Tổng quan luận án

Luận án Tiến sĩ Y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Văn Quảng với đề tài "Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận", thuộc chuyên ngành Ngoại lồng ngực (Mã số: 62720124), được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Trần Quyết Tiến và TS. Phạm Minh Ánh tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2019.

Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) là tình trạng giãn khu trú một đoạn động mạch chủ bụng với đường kính đo được tại vị trí phình lớn hơn 1,5 lần đường kính của đoạn động mạch chủ bụng bình thường. Đây là bệnh lý mạn tính thường gặp ở người cao tuổi, có liên quan chặt chẽ đến các yếu tố nguy cơ tim mạch như hút thuốc lá, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn chuyển hóa lipid máu. Tần suất mắc bệnh chiếm khoảng 5% dân số trên 60 tuổi tại Mỹ, 4–8% ở nam giới và 1–3% ở nữ giới trên 60 tuổi tại Châu Âu. Tại Việt Nam, nghiên cứu dịch tễ học của tác giả Văn Tần ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh chiếm khoảng 0,85% dân số trên 50 tuổi tại Thành phố Hồ Chí Minh. Diễn tiến tự nhiên của túi phình là giãn lớn dần theo thời gian và có nguy cơ tiến triển đến vỡ phình. Khi vỡ phình xảy ra, tỷ lệ tử vong chung rất cao, dao động từ 78% đến 94%, với gần 50% bệnh nhân tử vong trước khi đến bệnh viện.

Phương pháp phẫu thuật mở kinh điển qua đường phúc mạc được thực hiện lần đầu bởi Dubost vào năm 1951. Mặc dù phẫu thuật mở giúp thay thế đoạn phình bằng ống ghép nhân tạo, phương pháp này đòi hỏi mở bụng rộng, kẹp cuống động mạch chủ và hồi sức chu phẫu phức tạp, dẫn đến nguy cơ tai biến và tử vong đáng kể ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh lý phối hợp. Kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch (Endovascular Aneurysm Repair - EVAR) được Volodos thực hiện đầu tiên trên động mạch chủ ngực năm 1987 và Parodi ứng dụng trên động mạch chủ bụng năm 1991, sau đó được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) cấp phép lưu hành từ năm 1999. EVAR đưa ống ghép qua đường động mạch đùi dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng (DSA) để cố định vào đoạn mạch lành trên và dưới túi phình, giúp loại trừ dòng máu tác động trực tiếp lên thành túi phình mà không cần phẫu thuật mở bụng.

Tại Việt Nam, kỹ thuật EVAR đã bước đầu được triển khai tại các trung tâm phẫu thuật mạch máu lớn như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Bình Dân và Bệnh viện Chợ Rẫy (bắt đầu từ tháng 5/2012). Tuy nhiên, số lượng dữ liệu tổng kết theo dõi dọc còn hạn chế, đặc biệt là các phân tích chuyên sâu về kết quả điều trị trung hạn cũng như mối liên hệ giữa các biến thể giải phẫu cổ túi phình phức tạp với tỷ lệ biến chứng rò nội mạch (endoleak) và nhu cầu can thiệp lại.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận.
  2. Xác định mối liên quan giữa đặc điểm giải phẫu cổ túi phình với kết quả điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận bằng can thiệp nội mạch.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán phình động mạch chủ bụng dưới thận và được điều trị bằng kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch tại Khoa Phẫu thuật Mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn từ tháng 5/2012 đến thời điểm hoàn thành nghiên cứu.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn quốc tế ghi nhận nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT) quy mô lớn so sánh tính an toàn, hiệu quả và độ bền lâu dài giữa can thiệp nội mạch và phẫu thuật mở:

