Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả thay van động mạch chủ - Ngô Tuấn Anh

Luận án phân tích chuyên sâu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật thay van nhân tạo nhằm điều trị hẹp van động mạch chủ. Nghiên cứu

• Tác giả: Ngô Tuấn Anh
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Trường Giang
• Trường học: Học Viện Quân Y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật thay van nhân tạo điều trị hẹp van động mạch chủ
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về hẹp van động mạch chủ và phẫu thuật thay van nhân tạo

Hẹp van động mạch chủ là tình trạng van tim tại gốc động mạch chủ không mở đầy đủ, cản trở dòng máu từ thất trái. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh van tim ở người lớn tuổi, thường do vôi hóa. Phẫu thuật thay van nhân tạo là phương pháp điều trị triệt để. Bao gồm việc loại bỏ van bệnh và thay thế bằng van cơ học hoặc van sinh học. Quyết định phẫu thuật dựa trên triệu chứng, độ hẹp và chức năng tim. Mục tiêu là giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng sống và tiên lượng lâu dài.

1.1. Dịch tễ học và nguyên nhân của hẹp van động mạch chủ

Hẹp van động mạch chủ là bệnh van tim thường gặp, tỷ lệ tăng theo tuổi. Nguyên nhân chính là vôi hóa thoái hóa ở người lớn tuổi, thấp tim và bất thường bẩm sinh (van hai lá) ở người trẻ. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tăng cholesterol, đái tháo đường và tăng huyết áp. Bệnh tiến triển từ từ, giai đoạn nặng có triệu chứng rõ rệt.

1.2. Đại cương về phẫu thuật thay van nhân tạo

Phẫu thuật thay van nhân tạo là tiêu chuẩn vàng cho hẹp van động mạch chủ nặng có triệu chứng. Phẫu thuật viên loại bỏ van bệnh và đặt van mới. Có hai loại van: van cơ học (bền, cần dùng thuốc chống đông suốt đời) và van sinh học (ít bền hơn, không cần thuốc chống đông lâu dài). Lựa chọn van phụ thuộc vào tuổi, tình trạng bệnh và mong muốn của bệnh nhân.

II. Phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong hẹp van động mạch chủ

Biểu hiện lâm sàng của hẹp van động mạch chủ nặng bao gồm đau ngực, ngất và khó thở khi gắng sức. Nghe tim có tiếng thổi tâm thu thô ráp, lan lên động mạch cảnh. Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm tim Doppler. Siêu âm đánh giá hình thái van, mức độ vôi hóa, đo chênh áp qua van và tính toán diện tích lỗ van. Các chỉ số quan trọng là diện tích van động mạch chủ, gradient trung bình và vận tốc dòng máu tối đa. Phân tách giai đoạn bệnh rất quan trọng để ra quyết định điều trị.

2.1. Triệu chứng lâm sàng và thăm khám thực thể

Ba triệu chứng kinh điển là đau ngực, ngất và khó thở. Đau ngực do thiếu máu cơ tim khi van quá hẹp. Ngất có thể xảy ra khi gắng sức do giảm cung lượng tim đột ngột. Khó thở là dấu hiệu suy tim. Khi nghe tim, thấy tiếng thổi tâm thu thô ráp, mạnh nhất ở ổ van động mạch chủ, lan lên động mạch cảnh. Bắt mạch cảnh chậm và nhỏ cũng là một dấu hiệu đặc trưng.

2.2. Vai trò của siêu âm tim trong chẩn đoán và đánh giá

Siêu âm tim là công cụ then chốt. Nó cung cấp hình ảnh trực tiếp về van, cho thấy lá van dày, vôi hóa, giảm cử động. Đo lường huyết động chính xác: diện tích van động mạch chủ nhỏ hơn 1 cm² cho biết hẹp nặng. Siêu âm Doppler đo gradient áp lực trung bình và tốc độ dòng máu qua van. Đồng thời, siêu âm đánh giá kích thước và chức năng thất trái, phát hiện phì đại cơ tim do quá tải áp lực.

