Tổng quan nghiên cứu

Ung thư đại tràng góc lách là một bệnh lý ác tính tương đối hiếm gặp nhưng phức tạp, chiếm khoảng 3% đến 8% tổng số ca ung thư đại trực tràng. Vị trí giải phẫu đặc thù nằm sâu tại ngã ba giữa đại tràng ngang và đại tràng xuống, áp sát các tạng trọng yếu như lách, đuôi tụy, thận trái và hệ thống mạch mạc treo tràng trên - dưới, khiến cho can thiệp ngoại khoa tại khu vực này luôn là thách thức lớn. Khối u tại góc lách thường phát triển âm thầm, dẫn đến nguy cơ xuất hiện biến chứng cao khi phát hiện, với tỷ lệ bán tắc ruột lên đến 70,7% và tắc ruột hoàn toàn chiếm khoảng 8,4% theo các ghi nhận lâm sàng.

Nghiên cứu của Bác sĩ Lê Trung Hiếu được thực hiện nhằm giải quyết bài toán tối ưu hóa điều trị phẫu thuật cho vị trí giải phẫu khó khăn này. Mục tiêu cụ thể của đề tài là mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Nghiên cứu tiến hành trên 32 bệnh nhân trong khung thời gian từ tháng 6/2017 đến hết tháng 6/2020. Ý nghĩa nghiên cứu thể hiện rõ qua việc khẳng định phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao giúp giảm thiểu mất máu, đảm bảo nguyên tắc diện cắt an toàn trên 5 cm, vét sạch hạch vùng và rút ngắn thời gian nằm viện xuống dưới 10 ngày, mang lại cơ hội hồi phục sớm cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng vững chắc của các học thuyết và quy chuẩn phẫu thuật ung bướu hiện đại:

  • Nguyên tắc cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (Complete Mesocolic Excision - CME): Được giáo sư Hohenberger chuẩn hóa từ năm 2009, CME yêu cầu phẫu tích bảo tồn nguyên vẹn các lá mạc phúc mạc, thực hiện thắt mạch máu sát gốc (Central Vascular Ligation) và lấy trọn vẹn khối hạch bạch huyết cùng mạc treo. Phương pháp này giúp nâng tỷ lệ sống thêm không bệnh 4 năm từ 75,9% lên 85,8% và tăng lượng hạch vét được từ 20,9 hạch lên 36,5 hạch.
  • Hệ thống phân chia giai đoạn TNM ấn bản thứ 8 (AJCC 2017): Đánh giá chính xác mức độ xâm lấn khối u nguyên phát từ T1 đến T4b, tình trạng di căn hạch vùng từ N0 đến N2b và di căn xa M0 đến M1c, từ đó phân loại giai đoạn bệnh từ 0 đến IV.
  • Hệ thống phân loại hạch vùng của Hiệp hội Ung thư Đại trực tràng Nhật Bản (JSCCR): Định danh hệ thống hạch bạch huyết thành 3 chặng bao gồm hạch cạnh đại tràng (chặng 1), hạch trung gian dọc theo động mạch nuôi (chặng 2) và hạch chính sát gốc động mạch mạc treo tràng dưới (chặng 3).
  • Khái niệm diện cắt ung thư học an toàn: Quy ước đoạn đại tràng lành cần cắt bỏ phải cách bờ trên và bờ dưới của khối u tối thiểu 5 cm nhằm triệt tiêu hoàn toàn nguy cơ sót tế bào ung thư vi thể.
  • Giải phẫu học mạch máu đại tràng trái: Đánh giá vai trò cấp máu của động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch đại tràng trái, các nhánh sigma và vòng nối mạch bờ Drummond cùng cung giải phẫu Riolan.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang, kết hợp giữa phương pháp thu thập dữ liệu hồi cứu và tiến cứu trên cỡ mẫu toàn bộ gồm 32 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Trong đó, giai đoạn hồi cứu phân tích 30 bệnh án lưu trữ từ tháng 6/2017 đến tháng 12/2019, và giai đoạn tiến cứu theo dõi trực tiếp 2 bệnh nhân từ tháng 1/2020 đến tháng 6/2020. Phương pháp chọn mẫu toàn bộ được ưu tiên nhằm thu thập đầy đủ mọi trường hợp đủ điều kiện trong giai đoạn nghiên cứu, giảm thiểu tối đa sai số lựa chọn.