  • Thử nghiệm DREAM (Hà Lan, 351 bệnh nhân): Ghi nhận tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày của nhóm EVAR là 1,2% so với 4,6% ở nhóm phẫu thuật mở ($p = 0,10$). Nhóm can thiệp nội mạch có thời gian nằm viện ngắn hơn (6 ngày so với 13 ngày, $p < 0,001$) và tỷ lệ biến chứng toàn thân trung bình/nặng trong 30 ngày thấp hơn (11,7% so với 26,4%, $p < 0,001$). Tuy nhiên, sau 6 năm theo dõi, tỷ lệ sống còn giữa hai nhóm tương đương nhau (68,9% ở EVAR so với 69,9% ở phẫu thuật mở), trong khi tỷ lệ cần can thiệp lại ở nhóm EVAR cao hơn có ý nghĩa thống kê (29,6% so với 18,1%, $p = 0,03$).
  • Thử nghiệm UK EVAR 1 (Vương quốc Anh, 1082 bệnh nhân): Ghi nhận tỷ lệ tử vong ngắn hạn của nhóm EVAR thấp hơn nhóm mổ mở (1,7% so với 4,7%, $p = 0,009$), thời gian phẫu thuật trung bình ngắn hơn (180 phút so với 200 phút, $p < 0,001$) và thời gian nằm viện ngắn hơn (7 ngày so với 12 ngày, $p < 0,001$). Tỷ lệ tử vong liên quan đến phình sau 4 năm thấp hơn ở nhóm EVAR (4% so với 7%, $p = 0,04$), nhưng sau 8 năm theo dõi thì tỷ lệ tử vong chung không có sự khác biệt. Tỷ lệ can thiệp lại dài hạn ở nhóm EVAR cao hơn rõ rệt (5,1% so với 1,7%, $p < 0,001$).
  • Thử nghiệm UK EVAR 2: Nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao không thể mổ mở, so sánh giữa EVAR và điều trị nội khoa đơn thuần, kết quả không ghi nhận lợi ích vượt trội về tỷ lệ sống còn của EVAR ở nhóm đối tượng này.
  • Thử nghiệm USA OVER (Hoa Kỳ, 881 bệnh nhân): EVAR cho thấy tỷ lệ tử vong chu phẫu thấp hơn (0,5% so với 3,0%, $p = 0,004$), thời gian can thiệp nhanh hơn (2,9 giờ so với 3,7 giờ, $p < 0,001$) và thời gian nằm viện ngắn hơn (3 ngày so với 7 ngày, $p < 0,001$). Tỷ lệ tử vong sau 2 năm giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (7,0% so với 9,8%, $p = 0,13$).
  • Thử nghiệm ACE (Pháp, 316 bệnh nhân): Tỷ lệ tử vong sau 3 năm giữa EVAR và mổ mở không khác biệt (11,3% so với 8,0%), nhưng tỷ lệ can thiệp lại ở nhóm EVAR cao hơn rõ rệt (16,0% so với 2,7%, $p < 0,0001$).
  • Nghiên cứu phân tích gộp của Powell và cộng sự (2017): Tổng hợp dữ liệu cá thể từ 4 thử nghiệm RCT lớn (EVAR 1, DREAM, OVER, ACE) trên 2.783 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình 5,5 năm. Kết quả chỉ ra tỷ lệ tử vong ngắn hạn của EVAR thấp hơn phẫu thuật mở (46/1393 ca so với 73/1390 ca, $p = 0,01$), chủ yếu nhờ giảm tử vong trong 30 ngày đầu (16 ca so với 40 ca). Tuy nhiên, sau mốc 3 năm, đường cong sống còn đảo ngược với tỷ lệ tử vong muộn ở nhóm EVAR cao hơn có ý nghĩa thống kê so với mổ mở (19 ca so với 3 ca, $p = 0,01$).

Tại Việt Nam, sau các ca can thiệp đầu tiên tại Bệnh viện Bình Dân (2008) trên động mạch chủ ngực, các tác giả Trần Quyết Tiến và Phạm Minh Ánh (2014) đã công bố báo cáo kết quả can thiệp 22 bệnh nhân PĐMCB dưới thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy với độ tuổi trung bình 74,1 tuổi và đường kính túi phình trung bình 54,7 mm; trong đó 16 ca đặt ống ghép chủ - chậu hai bên, 2 ca đặt ống ghép thẳng và 4 ca đặt ống ghép chủ - chậu một bên kết hợp cầu nối đùi - đùi.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án hướng tới giải quyết là xây dựng dữ liệu thực chứng toàn diện tại một trung tâm phẫu thuật mạch máu lớn ở Việt Nam, đánh giá đồng thời các biến cố sớm (trong 30 ngày) và kết quả trung hạn, đồng thời phân tích cụ thể tác động của các hình thái giải phẫu cổ túi phình khó (Hostile Neck Anatomy - HNA) đối với sự xuất hiện của rò nội mạch loại IA, di lệch ống ghép và nhu cầu can thiệp lại.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên khung lý thuyết và các tiêu chuẩn phân loại quốc tế chuẩn hóa trong phẫu thuật và can thiệp mạch máu:

Cơ sở lý thuyết và các định nghĩa chuẩn hóa

  • Đặc điểm kích thước giải phẫu: Đường kính ngang động mạch chủ bụng dưới thận ở người lớn bình thường theo số liệu phẫu tích tử thi tại Việt Nam là 1,9 cm ở nam (tuổi trung bình 54) và 1,7 cm ở nữ (tuổi trung bình 58), nhỏ hơn so với người phương Tây (2,3 cm ở nam và 1,9 cm ở nữ).
  • Chỉ định can thiệp EVAR: Túi phình có triệu chứng, phình dạng túi, đường kính túi phình $\ge 5,0\text{ cm}$ ở nam hoặc $\ge 4,5\text{ cm}$ ở nữ, phình động mạch chậu đi kèm $\ge 3,0\text{ cm}$. Chiều dài cổ túi phình phía trên $\ge 15\text{ mm}$, đường kính cổ $\le 32\text{ mm}$, góc gập cổ $\le 60^\circ$, đường kính động mạch chậu $\ge 6\text{ mm}$, và khoảng cách từ động mạch thận thấp nhất đến ngã ba chủ - chậu $\ge 90\text{ mm}$.
  • Phân loại rò nội mạch theo Hội nghị Đồng thuận Veith (2002):
    • Loại I: Rò từ vị trí bám của ống ghép (IA: đầu gần; IB: đầu xa; IC: chỗ làm tắc động mạch chậu chung trong cấu hình một bên).
    • Loại II: Dòng chảy ngược từ các nhánh bên vào túi phình (IIA: đơn giản từ một nhánh; IIB: phức tạp từ hai nhánh trở lên, chủ yếu từ động mạch mạc treo tràng dưới hoặc động mạch thắt lưng).
    • Loại III: Rò do khiếm khuyết cơ học của ống ghép (IIIA: hở hoặc mất kết nối giữa các mô-đun; IIIB: rách hoặc thủng màng ống ghép).
    • Loại IV: Rò rỉ qua vi lỗ trên thành ống ghép do độ xốp của vật liệu trong 30 ngày đầu.
    • Loại V (Endotension): Tăng áp lực và tăng kích thước túi phình nhưng không quan sát thấy dòng rò rõ ràng trên chẩn đoán hình ảnh.
  • Tiêu chuẩn cổ túi phình khó (Hostile Neck Anatomy - HNA) theo Setacci (2012):
    • Chiều dài cổ ngắn $\le 15\text{ mm}$.
    • Góc gập cổ lớn $\ge 60^\circ$.
    • Cổ dạng đồng hồ cát (hourglass neck).
    • Cổ dạng hình nón ngược: đường kính động mạch chủ tăng $\ge 2\text{ mm}$ trong phạm vi $10\text{ mm}$ tính từ động mạch thận thấp nhất.
    • Cổ dạng thùng (barrel neck): giãn khu trú $\ge 3\text{ mm}$ trong phạm vi $15\text{ mm}$ tính từ động mạch thận thấp nhất.
    • Vôi hóa hoặc huyết khối thành bám trên $50%$ chu vi cổ túi phình.
Loại ống ghép nội mạch Năm FDA chứng nhận Đường kính cổ (mm) Chiều dài cổ (mm) Góc gập cổ (độ)
Ancure 1999 18 – 26 $\ge 15$ Không nêu rõ
AneuRx 1999 18 – 25 $\ge 10$ $\le 45$
Excluder 2002 19 – 26 $\ge 15$ $\le 60$
Zenith 2003 18 – 28 $\ge 15$ $\le 60$
Enlarged-neck Zenith 2006 18 – 32 $\ge 15$ $\le 60$
Talent 2008 18 – 32 $\ge 15$ $\le 60$
Endurant 2010 19 – 32 $\ge 10$ $\le 60$
Fenestrated Zenith 2012 19 – 31 $\ge 4$ $\le 45$
Aorfix 2013 19 – 29 $\ge 15$ $\le 90$