III. Giải pháp phẫu thuật Kỹ thuật thay van và các yếu tố ảnh hưởng kết quả

Kỹ thuật phẫu thuật thay van động mạch chủ nhân tạo được thực hiện qua đường mở ngực giữa, sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể. Van bệnh được cắt bỏ, vòng van được đo để chọn cỡ van phù hợp. Van mới được khâu cố định vào vị trí. Một yếu tố then chốt ảnh hưởng đến kết quả là sự không tương thích giữa van nhân tạo và bệnh nhân. Van quá nhỏ so với thể tích cơ thể bệnh nhân sẽ tạo ra chênh áp tồn dư. Điều này có thể dẫn đến phì đại thất trái không thoái triển và các triệu chứng dai dẳng. Cần tính toán kỹ lưỡng để phòng tránh.

3.1. Kỹ thuật phẫu thuật và lựa chọn van nhân tạo

Phẫu thuật được tiến hành dưới gây mê toàn thân. Sau khi mở ngực, bệnh nhân được nối với máy tim phổi nhân tạo. Van động mạch chủ bị bệnh được cắt bỏ. Vòng van được đo bằng nong để chọn cỡ van thay thế phù hợp nhất. Van mới (cơ học hoặc sinh học) được khâu vào. Quá trình này yêu cầu độ chính xác cao để đảm bảo van hoạt động tốt và không rò rỉ.

3.2. Sự không tương thích van và các yếu tố tiên lượng

Không tương thích van-prosthesis-patient là khi diện tích lỗ mở hiệu quả của van mới quá nhỏ so với kích thước cơ thể bệnh nhân. Điều này đo bằng chỉ số EOA. Yếu tố này liên quan mật thiết đến kết quả sau mổ. Nó làm tăng tỷ lệ tử vong, hạn chế sự thoái triển của phì đại thất trái và cải thiện triệu chứng kém hơn. Các yếu tố khác ảnh hưởng bao gồm tuổi tác, bệnh đi kèm và chức năng tim trước mổ.

IV. Kết luận và ứng dụng trong điều trị hẹp van động mạch chủ

Phẫu thuật thay van nhân tạo là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho hẹp van động mạch chủ nặng. Kết quả thành công phụ thuộc vào chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh, kỹ thuật phẫu thuật tối ưu và lựa chọn van phù hợp. Việc phòng tránh không tương thích van là ưu tiên hàng đầu. Ứng dụng lâm sàng bao gồm việc sử dụng siêu âm tim để chỉ định phẫu thuật đúng thời điểm, tính toán cỡ van trước mổ và theo dõi sát sau mổ. Tương lai hướng tới phẫu thuật ít xâm lấn và van có kích thước sinh lý hơn.

4.1. Kết quả phẫu thuật và theo dõi sau mổ

Phẫu thuật thay van có tỷ lệ thành công cao, cải thiện rõ rệt triệu chứng và tiên lượng sống. Theo dõi sau mổ định kỳ bằng siêu âm tim là bắt buộc để đánh giá chức năng van mới, phát hiện biến chứng sớm như rò van, hẹp lại. Bệnh nhân dùng van cơ học cần theo dõi chỉ số đông máu thường xuyên. Kết quả trung hạn cho thấy sự thoái triển tốt của phì đại thất trái ở hầu hết bệnh nhân.

4.2. Hướng phát triển và cải thiện kết quả điều trị

Các hướng phát triển bao gồm cải tiến thiết kế van để tăng diện tích lỗ mở hiệu quả, giảm nguy cơ không tương thích. Phát triển kỹ thuật phẫu thuật qua da hoặc qua ống thông cho bệnh nhân nguy cơ cao. Nghiên cứu sâu hơn về vật liệu van sinh học bền hơn. Mục tiêu cuối cùng là cá nhân hóa điều trị, chọn phương án tối ưu dựa trên đặc điểm giải phẫu và sinh lý bệnh riêng của từng người.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm mô học, giải phẫu, sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh hẹp chủ 1. Đặc điểm mô học van động mạch chủ Sự phát triển của van ĐMC trong thời kỳ phôi thai liên quan nhiều đến sự phát triển của đường ra thất trái. Trong ống tim nguyên thuỷ, máu chảy từ tâm thất nguyên thuỷ vào hành tim và ra gốc động mạch.

