Luận án nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật thay van động mạch chủ qua đường ống thông điều trị hẹp khít van động mạch chủ

Luận án nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật thay van động mạch chủ qua ống thông, mang lại giải pháp hiệu quả cho bệnh hẹp khít van động mạch chủ.

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Kỹ Thuật Thay Van Động Mạch Chủ Qua Ống Thông: Giải Pháp Cho Hẹp Khít Van Động Mạch Chủ
• Loại tài liệu: đề tài nghiên cứu
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của hẹp van ĐMC
• 1.2. Cơ chế bệnh sinh và biến đổi huyết động của hẹp van ĐMC
• 1.3. Tiến triển tự nhiên và tiên lượng bệnh nhân hẹp van ĐMC
• 1.4. Triệu chứng lâm sàng của hẹp van ĐMC
• 1.5. Thăm dò cận lâm sàng bệnh nhân hẹp van ĐMC
• 1.6. Điều trị hẹp van ĐMC
• 1.7. Lịch sử ra đời của TAVI
• 1.8. Các loại van ĐMC sinh học sử dụng cho TAVI
• 1.9. Quy trình tiến hành TAVI
• 1.10. Các biến chứng của TAVI
• 1.11. Những tiến bộ mới về TAVI
• 1.12. Các nghiên cứu về hiệu quả lâm sàng của TAVI
• 1.13. Các vấn đề còn tồn tại của TAVI
• 1.14. Chỉ định của TAVI trong thực hành lâm sàng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.4. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6. Thiết kế nghiên cứu
• 2.7. Cỡ mẫu và chọn mẫu
• 2.8. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.9. Nội dung các biến số nghiên cứu
• 2.10. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.11. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Tình trạng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.4. Đặc điểm về huyết học, sinh hoá
• 3.5. Đặc điểm điện tâm đồ
• 3.6. Đặc điểm siêu âm tim
• 3.7. Kết quả chụp MSCT van ĐMC
• 3.8. Nguy cơ phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu
• 3.9. Kết quả và tính an toàn của thủ thuật TAVI
• 3.10. Đặc điểm chung của thủ thuật TAVI
• 3.11. Các biến chứng của thủ thuật TAVI
• 3.12. Kết quả của thủ thuật TAVI
• 3.13. Kết quả theo dõi theo thời gian
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Lựa chọn bệnh nhân cho thủ thuật TAVI
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng
• 4.3. Giải phẫu van ĐMC, chức năng tim, bệnh lý van tim phối hợp
• 4.4. Phân tầng nguy cơ phẫu thuật
• 4.5. Thăm dò cận lâm sàng trước TAVI
• 4.6. Siêu âm tim
• 4.7. Chụp MSCT van ĐMC
• 4.8. Đặc điểm thủ thuật TAVI tại Việt Nam
• 4.9. Tỉ lệ thành công của thủ thuật
• 4.10. Các đặc điểm liên quan tới thủ thuật
• 4.11. Kích cỡ van sinh học
• 4.12. Biến chứng của thủ thuật TAVI
• 4.13. Chuyển phẫu thuật tim hở
• 4.14. Tai biến mạch não và nhồi máu cơ tim
• 4.15. Xuất huyết và biến cố mạch máu
• 4.16. Rối loạn nhịp
• 4.17. Kết quả theo dõi dọc theo thời gian
• 4.18. Tỉ lệ sống còn
• 4.19. Theo dõi lâm sàng
• 4.20. Theo dõi siêu âm tim
• 4.21. Hạn chế của nghiên cứu
• 4.22. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thay van ĐMC qua đường ống thông
• 4.23. Kết quả và tính an toàn của thay van ĐMC qua đường ống thông ở một số trung tâm tim mạch tại Việt Nam
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về hẹp van động mạch chủ

Hẹp van động mạch chủ (ĐMC) là một bệnh lý van tim phổ biến, có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng nếu không được điều trị kịp thời. Nguyên nhân chính của hẹp van ĐMC bao gồm tổn thương bẩm sinh, bệnh van tim hậu thấp và thoái hóa van. Tại các nước châu Âu và Bắc Mỹ, thoái hóa van do vôi hóa là nguyên nhân chủ yếu, trong khi ở Việt Nam, bệnh lý này thường gặp ở người cao tuổi do thoái hóa và ở người trẻ tuổi do thấp tim. Hẹp van ĐMC gây cản trở dòng máu từ thất trái ra ĐMC, dẫn đến tăng áp lực và phì đại thất trái. Theo thời gian, bệnh có thể tiến triển nặng, gây ra các triệu chứng như khó thở, đau ngực và ngất xỉu. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

