Nghiên cứu kết quả phẫu thuật ung thư trực tràng giai đoạn III có hóa xạ trị trước mổ - HV An

Nghiên cứu chi tiết kết quả phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng giai đoạn III sau hóa xạ trị tiền phẫu. Phân tích hiệu quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng.

• Tác giả: Hoàng Văn An
• Người hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng giai đoạn III có hóa xạ trị trước mổ
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về phẫu thuật ung thư trực tràng giai đoạn III có hóa xạ trị

Ung thư trực tràng giai đoạn III là khi khối u đã lan đến các hạch bạch huyết lân cận nhưng chưa di căn xa. Theo phân loại AJCC, giai đoạn này bao gồm bất kỳ T với N1-N2, M0. Hóa xạ trị trước mổ là phương pháp điều trị đa mô thức kết hợp hóa trị và xạ trị nhằm thu nhỏ khối u trước phẫu thuật. Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trên bệnh nhân giai đoạn III cho thấy tỷ lệ phẫu thuật triệt căn đạt 78-86%. Phương pháp này giúp giảm giai đoạn bệnh, tăng khả năng cắt bỏ hoàn toàn và cải thiện thời gian sống thêm. Xạ trị thường dùng liều 45-50 Gy kết hợp hóa trị fluorouracil hoặc capecitabine. MRI đóng vai trò quan trọng trong đánh giá giai đoạn trước và sau điều trị. Hóa xạ trị trước mổ đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư trực tràng giai đoạn III theo khuyến cáo NCCN.

1.1. Định nghĩa và phân loại giai đoạn III ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng giai đoạn III được định nghĩa theo hệ thống TNM của AJCC. Giai đoạn IIIA bao gồm T1-T2, N1, M0 hoặc T1, N2a, M0. Giai đoạn IIIB bao gồm T3-T4a, N1-N1c, M0 hoặc T2-T3, N2a, M0. Giai đoạn IIIC bao gồm T4a, N2, M0 hoặc T3-T4a, N2b, M0. Đặc điểm chung là khối u đã xâm lấn đến hạch bạch huyết vùng nhưng chưa có di căn xa. Việc xác định chính xác giai đoạn giúp lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp.

1.2. Vai trò của hóa xạ trị trước mổ trong điều trị

Hóa xạ trị trước mổ giúp thu nhỏ kích thước khối u, giảm giai đoạn bệnh và tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt căn R0. Phương pháp này cải thiện khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn, nâng cao chất lượng sống bệnh nhân. Theo nghiên cứu, tỷ lệ bảo tồn cơ thắt đạt 57%, chủ yếu ở ung thư trực tràng giữa. Hóa xạ trị trước mổ còn giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ xuống còn 10%. Thời gian từ khi kết thúc hóa xạ trị đến phẫu thuật thường 6-8 tuần.

II. Phân tích kết quả phẫu thuật ung thư trực tràng giai đoạn III

Kết quả phẫu thuật ung thư trực tràng giai đoạn III sau hóa xạ trị trước mổ được đánh giá qua nhiều tiêu chí. Tỷ lệ phẫu thuật triệt căn R0 là chỉ số quan trọng nhất, đạt 78-86% trong các nghiên cứu lớn. Tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn khoảng 57%, giúp bệnh nhân tránh được hậu môn vĩnh viễn. Tỷ lệ đáp ứng với hóa xạ trị trước mổ đạt 82,1%, bao gồm đáp ứng hoàn toàn 8,9% và đáp ứng một phần 73,2%. Tỷ lệ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật triệt căn là 10%. Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ 5 năm đạt 90% ở nhóm phẫu thuật triệt căn. Tuy nhiên, diăn xa gặp trên 30% bệnh nhân. Các yếu tố ảnh hưởng bao gồm giai đoạn bệnh ban đầu, mức độ thoái triển khối u và tình trạng hạch sau điều trị.

2.1. Tỷ lệ phẫu thuật triệt căn và bảo tồn cơ thắt

Tỷ lệ phẫu thuật triệt căn R0 là yếu tố quyết định kết quả điều trị lâu dài. Nghiên cứu cho thấy 78% bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn III được phẫu thuật triệt căn sau hóa xạ trị trước mổ. Tỷ lệ này cao hơn ở nữ giới (93%) so với nam giới (67%). Bảo tồn cơ thắt hậu môn đạt 57%, chủ yếu áp dụng cho ung thư trực tràng giữa và cao. Phẫu thuật Miles vẫn cần thiết cho khối u thấp xâm lấn cơ thắt. Thời gian phẫu thuật tối ưu là 6-8 tuần sau hóa xạ trị.

