Chương 1 TỔNG QUAN 1. Một số định nghĩa, khái niệm được sử dụng trong nghiên cứu 1. Người lao động Theo Luật số 45/2019/QH14- Luật Lao động Việt Nam thì người lao động là người làm việc cho người sử dụng lao động theo thỏa thuận, được trả lương và chịu sự quản lý, điều hành, giám sát của người sử dụng lao động. Độ tuổi lao động tối thiểu của người lao động là đủ 15 tuổi, trừ một số trường hợp được quy định cụ thể tại Mục 1 Chương XI của Bộ luật này.
Bụi silic Hội nghị quốc tế về bệnh bụi phổi lần thứ nhất đã khẳng định SiO2 là căn nguyên của bệnh bụi phổi silic. Hàm lượng SiO2 trong bụi càng cao, nguy cơ mắc bệnh càng nhiều, bệnh càng điển hình. Silic có mặt ở khắp mọi nơi, đặc biệt trong các loại chất khoáng, đá trầm tích, cát… và gặp phần lớn trong các ngành, nghề sản xuất. Silic hiếm khi tồn tại ở dạng nguyên tử, nó thường kết hợp với oxy dưới dạng dioxyd silic (SiO2) bao gồm 2 thể: - Thể silic không kết hợp được gọi là silic tự do (hay silic oxyd, silic dioxyd, anhydric silic, quartz, free silica) ở 2 dạng: tinh thể đa hình (free crystalline silica) hoặc vô định hình (amourphous silica).
Trong đó: dạng vô định hình chiếm 10%, không hoạt động, ít độc hại và không gây bệnh; dạng tinh thể chiếm 90% là dạng gây bệnh, theo thứ tự hay gặp là alpha, quartz, cristobatite, tridimite. Đặc điểm cấu trúc và hoạt tính bề mặt có liên quan tới độc tính của bụi: quartz có cấu trúc 4 cạnh có khả năng gây xơ hoá cao, trong khi cristobatite dạng vô định hình không gây xơ hoá. Tính chất hydrat của silic tự do dẫn đến tạo thành các nhóm OH trên bề mặt bụi và liên kết này sẽ phản ứng với phospholipid của màng tế bào, gây tổn 4 thương tế bào này. Nếu bề mặt của silica được bao bọc bởi các chất muối nhôm, chất p204, độc tính của SiO2 sẽ bị giảm.
Bụi silic có gắn muối nhôm không gây được bệnh bụi phổi silic thực nghiệm. - Thể kết hợp: là silic dioxyd (SiO2) kết hợp với các cation khác như Mg, Ca, Na, K, Fe,… tạo thành các silicat như Feldspars (K, Na, Ca), Kaolin, Mica… Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 02/2019/TT-BYT ban hành kèm QCVN 02:2019/BYT đưa ra các quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về bụi – giá trị giới hạn tiếp xúc cho phép 5 yếu tố bụi tại nơi làm việc.18,19 Cụ thể như sau: Bảng 1. Giá trị giới hạn tiếp xúc tối đa cho phép bụi silic tại nơi làm việc Giới hạn tiếp xúc ca làm STT Tên chất việc (mg/m3) 1 Nồng độ silic tự do trong bụi toàn phần 0,3 2 Nồng độ silic tự do trong bụi hô hấp 0,1 Một số nghề, công việc thường tiếp xúc với bụi silic: - Khoan, đập, khai thác quặng đá có chứa silic tự do. - Tán, nghiền, sàng và thao tác khô các quặng hoặc đá có chứa silic tự do.
- Đẽo, mài đá có chứa silic tự do. - Sản xuất và sử dụng các loại đá mài, bột đánh bóng và các sản phẩm có chứa silic tự do. - Chế biến chất carborundum, chế tạo thủy tinh, đồ sành sứ, các đồ gốm khác, gạch chịu lửa. - Công việc đúc có tiếp xúc với bụi cát (khuôn mẫu làm sạch vật đúc…).