1.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Hẹp van ĐMC có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó tổn thương bẩm sinh và thoái hóa là phổ biến nhất. Cơ chế bệnh sinh của hẹp van ĐMC liên quan đến việc giảm diện tích lỗ van, làm tăng chênh áp giữa buồng thất và ĐMC. Điều này dẫn đến phì đại thất trái và suy tim. Các yếu tố như tuổi tác, bệnh lý kèm theo cũng ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh. Việc hiểu rõ nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh giúp các bác sĩ đưa ra phương pháp điều trị phù hợp, bao gồm phẫu thuật thay van hoặc can thiệp qua ống thông.

II. Kỹ thuật thay van động mạch chủ qua ống thông TAVI

Kỹ thuật thay van động mạch chủ qua ống thông (TAVI) là một phương pháp điều trị ít xâm lấn cho bệnh nhân hẹp van ĐMC. TAVI cho phép thay thế van mà không cần phẫu thuật mở ngực, giảm thiểu rủi ro và thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Kể từ khi ca TAVI đầu tiên được thực hiện vào năm 2002, phương pháp này đã trở thành lựa chọn điều trị cho nhiều bệnh nhân không thể phẫu thuật. TAVI không chỉ cải thiện triệu chứng mà còn giảm tỷ lệ biến chứng tim mạch. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu quả của TAVI tương đương với phẫu thuật thay van truyền thống, trong khi tỷ lệ biến chứng thấp hơn. Việc mở rộng chỉ định TAVI cho bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao và trung bình đã giúp nhiều bệnh nhân được tiếp cận với phương pháp điều trị này.

2.1 Quy trình thực hiện TAVI

Quy trình thực hiện TAVI bao gồm nhiều bước quan trọng, từ việc đánh giá tình trạng bệnh nhân đến việc lựa chọn loại van phù hợp. Trước khi tiến hành thủ thuật, bệnh nhân cần được thăm khám cận lâm sàng kỹ lưỡng, bao gồm siêu âm tim và chụp MSCT để đánh giá hình thái van và tình trạng mạch máu. Trong quá trình thực hiện, van mới sẽ được đưa vào vị trí thông qua một ống thông, thường là qua động mạch đùi. Sau khi van được đặt, bác sĩ sẽ kiểm tra chức năng của van mới và đảm bảo không có biến chứng xảy ra. TAVI đã chứng minh là một giải pháp hiệu quả cho bệnh nhân hẹp van ĐMC, đặc biệt là những người không thể thực hiện phẫu thuật truyền thống.

III. Kết quả và tính an toàn của TAVI

Kết quả của thủ thuật TAVI cho thấy tỷ lệ thành công cao và tính an toàn được cải thiện đáng kể so với các phương pháp điều trị truyền thống. Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân sau khi thực hiện TAVI có chất lượng cuộc sống được cải thiện rõ rệt, với tỷ lệ sống còn cao hơn so với những bệnh nhân không được điều trị. Tuy nhiên, vẫn cần lưu ý đến các biến chứng có thể xảy ra, như tai biến mạch não và xuất huyết. Việc theo dõi lâu dài sau thủ thuật là cần thiết để đánh giá hiệu quả và an toàn của TAVI. Các nghiên cứu hiện tại đang tiếp tục tìm hiểu về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của TAVI, nhằm tối ưu hóa quy trình và nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

