I. Tổng quan về hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị nội khoa gây mê hồi sức
Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị nội khoa gây mê hồi sức là tài liệu y khoa quan trọng. Tài liệu này do các chuyên gia đầu ngành biên soạn. Nội dung bao gồm nhiều lĩnh vực: hồi sức tích cực, gây mê phẫu thuật, nội khoa và điều trị ung thư. Hướng dẫn cung cấp kiến thức toàn diện cho bác sĩ lâm sàng. Các chương trình được xây dựng theo logic từ tổng quan đến chi tiết. Chương V đề cập hồi sức tích cực với các cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn. Chương VI giới thiệu phương tiện theo dõi gây mê hồi sức. Chương VII tập trung vào nội khoa với các bệnh lý thận, tim mạch. Chương VIII hướng dẫn điều trị nội khoa ung thư. Tài liệu sử dụng thuật ngữ chuẩn hóa và viết tắt quốc tế. Hướng dẫn này là công cụ hỗ trợ đắc lực cho thực hành lâm sàng. Bác sĩ có thể tra cứu nhanh các phác đồ điều trị. Nội dung được cập nhật theo bằng chứng y khoa hiện hành.
1.1. Cấu trúc và phạm vi của hướng dẫn
Hướng dẫn được chia thành nhiều chương theo chuyên khoa. Chương V bao gồm hồi sức tích cực với cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn, dinh dưỡng bệnh nhân hồi sức, điều trị hôn mê. Chương VI đề cập phương tiện theo dõi gây mê và các phẫu thuật lồng ngực, tiêu hóa, tiết niệu. Chương VII trình bày nội khoa với bệnh thận mạn, tổn thương thận cấp, tăng huyết áp và bệnh van tim. Chương VIII hướng dẫn điều trị ung thư đại tràng, trực tràng, gan, dạ dày và các loại ung thư khác. Mỗi chương có cấu trúc rõ ràng với định nghĩa, phân loại, chẩn đoán và điều trị.
1.2. Ban soạn thảo và cơ sở khoa học
Tài liệu được biên soạn bởi đội ngũ chuyên gia uy tín. Chủ nhiệm là PGS. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng. Các cố vấn bao gồm GS. Lê Quang Nghĩa, GS. Nguyễn Công Minh và nhiều phó giáo sư, tiến sĩ khác. Đội ngũ biên soạn gồm các bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức, nội khoa và ung thư. Nội dung dựa trên bằng chứng y khoa cập nhật. Các phác đồ điều trị được xây dựng theo tiêu chuẩn quốc tế. Tài liệu tham khảo từ nhiều nguồn y văn trong và ngoài nước. Đây là sản phẩm hợp tác giữa nhiều bệnh viện và trường đại học y khoa.
II. Các vấn đề thường gặp trong nội khoa gây mê hồi sức
Nội khoa gây mê hồi sức đối mặt nhiều thách thức lâm sàng. Cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn là tình huống khẩn cấp nhất. Bệnh nhân mất ý thức đột ngột, ngừng thở và mất mạch. Hôn mê là vấn đề thường gặp trong hồi sức tích cực. Nguyên nhân hôn mê bao gồm: bệnh lý não, chuyển hóa, nhiễm trùng và ngộ độc. Sốc nhiễm khuẩn là nguyên nhân chính gây suy đa tạng. Nhiễm khuẩn huyết cần được chẩn đoán và điều trị sớm. Rối loạn đông máu thường xuất hiện ở bệnh nhân nặng. Suy gan cấp đòi hỏi can thiệp hồi sức kịp thời. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối cần lọc máu nhân tạo. Tăng huyết áp là bệnh lý tim mạch phổ biến. Biến chứng trong quá trình lọc máu cần được theo dõi sát. Các bệnh van tim như hẹp van động mạch chủ, hở van hai lá cần đánh giá chức năng. Ung thư là vấn đề nội khoa lớn với nhiều loại khác nhau.
