MỞ ĐẦU Trong lịch sử, việc chuyển nhiều phôi trong thụ tinh ống nghiệm đã được sử dụng để tăng cơ hội làm tổ và mang thai cho các sản phụ mong con. Tuy nhiên, việc chuyển nhiều phôi có thể dẫn đến đa thai, gây ra nhiều biến chứng rủi ro cho cả thai phụ và các thai nhi. Vì vậy, các khuyến cáo được đưa ra gần đây ủng hộ việc hạn chế số lượng phôi chuyển[1]. Những hạn chế này đã nâng cao tầm quan trọng của việc lựa chọn phôi chuyển, xác định được những phôi có tiềm năng làm tổ cao nhất và sinh sống khỏe mạnh sau khi chào đời.
Phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá phôi nang là hệ thống phân loại hình thái học được Gardner và Schoolcraft mô tả (1999). Hệ thống này đánh giá phôi nang dựa trên ba đặc điểm hình thái: (1) mức độ giãn rộng khoang phôi, (2) kích thước và độ nén chặt của khối tế bào nụ phôi (Inner Cell Mass - ICM), (3) số lượng và sự gắn kết của các tế bào lá nuôi (Trophectoderm - TE). Các nghiên cứu trước đây khi sử dụng hệ thống phân loại này đã xác nhận rằng sự kết hợp của ba đặc điểm này có liên quan với khả năng làm tổ và tỷ lệ sinh sống[2]–[4]. Tuy nhiên, đặc điểm nào trong ba đặc điểm có liên quan mật thiết nhất với tỉ lệ thành công sau chuyển phôi thì ít được đề cập đến.
Vào năm 2016, Jessica Subira và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu trên 1084 chu kỳ chuyển phôi và đưa ra kết luận việc chuyển phôi có ICM tối ưu sẽ làm giảm sự sảy thai sớm và tăng khả năng sinh sống. Nghiên cứu này cũng không tìm thấy bất kỳ mối liên hệ đáng kể nào giữa TE và tỉ lệ có thai lâm sàng cũng như tỉ lệ trẻ sinh sống trong phân tích sử dụng hồi quy đa biến[4]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại kết luận chất lượng TE trên thực tế có thể liên quan nhiều nhất đến khả năng làm tổ và sinh sống của phôi. Một số ví dụ như: A Ahlström và cộng sự đã phân tích hồi cứu 1117 lần chuyển phôi nang tươi ngày 5 và đi đến kết luận rằng chỉ TE là yếu tố dự báo độc lập có ý nghĩa thống kê duy nhất về kết quả sinh sống, Có thể là, mặc dù ICM là quan trọng, nhưng một lớp TE mạnh là rất cần thiết trong giai đoạn phát triển phôi này, cho phép quá trình nở và làm tổ thành công[2].
Nghiên cứu của Honnma và cộng sự năm 2012 nghiên cứu tổng cộng 1.087 chu kỳ chuyển đơn phôi nang đông lạnh, chỉ ra rằng: hình thái lá nuôi TE liên quan có ý nghĩa thống kê đến tỷ lệ có thai diễn tiến và tỉ lệ sảy thai, là thông số quan trọng nhất khi chọn một phôi nang đơn lẻ để chuyển phôi [3]. Một số nghiên cứu ở Ấn Độ hay Thổ Nhĩ Kỳ lại cho rằng độ giãn rộng mới là yếu tố mang tính quyết định. Kemal Ozgur (2021) nghiên cứu kết quả mang thai của 1795 chu kỳ chuyển phôi đông lạnh tại một trung tâm IVF để xác định sự liên quan của các yếu tố hình thái phôi, tuổi người mẹ, số lượng phôi thủy tinh hóa,. đến kết quả chuyển phôi.