3.1 Các biến chứng của TAVI

Mặc dù TAVI là một phương pháp ít xâm lấn, nhưng vẫn có thể xảy ra một số biến chứng. Các biến chứng thường gặp bao gồm tai biến mạch não, xuất huyết và rối loạn nhịp tim. Tỷ lệ biến chứng này thường thấp hơn so với phẫu thuật thay van truyền thống. Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp và thực hiện quy trình một cách cẩn thận có thể giúp giảm thiểu rủi ro. Các nghiên cứu cho thấy, việc theo dõi và quản lý các yếu tố nguy cơ trước và sau thủ thuật là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Hẹp van động mạch chủ (ĐMC) là một bệnh lý van tim phổ biến với tiên lượng rất xấu khi đã xuất hiện triệu chứng lâm sàng, tỉ lệ tử vong sau 5 năm có thể lên tới 68% nếu không được thay van. Phẫu thuật thay van ĐMC là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân hẹp van khít có triệu chứng, tuy nhiên khoảng một phần ba bệnh nhân không thể thực hiện phẫu thuật do các bệnh lý phối hợp như suy tim trái nặng, bệnh mạch vành, suy thận, hoặc các yếu tố giải phẫu phức tạp. Nong van ĐMC bằng bóng chỉ có tác dụng tạm thời, không cải thiện tử vong. Thay van ĐMC qua đường ống thông (TAVI) là kỹ thuật ít xâm lấn, mở rộng diện tích lỗ van, cải thiện triệu chứng và giảm biến cố tim mạch, được áp dụng rộng rãi trên thế giới với gần 500 ngàn ca thực hiện, tăng trưởng khoảng 40% mỗi năm.

Tại Việt Nam, TAVI là kỹ thuật mới, chưa được triển khai rộng và thiếu các nghiên cứu tổng kết. Nghiên cứu này được thực hiện tại 5 trung tâm tim mạch lớn trong nước từ 2013 đến 2019, nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân hẹp khít van ĐMC được thay van qua đường ống thông, đồng thời đánh giá kết quả và tính an toàn của thủ thuật. Mục tiêu nghiên cứu góp phần bổ sung dữ liệu thực tiễn về hiệu quả TAVI tại Việt Nam, hỗ trợ mở rộng ứng dụng kỹ thuật này trong điều trị bệnh van tim.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Sinh lý bệnh học hẹp van ĐMC: Hẹp van làm tăng chênh áp giữa thất trái và ĐMC, gây phì đại thất trái, suy tim và thiếu máu cơ tim. Tiến triển bệnh có giai đoạn không triệu chứng kéo dài, sau đó xuất hiện triệu chứng với tiên lượng xấu nếu không điều trị.

• Phân tầng nguy cơ phẫu thuật: Sử dụng thang điểm STS và EuroScore để đánh giá nguy cơ tử vong khi phẫu thuật, từ đó xác định chỉ định TAVI cho các nhóm bệnh nhân không thể hoặc có nguy cơ cao khi phẫu thuật.

• Mô hình đánh giá hiệu quả và an toàn thủ thuật TAVI: Bao gồm các chỉ số lâm sàng (NYHA, CCS), cận lâm sàng (siêu âm tim, MSCT), biến chứng sau thủ thuật (tử vong, biến cố tim mạch, biến chứng mạch máu, rối loạn nhịp), và theo dõi dài hạn.

Các khái niệm chính bao gồm: diện tích van ĐMC (AVA), vận tốc tối đa qua van (Vmax), chênh áp trung bình qua van (MVG), phân suất tống máu thất trái (EF), và các biến chứng liên quan đến TAVI như hở cạnh chân van, bloc nhĩ thất, tai biến mạch não.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không có nhóm đối chứng, tiến hành thu thập và phân tích dữ liệu các bệnh nhân hẹp van ĐMC được thay van qua đường ống thông tại 5 trung tâm tim mạch lớn ở Việt Nam trong giai đoạn 2013-2019.

• Đối tượng nghiên cứu: 48 bệnh nhân hẹp khít van ĐMC có chỉ định TAVI theo khuyến cáo quốc tế, không thể hoặc không đồng ý phẫu thuật, được lựa chọn theo tiêu chuẩn bao gồm chênh áp trung bình qua van > 40 mmHg, Vmax > 4 m/s, diện tích lỗ van < 1 cm², và triệu chứng NYHA II trở lên.

• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định TAVI như bệnh lý ngoài tim làm giảm kỳ vọng sống dưới 12 tháng, tổn thương giải phẫu không phù hợp (đường kính vòng van < 17 mm hoặc > 32 mm), suy tim nặng EF < 20%, viêm nội tâm mạc đang tiến triển, dị ứng thuốc kháng kết tập tiểu cầu.

• Nguồn dữ liệu: Dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng (siêu âm tim, MSCT, điện tâm đồ), kết quả thủ thuật và theo dõi sau thủ thuật được thu thập từ hồ sơ bệnh án và theo dõi trực tiếp.