2.1. Cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn và hôn mê
Ngưng hô hấp tuần hoàn được nhận biết qua ba dấu hiệu chính: mất ý thức đột ngột, thở ngáp cá hoặc ngưng thở, mất mạch bẹn hoặc mạch cảnh. Khi phát hiện, phải gọi giúp đỡ ngay. Đặt miếng ván cứng dưới lưng bệnh nhân. Tiến hành CABD: xoa bóp tim ngoài lồng ngực 30 lần trong 18 giây, thổi ngạt 2 lần. Nếu có hai người: một xoa bóp tim, một thổi ngạt. Hôn mê có nhiều nguyên nhân: chấn thương sọ não, đột quỵ, viêm màng não, ngộ độc thuốc. Tiếp cận bệnh nhân hôn mê theo trình tự: kiểm tra đường thở, hô hấp, tuần hoàn, đánh giá thần kinh.
2.2. Sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng
Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng nặng do nhiễm trùng toàn thân. Viêm phổi do nhiễm khuẩn bệnh viện là nguyên nhân phổ biến. Bệnh nhân cần được cấy máu và cấy dịch để xác định vi khuẩn. Kháng sinh phổ rộng được sử dụng ngay khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết. Tiếp cận ban đầu bao gồm bù dịch, vận mạch và kháng sinh. Suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn ảnh hưởng nhiều cơ quan: thận, gan, phổi, tim. Rối loạn đông máu với biểu hiện đông máu rải rác trong lòng mạch. Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân hồi sức rất quan trọng. Nhiễm ceton acid và tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết cần được xử trí kịp thời. Toan chuyển hóa là biến chứng nặng cần can thiệp tích cực.
III. Phương pháp chẩn đoán và điều trị trong gây mê hồi sức
Phương pháp chẩn đoán trong gây mê hồi sức đa dạng. Xét nghiệm máu cơ bản đánh giá chức năng các tạng. Xét nghiệm đông máu phát hiện rối loạn đông máu. Khí máu động mạch đánh giá tình trạng hô hấp và toan kiềm. Chụp CT scan não loại trừ nguyên nhân thực thể hôn mê. MRI phát hiện thương tổn não nhỏ mà CT không thấy. Điện não đồ đánh giá hoạt động điện não. Đo áp lực nội sọ theo dõi phù não. Siêu âm tim đánh giá chức năng tim và van. Điều trị hồi sức bao gồm: thông khí nhân tạo, bù dịch, vận mạch. Lọc máu liên tục được áp dụng cho suy thận cấp. Kiểm soát đường huyết mục tiêu 140-180 mg/dL. Dinh dưỡng bệnh nhân hồi sức qua đường tĩnh mạch hoặc ống thông dạ dày. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng heparin trọng lượng phân tử thấp. Bảo vệ mắt bằng kháng sinh nhỏ mắt. Chăm sóc hô hấp, hút đờm dãi, chống bội nhiễm phổi.
3.1. Kỹ thuật gây mê và theo dõi trong phẫu thuật
Phương tiện theo dõi gây mê hồi sức bao gồm: monitor đa thông số, máy thở, bơm tiêm điện. Gây mê phẫu thuật lồng ngực và mạch máu đòi hỏi kỹ thuật chuyên sâu. Phẫu thuật hệ tiêu hóa, gan mật cần đánh giá chức năng gan thận trước mổ. Phẫu thuật hệ tiết niệu, sinh dục có những yêu cầu riêng về gây mê. Gây mê trên bệnh nhân có dạ dày đầy cần đặt nội khí quản nhanh. Khởi mê đặt nội khí quản trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cần chuẩn bị kỹ. Giảm đau sau phẫu thuật là phần quan trọng của gây mê hồi sức. Ngộ độc thuốc tê và sốc phản vệ tại phòng mổ là biến chứng cần xử trí khẩn cấp. Các chế độ thở máy được cài đặt theo từng bệnh cảnh: AC, SIMV, PSV, PCV.
