CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược về hệ thống đường mật Hệ thống đường mật bao gồm: ống gan chung, ống mật chủ, ống túi mật. Ống gan chung Ống gan chung dài khoảng 3cm, đường kính 5mm là một phần của đường mật được hình thành bởi sự hội tụ của ống gan phải (dẫn lưu mật từ thùy phải của gan) và ống gan trái (dẫn lưu mật từ thùy chức năng trái của gan). Hai ống đi từ trong gan ra, nối tiếp nhau thành ống gan chung ở trước chổ chia đôi của tĩnh mạch cửa hoặc hơi chếch sang phải.
Khi tới bờ trên khúc I tá tràng thì ống gan chung nhận ống túi mật để tạo thành OMC. Ống mật chủ Ống mật chủ đi từ bờ trên tá tràng nơi gặp nhau giữa ống gan chung và ống túi mật tới sau phần trên tá tràng rồi lách sau phần tụy để đổ vào nhú tá lớn ở niêm mạc phần xuống tá tràng, ở nhú tá lớn OMC đổ vào bóng gan tụy cùng với ống tụy chính. Nơi đây có cơ vòng bóng gan tụy, OMC dài khoảng 5-6cm và đường kính khoảng 5-6mm, nơi hẹp nhất ở bóng gan tụy có đường kính khoảng 3mm. Người ta chia OMC làm 4 đoạn: đoạn trên tá tràng, sau tá tràng, sau tụy và trong thành tá tràng.
Ống túi mật Dưới cổ túi mật là ống túi mật dẫn mật từ túi mật xuống OMC, ống túi mật dài khoảng 3cm, đường kính 3mm, ở mặt trong niêm mạc có hình xoăn ốc. Túi mật Túi mật là một nơi lưu trữ mật trước khi chảy vào tá tràng. 5 nằm ép sát vào mặt dưới gan trong một hố, hố túi mật. Túi mật hình quả lê dài từ 6-8cm, rộng khoảng 3-4cm, dung tích khoảng 30-50ml.
Bao gồm 3 phần: đáy, thân và cổ túi mật. Ống dẫn mật ngoài gan [36]. Đáy túi mật: là đầu tận phình to của túi, ở phía trước, nhìn ngay thấy ở chổ khuyết của bờ gan trước (khuyết túi mật), đối chiếu ra thành bụng, đáy túi mật tương ứng với chổ bờ dưới sườn bên phải gặp bờ ngoài cơ thẳng to. Thân túi mật: hướng lên trên, ra sau và sang trái nối tiếp với cổ túi mật.
Thân dính vào gan và có phúc mạc phủ lên. Cổ túi mật: phình ở giữa, hai đầu thì hẹp, đầu trên gấp vào thân tạo thành góc mở ra trước, đầu dưới gấp vào ống túi mật, cổ dính vào gan qua mô liên kết. Túi mật và ống dẫn mật ngoài gan [36]. Sỏi đường mật 1.
Dịch tễ học Sỏi mật là bệnh gây ra do những viên sỏi (nhỏ hoặc to, bùn) nằm trong lòng ống mật (trong gan hoặc ngoài gan, túi mật). Bệnh rất phổ biến trên thế giới. Ở phương Tây, thường gặp sỏi túi mật, sỏi đường mật ít gặp và thường là sỏi thứ phát do sỏi túi mật di chuyển xuống, sỏi đường mật nguyên phát hiếm gặp, hình thành trên cơ sở dị dạng đường mật [42]. Tỷ lệ sỏi mật ở người trưởng thành tại Mỹ chiếm 10 – 15% [56] ; tỷ lệ sỏi mật người trưởng thành ở các nước châu Âu chiếm 5,9 – 21,9% [27]; Na Uy 21%; Pháp 14%; Châu Phi chiếm 5%; Băc Ấn Độ 6%; Trung Quốc.