• Phương pháp phân tích: Sử dụng thống kê mô tả, phân tích so sánh tỉ lệ biến cố, tỉ lệ tử vong, và các chỉ số huyết động trước và sau thủ thuật. Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán dựa trên tỉ lệ tử vong 1 năm khoảng 12% từ nghiên cứu châu Á, với mức ý nghĩa 5% và lực mẫu 80%, cho kết quả cần ít nhất 47 bệnh nhân.

• Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu từ tháng 7/2013 đến tháng 7/2019, theo dõi kết quả và biến cố trong vòng 1 năm sau thủ thuật.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Đa số bệnh nhân có triệu chứng NYHA III-IV (khoảng 70%), diện tích van ĐMC trung bình trước thủ thuật là khoảng 0,7 cm², vận tốc tối đa qua van trung bình 4,5 m/s, chênh áp trung bình 50 mmHg. Phân suất tống máu thất trái trung bình 55%, với khoảng 20% bệnh nhân có EF dưới 50%.

2. Kết quả thủ thuật TAVI: Tỉ lệ thành công thủ thuật đạt 95%, với chênh áp qua van giảm trung bình từ 50 mmHg xuống còn khoảng 10 mmHg sau thủ thuật (giảm 80%). Diện tích van ĐMC tăng lên trung bình 1,8 cm², cải thiện rõ rệt chức năng huyết động.

3. Biến chứng và an toàn: Tỉ lệ biến chứng nặng sau thủ thuật thấp, với tỉ lệ tử vong trong 30 ngày khoảng 6%, tỉ lệ cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn là 18%, tỉ lệ tai biến mạch não cấp 1,5%. Các biến chứng mạch máu và xuất huyết nặng chiếm dưới 10%. So với các nghiên cứu quốc tế, tỉ lệ biến cố tương đương hoặc thấp hơn.

4. Theo dõi dài hạn: Tỉ lệ sống còn sau 1 năm đạt khoảng 85%, cải thiện chức năng lâm sàng với tỉ lệ bệnh nhân NYHA I-II tăng lên 80%. Các chỉ số siêu âm tim cho thấy chức năng thất trái ổn định hoặc cải thiện, chênh áp qua van duy trì ở mức thấp.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy TAVI là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân hẹp khít van ĐMC không thể phẫu thuật tại Việt Nam, phù hợp với các kết quả nghiên cứu trên thế giới. Việc giảm chênh áp qua van và tăng diện tích lỗ van sau thủ thuật giúp cải thiện rõ rệt triệu chứng và chức năng tim. Tỉ lệ biến chứng thấp phản ánh kỹ thuật được thực hiện bởi các trung tâm có kinh nghiệm, đồng thời cho thấy sự tiến bộ trong lựa chọn van và quy trình thủ thuật.

So sánh với các nghiên cứu như PARTNER, CoreValve US, và Asian-TAVR, tỉ lệ tử vong và biến cố của nghiên cứu tương đương hoặc thấp hơn, chứng tỏ tính khả thi của TAVI trong điều kiện Việt Nam. Tỉ lệ cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn cao hơn so với phẫu thuật là điểm cần lưu ý, phù hợp với đặc điểm kỹ thuật của van tự nở được sử dụng phổ biến.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ đường sống còn Kaplan-Meier, bảng so sánh các chỉ số huyết động trước và sau thủ thuật, cũng như biểu đồ phân bố mức độ NYHA theo thời gian theo dõi. Những hạn chế như cỡ mẫu còn nhỏ và thiếu nhóm đối chứng được ghi nhận, đề xuất nghiên cứu tiếp theo mở rộng quy mô và thời gian theo dõi.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Mở rộng triển khai kỹ thuật TAVI tại các trung tâm tim mạch lớn: Đào tạo chuyên sâu cho đội ngũ y bác sĩ, đầu tư trang thiết bị hiện đại nhằm nâng cao tỉ lệ thành công và giảm biến chứng, hướng tới phục vụ nhiều bệnh nhân hơn trong vòng 3-5 năm tới.

2. Xây dựng quy trình đánh giá và lựa chọn bệnh nhân chuẩn hóa: Áp dụng các thang điểm nguy cơ như STS, EuroScore kết hợp với đánh giá giải phẫu MSCT để lựa chọn bệnh nhân phù hợp, giảm thiểu biến cố và tối ưu hóa kết quả điều trị.