2.2. Tỷ lệ tái phát và kiểm soát bệnh sau phẫu thuật

Tỷ lệ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật triệt căn với hóa xạ trị trước mổ giảm đáng kể còn 10%. Kiểm soát tại chỗ 5 năm đạt 90% ở nhóm phẫu thuật triệt căn. Tuy nhiên, di căn xa là thách thức chính, gặp trên 30% bệnh nhân trong thời gian theo dõi trung bình 31 tháng. Các yếu tố dự báo tái phát bao gồm giai đoạn N, đáp ứng với hóa xạ trị và ranh giới phẫu thuật. Theo dõi sau phẫu thuật định kỳ giúp phát hiện sớm tái phát và cải thiện kết quả điều trị.

III. Phương pháp hóa xạ trị và đánh giá đáp ứng khối u

Hóa xạ trị trước mổ cho ung thư trực tràng giai đoạn III bao gồm xạ trị liều 45-50 Gy kết hợp hóa trị fluorouracil hoặc capecitabine. Xạ trị tăng phân liều trước mổ cũng được áp dụng với kết quả khả quan. Đánh giá đáp ứng khối u dựa vào mức độ thoái triển u TRG và hình ảnh MRI sau điều trị. MRI đánh giá giai đoạn bệnh trên hình cắt ngang và đứng ngang, xác định mức độ xâm lấn và tình trạng hạch. Đánh giá hạch dựa vào đặc điểm hình dạng, bờ không đều và tín hiệu không đồng nhất. Độ nhạy đánh giá hạch di căn trên MRI đạt 85%, độ đặc hiệu 97%. PET-CT được sử dụng để đánh giá di căn xa và đáp ứng toàn thân. Đánh giá đáp ứng hoàn toàn lâm sàng đòi hỏi kiểm tra kỹ lưỡng kết hợp nhiều phương pháp.

3.1. Phác đồ hóa xạ trị tiêu chuẩn và tăng phân liều

Phác đồ hóa xạ trị tiêu chuẩn sử dụng liều xạ trị 45-50 Gy trong 25-28 phân liều, kết hợp hóa trị fluorouracil hoặc capecitabine. Xạ trị tăng phân liều áp dụng liều cao hơn trong thời gian ngắn hơn. Nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 8,9%, đáp ứng một phần 73,2% với xạ trị tăng phân liều. Tác dụng phụ thường gặp bao gồm hạ bạch cầu 4,7%, viêm da do xạ trị 9,3%, tăng bạch cầu 9,3%. Chọn phác đồ phù hợp dựa vào giai đoạn bệnh và tình trạng bệnh nhân.

3.2. Đánh giá mức độ thoái triển khối u bằng TRG và MRI

TRG đánh giá mức độ thoái triển khối u sau hóa xạ trị trên tiêu bản phẫu thuật. TRG được phân loại từ 0 (không thoái triển) đến 4 (hoàn toàn thoái triển). MRI đánh giá giai đoạn bệnh trước và sau hóa xạ trị, xác định khối u còn lại và tình trạng hạch. Đặc điểm hạch di căn trên MRI bao gồm bờ không đều, mất cấu trúc xoang hạch, tín hiệu không đồng nhất. Hệ thống MRI 1.0 Tesla giúp đánh giá chính xác hơn. Kết hợp TRG và MRI đưa ra đánh giá toàn diện về đáp ứng điều trị.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng phẫu thuật ung thư trực tràng giai đoạn III

Nghiên cứu về phẫu thuật ung thư trực tràng giai đoạn III có hóa xạ trị trước mổ đã chứng minh hiệu quả của phương pháp đa mô thức này. Hóa xạ trị trước mổ giúp thu nhỏ khối u, giảm giai đoạn bệnh và tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt căn R0. Tỷ lệ phẫu thuật triệt căn đạt 78-86% với hóa xạ trị trước mổ. Tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn đạt 57%, cải thiện chất lượng sống bệnh nhân. Kiểm soát tại chỗ 5 năm đạt 90% ở nhóm phẫu thuật triệt căn. Di căn xa vẫn là thách thức với 30% bệnh nhân. Đánh giá MRI có vai trò quan trọng trong phân giai đoạn và theo dõi. Kết quả nghiên cứu từ Học viện Quân y cung cấp bằng chứng khoa học cho thực hành lâm sàng tại Việt Nam.