Phần giữa của hành tim, nón động mạch phát triển thành đường ra thất trái. Đoạn xa của hành tim phát triển thành ĐMP và ĐMC [1]. Trong giai đoạn phôi thai 5 tuần tuổi, 2 gờ đối diện ở nón động mạch và thân động mạch hợp lại. Các chóp thân nón, chóp hành phát triển hướng vào nhau và hợp nhất tạo thành vách động mạch chủ - phổi và vách động mạch chủ - phổi chia nón thành đường ra thất phải, đường ra thất trái và thân xuống ĐMC, thân ĐMP [1].

Khi thân động mạch hình thành, van ĐMC bắt đầu phát triển từ 3 gờ dưới nội mạc tim. Hai gờ xuất hiện từ gờ thân hợp lại phát triển thành lá van ĐMC phải và trái. Gờ lá van lưng thứ 3 phát triển thành lá van sau. Những gờ van này được tái tạo lại hình dạng và tạo lỗ rỗng hướng ra ngoài từ thành van ĐMC hoàn thiện.

Sơ đồ phát triển của đường ra thất trái, động mạch chủ *Nguồn: theo Man D. và cộng sự (2010) [1]. Giải phẫu ứng dụng ngoại khoa van động mạch chủ xiii Van ĐMC được coi là một đơn vị giải phẫu chức năng bao gồm nhiều thành phần riêng biệt nhưng thống nhất với nhau về hình thái và vai trò sinh lý bảo đảm cho van ĐMC hoạt động một cách bình thường. Van ĐMC là một phần của gốc ĐMC với chức năng đảm bảo dòng máu chảy một chiều, song song và duy trì lưu lượng máu vào các ĐMV.

Theo tác giả Carpentier A. van ĐMC gồm 4 thành phần giải phẫu chức năng là vòng van, các lá van, các xoang Valsalva và khúc nối xoang - ống [10]. Van động mạch phổi Lá vành Lá vành phải Tam giác sợi Van động trái Lá không vành trái mạch chủ Van hai lá Van ba lá Tam giác sợi Vòng van Hình 1. Van động mạch chủ và liên quan với cấu trúc xung quanh *Nguồn: theo Carpentier A.

và cộng sự (2010) [10]. - Đặc điểm cấu tạo: + Vòng van: là nơi nối gốc ĐMC với thất trái, bản chất là cấu trúc xơ dày hình vỏ sò. Đây là nơi các lá van tổ chim bám vào. Vòng van này có khoảng xiv 45% chu vi liên tiếp với cấu trúc cơ thất trái, 55% chu vi còn lại là liên tiếp với các cấu trúc xơ sợi của khung tim.

Từ vòng van có các thớ sợi liên tục với lá trước VHL và vách màng [10]. Vùng nối giữa gốc ĐMC và đường ra TT được tạo thành bởi 3 cấu trúc sợi dạng tam giác. Tam giác sợi giữa xoang vành phải và không vành liên quan mật thiết với thể sợi trung tâm, qua đó là nút nhĩ thất và bó His. Tam giác sợi giữa xoang vành trái và không vành liên quan mật thiết với màn van 2 lá - van ĐMC.

Tam giác sợi giữa xoang vành phải và vành trái liên tục với vách liên thất phần cơ ở đáy và phần màng ở đỉnh. + Lá van: thường có 3 lá van mỏng hình bán nguyệt được gọi tên theo liên quan giải phẫu của ĐMV. Mỗi lá van đều có 3 thành phần là bản lề, bụng van và diện áp. Bụng van hợp với xoang Valsalva tương ứng để tạo thành một khoảng không dạng cầu.