3. Tăng cường theo dõi và quản lý sau thủ thuật: Thiết lập chương trình theo dõi định kỳ bằng siêu âm tim, điện tâm đồ và lâm sàng nhằm phát hiện sớm biến chứng như hở cạnh chân van, rối loạn nhịp, và suy giảm chức năng tim, thực hiện can thiệp kịp thời.

4. Nghiên cứu dài hạn về tuổi thọ van sinh học và thuốc chống đông sau TAVI: Thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn để đánh giá độ bền van và tối ưu hóa phác đồ điều trị thuốc chống đông, giảm nguy cơ huyết khối và biến cố mạch não trong vòng 5-10 năm tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ tim mạch can thiệp và phẫu thuật tim: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về hiệu quả và an toàn của TAVI tại Việt Nam, hỗ trợ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân hẹp van ĐMC.

2. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Thông tin về chi phí, hiệu quả và các yếu tố ảnh hưởng đến triển khai TAVI giúp xây dựng chính sách y tế, đầu tư trang thiết bị và đào tạo nhân lực.

3. Nghiên cứu sinh và học viên cao học chuyên ngành tim mạch: Tài liệu tham khảo chi tiết về cơ sở lý thuyết, phương pháp nghiên cứu và kết quả thực nghiệm trong lĩnh vực điều trị bệnh van tim bằng kỹ thuật mới.

4. Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân: Giúp hiểu rõ về bệnh lý hẹp van ĐMC, các lựa chọn điều trị hiện đại, lợi ích và rủi ro của TAVI, từ đó có quyết định điều trị sáng suốt.

Câu hỏi thường gặp

1. TAVI là gì và khi nào được chỉ định?
   TAVI là kỹ thuật thay van động mạch chủ qua đường ống thông, ít xâm lấn hơn phẫu thuật mở. Chỉ định cho bệnh nhân hẹp van ĐMC khít có triệu chứng, không thể hoặc có nguy cơ cao khi phẫu thuật, theo các khuyến cáo quốc tế.

2. Tỉ lệ thành công và biến chứng của TAVI như thế nào?
   Tỉ lệ thành công thủ thuật khoảng 95%, biến chứng nặng như tử vong trong 30 ngày khoảng 6%, cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn 18%, tai biến mạch não 1,5%. Các biến cố này tương đương hoặc thấp hơn so với phẫu thuật truyền thống.

3. TAVI có phù hợp với bệnh nhân trẻ tuổi không?
   Hiện nay TAVI chủ yếu áp dụng cho bệnh nhân lớn tuổi hoặc có nguy cơ phẫu thuật cao. Vấn đề tuổi thọ van sinh học còn đang được nghiên cứu để đánh giá tính bền vững lâu dài, đặc biệt với bệnh nhân trẻ.

4. Bệnh nhân sau TAVI cần theo dõi và điều trị gì?
   Theo dõi định kỳ bằng siêu âm tim, điện tâm đồ, kiểm soát các bệnh phối hợp như đái tháo đường, tăng huyết áp. Dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép trong 6 tháng, và thuốc chống đông nếu có rung nhĩ.

5. Chi phí TAVI có phải là rào cản lớn?
   Chi phí TAVI cao, dao động từ 30-50 ngàn USD tại châu Á, là rào cản lớn ở các nước đang phát triển. Tuy nhiên, lợi ích về giảm thời gian nằm viện và cải thiện chất lượng cuộc sống có thể bù đắp phần nào chi phí này.

Kết luận

• Hẹp van ĐMC là bệnh lý tim mạch nguy hiểm với tiên lượng xấu nếu không điều trị kịp thời.
• TAVI là kỹ thuật thay van ít xâm lấn, hiệu quả và an toàn, phù hợp cho bệnh nhân không thể hoặc có nguy cơ cao khi phẫu thuật.
• Nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỉ lệ thành công thủ thuật cao, biến chứng thấp, cải thiện rõ rệt chức năng tim và triệu chứng lâm sàng.
• Cần mở rộng triển khai kỹ thuật, chuẩn hóa quy trình lựa chọn bệnh nhân và theo dõi sau thủ thuật để tối ưu hóa kết quả.
• Các nghiên cứu dài hạn về tuổi thọ van và phác đồ điều trị thuốc chống đông sau TAVI là cần thiết để hoàn thiện hướng dẫn điều trị trong tương lai.

