Nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng kỹ thuật, kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng ung thư

Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư. Nghiên cứu chuyên sâu nhằm cải thiện hiệu

• Tác giả: Cao Minh Tiệp
• Người hướng dẫn: Bùi Tuấn Anh
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ Y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan phẫu thuật nội soi cắt trực tràng ung thư

Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy là kỹ thuật tiên tiến trong điều trị ung thư trực tràng. Phương pháp này sử dụng camera và dụng cụ chuyên dụng qua các vết rạch nhỏ để cắt bỏ khối u. Máy cắt nối giúp tạo miệng nối chính xác, giảm biến chứng. Tỷ lệ ung thư đại trực tràng tại Việt Nam tăng đáng kể những năm gần đây. Ung thư trực tràng chiếm khoảng 30-40% các trường hợp ung thư đại trực tràng. Phẫu thuật nội soi mang nhiều ưu điểm so với mổ mở. Bệnh nhân ít đau sau mổ, thời gian hồi phục nhanh hơn. Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên có trình độ cao. Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Bao gồm đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm khối u và điều kiện phẫu thuật. Việc hiểu rõ các yếu tố này giúp tối ưu hóa kết quả điều trị. Nghiên cứu được thực hiện tại Học viện Quân Y năm 2022.

1.1. Giải phẫu và mạc treo trực tràng

Trực tràng có chiều dài khoảng 12-15cm, bắt đầu từ mặt trước đốt sống S3 đến hậu môn. Giải phẫu trực tràng phức tạp với nhiều cấu trúc lân cận quan trọng. Mạc treo trực tràng chứa mạch máu và hạch bạch huyết. TME (Total Mesorectal Excision) là nguyên tắc phẫu thuật chuẩn. Phẫu thuật viên phải cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng để đảm bảo triệt để ung thư. Mạc treo trực tràng được bao bọc bởi cân mạc bao quanh. Xác định đúng giải phẫu giúp bảo tồn thần kinh vùng chậu. Điều này ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng tiết niệu và sinh dục sau mổ.

1.2. Dịch tễ học ung thư trực tràng tại Việt Nam

Ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 về tỷ lệ mắc tại Việt Nam. Số lượng bệnh nhân tăng trung bình 3-5% mỗi năm. Ung thư trực tràng thường được phát hiện ở giai đoạn muộn. Điều này gây khó khăn cho phẫu thuật và giảm tiên lượng sống. Yếu tố nguy cơ bao gồm chế độ ăn nhiều mỡ, ít chất xơ. Tiền sử gia đình và polyp đại tràng cũng là yếu tố quan trọng. Chẩn đoán sớm qua nội soi giúp cải thiện kết quả điều trị. Các trung tâm phẫu thuật lớn đã áp dụng rộng rãi kỹ thuật nội soi. Tuy nhiên, tỷ lệ áp dụng tại tuyến dưới vẫn còn hạn chế.

II. Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng. Yếu tố bệnh nhân bao gồm chỉ số khối cơ thể (BMI), tuổi tác và bệnh nền. Bệnh nhân béo phì có khoang chậu hẹp, mỡ nhiều làm hạn chế tầm nhìn. Dính ổ bụng do phẫu thuật trước đó gây khó khăn trong quá trình phẫu thuật. Đặc điểm khối u là yếu tố quyết định quan trọng. Vị trí khối u so với đường lược ảnh hưởng đến kỹ thuật cắt. Khối u lớn hoặc xâm lấn cơ quan lân cận làm tăng độ khó. Khoang chậu hẹp ở nam giới tạo thách thức lớn hơn nữ giới. Trình độ phẫu thuật viên là yếu tố then chốt quyết định thành công. Kinh nghiệm thực hiện ít nhất 50 ca là ngưỡng để đạt kỹ năng ổn định. Trang thiết bị hiện đại giúp cải thiện đáng kể kết quả phẫu thuật.

2.1. Yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh nhân

BMI cao là yếu tố làm tăng khó khăn trong phẫu thuật nội soi. Mỡ nhiều che lấp cấu trúc giải phẫu, hạn chế không gian thao tác. Tuổi cao kèm bệnh nền làm tăng nguy cơ biến chứng. Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng trước đó thường bị dính. Dính ổ bụng kéo dài thời gian phẫu thuật và tăng nguy cơ tai biến. Giới tính cũng ảnh hưởng: nam giới có khoang chậu hẹp hơn nữ giới. Bệnh nhân nam thường khó phẫu thuật hơn do giải phẫu vùng chậu. Đánh giá trước mổ kỹ lưỡng giúp lập kế hoạch phẫu thuật phù hợp.