7 4% và Nhật Bản 3% [30]. Tại Việt Nam còn ít nghiên cứu về dịch tễ học sỏi mật ở cộng đồng. Cuộc điều tra của Lê Văn Nghĩa năm 1997 tại thành phố Hồ Chí Minh cho biết tỷ lệ sỏi túi mật ở những người từ 30 tuổi trở lên là 6,4% [23]. Điều tra của Nguyễn Đình Hối tại Hà Nam và thành phố Hồ Chí Minh năm 2004 cho biết tỷ lệ sỏi mật chung ở thành phố Hồ Chí Minh là 6,11%; rất hiếm sỏi ống mật; sỏi mật chung ở Hà Nam 3,32%; sỏi túi mật 2,14%; sỏi ống mật 1,18% [14].
Một nghiên cứu khác trên 501 bệnh nhân sỏi mật điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian 10/1997 - 12/1998 cho thấy: tỷ lệ sỏi túi mật đơn thuần chiếm 45,1%; nếu tính thêm cả các trường hợp sỏi túi mật có kết hợp với sỏi ở các vị trí khác thì tỷ lệ bệnh nhân có sỏi túi mật là 56,9% (285/501) [23]. Các yếu tố thuận lợi Nữ giới gặp nhiều hơn gấp đôi so với nam giới, khả năng sinh sản và tiền sử gia đình măc bệnh sỏi mật có liên quan chặt chẽ đến sự hình thành sỏi mật cholesterol [29], [57]. Tuổi trung bình từ 40-60 [55] Đời sống kinh tế thấp, ăn uống thiếu đạm, vệ sinh kém [45]. Cơ chế hình thành và thành phần cấu tạo sỏi mật Sỏi mật là một bệnh lý đặc trưng bởi sự hình thành và tồn tại sỏi trong hệ thống đường mật, dựa theo thành phần cấu tạo sỏi được phân loại thành hai nhóm chính là sỏi cholesterol thường có màu vàng nhạt, mặt gồ ghề, cấu tạo bởi các tinh thể cholesterol xếp theo hình hướng tâm (tỷ lệ cholesterol chiếm >50% trọng lượng sỏi) và sỏi săc tố thường có màu nâu hay đen, mặt nhẵn, dưới kính hiển vi điện tử có dạng kiến trúc phân lớp đồng tâm (tỷ lệ bilirubinat canxi chiếm >50%).
Khi cả 2 loại trên đều <50% thì gọi là sỏi hỗn. Cơ chế tạo sỏi cholesterol: cholesterol được gan bài tiết trong dịch mật và để dịch vận chuyển được cholesterol thì cholesterol phải được hòa tan trong mật. Tuy nhiên cholesterol là chất béo còn dịch mật bản chất là nước, do đó để cholesterol có thể hòa tan trong dịch mật thì gan cũng phải tổng hợp ra hai acid mật từ cholesterol là acid cholic và acid cheno desochycholic. Hai acid này kết hợp với glycin và taurin trong tế bào gan tạo thành muối mật hòa tan cholesterol vào trong mật.
Khi cholesterol đã được hòa tan trong mật thì có thể vận chuyển được bằng các ống dẫn mật. Khi xuất hiện sự mất cân bằng giữa số lượng cholesterol và muối mật, nếu gan bài tiết quá nhiều cholesterol thì sẽ không đủ acid mật và lecithin hòa tan dẫn đến một lượng cholesterol không được hoàn tan hoặc tương tự lượng cholesterol bình thường, nhưng lượng acid mật và lecithin không đủ cũng dẫn đến có một lượng cholesterol không được hoà tan. Trong cả hai trường hợp trên, số lượng cholesterol không được hòa tan sẽ găn kết với nhau, hình thành các hạt cholesterol tăng dần kích thước và cuối cùng tạo thành sỏi mật [34], [60]. Cơ chế tạo sỏi săc tố mật: Trong các bệnh lý làm tăng phá huỷ hồng cầu, tăng bilirunin tự do làm tăng bài tiết bilirubin trong dịch mật, mặt khác bilirubin không được biến đổi có hiệu quả thành bilirubin liên hợp ở gan.
