Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo

Khám phá các phương pháp điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ. Nghiên cứu cập nhật phác đồ và kỹ thuật mới nhất.

• Tác giả: Huỳnh Thái Sơn
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Văn Hinh
• Trường học: Học viện Quân y
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo
• Loại tài liệu: Luận án
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ

Ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ là một loại ung thư phổ biến. Khối u phát triển trong lớp niêm mạc bàng quang. Chúng chưa lan vào lớp cơ bên dưới. Bệnh thường gặp ở nam giới lớn tuổi. Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm hút thuốc lá và tiếp xúc hóa chất công nghiệp. Triệu chứng điển hình là đái máu đại thể. Chẩn đoán dựa vào nội soi và sinh thiết. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ u qua nội soi. Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn và mức độ biệt hóa tế bào.

1.1. Giải phẫu và sinh lý bệnh bàng quang

Bàng quang là một cơ quan rỗng nằm trong khung chậu. Thành bàng quang gồm nhiều lớp: niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và thanh mạc. Ung thư biểu mô phát sinh từ lớp niêm mạc. Ở giai đoạn chưa xâm lấn cơ, tế bào ung thư chỉ giới hạn ở lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc. Hiểu rõ giải phẫu giúp xác định ranh giới cắt bỏ. Các yếu tố như hệ thần kinh bịt chi phối cảm giác và vận động vùng này.

1.2. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ

Ung thư bàng quang đứng hàng thứ tư trong các ung thư thường gặp ở nam giới. Tỷ lệ mắc ở nam cao gấp 3-4 lần nữ giới. Độ tuổi trung bình khi chẩn đoán thường trên 60 tuổi. Hút thuốc là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất, chiếm khoảng 50% số ca. Tiếp xúc với amin thơm trong công nghiệp nhuộm, cao su cũng làm tăng nguy cơ. Yếu tố di truyền và chủng tộc cũng đóng vai trò nhất định.

II. Phân tích các thách thức trong điều trị ung thư bàng quang

Điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ đối mặt nhiều thách thức. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt nội soi khá cao. Một số u có đặc điểm xâm lấn sâu hơn dự đoán. Biến chứng chảy máu và thủng bàng quang trong mổ là nguy cơ cần kiểm soát. Việc đánh giá chính xác ranh giới khối u khó khăn. Cần phương pháp phẫu thuật hiệu quả hơn. Điều trị bổ trợ bằng hóa chất đặt bàng quang còn nhiều tranh cãi. Việc theo dõi sau mổ đòi hỏi thời gian và nguồn lực. Tối ưu hóa quy trình là mục tiêu then chốt.

2.1. Tỷ lệ tái phát và biến chứng sau phẫu thuật

Tái phát là vấn đề lớn sau phẫu thuật cắt nội soi u bàng quang. Tỷ lệ tái phát có thể lên đến 50-70% trong 5 năm. Nguyên nhân do bỏ sót vi u hoặc tế bào ung thư cấy ghép trong mổ. Biến chứng chính là chảy máu và thủng bàng quang. Chảy máu nặng có thể cần truyền máu. Thủng bàng quang nếu không xử lý kịp thời gây viêm phúc mạc. Kỹ thuật phẫu thuật ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ biến chứng.

2.2. Hạn chế của các phương pháp truyền thống

Phẫu thuật cắt nội soi bằng dao điện đơn cực truyền thống có nhược điểm. Dòng điện lan rộng có thể gây tổn thương mô sâu. Điều này làm tăng nguy cơ thủng và chảy máu. Khả năng cầm máu ở vùng đáy u chưa tối ưu. Việc lấy mẫu bệnh phẩm đôi khi không nguyên vẹn. Điều này ảnh hưởng đến đánh giá giải phẫu bệnh chính xác. Cần một công nghệ mới an toàn và hiệu quả hơn.

