Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu Nghiện ma túy Theo Quyết định 3140/QĐ-BYT ban hành ngày 30 tháng 8 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế và quyết định số 159/QĐ-BYT năm 2016 người nghiện ma túy là người sử dụng chất ma túy và bị lệ thuộc vào các chất này (7, 8). Các triệu chứng của một người nghiện ma túy bao gồm: 1. Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải sử dụng ma túy 2.
Khó khăn trong việc kiểm soát thói quen sử dụng ma túy như thời gian bắt đầu, kết thúc hoặc liều lượng sử dụng 3. Xuất hiện hội chứng cai ma túy khi ngừng hoặc giảm đáng kể liều lượng 4. Có khuynh hướng tăng liều để chấm dứt hậu quả do liều thấp gây ra 5. Sao nhãng các thú vui, sở thích, công việc trước đây bằng việc tìm kiểm và sử dụng ma túy.
Tiếp tục sử dụng ma túy mặc dù biết tác hại, thậm chí đã có bằng chứng rõ ràng về tác hại của ma túy đối với bản thân, gia đình và xã hội. Một bệnh nhân được chẩn đoán là nghiện ma túy khi có tối thiếu 3 trong 6 triệu chứng kể trên trong vòng 12 tháng gần đây. (9) Cai nghiện là ngừng sử dụng hoặc giảm đáng kể chất ma túy mà người nghiện thường sử dụng (nghiện) dẫn đến việc xuất hiện hội chứng cai và vì vậy người bệnh cần phải được điều trị. Một số phương pháp điều trị Hiện nay, trên thế giới và Việt Nam có rất nhiều phương pháp cai nghiện, mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm nhất định.
Tuy nhiên, thường chia thành 2 nhóm: nhóm phương pháp cai nghiện không dùng thuốc và nhóm dùng thuốc. (10) Phương pháp cai nghiện không dùng thuốc Cai khan Cai khô còn gọi là cai chay, cai bo, cai khô… hay cắt ngang, bằng cách cô lập bệnh nhân, không cho tiếp xúc với môi trường bên ngoài, ngừng hoàn toàn việc sử dụng các chất ma túy mặc cho người bệnh lên cơn vật vã, kêu la. Cơn nghiện 5 sẽ giảm dần sau 7-10 ngày nhưng di chứng kéo dài 2-3 tháng, người cai nghiện mệt mỏi, mất ngủ, đau nhức cơ xương kéo dài hàng tháng. (10) Nếu người sử dụng ma túy được đưa vào các trung tâm cai nghiện/ trại cai nghiện và bắt buộc phải lao động, khép vào kỷ luật và học tập.
Thường trong thời gian 2 - 3 nǎm giúp người bệnh trở về trạng thái không lệ thuộc ma túy và có thể tái hòa nhập cộng đồng. Song, phương pháp này chỉ có hiệu quả khi áp dụng cho những người nghiện nhẹ, mới mắc và có quyết tâm. Đối với người nghiện nặng, khi tình trạng sức khỏe quá yếu, suy kiệt sẽ không đủ sức khi lên cơn vật vã. Bên cạnh đó, phương pháp này thường kết hợp với các loại thuốc cắt cơn, có thể nguy hiểm cho người bệnh.
Thực tế, tỷ lệ tái nghiện khi người bệnh sử dụng phương pháp này khá cao, khi chỉ chú trọng giai đoạn cắt cơn, mà không giải quyết được gốc rễ vấn đề tâm lý người sử dụng ma túy và những hỗ trợ sau cai. (10) Phương pháp thùy miên Những người sử dụng ma túy cai nghiện bằng phương pháp này sẽ được ngủ nhân tạo từ 3 - 7 ngày và được nuôi dưỡng bằng truyền dịch, săn sóc đặc biệt. Người cai nghiện giảm bớt cơn vật vã, không đau đớn, nhưng có nhược điểm là khi có bệnh lý trong nội tạng sẽ gặp khó khăn trong chẩn đoán, điều trị, nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. (10) Một hạn chế nữa của phương pháp thùy miên là chỉ có tác dụng bớt cơn vật vã chứ không hết hẳn.
