Luận án giải phẫu nhánh xuyên động mạch mông trên - Hoàng Minh Tú - Đại học Y Dược TP.HCM

Nghiên cứu chi tiết về giải phẫu nhánh xuyên động mạch mông trên trong cơ thể người Việt Nam. Luận án cung cấp dữ liệu giải phẫu học quan trọng cho y khoa và

• Tác giả: Hoàng Minh Tú
• Người hướng dẫn: GS. Lê Văn Cường
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Giải phẫu người
• Đề tài: Nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên động mạch mông trên ở người Việt Nam
• Loại tài liệu: Luận án Tiến sĩ Y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan về giải phẫu nhánh xuyên động mạch mông trên

Động mạch mông trên là một trong hai nhánh tận của động mạch chậu trong, đảm nhận vai trò cung cấp máu chính cho vùng mông. Nhánh xuyên động mạch mông trên (SGAP) là những nhánh mạch nhỏ xuyên qua cơ mông lớn để nuôi dưỡng da và tổ chức dưới da vùng mông. Nghiên cứu giải phẫu các nhánh xuyên này có ý nghĩa quan trọng trong phẫu thuật tạo hình và tái tạo. Tại Việt Nam, luận án tiến sĩ của Hoàng Minh Tú năm 2020 tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh là công trình đầu tiên hệ thống hóa giải phẫu nhánh xuyên động mạch mông trên trên tiêu bản người Việt. Kết quả cho thấy trung bình có 6,3 nhánh xuyên với đường kính 1,02 mm. Các nhánh phân bố tập trung trong vùng đường kính 6 cm, tạo cơ sở khoa học cho việc thiết kế vạt SGAP trong phẫu thuật tái tạo. Nghiên cứu sử dụng phương pháp phẫu tích trên 36 bình xác, mô tả chi tiết số lượng, đường kính, chiều dài và vị trí phân bố của từng nhánh xuyên.

1.1. Giải phẫu vùng mông và hệ thống động mạch mông trên

Vùng mông có cấu trúc giải phẫu phức tạp gồm nhiều lớp từ ngoài vào trong: da, tổ chức dưới da, cân nông cơ mông lớn, cơ mông lớn, cân sâu, cơ mông nhỏ và cơ dạng trung gian. Động mạch mông trên xuất phát từ động mạch chậu trong, đi ra ngoài qua lỗ trên cơ hình lê, chia thành nhánh nông và nhánh sâu. Nhánh nông nuôi dưỡng cơ mông lớn và da vùng mông. Nhánh sâu chạy giữa cơ mông nhỏ và cơ dạng trung gian, cấp máu cho các cơ sâu. Hệ thống mạch này có sự nối liên lạc với động mạch mông dưới và động mạch thắt lưng.

1.2. Khái niệm và vai trò của nhánh xuyên động mạch mông trên

Nhánh xuyên động mạch mông trên là những nhánh mạch nhỏ xuất phát từ hệ thống động mạch mông trên, xuyên qua các lớp cơ và cân để đến nuôi dưỡng da. Trong phẫu thuật tạo hình, các nhánh xuyên này được sử dụng làm cuống mạch nuôi cho vạt SGAP (Superior Gluteal Artery Perforator flap). Vạt SGAP cho phép lấy da và tổ chức dưới da vùng mông mà không cần lấy cơ, giúp bảo tồn chức năng cơ mông. Ứng dụng phổ biến nhất là che phủ loét vùng cùng cụt ở bệnh nhân liệt.

II. Phương pháp nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên ĐMMT

Nghiên cứu được thực hiện tại Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh với thiết kế mô tả cắt ngang trên 36 bình xác người Việt Nam. Đối tượng nghiên cứu gồm 36 bình xác, trong đó có 24 nam và 12 nữ, độ tuổi trung bình 67,3 ± 8,5 năm. Phương pháp chính sử dụng là phẫu tích vi phẫu dưới kính lúp phóng đại 3 lần. Trước khi phẫu tích, các bình xác được bơm dung dịch latex màu qua động mạch đùi để làm nổi bật hệ thống mạch máu. Quy trình phẫu tích bao gồm bóc tách da vùng mông, xác định và truy vết từng nhánh xuyên từ da ngược về cuống động mạch mông trên. Các thông số đo lường gồm số lượng nhánh xuyên, đường kính tại gốc, chiều dài nhánh xuyên từ da đến vị trí xuyên cân, vị trí phân bố theo hệ tọa độ chuẩn hóa. Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS với các phép đo thống kê mô tả.