Hãy tiếp tục theo dõi các nghiên cứu mới và áp dụng kỹ thuật TAVI một cách hiệu quả để nâng cao chất lượng điều trị bệnh van tim tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của hẹp van ĐMC 1. Nguyên nhân Diện tích lỗ van ĐMC ở người bình thường vào khoảng 3-4cm2. Khi diện tích lỗ van bị hẹp sẽ làm cản trở đường tống máu thất trái, tăng chênh áp giữa buồng thất và ĐMC, dẫn tới các biến đổi sinh lý bệnh và triệu chứng lâm sàng.

Hẹp van ĐMC ở người lớn thường do ba căn nguyên chủ yếu: tổn thương van ĐMC bẩm sinh (van ĐMC một lá van, hai lá van), bệnh van tim hậu thấp, thoái hoá van ĐMC. Ở các nước châu Âu và Bắc Mỹ, bệnh van ĐMC chủ yếu do thoái hoá dẫn đến vôi hoá van, hoặc do van ĐMC hai lá bẩm sinh [1]. Ở các nước châu Á như Việt Nam, căn nguyên hẹp van ĐMC ở người cao tuổi thường do thoái hoá, ở người trẻ tuổi thường do thấp tim [7]. Một số căn nguyên ít gặp khác của hẹp van ĐMC bao gồm tăng lipoprotein máu di truyền (type II) dẫn đến rối loạn lipid máu và vôi hoá nặng van ĐMC, bất thường enzyme chuyển hoá (bệnh alkapton niệu), Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh Paget xương, suy thận giai đoạn cuối [1].

Van ĐMC hai lá van Ở Mỹ, van ĐMC hai lá van chiếm 2/3 số bệnh nhân HC dưới 70 tuổi, và 1/3 số bệnh nhân HC trên 70 tuổi [8]. Van ĐMC hai lá bẩm sinh ít khi gây HC khít từ thuở thiếu niên, tuy nhiên sẽ tiến triển nặng hơn ở tuổi trưởng thành, kèm theo vôi hoá van và giãn gốc ĐMC. Van ĐMC hai lá van là yếu tố thúc đẩy quá trình thoái hoá và hẹp van [1].1: Các hình thái tổn thương van ĐMC. A: van ĐMC bình thường, B: van ĐMC hai lá van, C: thấp tim, D: HC do thoái hoá 1.

Hẹp van ĐMC do thấp Tổn thương van ĐMC hậu thấp được đặc trưng bởi tình trạng dính mép van, co rút và cứng bờ tự do của lá van, hệ quả cuối cùng gây hẹp lỗ van ở giữa. Ngày nay, tỉ lệ tổn thương van tim hậu thấp đã giảm đi. Tuy nhiên, đây vẫn là nguyên nhân phổ biến trong số các bệnh nhân phải nhập viện vì HC, đặc biệt ở các nước đang phát triển như Việt Nam [7]. Thoái hoá van ĐMC Khoảng 25% người bình thường trên 65 tuổi có xơ hoá lá van ĐMC các mức độ dù không có cản trở đường ra thất trái (ĐRTT).

Lá van sẽ dày dần lên 5 trong vòng vài năm, kèm theo các nốt vôi hoá lớn. Hệ quả là giảm biên độ mở van trong thì tâm thu, hạn chế đáng kể dòng chảy qua ĐRTT [2]. Cơ chế bệnh sinh và biến đổi huyết động của hẹp van ĐMC Hẹp van ĐMC gây cản trở ĐRTT, làm tăng áp lực tâm thu và tâm trương thất trái, dẫn đến phì đại thất trái và suy thất trái. Giảm thời gian tâm trương kèm theo tăng nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim là hai yếu tố dẫn tới triệu chứng thiếu máu cơ tim.

Tắc nghẽn ĐRTT và giảm chức năng tâm thu thất trái sẽ giảm áp lực tưới máu ĐMC, bệnh nhân có thể xuất hiện tụt áp, choáng, ngất.2: Sinh lý bệnh của hẹp van ĐMC [1] 6 1. Tiến triển tự nhiên và tiên lượng bệnh nhân hẹp van ĐMC 1. Diễn biến huyết động tự nhiên Tiến triển tự nhiên của HC bao gồm giai đoạn không triệu chứng kéo dài, ngay cả khi đã có cản trở ĐRTT. Triệu chứng lâm sàng thường chỉ biểu hiện khi có HC khít.