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế: Nghiên cứu lâm sàng can thiệp, theo dõi dọc thuần tập mở, thu thập số liệu tiến cứu kết hợp hồi cứu trên chuỗi bệnh nhân liên tục.
  • Quy trình chẩn đoán hình ảnh và đo đạc: Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt (MSCT/CTA) hệ mạch máu có tiêm thuốc cản quang (100 ml iohexol $350\text{ mg I/mL}$ bơm tốc độ 4–5 mL/s, ngưỡng kích hoạt 150 HU tại động mạch thân tạng; lát cắt tái tạo độ dày $0,625\text{ mm}$, sơ bộ $1,25–2,5\text{ mm}$, thì muộn sau 60 giây). Sử dụng phần mềm chuyên dụng 3Mensio (hệ điều hành Windows) và OsiriX (hệ điều hành MacOS) để dựng hình đa mặt cắt 2D, dựng hình 3D và duỗi mạch theo đường trung tâm (centerline).
  • Hệ thống biến số đo đạc:
    • Đường kính: D1 (ngay dưới động mạch thận thấp nhất), D2 (cách động mạch thận thấp nhất 15 mm), D3 (ngã ba chia đôi), D4 (đường kính lớn nhất của túi phình), D5 và D6 (động mạch chậu chung hai bên), D7 và D8 (vùng hạ đặt đầu xa tại động mạch chậu).
    • Chiều dài: L1 (chiều dài cổ túi phình), L2 (từ động mạch thận thấp nhất đến ngã ba chủ - chậu), L3 (chiều dài toàn bộ túi phình), L4 và L5 (từ ngã ba chủ - chậu đến chỗ phân nhánh chậu).
    • Góc gập: Góc $\alpha$ (góc giữa trục cổ túi phình và trục túi phình) và góc $\beta$ (góc giữa trục cổ túi phình và trục động mạch chủ trên thận).
  • Kỹ thuật can thiệp: Thực hiện tại phòng mổ hoặc phòng DSA dưới gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống hoặc gây tê tại chỗ; tiếp cận mạch máu qua bộc lộ động mạch đùi hai bên hoặc đóng mạch qua da bằng hệ thống khâu tự động Perclose Prostar XL; sử dụng dây dẫn cứng (Lunderquist hoặc Meier) để nắn thẳng đường vào; kiểm tra rò nội mạch bằng chụp mạch cản quang sau bung ống ghép.
  • Xử lý số liệu: Thống kê y sinh học; phân tích tỷ lệ sống còn tích lũy, tỷ lệ không rò nội mạch và tỷ lệ không can thiệp lại bằng phương pháp biểu đồ Kaplan-Meier; so sánh các biến cố giữa nhóm cổ thuận lợi (CTL) và nhóm cổ không thuận lợi (CKTL) qua kiểm định thống kê.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các cơ sở lý luận về bệnh học động mạch chủ, dịch tễ học và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (siêu âm Doppler với độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 100%; CTA dựng hình 3D; MRA với thuốc cản từ Gadolinium). Tác giả so sánh chi tiết giữa phẫu thuật mở kinh điển và can thiệp nội mạch, nêu bật các biến chứng sớm của phẫu thuật mở (suy tim, suy thận cấp, thiếu máu ruột, tổn thương niệu quản) và biến chứng muộn (phình miệng nối 0,1–3%, tắc ống ghép, rò động mạch chủ - ruột).

Chương 1 đi sâu vào các cấu trúc stent graft hiện hành, phân tích bảng tiêu chuẩn giải phẫu của từng thế hệ ống ghép (theo Buck D. 2014) và bảng phân loại rò nội mạch 5 nhóm (theo Veith F. 2012). Tác giả phân tích chi tiết cơ chế bệnh sinh của các biến chứng sau EVAR: rò nội mạch loại I do mất kín tại vùng bám, rò loại II từ nhánh bên tuần hoàn bàng hệ, tổn thương động mạch đường vào (chiếm khoảng 3%), suy thận do thuốc cản quang (khoảng 6,7%), thiếu máu đại tràng (1–3% với tỷ lệ tử vong 50%), thiếu máu tủy sống (0,21% theo nghiên cứu EUROSTAR), thiếu máu thận do che lấp lỗ động mạch thận (< 5%), tắc nhánh ống ghép chậu (khoảng 10%) và nhiễm trùng ống ghép (0,5–1%).

