Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐAU-Y HỌC HIỆN ĐẠI 1. Khái niệm đau Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO): Đau là một trạng thái khó chịu về cảm giác và cảm xúc có liên quan đến những tổn thương thực thể hay tiềm tàng của cơ thể, hoặc là sự thể hiện của chính những tổn thương đó, nó tạo nên một đáp ứng nhằm tránh tác nhân gây đau [20]. Đau là một cơ chế tự bảo vệ của cơ thể.
Cảm giác này xảy ra ở bất cứ mô nào đang bị tổn thương, khiến cơ thể phải phản ứng loại bỏ các tác nhân gây đau. Các kích thích độc hại cấp tính (ví dụ như nóng, lạnh, lực cơ học hoặc kích thích hóa học) kích hoạt các thụ thể đau [21]. Đau có thể xuất hiện ở mọi nơi trong cơ thể, có rất nhiều tính chất như đau nông, đau sâu, đau âm ỉ, đau chói, đau tại chỗ, … [20], [21]. Phân loại đau Có nhiều cách phân loại đau như: phân loại đau theo cơ chế gây đau, theo thời gian và tính chất đau, phân loại theo vị trí đau.
Phân loại đau theo cơ chế gây đau: Đau do cảm thụ thần kinh (nociceptive pain). - Đau do cảm thụ thần kinh là đau do thái quá về sự kích thích nhận cảm đau tổn thương mà bắt đầu từ các thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương rồi dẫn truyền hướng tâm về thần kinh trung ương; là cơ chế thường gặp nhất trong phần lớn các chứng đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa. Ở giai đoạn mạn tính, người ta nhận thấy cơ chế này có trong những bệnh lý tổn thương dai dẳng, ví dụ như trong các bệnh lý khớp mạn, hay trong ung thư [22] - Đau do cảm thụ thần kinh thường nhạy cảm với các thuốc giảm đau ngoại vi hay trung ương và các phương pháp phong bế vô cảm. 4 Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain).
- Một số trường hợp đau thần kinh do bị chèn ép thân, rễ hay đám rối thần kinh (như đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống, u bướu. Các trường hợp này thực chất là đau có nguyên nhân thực thể (đau tổn thương). - Một số trường hợp khác đau không do chèn ép kéo dài mà xảy ra trong bệnh cảnh di chứng tổn thương hay cắt đoạn thần kinh ngoại vi (như trong hiện tượng chi ma, zona, đau dây V, cắt đoạn thần kinh, liệt hai chân.), giải thích bằng cơ chế lạc đường dẫn truyền vào. Đây là một điển hình về cơ chế đau trung ương, đối lập với đau do thái quá nhận cảm đau tổn thương do kích thích ngoại vi [22].
Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain). - Đau do căn nguyên tâm lý có đặc điểm: là những cảm giác bản thể hay nội tạng, ám ảnh nhiều hơn là đau thực thụ, thuốc chống đau không có tác dụng với loại đau này. Gặp trong: bệnh hysteri, bệnh rối loạn cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ ám thị về bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt. - Đau trong bệnh trầm cảm (depression) là hội chứng rất hay gặp.
Bệnh nhân có thể có triệu chứng đau rất đa dạng, không phù hợp với tổn thương thực thể sẵn có, kèm theo mệt mỏi, lo âu, mất ngủ, giảm khả năng làm việc. Điều trị cần dùng thuốc chống trầm cảm kết hợp với tâm lý liệu pháp [22]. Phân loại đau theo thời gian và tính chất đau: Đau cấp tính (acute pain): là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, có thể được coi là một dấu hiệu báo động hữu ích [22]. Đau cấp tính bao gồm: Đau sau phẫu thuật (post operative pain); Đau sau chấn thương (pain following trauma); Đau sau bỏng (pain following burn); Đau sản khoa (obstetric pain).
Đau mạn tính (chronic pain) là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần. Nó làm cho cơ thể bị phá hủy về thể lực và cả về tâm lý và xã hội [22]. Đau mạn tính bao gồm: Đau lưng và cổ (back and neck pain); Đau cơ (muscular pain); Đau sẹo (scar pain); Đau mặt (facial pain); Đau khung chậu mạn tính (chronic pelvic pain). Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain) … Theo quy ước cổ điển, người ta ấn định giới hạn phân cách đau cấp và mạn tính là giữa 3 và 6 tháng.
5 Đau ung thư và HIV - Đau ung thư: Có thể là đau mạn tính hoặc cấp tính do sự xâm lấn và đè ép của tế bào ung thư vào mô lành gây tổn thương mô và kích thích thụ cảm thể thân thể và nội tạng. Đau có tính chất đau nhức, đập nẩy, dao đâm, chật chội, day dứt… Có thể như chứng đau thần kinh (trung ương hoặc ngoại vi): đau bỏng rát, ù tai hoặc tê liệt, đau xé, đau điện giật… - Đau do bệnh HIV: Hệ tiêu hóa: đau miệng, họng, nấm miệng, loét miệng, đau và khó nuốt, đi lỏng…; Hệ thần kinh: đau đầu, đau thần kinh ngoại vi không đối xứng, đau đa dây thần kinh; Hệ cơ xương: viêm khớp, đau khớp và cơ do nhiều nguyên nhân khác [22]… 1. Phân loại theo đau khu trú Phân loại đau theo khu trú được chia thành các loại đau sau: - Đau cục bộ (Local pain): Là khi khu trú đau cảm thấy trùng với khu trú quá trình bệnh lý. - Đau xuất chiếu (referred pain): Là khu trú đau không trùng với khu trú của kích thích tại chỗ trong hệ cảm giác.