2.2. Yếu tố liên quan đến đặc điểm khối u

Vị trí khối u là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng kỹ thuật phẫu thuật. Khối u trực tràng thấp dưới 5cm từ đường lược phức tạp nhất. Kích thước khối u lớn làm giảm không gian phẫu thuật trong khoang chậu. Khối u xâm lấn cơ quan lân cận cần phẫu thuật mở hoặc phối hợp. Giai đoạn u ảnh hưởng đến khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn. U giai đoạn sớm có tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công cao hơn. Chiều cao khối u từ mép hậu môn quyết định loại phẫu thuật. Đánh giá chính xác trước mổ giúp chọn phương pháp phẫu thuật tối ưu.

III. Phương pháp đánh giá và cải thiện kết quả phẫu thuật

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng dựa trên nhiều tiêu chí. Tiêu chí ngoại khoa bao gồm thời gian phẫu thuật, lượng máu mất và biến chứng. Tai biến phẫu thuật thường gặp là chảy máu, tổn thương cơ quan lân cận. Xì miệng nối là biến chứng nghiêm trọng, tỷ lệ 3-10%. Tiêu chí ung thư học đánh giá qua số hạch lấy được và bờ cắt. Số hạch tối thiểu cần lấy là 12 để đánh giá giai đoạn chính xác. Mổ bụng lại và thời gian nằm viện là chỉ số đánh giá kết quả. Tỷ lệ tái phát và sống còn sau 5 năm là tiêu chí vàng. Các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi tương đương mổ mở về ung thư học. Việc tuân thủ nguyên tắc TME giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ. Đào tạo phẫu thuật viên và chuẩn hóa quy trình là giải pháp cải thiện kết quả. Áp dụng công nghệ mới như robot hỗ trợ nâng cao độ chính xác.

3.1. Các chỉ số đánh giá kết quả ngoại khoa

Thời gian phẫu thuật trung bình cho nội soi cắt trực tràng là 180-240 phút. Lượng máu mất trung bình 100-300ml, ít hơn đáng kể so với mổ mở. Tỷ lệ chuyển đổi từ nội soi sang mổ mở dao động 5-15%. Nguyên nhân chuyển đổi thường do dính hoặc chảy máu khó kiểm soát. Tỷ lệ biến chứng sau mổ chiếm 10-20% trường hợp. Xì miệng nối là biến chứng nặng, cần phát hiện sớm để xử lý. Mổ bụng lại do biến chứng chiếm 3-8% trường hợp. Thời gian nằm viện trung bình 7-10 ngày, ngắn hơn mổ mở 2-3 ngày.

3.2. Các chỉ số đánh giá kết quả ung thư học

Số hạch lấy được trung bình trong phẫu thuật nội soi là 12-18 hạch. Đạt tối thiểu 12 hạch giúp phân giai đoạn ung thư chính xác hơn. Bờ cắt âm tính (R0) là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng tiên lượng. Tỷ lệ đạt bờ cắt R0 trong phẫu thuật nội soi đạt trên 95%. Tỷ lệ sống còn 5 năm sau phẫu thuật dao động 60-70%. Tỷ lệ tái phát tại chỗ giảm xuống dưới 5% với kỹ thuật TME chuẩn. Phẫu thuật nội soi cho kết quả ung thư học tương đương mổ mở. Tuân thủ nguyên tắc không chạm và cắt bỏ trọn vẹn mạc treo là then chốt.

IV. Ứng dụng lâm sàng và triển vọng phát triển

Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị. Chỉ định chính bao gồm ung thư trực tràng giai đoạn I, II và III. Khối u cách mép hậu môn trên 2cm có thể bảo tồn cơ thắt. Khối u thấp xâm lấn cơ thắt cần phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ. Phẫu thuật nội soi có ưu điểm rõ rệt về hồi phục sau mổ. Bệnh nhân ít đau, trở lại hoạt động sớm hơn mổ mở. Kết quả thẩm mỹ tốt hơn với vết sẹo nhỏ. Tuy nhiên, phẫu thuật này cần được thực hiện tại trung tâm chuyên khoa. Phẫu thuật viên cần được đào tạo bài bản với số lượng ca đủ lớn. Công nghệ phẫu thuật robot đang mở ra triển vọng mới. Robot giúp thao tác chính xác hơn trong không gian hẹp. Tuy nhiên, chi phí cao là rào cản lớn tại Việt Nam. Nghiên cứu tiếp tục tập trung vào tối ưu hóa kỹ thuật và giảm biến chứng.