Tốc độ tiến triển của bệnh tương đối hằng định [9]: - Chênh áp trung bình qua van ĐMC tăng lên khoảng 3-7mmHg mỗi năm (cá biệt có thể tăng tới 15mmHg một năm) - Diện tích van ĐMC giảm 0,1cm2 mỗi năm - Tốc độ dòng tối đa qua van (Vmax) tăng khoảng 0,3m/giây mỗi năm. Tiên lượng của bệnh nhân hẹp van ĐMC 1. Hẹp van ĐMC không triệu chứng Bệnh lý hẹp van ĐMC có giai đoạn ủ bệnh kéo dài, khi mức độ hẹp van chỉ từ nhẹ đến vừa. Bệnh nhân không triệu chứng có tiên lượng tương tự những người khoẻ mạnh cùng độ tuổi, tỉ lệ sống sau 1 năm là 93%, tỉ lệ sống sau 8 năm đạt 75% [10].

Các yếu tố tiên lượng nặng của bệnh nhân bao gồm: Vmax trên 4m/giây, chức năng thất trái EF dưới 60%, mức độ vôi hoá van, bệnh ĐMV kèm theo [9], [11], [10]. Những bệnh nhân này có tỉ lệ biến cố tim mạch cao hơn, và cần được thay van ĐMC [12].1: Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân HC không triệu chứng [10] 7 1. Hẹp van ĐMC có triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân hẹp van ĐMC có triệu chứng lâm sàng, nếu không được thay van ĐMC sẽ có tiên lượng rất tồi, ngay cả khi triệu chứng chỉ biểu hiện mức độ nhẹ. Kỳ vọng sống trung bình nếu có đau ngực là 5 năm, nếu có ngất là 3 năm, nếu có triệu chứng suy tim chỉ là 2 năm [1].2: Tiến triển tự nhiên của hẹp van ĐMC có triệu chứng [13] Các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật thay van ĐMC đã cải thiện đáng kể tỉ lệ tử vong của bệnh nhân [14].

Một số bệnh nhân được nong van ĐMC bằng bóng qua da để giảm nhẹ triệu chứng, tuy nhiên thủ thuật này chỉ được coi là biện pháp điều trị tạm thời trong lúc đợi thay van ĐMC [1]. Triệu chứng lâm sàng của hẹp van ĐMC Triệu chứng lâm sàng kinh điển của HC bao gồm khó thở khi gắng sức, đau thắt ngực, ngất, và các triệu chứng của suy tim giai đoạn cuối. Các triệu chứng lâm sàng thường bắt đầu xuất hiện ở tuổi 50 với van ĐMC hai lá van, tuổi 70 với HC do thoái hoá. Với HC do thấp, triệu chứng xuất hiện sớm hơn, kèm theo bệnh lý các van tim khác (van hai lá, van ba lá) [1].

Triệu chứng cơ năng - Mệt mỏi, khó thở: có thể là biểu hiện lâm sàng đầu tiên - Đau thắt ngực: tính chất cơn đau tương tự đau ngực do bệnh mạch vành. Đau tăng lên khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi - Ngất: do giảm tưới máu não - Đột tử: đa số bệnh nhân đột tử thường biểu hiện các triệu chứng lâm sàng khác trước đó. Triệu chứng thực thể - Bắt mạch: mạch cảnh nẩy yếu và trễ. Có thể sờ thấy rung miu tâm thu dọc theo động mạch cảnh ở bệnh nhân HC khít.

- Khám tim: Tiếng thổi tâm thu tống máu ở phía trên bên phải xương ức, lan lên cổ, đạt cường độ cao nhất vào đầu - giữa tâm thu. Tiếng thổi tăng lên khi bệnh nhân ngồi xổm, giảm đi khi bệnh nhân đứng hoặc làm nghiệm pháp Valsava. Đây là đặc điểm giúp phân biệt thổi tâm thu do HC với thổi tâm thu do hở van hai lá (HoHL) hay bệnh cơ tim phì đại. - Triệu chứng thực thể của suy tim: do rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương.

Rung nhĩ hoặc tim nhanh đơn thuần gây rối loạn đổ đầy thất trái và nặng thêm triệu chứng suy tim. Thăm dò cận lâm sàng bệnh nhân hẹp van ĐMC 1. Điện tâm đồ Thường có dày nhĩ trái (80%) và phì đại thất trái, tăng gánh tâm thu thất trái (85%) [1]. Có thể gặp rung nhĩ, nhất là khi có kèm bệnh van hai lá.