- Đau lan xiên: Là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dây thần kinh này sang một nhánh thần kinh khác. - Đau phản chiếu (reflected pain): Cũng là một kiểu đau lan xiên, nhưng ở đây kích thích đau xuất phát từ nội tạng được lan xiên đến một vùng da nào đó. Hiện tượng này được giải thích bằng thuyết phản chiếu (còn gọi là cơ chế phản xạ đốt đoạn) [22]. Cơ chế bệnh sinh đau 1.
Receptor đau: Vị trí: Receptor đau ở da, mô là những đầu tự do của dây thần kinh, được phân bố rộng trên lớp nông của da, niêm mạc và các mô bên trong như mảng xương, thành động mạch, mặt khớp, mảng não, lá thành bao quanh các tạng, đường dẫn mật [20]. Các loại receptor: Các kích thích lên receptor đau là các kích thích cơ, nhiệt, hóa học. Các chất trung gian hóa học Cơ chế nhận cảm đau của các receptor chưa được biết rõ ràng. Có thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng ra các chất trung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một số prostaglandin, chất P.
Các chất trung gian này sẽ tác động lên thụ cảm thể nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra cảm giác đau. - Bradykinin: là một trong các kinin huyết tương, có vai trò quan trọng trong phản ứng viêm (gây giãn mạch, tăng tính thấm mao mạch, và gây đau); cùng với histamin, leucotrien. prostaglandin, các kinin cũng là chất trung gian hóa học của quá trình viêm. - Prostaglandin (PG): PG được sinh tổng hợp ngay tại màng tế bào từ phospholipid, và không phải là một chất đơn.
Ngày nay đã biết đến hơn 20 loại PG, là những nhóm các acid béo không bão hoà, dẫn chất của acid prostanoic, gồm 20 nguyên tử cacbon có cấu trúc tương tự nhau nhưng có hoạt tính sinh học khác nhau. Các PG được tổng hợp để dùng ngay tại mô, nồng độ rất thấp chỉ khoảng vài nanogam/gam mô. Chúng có mặt ở khắp nơi trong cơ thể và có phạm vi tác dụng sinh lý rất rộng lớn nên còn được gọi là hormon tổ chức. Trong đó, một số PG có tác dụng gây viêm và gây đau, đặc biệt là PGE2 được giải phóng do kích thích cơ học, hóa học, nhiệt, vi khuẩn có tác dụng làm giãn mạch, tăng tính thẩm thành mạch gây viêm và đau.
PGF1 gây đau xuất hiện chậm nhưng kéo dài. PGI1 gây đau xuất hiện nhanh nhưng nhanh hết. PG còn làm tăng cảm thụ của thụ cảm thể với các chất gây đau như bradykinin. Các thuốc NSAID ức chế cyclo-oxygenase (COX), các thuốc corticoid ức chế phospholipase làm giảm tổng hợp PG nên có tác dụng chống viêm giảm đau; các chất acid antrinilic, mefenamic, flunamic đối kháng với tác dụng của PG.
- Chất P (pain): là một peptid có 11 acid amin được tiết ra ở tủy sống khi có xung động từ sợi Aδ và C, từ lâu được xem như chất trung gian thần kinh về đau. Người ta cũng đã chứng minh được rằng, các kích thích nhận cảm đau tổn thương có thể gây giải phóng cùng một lúc glutamate và chất P [21], [23]. Đường dẫn truyền cảm giác đau Gồm 3 neuron. Dẫn truyền từ ngoại vi vào tủy sống: Neuron thứ nhất dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào sừng sau tủy sống.
Các sợi hướng tâm này có kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau (sợi Aδ có myelin, sợi C không có myelin) dẫn truyền cảm giác đau khác nhau. Cảm giác đau cấp được truyền về sừng sau tủy theo các sợi Aδ với tốc độ 6-30 m/giây. Cảm giác đau mạn được truyền theo sợi C với tốc độ 0. Dẫn truyền từ tủy sống lên não: Neuron thứ hai bắt chéo sang cột trắng trước- bên đối diện và lên não theo nhiều đường: bó tủy sống– đồi thị, bó tủy sống– cấu tạo lưới tận cùng ở hành não, cầu não, não giữa ở cả hai bên.
Nhận cảm ở vỏ não: Neuron thứ ba từ đồi thị lên nhiều vùng ở nền não và vùng cảm giác đau ở vỏ não [20], [21], [23]. Trung tâm nhận thức cảm giác đau Đường dẫn truyền cảm giác đau tận cùng ở cấu trúc lưới của thân não, trung tâm dưới vỏ như nhân lá trong của đồi thị và vùng SI, SII, vùng đỉnh, vùng trán của não. Cấu trúc lưới và trung tâm dưới vỏ vừa có chức năng nhận thức đau, vừa tạo ra đáp ứng về tâm lý khi đau. Vỏ não có chức năng phân tích cảm giác đau tinh vi, đánh giá mức độ đau [20].
VIÊM-Y HỌC HIỆN ĐẠI 1. Khái niệm Viêm được xem là một phản ứng phức tạp của cơ thể khởi phát sau khi bị tổn thương gây chết hoặc không gây chết tế bào. Viêm có thể được khởi phát khi có sự hiện diện của tế bào chết của túc chủ, vi khuẩn hoặc tế bào chết của ký sinh trùng, song dù do bất cứ nguyên nhân nào, viêm cũng có các biểu hiện lâm sàng: sưng, nóng, đỏ, đau và kèm theo các rối loạn chức năng của cơ quan bị viêm [24]. Viêm được phân thành 2 loại: viêm cấp và viêm mạn.
Diễn tiến quá trình viêm (inflammatory process): được trình bày tóm tắt trong sơ đồ (Hình 1.1: Sơ đồ diễn tiến quá trình viêm [24].