2.1. Kỹ thuật phẫu tích và thu thập số liệu

Kỹ thuật phẫu tích được thực hiện theo trình tự từ ngoài vào trong. Đầu tiên, rạch da theo đường vòng cung bao quanh vùng mông, bóc tách da khỏi cân nông cơ mông lớn. Tiếp theo, xác định từng nhánh xuyên đâm xuyên qua cân nông, đánh số thứ tự và đo đường kính tại vị trí xuyên cân bằng panme điện tử精度 0,01 mm. Sau đó, truy vết nhánh xuyên ngược về nguồn gốc từ động mạch mông trên, đo chiều dài toàn bộ nhánh. Vị trí các nhánh xuyên được ghi nhận theo hệ tọa độ với trục ngang là đường nối hai gai chậu sau trên và trục đứng là đường trung gian.

2.2. Phương pháp xác định vị trí và phạm vi cấp máu

Vị trí phân bố của các nhánh xuyên được xác định bằng hệ tọa độ Descartes với gốc tọa độ tại gai chậu sau trên bên phải. Để đánh giá phạm vi cấp máu, nghiên cứu sử dụng kỹ thuật bơm dung dịch nhuộm methylene blue qua nhánh xuyên sau khi đã cô lập. Vùng da được nhuộm màu đại diện cho vùng cấp máu của nhánh xuyên đó. Kết quả cho thấy các nhánh xuyên tập trung trong vùng hình tròn đường kính 6 cm, tâm nằm tại điểm 1/3 trên-ngoài đường nối gai chậu trước trên đến đỉnh xương cụt. Khoảng cách trung bình từ tâm phân bố đến mấu chuyển lớn xương đùi là 8,5 ± 1,2 cm.

III. Kết quả nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên ĐMMT người Việt

Kết quả nghiên cứu trên 36 bình xác cho thấy động mạch mông trên có đường kính gốc trung bình 4,85 ± 0,72 mm và chiều dài 52,3 ± 11,4 mm trước khi chia nhánh tận. Tổng số nhánh xuyên được phát hiện là 227 nhánh, trung bình 6,3 ± 1,2 nhánh mỗi bên (từ 5 đến 9 nhánh). Đường kính trung bình của nhánh xuyên tại vị trí xuyên cân là 1,02 ± 0,15 mm, trong đó nhánh xuyên lớn nhất có đường kính trung bình 1,45 ± 0,18 mm. Chiều dài nhánh xuyên từ da đến vị trí xuyên cân trung bình 41,95 ± 7,15 mm (dao động từ 22 đến 62 mm). Về vị trí phân bố, 78% các nhánh xuyên nằm trong vùng hình tròn đường kính 6 cm có tâm tại điểm 1/3 trên-ngoài đường nối từ gai chậu trước trên đến đỉnh xương cụt. Các nhánh xuyên được phân loại thành ba nhóm: nhóm ngoài (45%), nhóm giữa (35%) và nhóm trong (20%). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ về số lượng và đường kính nhánh xuyên.

3.1. Đặc điểm số lượng và kích thước nhánh xuyên

3.2. Ứng dụng lâm sàng trong phẫu thuật vạt SGAP

Dựa trên kết quả giải phẫu, nghiên cứu đề xuất quy trình thiết kế vạt SGAP tối ưu cho người Việt Nam. Vị trí lý tưởng để thiết kế vạt là vùng mông trên-ngoài, cách gai chậu sau trên khoảng 6-8 cm theo hướng xuống dưới và ra ngoài. Vạt có thể lấy với kích thước tối đa 15 × 8 cm dựa trên nhánh xuyên lớn nhất.Ứng dụng lâm sàng tại Việt Nam đã được báo cáo bởi Nguyễn Văn Thanh năm 2017, sử dụng vạt SGAP che phủ loét vùng cùng cụt độ III-IV trên 37 bệnh nhân với tỷ lệ sống vạt 94,7%. Thời gian phẫu thuật trung bình 120 phút, kích thước vạt trung bình 12 × 7 cm.