- Các công việc mài, đánh bóng, rũa khô bằng mài đá có chứa silic tự do. - Làm sạch hoặc làm nhẵn bằng tia cát. - Và các nghề/công việc khác có tiếp xúc với bụi silic.1-5 5 Các tác động bất lợi chính của việc tiếp xúc với silic tự do bao gồm bệnh bụi phổi silic, viêm phổi nặng, viêm phế quản mãn tính, rối loạn mô liên kết, ung thư phổi và làm tăng nguy cơ mắc lao ở những người mắc bệnh bụi phổi silic. Chẩn đoán bệnh bụi phổi silic nghề nghiệp Theo Thông tư 15/2016/TT – BYT quy định về bệnh nghề nghiệp được hưởng bảo hiểm xã hội, hướng dẫn chẩn đoán mắc bệnh bụi phổi silic như sau:24 * Tiền sử tiếp xúc: làm việc trong môi trường có bụi chứa silic tự do (SiO2) trong không khí - Bệnh bụi phổi silic cấp tính: Nồng độ bụi silic trong môi trường lao động vượt quá giới hạn tiếp xúc ngắn cho phép theo quy chuẩn, tiêu chuẩn hiện hành.
- Bệnh bụi phổi silic mạn tính: Nồng độ bụi silic trong môi trường lao động vượt quá giới hạn tiếp xúc ca làm việc cho phép theo quy chuẩn, tiêu chuẩn hiện hành. - Thời gian tiếp xúc tối thiểu: + Cấp tính: 3 tháng; + Mạn tính: 5 năm. * Lâm sàng: Có thể có các triệu chứng sau đây: - Khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở thường xuyên; - Đau tức ngực, ho, khạc đờm; - Có thể có rales nổ, rales ẩm (thể cấp) * Cận lâm sàng: - Hình ảnh tổn thương trên phim chụp X-quang phổi thẳng (phim chụp thường và phim kỹ thuật số): • Có nốt mờ nhỏ tròn đều ký hiệu p, q, r hoặc đám mờ lớn ký hiệu A, B, C (theo bộ phim mẫu của Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) 2000 hoặc phim mẫu kỹ thuật số ILO 2011). • Có thể thấy hình ảnh khí phế thũng, hoại tử khoang, vôi hóa dạng vỏ trứng.
6 - Rối loạn chức năng hô hấp (nếu có): Rối loạn thông khí phổi hạn chế hoặc tắc nghẽn hoặc hỗn hợp; - Chụp CT scanner phổi khi cần thiết. Các thông số đánh giá chức năng hô hấp Đo chức năng hô hấp (CNHH) là kỹ thuật thường được dùng trong chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng và theo dõi điều trị của các bệnh hô hấp. Kỹ thuật giúp ghi lại những thông số liên quan đến hoạt động của phổi, từ đó giúp đánh giá hội chứng rối loạn thông khí: tắc nghẽn, hạn chế và hỗn hợp. * Một số chỉ số hô hấp ký chính: - FEV1 (Forced Expiratory Volume in One Second): thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây đầu tiên là thể tích không khí có thể thở ra trong giây đầu tiên của thì thở ra gắng sức.
FEV1 là chỉ số quan trọng, dễ đo, ít dao động, hay dùng để xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn. - FVC (Force vital capacity): dung tích sống gắng sức là tổng thể tích khí thở ra gắng sức trong một lần thở. - VC (Vital capacity): dung tích sống. VC là một chỉ số quan trọng để xác định hội chứng hạn chế.
- Chỉ số Tiffineau FEV1/VC bình thường ≥ 70%. - Chỉ số Gaensler FEV1/FVC bình thường ≥ 70%. Các giá trị sau giúp chẩn đoán các hội chứng rối loạn thông khí phổi:25-27 Bảng 1. Hướng dẫn chẩn đoán các hội chứng rối loạn thông khí Hội chứng %FVC %FEV1 Gaensler Hạn chế < 80 Bình thường/giảm Bình thường/Tăng Tắc nghẽn ≥ 80 < 80 < 70 Hỗn hợp < 80 < 80 < 70 Bình thường ≥ 80 ≥ 80 ≥ 70 - Chẩn đoán mức độ hạn chế theo tiêu chuẩn của ATS/ERS dựa vào FVC:26 7 • Nhẹ: %FVC = 60 – < 80% trị số lý thuyết.