4.1. Ý nghĩa của nghiên cứu đối với thực hành lâm sàng tại Việt Nam

Nghiên cứu từ Học viện Quân y và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cung cấp dữ liệu quan trọng về kết quả phẫu thuật ung thư trực tràng giai đoạn III tại Việt Nam. Xạ trị bệnh ung thư trực tràng được áp dụng từ những năm 1980 với máy Cobalt liều 36 Gy. Từ năm 2000, máy xạ trị gia加速 được sử dụng rộng rãi. Kết quả cho thấy tỷ lệ đáp ứng tốt và cải thiện thời gian sống thêm. Nghiên cứu giúp xây dựng phác đồ điều trị phù hợp với đặc điểm bệnh nhân Việt Nam.

4.2. Hướng phát triển và cải thiện kết quả điều trị trong tương lai

Cải thiện kết quả điều trị ung thư trực tràng giai đoạn III tập trung vào nhiều hướng. Phát triển kỹ thuật phẫu thuật như TaTME giúp phẫu thuật triệt căn tốt hơn ở khối u thấp. Cải tiến hóa trị đích và miễn dịch trị liệu kết hợp hóa xạ trị. Nâng cao đánh giá đáp ứng bằng MRI hệ thống cao và PET-CT. Theo dõi sau phẫu thuật chặt chẽ giúp phát hiện sớm tái phát và di căn xa. Đào tạo phẫu thuật viên chuyên sâu và xây dựng phác đồ chuẩn hóa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh phổ biến và có tỷ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm. Nguy cơ phát triển UTTT bị ảnh hưởng bởi cả yếu tố môi trường và di truyền. Trên toàn cầu, UTTT là bệnh ung thư phổ biến có tỷ lệ đứng hàng thứ 8 trong các loại ung thư. Theo GLOBOCAN công bố năm 2017 số ca mắc ung thư trực tràng mới là 704.376 và số ca tử vong là 310.394, tỷ lệ ở nam cao hơn đáng kể so với nữ [1].

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc UTĐTT cao thứ 5 trong các bệnh ung thư, sau ung thư phổi, ung thư dạ dày, ung thư vú và ung thư vòm họng. Hiện nay, xu hướng điều trị UTTT là phối hợp đa mô thức, bao gồm nhiều phương pháp điều trị như phẫu thuật, hóa chất, tia xạ, điều trị đích, liệu pháp điều hòa miễn dịch Việc lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố: toàn trạng bệnh nhân, vị trí khối u, giai đoạn bệnh và các yếu tố nguy cơ. Xạ trị có vai trò quan trọng trong kiểm soát tái phát tại chỗ. Nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm ở nhóm xạ trị sau phẫu thuật thấp hơn nhóm chỉ phẫu thuật tương ứng là 15% và 23%.

Hóa chất là phương pháp điều trị toàn thân, giúp kiểm soát di căn xa và vi di căn. Điều trị hóa chất kết hợp xạ trị giúp tăng cường nhạy cảm tế bào u với tia xạ. Kết quả nghiên cứu kết hợp hóa - xạ trị với phẫu thuật ở BN UTTT giai đoạn II-III cho thấy giảm tỷ lệ tái phát, di căn xa và cải thiện thời gian sống còn. Hóa - xạ trị trước mổ được coi là điều trị chuẩn đối với BN UTTT giai đoạn tiến triển (giai đoạn II-III), còn khả năng phẫu thuật.

Đã có những nghiên cứu chứng minh lợi ích và sự an toàn của hóa xạ trị trước mổ dài ngày, làm tăng tỷ lệ kiểm soát vùng và thời gian sống thêm [2]. Hơn nữa, hóa xạ trước mổ dài ngày còn có thể làm giảm kích thước u và giai đoạn bệnh sau điều trị, qua đó tăng tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn 2 cơ thắt, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân [3]. Theo hướng dẫn thực hành của mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ, có ba phác đồ hóa chất khi kết hợp xạ trị trong điều trị ung thư trực tràng trước mổ, gồm: 5-FU truyền liên tục, Capecitabine uống (khuyến cáo mức 1) và 5- FU/Leucovorin truyền (khuyến cáo mức 2A). Capecitabine dùng đường uống nên rất tiện lợi khi sử dụng, bệnh nhân không phải nằm viện mà tránh được các tác dụng phụ trên mạch máu do đường truyền hóa chất gây ra.