Ông kết luận rằng: sử dụng tuổi phôi nang, độ giãn rộng và điểm hình thái tế bào lá nuôi để chọn phôi chuyển, có thể 1 đạt được tỷ lệ làm tổ lâm sàng lớn hơn 70%[6]. Sự hiểu biết kỹ hơn về từng yếu tố hình thái này là điều cực kỳ cấp thiết nhằm xác định và đánh giá đúng tầm quan trọng của chúng trong việc lựa chọn phôi trong kỷ nguyên chuyển đơn phôi. Ví dụ, theo hệ thống xếp loại chất lượng phôi của Capalbo và cộng sự (2014), phôi xếp loại 4AB và 4BA được gộp chung vào cùng nhóm và không phân biệt khi chuyển. Nhưng nếu chúng ta biết rằng TE quan trọng hơn ICM trong việc quyết định khả năng làm tổ của phôi, thì 4BA sẽ được ưu tiên chuyển hơn.
Do có một vài nghiên cứu trên thế giới như tóm tắt ở trên, nhưng kết quả còn trái ngược nhau, và số lượng nghiên cứu trên đối tượng phôi nang chuẩn bội còn rất hạn chế, chúng tôi quyết định thực hiện nghiên cứu “Mối liên quan giữa từng đặc điểm hình thái phôi nang và tỉ lệ có thai lâm sàng sau chuyển đơn phôi nang đông lạnh tại bệnh viện đa khoa 16A Hà Đông” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá mối liên quan của từng đặc điểm trong ba đặc điểm hình thái phôi nang đến kết quả chuyển phôi trong chu kỳ chuyển đơn phôi nang đông lạnh có xét nghiệm PGT-A bình thường. Xác định yếu tố tiên quyết dự đoán tỷ lệ có thai sau chuyển phôi. Nghiên cứu của chúng tôi sẽ góp thêm vào bức tranh chung trên thế giới, góp phần trả lời câu hỏi từng đặc điểm nào trong ba đặc điểm hình thái (ICM, TE, và độ giãn rộng khoang phôi) có ảnh hưởng lớn nhất đến tỷ lệ có thai lâm sàng.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình vô sinh trên thế giới Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới WHO, vô sinh là một bệnh ở hệ sinh sản nam hay nữ, được định nghĩa là sự không thể mang thai sau 12 tháng trở lên quan hệ tình dục thường xuyên mà không sử dụng biện pháp tránh thai. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi, con số này là 6 tháng[8]. Hiện nay, tình trạng vô sinh đang ngày càng trở nên phổ biến ảnh hưởng đến hàng triệu người trong độ tuổi sinh sản trên toàn thế giới và có tác động tiêu cực đến gia đình và cộng đồng. Các ước tính cho thấy có khoảng 48 triệu cặp vợ chồng và 186 triệu cá nhân sống chung với tình trạng vô sinh trên toàn cầu[9], [10].
Vô sinh có thể là nguyên phát hoặc thứ phát. Vô sinh nguyên phát được định nghĩa là khi một người chưa bao giờ mang thai và vô sinh thứ phát là khi đã có ít nhất một lần mang thai trước đó.Vô sinh có thể được gây ra bởi nhiều nguyên nhân khác nhau ở cả nam và nữ giới. Tuy nhiên, nhiều trường hợp không giải thích được nguyên nhân gây vô sinh. Ở nam giới, nguyên nhân phổ biến gây vô sinh đến từ các vấn đề trong quá trình xuất tinh, tinh dịch không có hoặc có rất ít tinh trùng, hình thái tinh trùng bất thường hoặc khả năng di động của tinh trùng kém.
Ở nữ giới, vô sinh có thể do một loạt các bất thường của buồng trứng, tử cung, ống dẫn trứng, hệ nội tiết, và nhiều nguyên nhân khác[8]. Các yếu tố môi trường và lối sống như hút thuốc, uống quá nhiều rượu và béo phì có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản. Ngoài ra, việc tiếp xúc với các chất ô nhiễm và độc tố trong môi trường có thể gây độc trực tiếp cho giao tử (noãn và tinh trùng), dẫn đến tinh trùng giảm số lượng và chất lượng kém, dẫn đến vô sinh [11], [12]. Ở Việt Nam, nhu cầu điều trị vô sinh đang ngày càng trở nên cấp thiết.