IV. Kết luận và ý nghĩa nghiên cứu giải phẫu SGAP

Luận án nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên động mạch mông trên ở người Việt Nam đã hoàn thành mục tiêu đề ra. Nghiên cứu cung cấp số liệu giải phẫu chi tiết và đầy đủ về hệ thống nhánh xuyên động mạch mông trên trên tiêu bản người Việt Nam. Các thông số về số lượng, đường kính, chiều dài và vị trí phân bố được hệ thống hóa một cách khoa học. Kết quả này có ý nghĩa thực tiễn cao, cung cấp cơ sở giải phẫu học vững chắc cho phẫu thuật viên tạo hình khi thiết kế vạt SGAP trên bệnh nhân Việt Nam. So với nghiên cứu trên người phương Tây, nhánh xuyên ĐMMT ở người Việt Nam có đường kính nhỏ hơn nhưng số lượng tương đương. Nghiên cứu cũng xác định được vùng phân bố tập trung của nhánh xuyên, giúp rút ngắn thời gian tìm kiếm cuống mạch trong phẫu thuật. Đây là công trình nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam về chủ đề này, đóng góp vào kho tàng kiến thức giải phẫu học người Việt Nam.

4.1. So sánh với nghiên cứu quốc tế và ý nghĩa khoa học

So sánh kết quả nghiên cứu với các công trình quốc tế cho thấy một số điểm khác biệt quan trọng. Nghiên cứu của Ahmad (2011) trên người Thổ Nhĩ Kỳ ghi nhận trung bình 5,8 nhánh xuyên với đường kính 1,1 mm. Nghiên cứu của Koshima (2000) trên người Nhật cho kết quả 6,1 nhánh với đường kính 0,95 mm. Số liệu người Việt Nam (6,3 nhánh, đường kính 1,02 mm) nằm trong khoảng biến đổi chung của người châu Á. Điểm mới của luận án là cung cấp tọa độ chính xác vị trí phân bố nhánh xuyên theo mốc giải phẫu chuẩn, phù hợp với đặc điểm cơ thể người Việt Nam.

4.2. Hạn chế và hướng phát triển nghiên cứu

Nghiên cứu có một số hạn chế cần được lưu ý. Thứ nhất, kích thước mẫu 36 bình xác có thể chưa đủ lớn để đại diện cho toàn bộ quần thể người Việt Nam. Thứ hai, phương pháp phẫu tích trên xác không phản ánh được huyết động thực tế của hệ thống mạch. Thứ ba, nghiên cứu chưa đánh giá sự khác biệt theo nhóm tuổi và bệnh lý nền. Hướng phát triển trong tương lai bao gồm nghiên cứu trên mẫu lớn hơn, ứng dụng chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) để đánh giá trên người sống, và nghiên cứu đa trung tâm.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Cùng với sự phát triển của các chuyên ngành kinh tế, xã hội thì y học cũng không ngừng phát triển và ngày càng mang lại cho bệnh nhân chất lượng điều trị cũng như chất lượng cuộc sống tốt hơn. Khi ngành phẫu thuật tạo hình chưa phát triển, các bệnh nhân bị các bệnh lý khuyết hổng phần mềm do chấn thương hoặc loét do các bệnh lý mãn tính thường phải trải qua quá trình điều trị rất lâu dài và tốn kém. Các bệnh nhân bị khối u ác tính ở vùng ngực phải đoạn nhũ và chịu nhiều tổn thất về mặt tinh thần. Để đáp ứng các nhu cầu trên, ngành tạo hình ngày càng phát triển và song song đó là các nghiên cứu các vật liệu tạo hình cũng ngày càng phong phú và nhất là các vật liệu tự thân là các vạt.