III. Giải pháp phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo

Phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo là một giải pháp tiên tiến. Công nghệ này sử dụng dòng điện lưỡng cực. Dòng điện chỉ truyền giữa hai điện cực trên cùng dụng cụ. Điều này giúp giảm lan truyền nhiệt ra mô xung quanh. Kỹ thuật cho phép phẫu thuật chính xác hơn. Cầm máu hiệu quả ngay trong quá trình cắt. Phẫu thuật có thể thực hiện trong môi trường dịch rửa đẳng trương. An toàn cho bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp tim. Phương pháp này giảm thiểu biến chứng và cải thiện kết quả điều trị.

3.1. Nguyên lý và ưu điểm của dao điện lưỡng cực

Dao điện lưỡng cực hoạt động trên nguyên lý dòng điện đi qua đầu cắt và đầu tiếp xúc. Năng lượng tập trung tại điểm phẫu thuật. Ưu điểm là tổn thương nhiệt nông hơn so với dao đơn cực. Điều này bảo tồn tốt cấu trúc mô lành xung quanh. Dụng cụ có thể thiết kế tinh vi hơn, vừa cắt vừa hút. Quy trình phẫu thuật diễn ra liên tục, không phải thay dụng cụ. Độ an toàn cao hơn, đặc biệt ở vùng giải phẫu phức tạp.

3.2. Kỹ thuật phối hợp tê thần kinh bịt trong vô cảm

Tê thần kinh bịt là kỹ thuật giảm đau quan trọng. Nó được phối hợp trong gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi. Tác dụng là giảm đau sau mổ hiệu quả. Nó cũng giúp giảm phản xạ kích thích thần kinh bịt trong mổ. Phản xạ này có thể gây co thắt cơ, ảnh hưởng phẫu thuật. Việc sử dụng siêu âm hướng dẫn giúp xác định chính xác vị trí tiêm. Kỹ thuật này nâng cao chất lượng vô cảm và sự thoải mái cho bệnh nhân.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng của nghiên cứu

Nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực. Kết quả cho thấy phương pháp này an toàn và khả thi. Thời gian phẫu thuật trung bình tương đối ngắn. Tỷ lệ biến chứng như chảy máu, thủng thấp. Việc phối hợp tê thần kinh bịt cải thiện kiểm soát đau. Đánh giá mô bệnh học cho kết quả tốt. Tỷ lệ cắt trọn u (R0) cao. Tiên lượng bệnh nhân cải thiện. Phương pháp này có thể áp dụng rộng rãi trong lâm sàng. Nó là một bước tiến trong điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ.

4.1. Ý nghĩa của nghiên cứu đối với thực hành lâm sàng

Cung cấp bằng chứng khoa học về hiệu quả của kỹ thuật mới. Giúp các phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp tối ưu. Nâng cao tỷ lệ phẫu thuật thành công và an toàn cho người bệnh. Giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị. Góp phần chuẩn hóa quy trình phẫu thuật ung thư bàng quang. Nghiên cứu có giá trị đào tạo và chuyển giao kỹ thuật cho các trung tâm khác.

4.2. Hướng nghiên cứu và phát triển trong tương lai

Cần nghiên cứu với quy mô lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn. So sánh trực tiếp với các phương pháp phẫu thuật khác. Đánh giá sâu hơn về tỷ lệ tái phát dài hạn và tỷ lệ sống. Nghiên cứu ứng dụng các công nghệ hình ảnh mới trong mổ. Kết hợp với liệu pháp miễn dịch hoặc hóa chất đặt bàng quang. Phát triển các dụng cụ phẫu thuật tinh vi hơn. Mục tiêu cuối cùng là cải thiện tiên lượng sống còn cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu bàng quang. NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ BÀNG QUANG CHƯA XÂM LẤN CƠ BẰNG PHẪU THUẬT CẮT NỘI SOI LƯỠNG CỰC QUA NIỆU ĐẠO 3 Thành bàng quang được cấu tạo bởi 4 lớp: lớp ngoài là thanh mạc, lớp giữa là các lá cơ và lớp trong cùng là niêm mạc, ở giữa lớp cơ và lớp niêm mạc có lớp dưới niêm mạc. Cơ bàng quang được cấu tạo gồm các cơ dọc ở ngoài cùng, cơ vòng ở giữa và thớ cơ dọc ở phía trong. Niêm mạc bàng quang có màu hồng nhạt, khi bàng quang rỗng niêm mạc xếp nếp tạo thành các nếp niêm mạc.

