở bụng, có thể vô niệu, phù cấp tính 2 chi dưới và được phát hiện nhờ siêu âm Doppler hay chụp ĐMC có cản quang [54]. Ngoài ra, trong những trường hợp túi phình có kích thước lớn, chưa vỡ nhưng có thể gây ra một số triệu chứng khác có thể gặp như đau bụng âm ỉ kéo dài, đau lưng, dấu hiệu thiếu máu nuôi chi dưới, nhồi máu tạng, hẹp môn vị do túi phình chèn ép tá tràng, thận ứ nước do chèn vào niệu quản, tắc mạch 2 chi dưới.