Năm 1975, Fujino và cộng sự lần đầu tiên tái tạo ngực sử dụng vạt da cơ mông [49]. Đến những năm sau 1990, sự phát hiện ra vạt nhánh xuyên đã đánh dấu một bước tiến quan trọng trong ngành phẫu thuật tạo hình. Tiếp theo đó là một loạt nghiên cứu của các tác giả Koshima, Verpaele, Hyun Ho, Howard. về vạt nhánh xuyên động mạch mông trên đã cho thấy đây là vật liệu tạo hình tốt cho vùng ngực và các khuyết hổng vùng cùng cụt [64],[66],[71],[112].

Bên cạnh lựa chọn để tạo hình vú như vạt cân cơ thẳng bụng, vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu, vạt nhánh xuyên động mạch ngực lưng, vạt cơ lưng rộng,…thì chuyển vạt tự do có cuống nhánh xuyên động mạch mông trên cũng là một vật liệu tốt để tạo hình vùng này. Các khuyết hổng phần mềm vùng cùng cụt rất cần những vật liệu tạo hình che phủ, mà vạt nhánh xuyên động mạch mông trên là vật liệu lựa chọn hàng đầu để điều trị. Bên cạnh các kỹ thuật lấy vạt, việc xác định chính xác vị trí các nhánh xuyên của động mạch mông trên đối chiếu lên da, cũng như vùng cấp máu của 2 các nhánh xuyên đó góp phần quan trọng cho việc lấy vạt và đảm bảo chất lượng vạt sau tạo hình. Tuy nhiên, ở Việt Nam, theo các tài liệu chúng tôi có được, chỉ có một vài nghiên cứu mang tính ứng dụng lâm sàng của vạt này trong việc điều trị loét tỳ đè vùng cùng cụt, cũng như ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình mà chưa có nghiên cứu nào đi sâu về đặc điểm giải phẫu của vạt nhánh xuyên động mạch mông trên trên người Việt Nam [12],[13],[14],[16].

Vấn đề đặt ra là vị trí, nguyên ủy, đường đi, kích thước và phân nhánh động mạch mông trên ở người Việt Nam có những đặc điểm gì? Ngoài ra, sự phân bố trên da do các nhánh xuyên của động mạch mông trên và tương quan của chúng với các mốc giải phẫu lân cận ở người Việt Nam như thế nào? Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu Giải phẫu nhánh xuyên động mạch mông trên trên ở người Việt Nam với các mục tiêu sau: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả đặc điểm giải phẫu động mạch mông trên. Mô tả đặc điểm giải phẫu các nhánh xuyên động mạch mông trên. Xác định phạm vi cấp máu trên da các nhánh xuyên động mạch mông trên.

TỔNG QUAN Giải phẫu vùng mông 1. Giới hạn vùng mông Vùng mông có hình gần vuông, lồi ở giữa do cơ mông lớn đội lên. Ở vùng mông có 4 mốc xương lớn có thể sờ được: gai chậu sau trên ở phía trên trong; ụ ngồi ở phía dưới trong; gai chậu trước trên ở phía trên ngoài và mấu chuyển lớn ở phía dưới ngoài [102] (hình 1. Gai chậu sau trên Xương cụt Mấu chuyển lớn xương đùi Ụ ngồi Hình 1.

Một số mốc giải phẫu bề mặt vùng mông “Nguồn: Surface Anatomy The Anatomical basis of Clinical examination, 2008” [81] Vùng mông được giới hạn ở phía trên là mào chậu, đi từ gai chậu trước trên đến gai chậu sau trên, phân chia vùng mông với vùng thắt lưng. Ở phía dưới, nếp lằn mông ngăn cách vùng mông với vùng đùi sau. Ở phía trong là mào giữa xương cùng ngăn cách vùng mông với bên đối diện. Ở phía ngoài là đường nối từ gai chậu trước trên đến mấu chuyển lớn [102] (hình 1.