3.2. Điều trị nội khoa các bệnh lý thận và tim mạch
Bệnh thận mạn được phân loại theo mức lọc cầu thận. Tổn thương thận cấp có nhiều nguyên nhân: trước thận, tại thận, sau thận. Suy thận mạn giai đoạn cuối cần lọc máu nhân tạo định kỳ. Hội chứng thận hư được điều trị corticoid và thuốc ức chế miễn dịch. Chạy thận nhân tạo cấp cứu áp dụng cho ngộ độc thuốc, tăng kali máu nặng. Biến chứng thường gặp trong quá trình lọc máu: hạ huyết áp, chuột rút, buồn nôn. Tăng huyết áp người lớn được phân loại và điều trị theo bậc thang. Hẹp van động mạch chủ nặng cần phẫu thuật thay van. Hở van động mạch chủ mạn tính theo dõi chức năng thất trái. Hở van hai lá mạn tính có thể sửa van hoặc thay van.
IV. Ứng dụng thực hành lâm sàng và hướng dẫn điều trị ung thư
Ứng dụng thực hành lâm sàng đòi hỏi bác sĩ nắm vững nguyên tắc. Thiết lập thông số máy thở ban đầu theo từng bệnh cảnh rất quan trọng. Thể tích khí lưu thông từ 8-10 mL/kg, tần số 10-16 lần/phút. FiO2 ban đầu 30-40%, PEEP 3-5 cmH2O. Tốc độ dòng đỉnh 60 L/phút cho bệnh nhân ổn định. Sau phẫu thuật, chờ hết tác dụng thuốc an thần mới cai máy thở. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và chảy máu tiêu hóa. Hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân hồi sức. Điều trị nội khoa ung thư là lĩnh vực quan trọng. Ung thư đại tràng, trực tràng có phác đồ hóa trị cụ thể. Ung thư tế bào gan cần đánh giá chức năng gan trước điều trị. Ung thư dạ dày, ung thư tuyến mật có tiên lượng khác nhau. Ung thư thận, tinh hoàn, tuyến tiền liệt được điều trị đa mô thức. Lymphôm không Hodgkin đáp ứng tốt với hóa trị liệu. Hướng dẫn cung cấp phác đồ điều trị chi tiết cho từng loại ung thư.
4.1. Cài đặt máy thở và cai thở máy
Cài đặt ban đầu máy thở theo từng bệnh cảnh là kỹ năng thiết yếu. Bệnh nhân suy hô hấp nặng cần thông khí kiểm soát áp lực (PCV). Bệnh nhân ổn định có thể dùng thông khí hỗ trợ áp lực (PSV). SIMV áp dụng cho bệnh nhân đang tập cai máy thở. Tỉ lệ thời gian thở vào/thở ra (I/E) thường 1:2. Thông khí tỉ lệ I/E đảo ngược dùng cho ARDS nặng. Cai máy thở nhanh khi bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn. Lực hít vào âm tối đa (NIF) đánh giá sức cơ hô hấp. Bệnh nhân dễ bị giảm thông khí sau rút nội khí quản. Xẹp phổi và co cứng cơ do đau làm giảm nồng độ oxy máu. Tránh dùng an thần kéo dài để cai máy thở thuận lợi hơn.
4.2. Điều trị nội khoa ung thư theo phác đồ
Ung thư đại tràng giai đoạn III cần hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật. Ung thư trực tràng có thể xạ trị trước mổ để giảm kích thước khối u. Ung thư hậu môn điều trị hóa xạ đồng thời. Ung thư tế bào gan giai đoạn sớm được điều trị phẫu thuật hoặc hủy u. Ung thư dạ dày tiến triển cần hóa trị toàn thân. Ung thư tuyến mật có tiên lượng xấu, điều trị triệu chứng là chính. Ung thư thận giai đoạn muộn đáp ứng với liệu pháp nhắm trúng đích. Ung thư tinh hoàn có tỷ lệ chữa khỏi cao với hóa trị. Ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn cần điều trị nội tiết thế hệ mới. Lymphôm không Hodgkin được phân loại theo tế bào học để chọn phác đồ phù hợp.