Lượng bilirubin tự do này sẽ liên hợp chất nhày túi mật, liên kết với canxi tạo thành nhân cho sự ngưng tụ các phần tử săc tố, dẫn tới tạo sỏi săc tố đen [60]. Ngoài ra sỏi săc tố mật còn hình thành do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng: Trong dịch mật, bilirubin có thể hoà tan được và được hoà tan nhờ liên kết với axit glucuronic tạo ra phức hợp bilirubin – glucuronic. Sỏi săc tố nâu được hình thành do sự thuỷ phân bilirubin liên hợp dưới tác dụng của � - glucuronidase của vi khuẩn khi xâm nhập vào hệ thống đường mật, gây viêm đường mật như E coli, Enterococcus… hay � -. 9 glucuronidase do tế bào biểu mô đường mật, túi mật, tế bào gan tiết ra dưới ảnh hưởng của sự gia tăng áp lực trong đường mật.
�- glucuronidase phá huỷ liên kết giữa bilirubin và axit glucuronic làm bilirubin bị ion hoá. Bilirubin dưới dạng ion hoá sẽ kết hợp với Ca++ tạo nên bilirubin can xi rồi lăng đọng tạo thành sỏi [42]. Ký sinh trùng như giun đũa từ ruột lên đường mật mang theo các vi khuẩn đường ruột gây viêm và tổn thương đường mật. Trong môi trường dịch mật ưu trương, giun sẽ chết trong vòng 6-8 ngày, các mảnh xác giun, trứng giun, tế bào viêm bong làm nòng cốt cho bilirubin canxi lăng đọng hình thành sỏi.
Tôn Thất Tùng và các tác giả trong nước đều ghi nhận sỏi OMC tại Việt Nam có những đặc điểm riêng đặc trưng cho khu vực nhiệt đới. Sỏi được hình thành tại chỗ liên quan với nhiễm trùng đường mật và giun đũa, thường đi kèm với sỏi gan và sỏi túi mật, thành phần cấu tạo là săc tố mật và muối mật. Khi mang căt lớp sỏi OMC và sỏi gan, thấy tỷ lệ có trứng giun và xác giun khoảng 15-30%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn dịch mật khoảng 90-95% [16].
Các vị trí thường gặp của sỏi mật Sỏi nằm ở bất cứ vị trí nào của đường mật, trong gan hay ngoài gan, đường mật chính hay đường mật phụ. Trước kia trong các công trình nghiên cứu cũng như trong các sách giáo khoa của chúng ta cho biết sỏi đường mật có 80-85% nằm ở đường mật chính. Các công trình nghiên cứu gần đây, cho thấy tỷ lệ này gần như bị đảo ngược, đa số sỏi nằm ở túi mật. Hai nhận định này trái ngược nhau vì đa số sỏi túi mật không có triệu chứng lâm sàng hay có nhưng không rõ rệt, không đặc hiệu, nên không phát hiện được.
Ngày nay, chỉ cần siêu âm, chẩn đoán có hay không có sỏi túi mật thường không sai [42]. Sỏi trong gan nhiều khi không có triệu chứng hoặc có những không rõ rệt. Sỏi OMC khi nhỏ, di động có thể không có triệu chứng. Khi sỏi to hay sỏi măc kẹt ở cơ thăt Oddi thì các triệu chứng rõ rệt.
Hướng điều trị Điều trị nội khoa là biện pháp áp dụng trước tiên, nhằm mục đích lấy hết dị vật trong đường mật, đảm bảo lưu thông dịch mật xuống đường tiêu hoá đồng thời với điều trị nhiễm khuẩn đường mật giảm đau bằng các thuốc giãn cơ trơn, chống nhiễm khuẩn đường mật bằng các kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn gram (-), phổ rộng và thuốc lợi mật nhằm làm trôi những viên sỏi nhỏ có đường kính ≤ 3mm xuống ruột, với những viên sỏi to không xuống được thì cũng là sự chuẩn bị để cho kết quả điều trị lấy sỏi đảm bảo tốt [15], [16]. Điều trị ngoại khoa: mở OMC lấy sỏi, phẫu thuật nối mật ruột, phẫu thuật căt gan. Điều trị bằng phương pháp ít xâm hại: nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) lấy sỏi, lấy sỏi theo đường xuyên gan qua da. Tác động của dinh dưỡng và chế độ ăn uống đến sự phục hồi của người bệnh sau mổ sỏi mật 1.