Quy trình phẫu thuật được chuẩn hóa với kỹ thuật mổ nội soi từ trong ra ngoài (medial-to-lateral), duy trì áp lực bơm khí CO2 trong ổ bụng ở mức 12 mmHg. Các bước bao gồm bộc lộ mốc giải phẫu góc Treitz, thắt cuống động mạch đại tràng trái sát gốc, giải phóng đại tràng góc lách, hạ đại tràng ngang và đưa bệnh phẩm ra ngoài qua đường mở nhỏ khoảng 5 cm để thực hiện miệng nối bằng máy Stapler thẳng hoặc khâu tay. Toàn bộ dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, thời gian phẫu thuật và biến chứng hậu phẫu được quản lý và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 26.0, giúp đối chiếu các biến số định lượng và định tính với độ chính xác cao.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình thu thập và xử lý số liệu trên 32 bệnh nhân mang lại những phát hiện nổi bật:

  • Phân bố độ tuổi và giới tính: Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 54,8 ± 13,4 tuổi, trong đó bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 29 tuổi và lớn tuổi nhất là 81 tuổi. Đáng chú ý, nhóm bệnh nhân dưới 50 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 37,5% (12/32 bệnh nhân). Về giới tính, nam giới chiếm ưu thế rõ rệt với 65,6% (21 bệnh nhân), nữ giới chiếm 34,4% (11 bệnh nhân), tạo nên tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 1,9/1.
  • Tiền sử bệnh phối hợp: Có tới 68,8% bệnh nhân (22 trường hợp) không có bệnh lý nền kèm theo khi nhập viện. Trong nhóm có bệnh kèm theo (31,2%), bệnh lý đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất với 18,8%, tiếp theo là bệnh tim mạch chiếm 6,3%, bệnh nội tiết chiếm 6,3%, bệnh hô hấp chiếm 6,3% và bệnh tiết niệu chiếm 3,1%.
  • Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán trước mổ: Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau âm ỉ vùng hạ sườn trái và đại tiện ra máu, xuất hiện ở trên 75% trường hợp. Nội soi đại tràng ống mềm kết hợp sinh thiết đạt độ chính xác chẩn đoán mô bệnh học trên 90%. Kết quả chụp cắt lớp vi tính ổ bụng phát hiện khối u rõ nét, phân loại chính xác các giai đoạn u với phần lớn ở mức T3 và T4a chưa xâm lấn tạng lân cận.
  • Chỉ số phẫu thuật và an toàn sau mổ: Toàn bộ 32 ca mổ đều được thực hiện nội soi thành công, không có trường hợp nào phải chuyển sang mổ mở (tỷ lệ chuyển mổ mở 0%). Thời gian phẫu thuật trung bình dao động trong khoảng 125 đến 140 phút. Bệnh nhân có dấu hiệu hồi phục nhu động ruột sớm với thời gian trung tiện trung bình từ 2 đến 4 ngày sau mổ.

Thảo luận kết quả

Kết quả thu được phản ánh xu hướng trẻ hóa của bệnh nhân ung thư đại tràng góc lách tại Việt Nam, khi tỷ lệ người dưới 50 tuổi chiếm tới 37,5%, tương đồng với nhiều báo cáo ung bướu học trong nước. Tỷ lệ nam giới chiếm 65,6% cũng phù hợp với mô hình dịch tễ học chung của bệnh lý ác tính đường tiêu hóa dưới.

Khi so sánh với các nghiên cứu quốc tế, tỷ lệ chuyển mổ mở 0% của đề tài vượt trội hơn so với nghiên cứu của tác giả Grieco (2019) có tỷ lệ chuyển mổ mở là 12,8% trên 117 bệnh nhân. Điều này chứng minh tay nghề phẫu tích nội soi và kỹ thuật kiểm soát mạch máu cuống mạc treo của các phẫu thuật viên Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đạt mức độ điêu luyện và chuẩn mực. Thời gian phẫu thuật trung bình tương đương với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Anh Tuấn (133,24 phút) và Đoàn Thành Công (129 phút), nhưng thấp hơn đáng kể so với mức 179,4 phút của Grieco.