Hai lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo là 3 đỉnh của tam giác bàng quang (trigone) [15]. Lớp cơ là ranh giới để xác định UTBQ đang ở giai đoạn nào đã xâm lấn hay chưa, trong phẫu thuật nội soi khi cắt hết đáy khối u cần cắt thêm mảnh cơ dưới đáy u làm giải phẫu bệnh nhằm xác định độ xâm lấn. Liên quan bàng quang và thần kinh. Các dây thần kinh đều tách ở đám rối hạ vị và thần kinh cùng II, III chi phối vận động cơ và cảm giác của bàng quang.

Dây TK bịt được hợp thành từ các nhánh trước của dây thần kinh thắt lưng 2, 3, 4. TK bịt đi ở bờ trong của cơ thắt lưng, chạy xuống dưới rồi đi vào rãnh bịt cùng với động mạch bịt. Dây TK đi qua lỗ bịt chia thành nhánh trước và sau kẹp lấy bờ trên cơ khép ngắn. Nhánh trước chi phối cho khớp háng, cơ khép dài, cơ khép ngắn và các nhánh da cho mặt sau đùi, nhánh sau chi phối cho cơ khép lớn và thường tách ra một nhánh cho khớp gối [16].

Dây TK bịt chạy qua hố bịt nằm sát thành bên của BQ. Tùy thuộc vào thể tích nước trong BQ mà mối liên quan của thành bên và dây bịt có chặt chẽ hay không. Khi cắt u BQ không nên để BQ đầy nước rửa nhằm giảm tiếp xúc của thành BQ với TK bịt, ngoài ra nên dùng dao điện có cường độ tối thiểu để cắt u ở vị trí thành bên BQ nhằm giảm kích thích mạnh lên dây TK bịt tránh gây co giật cơ khép đùi, phòng ngừa tai biến tổn thương thành BQ. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang.

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với UTBQ, được đánh giá chiếm khoảng 50% các trường hợp u BQ. Khói thuốc lá chứa các amin thơm như β naphthylamine và hydrocarbon thơm đa vòng, được đào thải qua thận và gây ra chất sinh ung thư ảnh hưởng lên toàn bộ đường tiết niệu. Phơi nhiễm môi trường với khói thuốc lá cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc UTBQ [17]. Nguy cơ ung thư BQ tăng dần theo thời gian hút và nguy cơ càng tăng cao khi hút hơn 15 điếu thuốc mỗi ngày và 50 gói năm.

Sự ngừng hút có lợi nhất là từ 20 năm trước khi chẩn đoán, do vậy ngay cả khi ngừng hút trong thời gian dài, nguy cơ ung thư BQ vẫn tăng cao [18]. Phơi nhiễm nghề nghiệp với các amin thơm (benzidine, 4-aminobiphenyl, 2- naphtylamine, 4-chloro-o-toluidine), hydrocarbon thơm đa vòng và hydrocarbon clo hóa là yếu tố nguy cơ quan trọng thứ hai đối với ung thư BQ. Chất Naphtylamine vào cơ thể qua mũi, miệng, da. Theo đường máu đến gan, nó được oxy hóa thành 2- amin 1-naphtyl, sau đó tiếp hợp với glucuronic thành 2-amin 1-naphtyl glucuronic.

Chất này qua thận xuống BQ, tại đây 2-amin 1-naphtyl glucuronic bị beta glucuronidase của nước tiểu phân hủy thành axit glucuronic + 2- amin 1-naphtyl. NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ BÀNG QUANG CHƯA XÂM LẤN CƠ BẰNG PHẪU THUẬT CẮT NỘI SOI LƯỠNG CỰC QUA NIỆU ĐẠO 4 Chất 2-amin 1-naphtyl là nguyên nhân chủ yếu gây ung thư khi nó hấp thu qua niêm mạc BQ. Khoảng 20% UTBQ liên quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp. Loại tiếp xúc nghề nghiệp xảy ra chủ yếu trong các nhà máy công nghiệp, trong đó xử lý sơn, thuốc nhuộm, kim loại và sản phẩm dầu khí [17].