Nhóm rò Nguồn gốc dòng máu rò quanh ống ghép
Loại I Rò từ chỗ bám:
- IA: Đầu gần ống ghép.
- IB: Đầu xa ống ghép.
- IC: Từ chỗ làm tắc động mạch chậu chung (cấu hình một bên).
Loại II Rò từ nhánh mạch máu vào túi phình:
- IIA: Đơn giản (từ một nhánh mạch máu).
- IIB: Phức tạp (từ hai hoặc nhiều nhánh mạch máu).
Loại III Rò do sự khiếm khuyết của ống ghép:
- IIIA: Hở hoặc mất kết nối tại vị trí khúc nối giữa các đoạn ống ghép.
- IIIB: Rách/thủng màng ống ghép (nhỏ $<2\text{ mm}$, lớn $>2\text{ mm}$).
Loại IV Rò rỉ qua thân ống ghép: Xuất hiện do độ xốp của màng ghép trong vòng 30 ngày đầu sau đặt.
Loại V Tăng áp lực trong túi phình (Endotension): Túi phình tăng kích thước nhưng không phát hiện thấy rò trên hình ảnh học.

Chương này cũng tổng hợp các nghiên cứu RCT quốc tế (DREAM, UK EVAR 1, UK EVAR 2, OVER, ACE, nghiên cứu gộp Powell 2017) và nghiên cứu của Setacci (2012) trên 137 bệnh nhân (72 ca cổ khó so với 65 ca nhóm chứng) can thiệp bằng hệ thống Endurant, cho thấy các biến thể giải phẫu khó làm gia tăng nguy cơ rò loại IA nhưng không làm thay đổi có ý nghĩa tỷ lệ tử vong chu phẫu nếu được đo đạc và lập kế hoạch can thiệp phù hợp.

Vùng giải phẫu Đặc điểm hình thái Chỉ số đo đạc bất lợi
Cổ túi phình Kích thước và góc gập - Đường kính $>32\text{ mm}$
- Chiều dài $<15\text{ mm}$
- Góc gập $>60^\circ$
Hình thái thành mạch - Cổ dạng hình nón ngược hoặc dạng thùng
- Vôi hóa, huyết khối $>1/2$ chu vi ($>50%$)
Thân túi phình Kích thước và hình dạng - Đường kính lòng còn lại $<18\text{ mm}$
- Đường kính đoạn xa động mạch chủ $<20\text{ mm}$
- Lan rộng đến hết ngã ba động mạch chậu chung
Động mạch chậu Kích thước và đường vào - Đường kính động mạch chậu chung $>25\text{ mm}$
- Chiều dài hạ đặt đầu xa $<10\text{ mm}$
- Đường kính động mạch chậu ngoài $<6\text{ mm}$
- Mức độ xoắn vặn, gập góc $>90^\circ$

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn bệnh, tiêu chuẩn loại trừ và các bước thực hiện nghiên cứu tại Khoa Phẫu thuật Mạch máu Bệnh viện Chợ Rẫy. Quy trình kỹ thuật bao gồm:

  1. Đánh giá tiền phẫu: Khảo sát lâm sàng, phân loại ASA, đánh giá chức năng tim, phổi, thận; chụp CTA đa lát cắt.
  2. Đo đạc giải phẫu trên phần mềm OsiriX hoặc 3Mensio: Xác định các kích thước đường kính D1–D8, chiều dài L1–L5, góc gập $\alpha, \beta$, tỷ lệ vôi hóa và huyết khối thành mạch.
  3. Kỹ thuật can thiệp: Lựa chọn kích thước ống ghép (oversizing 10–20% so với đường kính cổ thực tế); vô cảm; tiếp cận động mạch đùi; luồn catheter và dây dẫn siêu cứng; bung thân chính và các nhánh ống ghép dưới DSA; nong bóng tối ưu hóa miệng bám nếu cần; chụp kiểm tra mạch máu kết thúc thủ thuật.
  4. Theo dõi sau can thiệp: Đánh giá lâm sàng, siêu âm Doppler, chụp CTA kiểm tra ở thời điểm 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng và định kỳ hàng năm.
  5. Quản lý số liệu và phân tích thống kê y học theo chuẩn mực đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung chương 3 trình bày các kết quả thực nghiệm thu được từ nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