Các dữ liệu lâm sàng và giải phẫu bệnh trong nghiên cứu có thể được trực quan hóa rất hiệu quả thông qua biểu đồ cột phân bố giai đoạn u và bảng đối chiếu kích thước u trên chụp cắt lớp vi tính so với đo trực tiếp sau phẫu thuật. Việc nạo vét hạch triệtเพื่อ theo nguyên tắc CME đảm bảo số lượng hạch vét được luôn vượt ngưỡng khuyến cáo tối thiểu 12 hạch của AJCC, giúp nâng cao độ chính xác trong phân loại giai đoạn bệnh học sau mổ, từ đó chỉ định điều trị hóa chất bổ trợ kịp thời cho người bệnh.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả lâm sàng và thực tiễn kỹ thuật phẫu thuật, các giải pháp và khuyến nghị can thiệp cụ thể bao gồm:

  • Nâng cao năng lực chẩn đoán hình ảnh và tầm soát sớm: Các cơ sở khám chữa bệnh cần chỉ định nội soi đại tràng ống mềm kết hợp chụp cắt lớp vi tính đa dãy lát cắt mỏng (< 1 mm) cho 100% người bệnh trên 40 tuổi có rối loạn phân hoặc đại tiện ra máu kéo dài trên 2 tuần, nhằm phát hiện tổn thương góc lách ở giai đoạn T1-T2.
  • Chuẩn hóa kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME): Các khoa ngoại tiêu hóa cần xây dựng quy trình mổ chuẩn hóa, bắt buộc phẫu tích từ trong ra ngoài (medial-to-lateral), thắt mạch đại tràng trái sát gốc và bảo đảm nạo vét tối thiểu 12 hạch bạch huyết trên 100% bệnh phẩm phẫu thuật.
  • Ứng dụng dụng cụ nối máy tự động hiện đại: Khuyến khích các kíp phẫu thuật sử dụng máy khâu nối Stapler thẳng (SR75 hoặc GIA80) khi làm miệng nối ngoài ổ bụng, phấn đấu giảm tỷ lệ rò miệng nối và nhiễm trùng vết mổ xuống dưới 1,5% trong 30 ngày đầu sau phẫu thuật.
  • Xây dựng chương trình theo dõi và phục hồi sớm sau mổ (ERAS): Áp dụng phác đồ rút ngắn thời gian dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch, cho bệnh nhân vận động sớm sau 24 giờ, bắt đầu ăn lỏng từ ngày thứ 2 đến thứ 3, hướng tới rút ngắn thời gian nằm viện trung bình xuống dưới 7 ngày.
  • Thiết lập quy trình quản lý sau phẫu thuật định kỳ: Bệnh viện cần triển khai lịch tái khám chặt chẽ với xét nghiệm định lượng nồng độ CEA mỗi 3 tháng một lần trong 2 năm đầu và mỗi 6 tháng trong 3 năm tiếp theo để phát hiện sớm các nguy cơ tái phát hoặc di căn.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị thực tiễn và học thuật cao, phục vụ thiết thực cho các nhóm đối tượng:

  • Phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và ung bướu: Nắm bắt các mốc giải phẫu phức tạp tại vùng hạ sườn trái, làm chủ kỹ thuật di động đại tràng góc lách, hạ mạc treo tụy và phẫu tích cuống mạch đại tràng trái an toàn mà không làm rách bao lách hay tổn thương thận.
  • Bác sĩ nội trú, học viên sau đại học và bác sĩ chuyên khoa Ngoại: Sử dụng tài liệu làm nguồn tham khảo chuẩn mực để học tập kỹ thuật mổ nội soi ổ bụng, phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp hồi cứu - tiến cứu và cách xử lý số liệu y học bằng phần mềm SPSS.
  • Lãnh đạo bệnh viện và nhà quản lý y tế: Có cơ sở khoa học để đánh giá hiệu quả kinh tế y tế, đầu tư hệ thống trang thiết bị nội soi Full HD/4K hiện đại và máy khâu nối tự động nhằm nâng cao chất lượng điều trị ngoại khoa tại đơn vị.
  • Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và nội soi tiêu hóa: Hiểu rõ yêu cầu phẫu thuật để tăng cường độ chính xác khi đọc phim cắt lớp vi tính, nhận diện mức độ xâm lấn thành ruột và định vị hạch di căn dọc trục mạch mạc treo tràng dưới.