Diện áp là cấu trúc ở bờ van, có cấu trúc sợi mỏng thành một khoảng không dạng cầu. Diện áp là cấu trúc nằm ở bờ van, có cấu trúc sợi mỏng, chiều cao khoảng 2 - 3 mm. Đáy của mỗi lá van bám vào van ĐMC như hình chữ C. Lá vành phải nằm ở phía trước phải, lá vành trái nằm ở phía trước, lá không vành nằm ở phía sau phải.

ĐMV phải xuất phát từ xoang vành phải, ĐMV trái xuất phát từ xoang vành trái [10], [11]. Lá vành trái Lá vành Lá không phải vành Lá Van 2 lá vành trái Tam giác sợi phải Tam giác sợi trái Hình 1. Liên quan của các lá van và tính liên tục nội tâm mạc *Nguồn: theo Cohn L. (2008) [11] Các lá van ĐMC cấu tạo từ các sợi xơ liên tục với lá trước của VHL và phần màng của vách liên thất.

Ở giữa bờ tự do mỗi lá van có 1 chỗ dày lên gọi là xv nốt Arantius [11]. Nơi 2 lá van ĐMC tiếp giáp với nhau gọi là mép van. Các mép van này giới hạn tạo nên khúc nối xoang - ống. Chiều dài của đáy mỗi lá van xấp xỉ gấp 1,5 lần so với chiều dài bờ tự do mỗi lá van (bờ tự do của mối lá van tính từ mép van này tới mép van kia).

Có nghiên cứu cho rằng có 1 - 2% van ĐMC có 2 lá van sau khám nghiệm tử thi [10]. - Xoang Valsalva là phần thành ĐMC phình thành xoang ngay phía trên của vòng van ĐMC và các mép van. Thành của xoang mỏng hơn thành động mạch. Đây là dấu hiệu quan trọng để nhận biết khi phẫu thuật cắt bỏ van.

Mép nối giữa lá không vành và lá vành phải nằm trực tiếp trên bó dẫn truyền nhĩ thất và phần màng vách liên thất. Phần mép giữa lá vành trái và lá vành phải đi xuống các lá van này được gắn với phần cơ của đường ra thất trái. Van ĐMC là một cấu trúc van một chiều với cơ chế hoạt động thụ động vào chênh áp giữa TT và ĐMC. Khi mở van ĐMC có tham gia của tổ chức đàn hồi gốc ĐMC và khi đóng có vai trò của xoang Valsalva.

- Khúc nối xoang - ống: là một gờ nhỏ nằm ngang cấu tạo bởi collagen và sợi elastic, nằm vòng quanh phía trên các xoang Valsalva và các mép van ĐMC. Ở người trẻ, tỉ lệ đường kính giữa khúc nối xoang - ống với vòng van khoảng 0,9 nhưng ở người cao tuổi có khuynh hướng dãn ra nên tỉ lệ này trên 1,0 [10]. Khúc nối xoang - ống Xoang Valsalva Vòng van Hình 1. Khúc nối xoang ống, xoang Valsalva và vòng van động mạch chủ *Nguồn: theo Carpentier A.

và cộng sự (2010) [10]. - Bất thường về giải phẫu van ĐMC có thể gặp như van ĐMC 1 lá van, van ĐMC 2 lá van, van ĐMC 4 lá van, van ĐMC hình vòm… xvi + Van ĐMC có 1 lá van: là dị tật bẩm sinh hiếm gặp, chiếm khoảng 4 - 6% số bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC đơn thuần. Van 1 lá gây ra sự tắc nghẽn nặng nề ở trẻ sơ sinh và bất thường cấu trúc thường hay gặp nhất được tìm thấy ở những trường hợp trẻ dưới 1 tuổi chết do HC gồm loại không có mép nối và loại có 1 mép nối. + Van ĐMC có 2 lá van: là dị tật bẩm sinh, chiếm khoảng 1 - 2% dân số, thường gặp nam nhiều hơn nữ.

Có thể hẹp lỗ van do dính các mép van từ lúc mới sinh, thường gặp là dính lá vành phải với lá vành trái (80%) và lá vành phải với lá Rãnh không vành trong khoảng 20% [10], [12], [13]. Đa số van ĐMC hoạt động bình thường nhưng khi có sự lắng đọng canxi trên các lá van sẽ gây HC. Van ĐMC 2 lá van gồm: loại không có rãnh ở lá van; loại có 1 rãnh ở lá van liên kết; loại có 2 rãnh ở lá van [10]. Rãnh Lá không vành Hình 1.