• Vừa: %FVC = 40 – < 60% trị số lý thuyết. • Nặng: %FVC ≤ 40% trị số lý thuyết. - Chẩn đoán mức độ tắc nghẽn đường thở theo ATS/ERS dựa vào FEV1:26 • Nhẹ: %FEV1 ≥ 70 % trị số lý thuyết • Trung bình: %FEV1 = 60 - 69% trị số lý thuyết • Nặng vừa: %FEV1 = 50 – 59% trị số lý thuyết • Nặng: %FEV1 = 35 – 49% trị số lý thuyết • Rất nặng: %FEV1 ≤ 35% trị số lý thuyết - Chẩn đoán mức độ tắc nghẽn theo tiêu chuẩn của GOLD 2014 (Giá trị FEV1 sau test hồi phục phế quản):27 • Giai đoạn 1 – Nhẹ: FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết, • Giai đoạn 2 – Trung bình: 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết, • Giai đoạn 3 – Nặng: 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết, • Giai đoạn 4 – Rất nặng: FEV1 < 30% trị số lý thuyết. X – quang các bệnh bụi phổi theo phân loại quốc tế ILO * Nốt mờ nhỏ: - Kích thước nốt mờ: • Nốt mờ tròn đều: được sử dụng các ký hiệu là p, q, r; nốt mờ nhỏ p là nốt mờ có kích thước nhỏ hơn 1,5mm; nốt mờ nhỏ q là đám mờ có kích thước từ 1,5 đến 3,0mm; nốt mờ nhỏ r là đám mờ có kích thước từ 3,0 đến 10,0mm.
• Nốt mờ không tròn đều: được sử dụng các ký hiệu là s, t và u; nốt mờ nhỏ không tròn đều s là đám mờ có kích thước chỗ rộng nhất đến 1,5mm; nốt mờ nhỏ không tròn đều t là nốt mờ có kích thước chỗ rộng nhất từ 1,5mm đến 3,0mm; nốt mờ nhỏ không tròn đều u là nốt mờ có kích thước chỗ rộng nhất từ 3,0 đến 10,0mm. - Mật độ nốt mờ: tùy theo mật độ của đám mờ, phân loại của ILO - 2000 chia 8 ra làm 4 phân nhóm chính: 0, 1, 2, 3 với mức độ tăng dần về mật độ tổn thương các nốt mờ nhỏ. Phân nhóm chính 0 là không có hình ảnh nốt mờ nhỏ hoặc có sự xuất hiện của nốt mờ nhỏ những mật độ ít hơn nhóm 1. Mỗi phân nhóm chính bao gồm 3 phân nhóm phụ.
* Đám mờ lớn: - Đám mờ lớn loại A là đám mờ có kích thước từ 10,0 đến 50mm hoặc tổng kích thước của những đám mờ lớn cộng lại không quá 50mm. - Đám mờ lớn loại B là đám mờ có kích thước trên 50mm nhưng không vượt quá diện tích vùng trên của phổi phải hoặc tổng kích thước của những đám mờ lớn hơn 50mm nhưng không vượt quá diện tích vùng trên của phổi phải. - Đám mờ lớn loại C là đám mờ có kích thước lớn hơn diện tích vùng trên phổi phải hoặc tổng kích thước của các đám mờ vượt quá diện tích vùng trên phổi phải.28 * Các bất thường khác có thể thấy được trên X-quang bao gồm: - Xơ vữa quai động mạch chủ. - Dày màng phổi vùng đỉnh.
- Sự kết dính các đám mờ nhỏ. - Canxi hóa màng phổi. - Tâm phế mạn. - Co kéo các cơ quan trong lồng ngực.
- Vôi hóa hạch bạch huyết rốn phổi hoặc trung thất. - Hạch rốn phổi to. - Hình ảnh các dải và đường mờ trên nhu mô phổi. - Hình ảnh tràn khí, tràn dịch màng phổi.
- Các bệnh khác hoặc bất thường khác 9 1. Đặc điểm dịch tễ học bệnh bụi phổi silic của người lao động tiếp xúc trực tiếp với bụi silic ở một số ngành nghề 1. Trên thế giới Việc nghiên cứu tình hình sức khỏe, bệnh tật của NLĐ trên thế giới đã được đề cập từ lâu. Hypocrates là người đầu tiên mô tả các dấu hiệu bệnh lý như suy nhược cơ thể, khó thở ở những người lao động luyện kim.