Hóa xạ trị đồng thời với Capecitabine trước mổ rất thuận lợi cho điều trị bệnh nhân ung thư trực tràng [4], [5]. Ở nước ta chưa có nghiên cứu nào có tính hệ thống về vấn đề này, đặc biệt là đánh giá hiệu quả của phẫu thuật ung thư trực tràng có hóa xạ trị trước mổ cho bệnh nhân UTTT ở giai đoạn III ; đây là giai đoạn muộn nên phẫu thuật có những khó khăn nhất định, đặc biệt liên quan đến vấn đề bảo tồn cơ thắt nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống, tái phát di căn và thời gian sống thêm cũng được quan tâm. Chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng giai đoạn III có hóa xạ trị trước mổ”. Đề tài có 2 mục tiêu: 1.

Nhận xét mức độ đáp ứng và tác dụng không mong muốn với hóa xạ trị ung thư trực tràng giai đoạn III. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn sau hóa xạ trị ung thư trực tràng giai đoạn III. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu trực tràng - hậu môn 1.

Giải phẫu trực tràng Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng nối tiếp với đại tràng sigma từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn. Trực tràng dài khoảng 12cm-15cm, đường kính đoạn trên bằng đại tràng sigma (khoảng 4cm khi rỗng), đoạn dưới phình to tạo nên bóng trực tràng. Trực tràng được chia làm ba phần tùy theo khoảng cách từ rìa hậu môn đến điểm thấp nhất của khối u: 1/3 trên: cách rìa hậu môn 12-16cm, 1/3 giữa cách rìa hậu môn từ trên 6 đến dưới 12cm, và 1/3 dưới cách rìa hậu môn ≤ 6cm. Một số quan điểm khác: 1/3 dưới cách rìa hậu môn 0-5cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn từ > 5-10cm; 1/3 trên cách rìa hậu môn > 10-15cm.

Trực tràng gồm 4 lớp: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và niêm mạc [6]. Nếp phúc mạc Một phần ba trên trực tràng được bao phủ bởi trên cả hai bình diện trước và hai mặt bên, phần trực tràng giữa chỉ có mặt trước được phủ bởi phúc mạc. Trong khi đó, nếp phúc mạc dừng lại ngang mức cách rìa hậu môn 12 đến 15 cm. Một phần ba trực tràng dưới nằm hoàn toàn ngoài phúc mạc, nếp phúc mạc ở phía trước được xác định cách rìa hậu môn; 7-9 cm ở nam và 5- 7,5 cm ở nữ [7].

Hiểu rõ về giải phẫu nếp gấp của phúc mạc sẽ tối ưu hóa việc sử dụng các kỹ thuật này trong điều trị ung thư trực tràng [8], [9]. Nếp phúc mạc của trực tràng *Nguồn : Theo Gordon P. Mạc bám của trực tràng và liên quan Mạc bám của trực tràng bao gồm: - Hai mặt bên tạo nên hai cột trụ gọi là dây chằng bên. - Mặt sau có mạc trước xương cùng và mạc Waldeyer.

- Mặt trước có mạc Denonvilliers. + Dây chằng bên (cột trụ bên) của trực tràng là phần hội tụ ở phần xa của mạc trực tràng. Theo các nhà ngoại khoa ghi nhận: đây xem như là một dây chằng [10], [11]. Cấu trúc này chứa thần kinh và mô liên kết cần thiết; động mạch trực tràng giữa không đi qua dây chằng bên này mà chỉ cho những nhánh nhỏ xuyên qua chúng để vào trực tràng (một bên hoặc hai bên trong 25% trường hợp) [11].

Do đó, cắt bỏ dây chằng bên này trong quá trình di động trực tràng theo lý thuyết thì có thể có nguy cơ chảy máu 25% [12]. + Mạc trước xương cùng bao gồm hai thành phần là mạc nội tạng và phần đỉnh của các mạc nội tạng bao phủ xương cùng tạo nên một mạc. Nó là phần cứng chắc của mạc chậu, phần này bao phủ mặt lõm của xương cùng, xương cụt, thần kinh, động mạch cùng giữa và tĩnh mạch trước xương cùng [13].2: Mạc bám của trực tràng *Nguồn: Theo Gordon P. và cs (2006) [10] Mạc Waldeyer (mạc cùng trực tràng) là một mạc cứng chắc do sự quặt ra phía trước của mạc trước xương cùng ngang mức xương cùng thứ 4.