Cùng với sự quan tâm đầu tư của ngành y tế, lĩnh vực vô sinh và hỗ trơ sinh sản đã phát triển rất nhanh chóng, ngang tầm các nước trong khu vực và trên thế giới. Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản cung cấp các phương pháp điều trị y tế hiệu quả nhất để khắc phục tình trạng vô sinh, điển hình là kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (IVF). Một chu kỳ điều trị IVF thường bao gồm điều trị nội tiết, kích thích buồng trứng, chọc hút noãn, tạo phôi bằng phương pháp IVF cổ điển hoặc phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI). Sau khi thụ tinh, phôi sẽ được tiếp tục nuôi cấy, một hoặc nhiều trong số đó sẽ được chuyển vào tử cung của bệnh nhân.
Các phôi còn lại được bảo quản lạnh và cất giữ để sử dụng sau này.2 Sự thụ tinh và một số kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm Thụ tinh là một quá trình phức tạp trong đó có sự kết hợp giữa noãn trưởng thành với tinh trùng để tạo thành hợp tử. Trong quá trình này, trên màng tế bào và ở bào tương tinh trùng và noãn xảy ra nhiều biến đổi cấu tạo hình thái và lý hoá học rất phức tạp khiến cho nhân tinh trùng lọt được vào bào tương noãn rồi phối hợp với nhân của noãn để tạo ra hợp tử. Vật liệu di truyền từ noãn và tinh trùng ở trạng thái ADN “trần” dần dần được đóng gói và hình thành hai tiền nhân (pronucleus). Cụ thể, ADN từ tinh 3 trùng đang trong trạng thái nén chặt trước khi xâm nhập vào noãn và nhờ dưới sự hỗ trợ của các enzym và các phân tử từ bào tương của noãn, màng nhân tinh trùng biến mất, hiện tượng giải nén xảy ra và nhân tinh trùng được thay thế protamine bằng histone.
Nhân tinh trùng được đóng gói bên trong một lớp màng và tạo thành tiền nhân đực (paternal pronucleus). Cùng thời điểm đó, phần vật liệu di truyền còn lại của noãn sau khi thể cực thứ hai được tống xuất, cũng được đóng gói trong một lớp màng và cũng bắt đầu được giải nén để tạo tiền nhân cái (maternal pronucleus). Lúc này, NST trong hai tiền nhân ở trạng thái đơn bội (1n1C). Sau khi được hình thành, hai tiền nhân tiến lại gần nhau với sự hỗ trợ từ các vi ống (microtubule).
Các vi ống này được tạo thành do sự kéo dài của thể sao (star-like pattern/aster); một phần trung thể của tinh trùng phát triển trong bào tương của noãn ngay sau khi tinh trùng xâm nhập vào noãn. Trong khi các vi ống kéo hai tiền nhân lại gần nhau vào vùng trung tâm của noãn, sự tổng hợp DNA cũng bắt đầu được thực hiện bên trong hai tiền nhân để nhân đôi số lượng NST trong vòng 12 giờ nhằm chuẩn bị cho giai đoạn phân chia tế bào sau đó, NST trong mỗi tiền nhân khi này ở trạng thái 1n2C. Điều này có nghĩa, vật liệu di truyền từ noãn và tinh trùng trong lần nhân đôi đầu tiên vẫn đang được đóng gói và nhân đôi số lượng độc lập trong mỗi tiền nhân, kích thước của các tiền nhân cũng dần dần tăng lên. Sau 24 - 26 giờ từ thời điểm tinh trùng xâm nhập vào noãn, màng của hai tiền nhân tan ra, các NST bên trong hai tiền nhân bắt cặp với nhau và sắp xếp trên mặt phẳng xích đạo của thoi vô sắc.
Hợp tử được xem là tế bào đầu tiên của một “sinh vật mới” với bộ gen riêng và ở trạng thái lưỡng bội (2n4C). Thoi vô sắc sau đó kéo các NST về hai cực và chuẩn bị cho lần phân bào đầu tiên[13].