Tuổi và giới tính. Khả năng bị UTBQ tăng lên theo độ tuổi. Gặp tỷ lệ cao ở người già độ tuổi trung bình 73 tuổi (64-80 tuổi) [19]. Bệnh cũng có thể gặp ở người dưới 30 tuổi hoặc trên 90 tuổi.

Phụ nữ có tỷ lệ mắc UTBQ thấp hơn bốn lần so với nam giới khả năng là do tỷ lệ hút thuốc lá thấp hơn và ít phơi nhiễm nghề nghiệp với chất gây ung thư hơn. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do UTBQ ở nữ lại cao hơn nam giới và nguyên nhân này vẫn còn chưa được xác định rõ [17], [20]. Yếu tố di truyền và chủng tộc. Yếu tố di truyền được nghiên cứu ở đây là do sự thay đổi bất thường trong quá trình sao chép từ ADN sang ARN dẫn tới sự thay đổi trong quá trình tổng hợp protein.

Nhiều thống kê cho thấy người da trắng dễ bị UTBQ gấp 2 lần so với người da đen. Người Châu Á có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất. Trong khi tiền sử gia đình dường như có ít tác động và cho đến nay, không có nội dung của bất kỳ biến thể di truyền cho UTBQ được thông báo [4]. Ô nhiễm môi trường tiếp xúc với asen trong nước uống được công nhận là nguyên nhân của UTBQ.

Sử dụng thuốc nhuộm tóc cá nhân có liên quan đến UTBQ hay không. Trong một NC kiểm soát trường hợp dân số, Koutros S. Các mối nguy cơ khác như nước uống có chất khử trùng trihalomethan, cà phê, rượu… còn gây tranh cãi, nhưng qua các nghiên cứu gần đây cho thấy chưa có mối liên quan đến UTBQ [17]. Các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản.

Siêu âm là một XN cận lâm sàng tiện lợi và đạt hiệu quả cao, ngày càng được sử dụng nhiều hơn như một công cụ khởi đầu để đánh giá đường tiết niệu. Siêu âm qua thành bụng cho phép khảo sát các đặc tính của khối bất thường ở thận, phát hiện thận ứ nước hay có thể nhìn thấy các khối u trong BQ [22]. Gần đây nhất (2019) một công nghệ mới là siêu âm vi mô (MicroUltrasound), với độ phân giải 29-MHz cho phép phân giải cao hơn khoảng 300% so với các hệ thống siêu âm thông thường, đã được đề xuất như là một giải pháp thay thế không thua kém so với MRI đa thông số (mpMRI) nhằm phát hiện ung thư BQ cũng như phân biệt được rõ ràng ba lớp của thành BQ: niệu mạc, cơ BQ, ngoại mạc. Tất cả những ung thư ≥ 0,5cm được nhìn thấy rõ.

Tuy số lượng NC còn ít nhưng bước đầu cho thấy siêu âm vi mô có khả năng phân biệt được khối u BQ đã phát triển xâm lấn cơ hay chưa [23]. NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ BÀNG QUANG CHƯA XÂM LẤN CƠ BẰNG PHẪU THUẬT CẮT NỘI SOI LƯỠNG CỰC QUA NIỆU ĐẠO 5 Hình 1. (A) Siêu âm vi mô (B) Mô bệnh học của thành BQ bình thường. 3 lớp cấu trúc gồm: niêm mạc bên trong (tăng âm), lớp cơ BQ (tính chất siêu âm trung tính đồng nhất) và thanh mạc ngoài cùng (vệt tăng âm mỏng).