Mạc này chỉ nằm ngang chỗ thắt của hậu môn trực tràng [13]. + Mạc Denonvilliers ở phía trước; phần trực tràng ngoài phúc mạc được tách biệt với tiền liệt tuyến và túi tinh hay âm đạo bởi một mạc bao phủ. Mạc này có vai trò quan trọng đối với các phẫu thuật viên và có nhiều mối liên hệ trong giải phẫu lâm sàng vùng chậu; nhằm cải thiện không chỉ về mặt ung thư học mà còn về mặt chức năng sau cắt trực tràng. Mạc treo trực tràng (MTTT) Trực tràng được bao phủ bởi một lớp mô mỡ chứa mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh.

Lớp mô này dày khoảng 2-3 cm và được xem là MTTT. Lớp mạc treo trực tràng là một bao kín, bao quanh thành của trực tràng [10]. Theo các nhà ngoại khoa thì MTTT được xác định là lớp mỡ quanh mặt sau và mặt bên; tương đương với phần trực tràng nằm sau phúc mạc. 6 Giới hạn của MTTT là giữa cơ thành trực tràng và lá tạng của cân đáy chậu, bao phủ ¾ chu vi trực tràng sau bên, nằm dưới phúc mạc, mặt trước dưới nếp phúc mạc là tổ chức xơ mỡ [14].3: Mạc treo trực tràng *Nguồn: Theo Kosinski L.

và cs (2012)[15] MTTT là một hàng rào quan trọng trong việc chống lại sự lan tràn của các tế bào ung thư. Cho nên đã hình thành một mặt cắt trong ung thư trực tràng. Mặt cắt này được tác giả Heald người Anh đề xướng vào năm 1982, còn gọi là kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME:Total Mesorectal Excision). Hệ thống mạch máu của trực tràng  Hệ thống động mạch Trực tràng được cung cấp máu bởi bốn nhánh động mạch: - Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới.

Động mạch này bao gồm: Nhánh trái, nhánh phải và các nhánh tận; nhánh phải cung cấp máu cho mặt sau và mặt bên, nhánh trái cung cấp máu cho mặt trước, nhánh này không phân chia mà tiếp tục chạy xuống dưới phía mặt bên trái [13]. Các nhánh tận tiếp tục chạy xuống dưới và bao quanh phần 7 thấp của trực tràng ngang mức cơ nâng hậu môn [10]. Động mạch này cung cấp máu cho hầu hết trực tràng và phần niêm mạc của ống hậu môn [12].4: Chụp mạch của động mạch trực tràng trên *Nguồn: Theo Soumarova R. và cs (2010 )[16] - Động mạch trực tràng giữa thì nguồn gốc của nó hiện nay vẫn còn nhiều bàn cãi.

Theo nhiều tài liệu ghi nhận nguồn gốc xuất phát của động mạch này từ động mạch chậu trong (chỉ tồn tại 50%) và có ở một bên là 22% [13], [14]. - Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch sinh dục trong, đi ngang qua lỗ bịt và hố ngồi trực tràng. Động mạch này cấp máu cho cơ thắt trong, cơ thắt ngoài, cơ nâng hậu môn và lớp dưới niêm mạc của ống hậu môn [10]. - Động mạch cùng giữa xuất phát từ vị trí chia đôi của động mạch chậu gốc, đi thẳng xuống trước xương cùng, sau cân trước xương cùng rồi kết thúc trước xương cụt.

Động mạch này cho các nhánh vào mặt sau trực tràng và ống hậu môn. 8  Hệ thống tĩnh mạch Máu từ trực tràng cùng với máu của đại tràng trái hồi lưu về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, đi đến gan thông qua hệ thống tĩnh mạch cửa. Mặt khác, dẫn lưu tĩnh mạch cũng đi qua tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới để hồi lưu về tĩnh mạch chậu trong, sau đó đổ về tĩnh mạch chủ bụng [7], [10], [12]. Liên quan với trực tràng có một đám rối tĩnh mạch rất quan trọng; đám rối tĩnh mạch trước xương cùng.

Các tĩnh mạch này thông thương với các tĩnh mạch trong đốt sống thông qua tĩnh mạch nền đốt sống. Hệ thống này có thể đạt được áp lực 17 - 23mmHg trong tư thế nằm sấp, áp lực này cao hơn 2 - 3 lần so với áp lực tĩnh mạch chi dưới.