4.1. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật nội soi

Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt trực tràng bao gồm ung thư trực tràng giai đoạn sớm. Khối u T1-T3 chưa xâm lấn cơ quan lân cận phù hợp nội soi. Chống chỉ định tương đối gồm u lớn trên 6cm và dính nặng. Chống chỉ định tuyệt đối là u xâm lấn cơ quan lân cận hoặc hẹp lòng ruột. Bệnh nhân có bệnh hô hấp nặng cần đánh giá kỹ trước mổ. Tiền sử phẫu thuật vùng chậu trước đó cần cân nhắc thận trọng. Đánh giá đa chuyên khoa giúp quyết định phương pháp phẫu thuật tối ưu. Chọn lọc bệnh nhân đúng là yếu tố then chốt thành công.

4.2. Triển vọng và hướng phát triển tương lai

Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng đang phát triển mạnh tại Việt Nam. Số lượng trung tâm áp dụng tăng đáng kể những năm gần đây. Công nghệ phẫu thuật robot hứa hẹn cải thiện độ chính xác. Hệ thống hình ảnh 3D và huỳnh quang giúp đánh giá tưới máu. Nghiên cứu về phẫu thuật qua lỗ tự nhiên (NOTES) đang được quan tâm. Đào tạo phẫu thuật viên qua mô phỏng giúp rút ngắn thời gian học tập. Hội phẫu thuật nội soi Việt Nam đã ban hành hướng dẫn chuẩn hóa. Mục tiêu là đạt kết quả tương đương các trung tâm hàng đầu thế giới.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và mạc treo trực tràng 1. Sơ lược về giải phẫu trực tràng 1. Các mốc giải phẫu cơ bản Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, dài khoảng 12 – 15cm, tiếp nối phía trên với đại tràng sigma (ngang mức đốt sống S3), phía dưới tiếp nối với ống hậu môn.

Phần trên phình to chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài khoảng 10 – 12cm. Phần dưới hẹp lại để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn, dài 2 – 3cm. Giới hạn ống hậu môn trực tràng *Nguồn: F. Netter (2016) [26] Trực tràng được chia làm 3 phần tính từ mép hậu môn: 1/3 trên > 10- 15cm; 1/3 giữa > 5-10cm và 1/3 dưới 0 – 5cm.

Điểm lật lên của phúc mạc ở nam cách rìa hậu môn khoảng 7 – 9cm, ở nữ khoảng 5 – 7,5cm so với bờ hậu môn, là mốc quan trọng để phân chia UTTT trên và dưới, cũng như đưa ra chỉ định phẫu thuật cắt trước hoặc trước thấp. 4 Ở người trưởng thành, thành trực tràng bao gồm: lớp niêm mạc, hạ niêm mạc và lớp cơ. Lớp cơ bao gồm những thớ cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài [24],[25]. Mạch máu - thần kinh – dẫn lưu limpho của trực tràng + Mạch máu: Động mạch: Động mạch trực tràng trên xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới, tưới máu cho phần trên trực tràng.

Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch hạ vị, tưới máu cho phần dưới trực tràng. Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn và các cơ thắt. Động mạch cấp máu cho trực tràng *Nguồn: F. Netter (2016) [26] Động mạch cùng giữa xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp máu cho phần bóng trực tràng.

Lưu ý: thường có vùng mặt sau bóng trực tràng ít được cấp máu hơn, đây là vị trí nguy cơ của miệng nối trong phẫu thuật cắt trước thấp [24],[25]. Tĩnh mạch trực tràng: 5 Tĩnh mạch trực tràng trên dẫn lưu máu từ 1/3 trên và 1/3 gữa trực tràng về hệ thống tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch trực tràng giữa dẫn lưu máu từ 1/3 dưới trực tràng về tĩnh mạch chậu trong. Do hệ thống tĩnh mạch nối thông với nhau vì vậy UTTT thấp có thể phát tán qua hệ thống cửa và tuần hoàn hệ thống [24],[25].