*Nguồn: theo Alberto S. Chụp cắt lớp điện toán (CT-scanner). Ở nhiều trung tâm, chụp cắt lớp điện toán hệ tiết niệu được sử dụng như là một sự lựa chọn trong chẩn đoán UTBQ, đặc biệt ở các UTBQ xâm lấn cơ và các u ở đường tiết niệu trên, CT scanner cung cấp thông tin về tình trạng hạch bạch huyết và các cơ quan lân cận. Trong trường hợp tiểu máu, chụp cắt lớp CT scanner hệ tiết niệu có thể được sử dụng nhằm đánh giá toàn bộ hệ thống tiết niệu, loại trừ các tổn thương đường tiết niệu trên, chẩn đoán nguyên nhân gây ra tiểu máu.

Chụp CT scanner hệ tiết niệu đòi hỏi thời gian kiểm tra ngắn, độ chính xác cao và là xét nghiệm mà bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn thủ thuật nội soi bàng quang. CT scanner u bàng quang (kích thước 1,9 x 0,9cm). *Nguồn: Theo Trinh T. Các chẩn đoán hình ảnh như: Siêu âm, chụp CT scanner hệ tiết niệu đều không có vai trò trong chẩn đoán Tis [4].

Cũng như CT scanner, chụp MRI hệ tiết niệu ngoài khả năng chẩn đoán u BQ còn thông báo tình trạng hạch bạch huyết và các cơ quan lân cận. Ngoài ra, bằng cách sử dụng MRI đa thông số: quan sát hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh BQ (VI-RADS) có thể phân biệt chính xác giữa UTBQ chưa xâm lấn cơ với UTBQ xâm lấn cơ, với độ nhạy là 91% và độ đặc hiệu là 89% (ở mức VI-RADS > 2) [25]. Soi bàng quang. NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ BÀNG QUANG CHƯA XÂM LẤN CƠ BẰNG PHẪU THUẬT CẮT NỘI SOI LƯỠNG CỰC QUA NIỆU ĐẠO 6 Chẩn đoán ung thư BQ cuối cùng tùy thuộc vào kiểm tra nội soi BQ, lấy mẫu u bằng sinh thiết tức thì để đánh giá mô học.

Tis được chẩn đoán bởi kết hợp nội soi BQ, tế bào nước tiểu, đánh giá mô bệnh học của sinh thiết đa điểm [4]. Hình ảnh u bàng quang không có cuống. Soi dưới ánh sáng trắng (a) và ánh sáng dải hẹp (b). *Nguồn: theo Liem E.

Xét nghiệm tế bào học nước tiểu. Việc XN các mẫu nước tiểu hoặc nước rửa BQ tìm tế bào ung thư bong tróc đặc hiệu cao với u grade 3 hoặc HG (84%), nhưng độ nhạy thấp ở u grade 1, grade 2 (16%). Độ nhạy trong phát hiện Tis là 28-100%. Xét nghiệm tế bào là có lợi, đặc biệt là hỗ trợ cho soi BQ; ở bệnh nhân với u G3/HG, tế bào nước tiểu dương tính chỉ ra rằng có u ở bất kỳ đâu trên đường tiết niệu; tuy nhiên: tế bào niệu âm tính, cũng không loại trừ được sự hiện diện của khối u [4].

Tế bào nước tiểu (+) ung thư biểu mô BQ độ mô học cao. *Nguồn: theo Compérat E. Giải phẫu bệnh. Việc đánh giá GPB các mẫu mô thu được từ cắt đốt nội soi hay qua sinh thiết là bước cần thiết trong chẩn đoán UTBQ.

Kết quả GPB có thể chỉ rõ loại ung thư, độ mô học và độ xâm lấn của ung thư vào thành BQ. Điều cần thiết để kết quả GPB chính xác là mẫu mô thu được phải có chất lượng cao, đồng thời phải lấy đến lớp cơ thành BQ [28]. Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ gồm u giai đoạn Ta, T1, Tis. Ung thư bàng quang xâm lấn cơ gồm u giai đoạn T2, T3, T4 [4].

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ BÀNG QUANG CHƯA XÂM LẤN CƠ BẰNG PHẪU THUẬT CẮT NỘI SOI LƯỠNG CỰC QUA NIỆU ĐẠO 7 Hình 1. Mức độ xâm lấn vào thành bàng quang theo tổ chức chống ung thư thế giới (UICC).