  • Đặc điểm chung và bệnh phối hợp: Phân tích phân bố nhóm tuổi, tỷ lệ giới tính (nam giới chiếm ưu thế), tỷ lệ có tiền sử hút thuốc lá, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), đái tháo đường và phân loại mức độ nguy cơ theo thang điểm ASA.
  • Đặc điểm giải phẫu mạch máu trên CTA: Tỷ lệ phân bố hình dạng túi phình (hình thoi so với dạng túi), đường kính trung bình của cổ túi phình, chiều dài vùng bám cổ túi phình, phân bố góc gập cổ túi phình ($\ge 60^\circ$ và $< 60^\circ$), mức độ vôi hóa, mức độ huyết khối bám thành, và giải phẫu hệ động mạch chậu hai bên.
  • Kỹ thuật can thiệp và loại ống ghép: Tỷ lệ áp dụng các cấu hình ống ghép (ống ghép chia nhánh chủ - chậu hai bên chiếm đa số, ống ghép một bên chủ - chậu kết hợp cầu nối đùi - đùi, ống ghép dạng ống thẳng); phương pháp bộc lộ động mạch đùi trực tiếp so với khâu đóng mạch qua da; phương pháp vô cảm (gây mê nội khí quản, tê tủy sống, tê tại chỗ).
  • Kết quả sớm (trong vòng 30 ngày): Tỷ lệ thành công kỹ thuật khi đặt ống ghép; tỷ lệ tử vong chu phẫu trong vòng 30 ngày; tỷ lệ xuất hiện rò nội mạch sớm (phân định rõ tỷ lệ các loại rò IA, IB, II, III); các biến chứng sớm gồm tụ máu/nhiễm trùng vết mổ bẹn, suy thận cấp liên quan thuốc cản quang, thiếu máu chi dưới cấp và tắc nhánh chậu.
  • Kết quả theo dõi trung hạn: Tỷ lệ sống còn tích lũy theo phương pháp Kaplan-Meier; tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do nguyên nhân tim mạch và tử vong liên quan đến bệnh lý túi phình; tỷ lệ xuất hiện rò nội mạch muộn; tỷ lệ thay đổi kích thước túi phình (tỷ lệ thoái triển, giữ nguyên kích thước hoặc tăng kích thước); tỷ lệ bệnh nhân cần can thiệp lại trong thời gian theo dõi.
  • Mối liên quan giữa giải phẫu cổ túi phình và kết quả điều trị: Phân tích so sánh giữa nhóm cổ túi phình thuận lợi (CTL) và nhóm cổ túi phình khó/không thuận lợi (CKTL) về các biến cố: rò nội mạch loại IA chu phẫu và muộn, di lệch ống ghép, và tỷ lệ can thiệp bổ sung.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích và đối chiếu kết quả của luận án với các công bố khoa học trong và ngoài nước:

  • Đặc điểm bệnh nhân và chỉ định can thiệp: So sánh đặc điểm tuổi thọ, tỷ lệ bệnh lý tim mạch kèm theo tại Bệnh viện Chợ Rẫy với các nghiên cứu EUROSTAR, EVAR 1, DREAM, khẳng định tính khả thi của EVAR trên nhóm bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ phẫu thuật mở cao.
  • Kỹ thuật đo đạc và lập kế hoạch: Bàn luận về vai trò của dựng hình 3D và duỗi mạch trung tâm (centerline) trên phần mềm OsiriX/3Mensio nhằm hạn chế sai số đo đạc trên các lát cắt ngang axial thông thường do động mạch bị xoắn vặn.
  • Đánh giá kết quả can thiệp sớm: Phân tích tỷ lệ tử vong chu phẫu 30 ngày, tỷ lệ rò nội mạch sớm và biến chứng đường vào so với các báo cáo quốc tế; phân tích nguyên nhân và cách xử trí đối với các trường hợp rò nội mạch loại IA, IB ngay trên bàn can thiệp (nong bóng, đặt stent mở rộng đầu gần cuff).
  • Đánh giá kết quả trung hạn: Phân tích đường cong sống còn Kaplan-Meier, đối chiếu với kết luận của nghiên cứu phân tích gộp Powell (2017) về sự tương đương sống còn trung hạn nhưng cảnh báo nguy cơ biến cố muộn cần theo dõi sát; đánh giá sự biến đổi kích thước túi phình như một chỉ dấu gián tiếp của sự thành công về mặt huyết động.
  • Ảnh hưởng của giải phẫu cổ túi phình khó: So sánh kết quả nhóm CKTL tại Bệnh viện Chợ Rẫy với nghiên cứu của Setacci (2012). Tác giả bàn luận sâu về việc mở rộng chỉ định EVAR cho các trường hợp ngoài khuyến cáo chuẩn của nhà sản xuất (Instructions for Use - IFU), chỉ ra rằng cổ ngắn $<15\text{ mm}$ và gập góc $>60^\circ$ làm tăng tỷ lệ rò nội mạch IA và tỷ lệ can thiệp lại, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và lựa chọn ống ghép có lực bung hướng tâm phù hợp (như hệ thống Endurant hoặc Zenith).