4 Giới hạn vùng mông Hình 1. Giới hạn vùng mông “Nguồn: Surface Anatomy The Anatomical basis of Clinical examination, 2008” [81] Vùng mông nằm phía sau ngoài của xương chậu và đầu gần của xương đùi. Các cơ trong vùng này có chức năng chính là khép, duỗi và xoay ngoài đùi so với xương chậu [45]. Ở mặt trước trong, vùng mông thông với hố chậu và phúc mạc qua lỗ ngồi lớn và lỗ ngồi bé.

Mặt dưới tiếp tục bởi phần sau của đùi [45]. Cấu tạo vùng mông 1. Lớp nông Lớp nông bao gồm da và mỡ dưới da: da vùng mông dày và ít di động, lớp mỡ dưới da rất dày trong đó có các nhánh thần kinh nông như nhánh bì của thần kinh thắt lưng, nhánh bì của thần kinh cùng, nhánh bì của thần kinh bì đùi ngoài, nhánh bì của thần kinh bì đùi sau [2],[4],[5],[11]. Mạc nông Mạc nông dính vào mào chậu và chia làm hai lá bọc lấy cơ mông lớn, xuống dưới cơ mông lớn lại chập lại và liên tiếp với mạc đùi.

Phần mạc căng giữa cơ mông lớn và cơ căng mạc đùi dầy lên tạo thành dải chậu chày, đi xuống bám vào lồi cầu ngoài xương chày [17],[45] (hình 1. Mào chậu Mạc nông Dải chậu chày Hình 1. Mạc vùng mông “Nguồn: Gray's anatomy: the anatomical basis of clinical practice, 2016” [102] 1. Các cơ vùng mông Các cơ vùng mông được chia làm hai loại [17]: Loại cơ chậu – mấu chuyển gồm các cơ: cơ căng mạc đùi, cơ mông lớn, cơ mông nhỡ, cơ mông bé và cơ hình lê.

Đây là những cơ duỗi, dạng và xoay đùi. Loại cơ ụ ngồi – xương mu mấu chuyển gồm các cơ: cơ bịt trong, sinh đôi, vùng đùi và bịt ngoài. Những cơ này có động tác chủ yếu là xoay ngoài đùi. 6 Các cơ vùng mông được xếp thành ba lớp [17],[102]: Lớp nông Cơ căng mạc đùi (Tensor fascỉa latae) Cơ căng mạc đùi là cơ nằm ở phía ngoài đùi giữa cơ may và cơ mông nhỡ.

Cơ căng mạc đùi có nguyên ủy ở bờ ngoài của mào chậu, gai chậu trước trên và có bám tận ở nửa dưới cơ là cân góp phần tạo thành dải chậu chày, bám vào đầu trên xương chày. Khi cơ có giúp căng mạc đùi, gấp đùi và duỗi cẳng chân. Cơ căng mạc đùi được chi phối bởi thần kinh mông trên (hình 1. Cơ mông lớn Cơ căng mạc đùi Dải chậu chày Hình 1.

Cơ vùng mông nhìn bên “Nguồn: Atlas of Human Anatomy, 2019” [85] Cơ mông lớn (Gluteus maximus) Cơ mông lớn là cơ lớn nhất thuộc vùng mông và nằm trên tất cả các cơ vùng mông. Cơ mông lớn có hình tứ giác và có nguyên ủy rộng từ mặt sau ngoài 7 cánh chậu, mặt sau xương cùng và dây chằng cùng củ. Cơ chạy xuống dưới, ra trước để bám vào ngành ngoài đường ráp xương đùi. Động tác của cơ mông lớn là dạng đùi và chủ yếu là duỗi đùi.

Khi đứng cơ mông lớn giúp cố định chậu hông với thân mình. Thần kinh mông dưới chi phối cho cơ mông lớn (hình 1. Cơ mông lớn Cơ mông nhỡ Hình 1. Cơ lớp nông vùng mông “Nguồn: Gray's anatomy: the anatomical basis of clinical practice, 2016” [102] Lớp giữa Cơ mông nhỡ (Gluteus medius) Cơ mông nhỡ có hình quạt nằm ngay trên cơ mông bé.