Bloc nhĩ thất có thể xuất hiện khi có áp xe vòng van do biến chứng của viêm nội tâm mạc, hoặc vôi hoá an ĐMC gây ảnh hưởng đường dẫn truyền. X-quang ngực Chụp X-quang ngực ít có giá trị chẩn đoán. Đôi lúc thấy vôi hoá van ĐMC ở người lớn tuổi (phim nghiêng) hoặc giãn đoạn ĐMC lên sau hẹp. Siêu âm tim Siêu âm tim là thăm dò cơ bản cần được tiến hành ở mọi bệnh nhân nghi ngờ hẹp van ĐMC.

Siêu âm giúp chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân, đánh giá mức độ nặng, đánh giá chức năng thất trái, áp lực động mạch phổi và các bệnh lý phối hợp (bệnh van tim, bệnh mạch vành). Dưạ theo siêu âm tim để tiên lượng tiến triển của bệnh và quyết định hướng điều trị. Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) khuyến cáo theo dõi siêu âm định kỳ mỗi năm 1 lần với bệnh nhân HC khít, 2 năm 1 lần với bệnh nhân HC vừa, và 3-5 năm 1 lần với bệnh nhân HC nhẹ [11]. Siêu âm tim 2D a.

Đánh giá hình thái van và chẩn đoán nguyên nhân hẹp van ĐMC Dựa vào hình ảnh 2D có thể chẩn đoán sơ bộ nguyên nhân HC: - Van ĐMC hai lá van: hai lá van mở dạng vòm trong thì tâm thu, thường đi kèm theo giãn xoang Valsava và ĐMC lên. - Hẹp van ĐMC do thấp: dính mép van, các nốt dày lên ở lá van, khu trú ở bờ tự do nhiều hơn so với thân van. Ba lá van ĐMC mở dạng tam giác trong thì tâm thu, kèm theo bệnh van hai lá phối hợp. - HC do thoái hoá: lá van dày, cứng, kèm theo nốt vôi hoá có bóng cản.

Quá trình vôi hoá thường tiến triển từ thân cho tới bờ mép van, làm giảm di động lá van. Van hạn chế di động, nhưng không dính mép van. Đánh giá mức độ nặng của hẹp van ĐMC Các thông số sử dụng để phân độ nặng của HC bao gồm [15]: - Vận tốc dòng tối đa qua van (Vmax) 10 - Diện tích van ĐMC (AVA) tính theo phương trình liên tục - Chênh áp trung bình qua van ĐMC (MVG), tính bằng tích phân của chênh áp trong toàn bộ thì tâm thu, dựa theo phương trình Bernoulli. Chẩn đoán hẹp khít van ĐMC nếu Vmax > 4m/giây, AVA < 1cm2, MVG ≥ 40mmHg.

Nếu diện tích van < 1cm2, nhưng chênh áp thấp hơn 40mmHg (bất tương hợp diện tích - chênh áp), cần dựa vào chức năng thất trái và chỉ số thể tích tâm thu để chẩn đoán, hoặc làm siêu âm tim gắng sức [11]. - EF < 50%: HC cung lượng thấp, chênh áp thấp - EF ≥ 50%, thể tích tâm thu < 35mL/m2: HC cung lượng thấp, chênh áp thấp “nghịch thường”. Do lưu chuyển của dòng máu qua van ĐMC quá chậm nên chênh áp qua van không cao. - EF ≥ 50%, thể tích tâm thu ≥ 35mL/m2: HC chênh áp thấp, cung lượng tim bình thường c.

Đánh giá tổn thương van tim phối hợp và tình trạng thất trái Bệnh nhân HC thường có HoHL (cơ năng hoặc thực thể kèm theo). Tình trạng HoHL cơ năng thường cải thiện tốt sau thay van ĐMC [16]. Ngoài ra, siêu âm tim giúp đánh giá buồng thất trái, ĐRTT, phân số tống máu thất trái, áp lực động mạch phổi, rối loạn vận động buồng tim. Siêu âm tim qua thực quản Siêu âm tim qua thực quản rất có ích để đánh giá hình thái van trong bệnh hẹp van ĐMC bẩm sinh, hoặc khi siêu âm qua thành ngực chưa rõ ràng.