Tĩnh mạch trực tràng *Nguồn: F. Netter (2016) [26] Bạch mạch: Cuống trên: nhận bạch huyết của bóng trực tràng, đổ vào nhóm hạch động mạch trực tràng trên (hạch Mondor) và các nhóm hạch động mạch sigma, rồi tới hạch động mạch mạc treo tràng dưới. Cuống giữa: nhận bạch huyết của phần dưới trực tràng, đổ vào nhóm hạch động mạch trực tràng giữa và động mạch hạ vị (hạch Gerota) Cuống dưới: gồm 2 vùng: vùng chậu hông đổ vào các hạch nằm dọc các động mạch cùng bên và vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nông trong tam giác Scarpa. Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng *Nguồn: F.

Netter (2016) [26] + Thần kinh: Thần kinh chi phối cho trực tràng được đảm nhiệm bởi đám rối thần kinh hạ vị dưới. Đám rối này gồm các nhánh thần kinh giao cảm xuất phát từ L1- L3 và các nhánh đối giao cảm xuất phát từ S2-S4 [24]. Khi phẫu thuật cắt trực tràng trong ung thư, nếu không bảo tồn được thần kinh sẽ để lại biến chứng rối loạn chức năng tiết niệu, sinh dục do các dây giao cảm, phó giao cảm kiểm soát trương lực cơ bàng quang – niệu đạo, các tạng cương và phóng tinh [27],[28]. Liên quan trực tràng Cân Denonvilliers (vách trực tràng – tiền liệt tuyến ở nam, vách trực tràng – âm đạo ở nữ): nằm trước cân riêng trực tràng, chạy từ túi cùng bàng quang trực tràng trên sàn chậu tại vùng trung tâm gần đáy chậu.

Ở nữ, vách trực tràng âm đạo được tạo thành bởi cấu trúc nhiều lớp nằm sát âm đạo chứa những sợi fiber từ âm đạo và phần dưới của tử cung [24],[25]. 7 Mặt sau trực tràng: liên quan đến mặt trước xương cùng, được phủ bởi mạc chậu thành được gọi là mạc Waldeyer và được tăng cường bởi mạc cùng trực tràng giúp duy trì góc trực tràng ống hậu môn [24]. Mạc trước thần kinh hạ vị và các mạc vùng chậu *Nguồn: F. Mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng: được đề cập đến bởi Heald năm 1982, là tổ chức bọc xung quanh trực tràng dưới phúc mạc.

Mạc treo trực tràng dày hơn ở mặt sau bên và mỏng hơn ở phía trước, càng xuống thấp càng mỏng dần và kết thúc ở ngay trên cơ nâng. Bên trong mạc treo trực tràng chứa mô mỡ, mạch máu, thần kinh và hạch lympho; là cấu trúc có ý nghĩa quan trọng xâm lấn tại chỗ của UTTT thấp. Mạc treo trực tràng chia làm 3 phần: 1/3 trên ít quan trọng do ung thư phần này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp; 1/3 giữa rất phát triển lên trong phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng giữa cắt toàn bộ mạc treo trực tràng là vô cùng quan trọng; 1/3 dưới trực tràng mạc treo sẽ ngày càng mỏng dần và sẽ biến mất ở chỗ nối với ống hậu môn và hiếm khi có hạch lên có thể bảo tồn cơ thắt mà 8 không ảnh hưởng đến kết quả về mặt ung thư. Khoang vô mạch nằm giữa lá thành và lá tạng của mạc chậu, đây là mặt phẳng phẫu tích trong phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng nhằm đảm bảo tính toàn vẹn của mạc riêng trực tràng, cũng như làm giảm thiểu tối đa sự tái phát của UTTT [29].

“Mặt phẳng thần thánh” của Heald Nguồn: R. Dich tễ học và giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1. Dịch tễ học ung thư đại trực tràng 1. Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng trên thế giới: Theo GLOBOCAN năm 2018 có 18,1 triệu ca mắc mới và 9,6 triệu ca tử vong do UTĐTT.

Một trong 5 nam và một trong 6 nữ trên toàn thế giới có thể bị ung thư trong suốt cuộc đời của họ, một trong 8 nam và một trong 11 nữ sẽ chết vì căn bệnh này, tổng số người còn sống trong vòng 5 năm được chẩn đoán ung thư ước tính là 43,8 triệu người. Trong đó UTĐTT đứng thứ 3 với 1.977 ca mắc chiếm 10,2% các bệnh ung thư nói chung. Còn tính riêng cho giới thì UTĐTT đứng thứ 4 ở nam giới chiếm 10,9% và thứ 2 ở nữ giới với 9,5% [2]. Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng ở Việt Nam: Theo GLOBOCAN 2018, ở Việt Nam 2018 có 164.671 ca ung thư mới, 114.871 ca tử vong vì ung thư và hơn 300.000 bệnh nhân đang sống chung 9 với ung thư.