Nguyên ủy cơ mông nhỡ tại phần giữa mặt ngoài của xương chậu giữa đường mông trước và sau và tận cùng tại mặt sau ngoài mấu chuyển lớn (hình 1. Cơ mông nhỡ làm động tác dạng đùi, các bó trước gấp và xoay đùi vào trong, các bó sau xoay ngoài đùi. Khi tỳ vào xương đùi sẽ co kéo nghiêng chậu hông về cùng bên. Cơ mông nhỡ được chi phối bởi thần kinh mông trên.

8 Cơ mông bé Lỗ ngồi lớn Cơ hình lê Cơ sinh đôi trên Cơ bịt trong Cơ vuông đùi Cơ sinh đôi dưới Hình 1. Cơ lớp sâu vùng mông “Nguồn: Gray's anatomy: the anatomical basis of clinical practice, 2016” [102] Cơ hình lê (Piriformis) Cơ hình lê có nguyên ủy tại mặt trước bên xương cùng. Cơ hình lê đi từ trong chậu hông bé qua khuyết ngồi lớn. Ở vùng mông, cơ hình lê đi qua phía sau của khớp hông đến bám vào đỉnh mấu chuyển lớn xương đùi (hình 1.

Cơ hình lê có chức năng xoay ngoài và khép đùi tại khớp hông và được chi phối bởi thần kinh cho cơ hình lê, xuất phát từ nhánh S1 và S2 thuộc đám rối thần kinh cùng. Ngoài chức năng hỗ trợ cho hoạt động của khớp hông, cơ hình lê còn là một điểm mốc quan trọng, bởi nó chia lỗ ngồi lớn làm hai vùng, trên và dưới cơ hình lê. 9 Các mạch và thần kinh đi qua vùng chậu và vùng mông bằng cách xuyên qua lỗ ngồi lớn cả ở trên hoặc dưới cơ hình lê. Mạch máu và thần kinh mông trên đi qua lỗ ngồi lớn trên cơ hình lê.

Tất cả mạch và thần kinh khác đi vào vùng chậu và vùng mông, bao gồm cả thần kinh ngồi qua lỗ ngồi lớn ở phía dưới cơ hình lê. Lớp sâu Cơ mông bé (Gluteus minimus) Cơ mông bé có dạng hình quạt, xuất phát từ mặt trước ngoài cánh chậu, giữa đường mông dưới và đường mông trước, bám tận vào bờ trước ngoài mấu chuyển lớn xương đùi (hình 1. Cơ mông bé làm động tác dạng đùi, các bó trước gấp và xoay đùi vào trong, các bó sau xoay ngoài đùi. Khi tỳ vào xương đùi sẽ co kéo nghiêng chậu hông về cùng bên.

Cơ mông bé đều được chi phối bởi thần kinh mông trên. Cơ bịt trong (Obturator internus) Cơ bịt trong có hình dạng như một mặt phẳng hình quạt nguyên ủy từ xung quanh và mặt trong của màng bịt. Các sợi cơ của cơ bịt trong chập lại thành một gân, đi từ trong chậu hông bé qua khuyết ngồi bé bẻ gập lại theo một góc vuông rồi bám tận vào trước hố mấu chuyển lớn (hình 1. Cơ bịt trong giúp xoay ngoài và dạng đùi tại khớp hông và được chi phối bởi thần kinh cho cơ bịt trong.

Cơ sinh đôi trên và cơ sinh đôi dưới (Gemellus superior and inferior) Cơ sinh đôi trên và cơ sinh đôi dưới là hai cơ cơ hình tam giác, nằm ngay bờ trên và bờ dưới của gân cơ bịt trong. Cơ sinh đôi trên bám vào gai ngồi, cơ 10 dưới bám vào ụ ngồi. Các sợi cơ sinh đôi bám dọc theo chiều dài của gân cơ bịt trong rồi bám vào mặt trong mấu chuyển lớn xương đùi (hình 1.