Kết quả và những đóng góp mới

  1. Về mặt học thuật và lý luận:
    • Cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học mạch máu đầy đủ về kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị PĐMCB dưới thận tại một bệnh viện tuyến cuối lớn ở miền Nam Việt Nam.
    • Chuẩn hóa quy trình đo đạc các chỉ số giải phẫu phức tạp (D1–D8, L1–L5, góc $\alpha, \beta$) trên các phần mềm dựng hình 3D chuyên dụng (OsiriX, 3Mensio), phù hợp với đặc điểm nhân trắc và kích thước mạch máu của bệnh nhân Việt Nam vốn có đường kính động mạch chủ nhỏ hơn người phương Tây.
  2. Về mặt thực tiễn lâm sàng:
    • Đánh giá cụ thể tỷ lệ thành công kỹ thuật, tỷ lệ tử vong chu phẫu 30 ngày và các biến cố trung hạn của kỹ thuật EVAR tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
    • Chứng minh rõ ràng mối liên quan giữa hình thái giải phẫu cổ túi phình khó (chiều dài ngắn, gập góc lớn, hình nón ngược, vôi hóa/huyết khối nhiều) với nguy cơ xuất hiện rò nội mạch loại IA và nhu cầu can thiệp lại.
    • Đề xuất quy trình tầm soát, chuẩn bị chu phẫu và chiến lược theo dõi định kỳ bằng chẩn đoán hình ảnh (CTA/siêu âm Doppler) sau can thiệp nhằm phát hiện sớm các biến chứng rò muộn và di lệch ống ghép.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm đơn lẻ (Bệnh viện Chợ Rẫy); thời gian theo dõi trung hạn cần được kéo dài hơn (trên 5 đến 10 năm) để đánh giá toàn diện độ bền cấu trúc của ống ghép và tỷ lệ can thiệp lại muộn; các kỹ thuật can thiệp chuyên biệt cho cổ cực ngắn như ống ghép có cửa sổ (Fenestrated EVAR) chưa được áp dụng phổ biến do rào cản chi phí và điều kiện thiết bị.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; tiếp tục theo dõi dài hạn đoàn hệ bệnh nhân đã can thiệp; nghiên cứu ứng dụng các thế hệ ống ghép mới có cửa sổ hoặc ống ghép có nhánh cho các tổn thương phình phức tạp sát hoặc liên quan đến động mạch thận; nghiên cứu tối ưu hóa chi phí điều trị EVAR trong điều kiện bảo hiểm y tế tại Việt Nam.

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ phẫu thuật mạch máu và can thiệp nội mạch: Luận án cung cấp hướng dẫn thực hành chi tiết về phương pháp đo đạc mạch máu trên hệ thống dựng hình 3D, quy trình thao tác kỹ thuật thả ống ghép, xử trí các khó khăn giải phẫu vùng đường vào chậu - đùi và xử lý các biến chứng chu phẫu (rò nội mạch, thiếu máu chi, tổn thương mạch).
  • Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại lồng ngực - Tim mạch: Tài liệu là công trình tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng theo dõi dọc, kỹ thuật xử lý số liệu sống còn Kaplan-Meier và hệ thống phân loại bệnh học mạch máu theo các hiệp hội quốc tế.
  • Đối với các nhà quản lý y tế và bệnh viện: Là cơ sở dữ liệu thực tiễn minh chứng cho tính hiệu quả và an toàn của phương pháp can thiệp ít xâm lấn, hỗ trợ xây dựng định mức kỹ thuật và kế hoạch đầu tư trang thiết bị can thiệp mạch máu chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật EVAR hoạt động dựa trên nguyên lý nào để điều trị phình động mạch chủ bụng?