Trong đó UTĐTT đứng thứ 4 ở nam chiếm 8,4% và thứ 2 ở nữ với 9,6%. Ước tính đến năm 2025 đây sẽ là loại ung thư phổ biến thứ 2 tại Việt Nam tính chung cho cả 2 giới [2],[4]. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1. Bảng đặc điểm bệnh học các loại ung thư biểu mô đại trực tràng Phân loại ung thư biểu mô đại trực tràng theo Tổ chức y tế thế giới năm WHO 2010 [30].

Ung thư biểu mô tuyến NOS 8140/3 Ung thư biểu mô tuyến trứng cá dạng sàng 8201/3 Ung thư biểu mô thể tủy 8510/3 Ung thư biểu mô vi nhú 8265/3 Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3 Ung thư biểu mô tuyến răng cưa 8213/3 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3 Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3 Ung thư biểu mô tế bào hình thoi, NOS 8032/3 Ung thư biểu mô vảy, NOS 8070/3 Ung thư biểu mô không biệt hóa 8020/3 Ung thư trực tràng có mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến thông thường [1],[31],[32]. Đại thể, vi thể, độ biệt hóa và tiến triển của UTTT Đại thể gồm: Thể sùi: Khối u lồi vào trong lòng trực tràng, bề mặt sần sùi, chia nhiều thùy, múi, tổ chức mủn, dễ chảy máu và ít di căn hơn các thể khác. Thể loét: tổn thương là một ổ loét ăn sâu vào thành ruột, bờ ổ loét phát triển gồ lên, sần sùi, xu hướng phát triển sâu vào các lớp thành ruột, lan rộng ra chu vi của thành ruột, tỷ lệ di căn hạch cao. 10 Thể thâm nhiễm hay thể chai: tổn thương lan tỏa, không rõ ranh giới, mật độ cứng, hình dạng phẳng hoặc hơi nhô khỏi bề mặt, đôi khi có loét nông.

U thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày [1],[31],[32]. Vi thể: Ung thư biểu mô tuyến: chiếm tỷ lệ trên 90%, được tạo thành bởi các tế bào biểu mô dạng trụ hoặc dạng cột với sự biệt hóa ở các mức độ khác nhau. Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi, nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào và có những phân bào bất thường, nhiều hạt nhân không đều, thay đổi hình thái và số lượng của nhiễm sắc thể, bào tương ưa bazơ. Các tế bào ung thư phá vỡ màng đáy, xâm nhập mô đệm, xâm lấn vào thành trực tràng, lan tràn vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu [1],[31].

Ung thư biểu mô tuyến nhầy: chiếm khoảng 10% các khối UTTT. Là loại ung thư biểu mô với lượng chất nhầy nằm ngoài tế bào chiếm lớn hơn 50% tổng lượng chất nhầy của khối u. Thường thấy các đám chất nhầy với kích thước khác nhau, một số tế bào u nằm riêng rẽ hoặc thành từng nhóm, có chỗ hình thành tuyến rải rác, lẫn trong các đám chất nhầy lớn. Tổ chức y tế thế giới có chia thêm ung thư biểu mô tế bào nhẫn chiếm 4% tổng số ubg thư biểu mô tuyến nhầy.

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn có chất nhầy nội bào, đẩy lệch nhân tế bào về một phía. Một số ung thư biểu mô tế bào nhẫn tạo ra u dạng mo cau (linitis plastica), u tràn vào thành ruột nhưng không gây tổn thương niêm mạc [1],[33]. Những ung thư biểu mô tuyến nhầy khác về lâm sàng và bệnh học với những ung thư biểu mô tuyến thông thường. Những u này thường xuất hiện ở những bệnh nhân trẻ.

Nói chung những ung thư biểu mô nhầy có tiên lượng xấu [1],[30]. Độ biệt hoá: Biệt hóa cao: tổn thương có sự hình thành các tuyến lớn và rõ ràng với các tế bào biểu mô hình trụ. 11 Biệt hóa vừa: tổn thương chiếm ưu thế trong khối u là trung gian giữa UTBMT biệt hóa cao và UTBMT biệt hóa thấp. Biệt hóa thấp: tổn thương là các tuyến không rõ ràng với các tế bào biểu mô kém biệt hóa [33].