Câu hỏi thường gặp

  • Tại sao ung thư đại tràng góc lách lại có nguy cơ tắc ruột cao hơn các vị trí khác? Do đặc điểm giải phẫu góc lách gấp khúc hẹp từ 40 đến 50 độ, lòng ruột thắt nhỏ và phân tại đây đã bắt đầu đặc dần. Trong nghiên cứu lâm sàng, tỷ lệ bán tắc ruột ghi nhận lên đến 70,7% và tắc ruột hoàn toàn là 8,4%.

  • Phẫu thuật cắt đại tràng trái cao gồm những bước cắt bỏ nào? Phẫu thuật bao gồm cắt bỏ nửa trái của đại tràng ngang, toàn bộ đại tràng góc lách và đại tràng xuống. Đi kèm với đó là thắt động mạch đại tràng trái sát gốc mạc treo tràng dưới, nạo vét triệt để hạch bạch huyết và nối đại tràng ngang với đại tràng sigma.

  • Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME) mang lại lợi ích gì? Kỹ thuật CME giúp bóc tách nguyên vẹn lá mạc treo ruột mà không làm rách vỡ tổ chức, lấy trọn vẹn khối hạch bạch huyết dọc cuống mạch. Nghiên cứu thực nghiệm chứng minh CME giúp tăng số hạch nạo vét lên 36,5 hạch và nâng tỷ lệ sống không bệnh 4 năm lên 85,8%.

  • Phương pháp nối ruột nào được ưu tiên trong phẫu thuật cắt đại tràng trái cao? Phương pháp nối ngoài ổ bụng qua vết mổ nhỏ 5 cm bằng máy nối tự động Stapler thẳng (SR75/GIA80) hoặc khâu tay tận - tận bằng chỉ Vicryl 3.0 được áp dụng phổ biến, giúp đảm bảo miệng nối thông thoáng, kín và giảm thiểu tối đa nguy cơ rò dịch tiêu hóa.

  • Thời gian hồi phục của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi đại tràng trái cao là bao lâu? Nhờ tính chất ít xâm lấn của nội soi, bệnh nhân có thể vận động sau 24 đến 48 giờ, có trung tiện sau 2 đến 4 ngày và thời gian nằm viện trung bình chỉ từ 7 đến 9 ngày, không ghi nhận các biến chứng nặng đe dọa tính mạng.

Kết luận

  • Luận văn đã tổng kết thành công đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên 32 bệnh nhân ung thư đại tràng góc lách, ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh cao ở nhóm dưới 50 tuổi (37,5%) và nam giới chiếm đa số (65,6%).
  • Nghiên cứu chứng minh phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao đạt độ an toàn vượt trội với tỷ lệ chuyển mổ mở 0%, thời gian phẫu thuật trung bình tối ưu khoảng 130 phút và không có tai biến thủng tạng hay chảy máu ồ ạt trong mổ.
  • Quy trình mổ nội soi kết hợp kỹ thuật nạo vét hạch CME đảm bảo triệt căn ung thư học vững chắc, lấy đủ số lượng hạch tiêu chuẩn trên 12 hạch và đạt diện cắt an toàn cách xa khối u trên 5 cm.
  • Kết quả sớm sau phẫu thuật khẳng định ưu thế ít xâm lấn giúp bệnh nhân giảm đau hiệu quả, hồi phục lưu thông tiêu hóa sau 2 đến 4 ngày và xuất viện an toàn trong khoảng 7 đến 9 ngày.
  • Đề tài mở ra định hướng phát triển phẫu thuật nội soi đại tràng nâng cao và chuẩn hóa quy trình điều trị đa mô thức ung thư đường tiêu hóa. Quý đồng nghiệp và độc giả quan tâm hãy liên hệ hoặc tra cứu trọn vẹn luận văn để áp dụng hiệu quả vào công tác chẩn đoán và điều trị thực tế.