EVAR là phương pháp can thiệp ít xâm lấn. Dưới sự hướng dẫn của hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), ống ghép nội mạch (stent graft) được đưa qua hệ thống động mạch đùi vào lòng động mạch chủ bụng và bung ra tại vị trí cổ túi phình lành phía trên và động mạch chậu lành phía dưới. Ống ghép tạo thành một lòng dẫn mới, cách ly hoàn toàn túi phình khỏi áp lực dòng máu của tuần hoàn hệ thống, từ đó ngăn ngừa nguy cơ tiến triển và vỡ túi phình mà không cần phẫu thuật mở bụng kẹp động mạch chủ.

2. Tiêu chuẩn giải phẫu cổ túi phình khó (Hostile Neck Anatomy - HNA) được xác định dựa trên những yếu tố nào?

Theo các tiêu chuẩn giải phẫu được nêu trong luận án (dựa trên phân loại của Setacci 2012 và khuyến cáo của nhà sản xuất), cổ túi phình được xếp vào nhóm khó khi có ít nhất một trong các đặc điểm:

  • Chiều dài cổ ngắn $\le 15\text{ mm}$.
  • Góc gập cổ với trục động mạch chủ $\ge 60^\circ$.
  • Cổ dạng đồng hồ cát hoặc dạng thùng (giãn $\ge 3\text{ mm}$ trong phạm vi $15\text{ mm}$ dưới động mạch thận).
  • Cổ dạng hình nón ngược (giãn $\ge 2\text{ mm}$ trong vòng $10\text{ mm}$ dưới động mạch thận).
  • Huyết khối bám thành hoặc vôi hóa chiếm trên $50%$ chu vi cổ.

3. Rò nội mạch loại IA và loại II khác nhau như thế nào về cơ chế và mức độ nguy hiểm?

  • Rò nội mạch loại IA: Xuất phát từ vị trí tiếp xúc giữa đầu gần của ống ghép và thành động mạch chủ (cổ túi phình) do không áp sát hoặc mất độ kín. Dòng máu từ tuần hoàn hệ thống chảy trực tiếp dưới áp lực cao vào túi phình, làm tăng nguy cơ vỡ túi phình, được xem là thất bại điều trị và cần can thiệp xử trí ngay.
  • Rò nội mạch loại II: Xuất phát từ dòng máu chảy ngược của các nhánh bên tuần hoàn bàng hệ (động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thắt lưng) vào túi phình. Đây là loại rò thường gặp nhất, áp lực dòng rò thấp hơn và có thể tự thuyên tắc hoặc chỉ cần theo dõi nếu kích thước túi phình không tăng.

4. Kết quả nghiên cứu gộp của Powell (2017) cho thấy điều gì về diễn tiến dài hạn của EVAR so với mổ mở?

Nghiên cứu gộp của Powell (2017) trên 2.783 bệnh nhân từ 4 thử nghiệm RCT (EVAR 1, DREAM, OVER, ACE) chỉ ra rằng nhóm EVAR có ưu thế vượt trội về giảm tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu ($16\text{ ca}$ so với $40\text{ ca}$ ở nhóm mổ mở). Tuy nhiên, sau 3 năm, đường cong sống còn đảo ngược và tỷ lệ tử vong muộn sau 3 năm ở nhóm EVAR cao hơn có ý nghĩa thống kê ($19\text{ ca}$ so với $3\text{ ca}$, $p = 0,01$). Tỷ lệ can thiệp lại muộn do các biến chứng liên quan đến ống ghép ở nhóm EVAR cũng cao hơn so với mổ mở.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Văn Quảng đã tổng kết có hệ thống việc ứng dụng kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch (EVAR) điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Công trình làm rõ tính an toàn, hiệu quả giảm thiểu xâm lấn của phương pháp trong giai đoạn chu phẫu và trung hạn, đồng thời chuẩn hóa quy trình đo đạc giải phẫu 3D trên hệ thống mạch máu người Việt Nam. Luận án đã chứng minh tác động của các biến thể giải phẫu cổ túi phình khó đối với tỷ lệ rò nội mạch loại IA và nhu cầu can thiệp lại, cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn có giá trị chuyên môn cao cho chuyên ngành Ngoại lồng ngực và Phẫu thuật Mạch máu.