Các hình thái van động mạch chủ 2 lá van *Nguồn: theo Carpentier A. và cộng sự (2010) [10]. + Van động mạch chủ 4 lá van: chiếm 0,013 - 0,043% và được coi là một nguyên nhân gây HoC. Van ĐMC có 4 lá van: Lá sau, lá vành trái, lá vành phải, lá phụ ở phía trước.

Lá van phụ này có thể có nhiều lỗ. Loại dị tật này thường kết hợp với dị tật của lỗ vành trái [12]. và cộng sự: cấu trúc nguy cơ tổn thương trong thay van ĐMC [10]: Bó His (nằm ngay dưới mép van vành phải - không vành). Thân chung ĐMV trái (nằm phía sau mép van vành phải - vành trái) [10].

Diện áp Nốt Động mạch (tiếp xúc) Arantius vành trái xvii Bó His Lá trước van hai lá Hình 1. Cấu trúc nguy cơ và thông số hình học của lá van động mạch chủ *Nguồn: theo Carpentier A. và cộng sự (2010) [10]. - Trong phẫu thuật lưu ý các hằng số hình học của lá van ĐMC: Chiều cao (H)/Chiều dài (L) tại bờ tự do = 0,9; Chiều cao của diện áp (h)/Chiều cao lá van (H) = 1/4; Chu vi vòng van (C)/chiều dài lá van (L): C = 1/5L.

Đặc điểm sinh lý bệnh hẹp van động mạch chủ Theo y văn, diện tích mở van ĐMC bình thường là 3 - 5 cm 2. Các tác giả đều nhận xét rằng, diện tích mở van giảm khoảng 50% không tạo độ chênh áp lực có ý nghĩa [10], [11]. HC được coi là nặng khi diện tích mở van khoảng 30% bình thường (khoảng 1 cm2). Theo Phạm Nguyễn Vinh: HC rất nặng khi diện tích mở van < 0,75 cm2 (hoặc < 0,5 cm2/1m2 BSA) [12].

Mức độ hẹp van động mạch chủ Hẹp chủ Diện tích mở van (cm2) Diện tích mở van/Diện tích da cơ thể (cm2/m2) Nhẹ > 1,5 > 0,9 Vừa > 1 - 1,5 > 0,6 - 0,9 Nặng ≤1 ≤ 0,6 *Nguồn: theo Phạm Nguyễn Vinh (2013) [12]. Các nghiên cứu đều cho rằng có thể dựa vào mức độ chênh áp qua van phân biệt được HC nặng hay nhẹ [8], [9]. Với người bệnh có cung lượng tim bình thường, HC nặng khi độ chênh áp qua van ĐMC nặng > 50 mmHg, hẹp vừa khi từ 25 - 50 mmHg, hẹp nhẹ < 25 mmHg. xviii Diễn tiến tại tim của HC gây dầy đồng tâm TT, tăng áp lực tâm trương TT, tăng áp lực NT và áp lực mạch máu phổi.

Vì vậy khó thở là triệu chứng thường gặp (90%) ở bệnh nhân HC, phù phổi cấp cũng là triệu chứng hay gặp. Tuy nhiên, đau ngực điển hình (khi gắng sức) thường xảy ra ở 60% bệnh nhân và thường xuất hiện ở giai đoạn muộn do cơ tim bị dày, áp lực tâm trương TT gia tăng và cung cấp oxy cơ tim không đủ [11]. Ngất là triệu chứng ít gặp hơn chỉ khoảng 35% các trường hợp HC và thường sau khi gắng sức. Điều này có thể do những rối loạn nhịp tim hoặc block nhĩ thất [12].

Các tác giả đều nhận định rằng khi có triệu chứng cơ năng, bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao đến 75% sau 5 năm và 90% sau 10 năm [10], [12].