Bệnh nhân lên cơn trong khi ngủ và sau đó di chứng nghiện còn kéo dài hàng tháng. (10) Phương pháp cai nghiện dùng thuốc Trong y tế hiện nay, người ta sử dụng rộng rãi các thuốc như: nalorphin, naloxon để gây ra các tác dụng dược lý đối kháng với các tác dụng của ma túy như làm giảm hoặc mất hẳn tác dụng của các chất tác động hệ thần kinh gây nghiện, làm mất các triệu chứng giảm đau, sảng khoái, suy giảm hô hấp, táo bón, co thắt đường mật, co thắt đường tiết niệu, co đồng tử, giảm huyết áp. Tuy nhiên, hiện nay các loại thuốc này giá thành rất cao. Khi dùng các loại thuốc này, người bệnh lên 6 cơn vật vã, bứt rứt, khó chịu, táo bón, độc với gan và thận, gây hại cho sức khỏe và có thể gây sốc thuốc khi bệnh nhân vẫn sử dụng chất ma túy.
(10) Điều trị bằng chất thay thế Là kiểu phương pháp "lấy độc trị độc", dùng các thuốc Methadone, lacetyl Methadone và propoxyphen… là các chất gây nghiện (gần như một loại ma túy tổng hợp) cùng nhóm nhưng có tác dụng kéo dài hơn và có độc tính thấp hơn các chất để điều trị thay thế. Trong đó Methadone là loại thuốc chính được sử dụng trong phương pháp điều trị cai nghiện thay thế các chất dạng thuốc phiện. (10) Methadon là chất gây nghiện, tác dụng giảm đau có thời gian tác dụng từ 8- 12 giờ, trong khi đó morphin chỉ có tác dụng 4-5 giờ. Để cắt cơn nghiện, người bệnh dùng methadon với liều 10-12mg/ngày, sau đó tùy theo thể trạng của từng bệnh nhân mà giảm liều dùng.
Methadone có giá thành rẻ, tăng liều cũng chậm hơn và khi lên cơn nghiện cũng ít chật vật hơn. Người cai nghiện sẽ giảm liều lượng ma túy mỗi ngày một ít, tăng dẫn khoảng cách thời gian dùng ma túy, trong thời gian từ 13-30 ngày, đồng thời tăng cường thuốc bổ và thuốc an thần. Ưu điểm của phương pháp này là người bệnh thích nghi dần, cơn nghiện giảm từ từ, không vật vã như phương pháp cai khô. (10) Song tỷ lệ cai nghiện thành công là rất thấp, và trong quá trình giảm dần, người cai nghiện vẫn phải dùng chất ma túy, khiến thời gian cắt cơn kéo dài và tỷ lệ tái nghiện cao.
(10) Chất lượng cuộc sống CLCS là một khái niệm được nghiên cứu trong nhiều lĩnh vực khác nhau: y học, kinh tế, chính trị học, triết học, tâm lý, xã hội học, thường được sử dụng để đánh giá hiệu quả của các chương trình sức khỏe và chăm sóc xã hội. Năm 1990, Lawton đưa ra khái niệm tích hợp linh hoạt: “CLCS là một khái niệm đa chiều, là đánh giá của cá nhân về những mối quan hệ mà cá nhân tương tác với môi trường theo những tiêu chuẩn đồng thời khách quan và chủ quan”(11). Năm 1993, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) định nghĩa: “CLCS là cảm nhận của cá nhân về vị trí 7 của họ trong bối cảnh văn hóa và hệ thống các giá trị họ đang sống và liên quan đến mục đích, nguyện vọng, tiêu chuẩn và các mối quan tâm”. (12) Nhìn chung, các định nghĩa đều nhấn mạnh CLCS phụ thuộc vào hệ thống phức hợp của trạng thái sức khỏe thể chất, trạng thái tâm lý hay mức độ độc lập, những mối quan hệ xã hội và môi trường sống của cá nhân.
Nói cách khác, CLCS mang ý nghĩa tổng thể về sự hài lòng của cá nhân trước tất cả các yếu tố đa dạng của cuộc sống. Do đó, CLCS mang tính chủ quan cao và bị tác động bởi nhiều yếu tố. Việc đo lường CLCS cần lưu ý đến những đặc trưng của CLCS về tính toàn diện, đa khía cạnh. (13) Hiện nay, các nghiên cứu về CLCS trên thế giới chủ yếu sử dụng định nghĩa của WHO.
Tại Việt Nam, khái niệm CLCS của WHO thường được đề cập trong các nghiên cứu (5, 14). Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng định nghĩa CLCS của WHO. Điều trị thay thế bằng Methadone Khái niệm Methadone Methadone là một dạng thuốc phiện tổng hợp, có tác dụng dược lý tương tự như các các dạng thuốc phiện khác (đồng vận) nhưng không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và không gây khoái cảm ở liều điều trị. Methadone có thời gian bán huỷ dài (trung bình là 24 giờ) nên chỉ cần sử dụng 1 lần trong 1 ngày là đủ để không xuất hiện hội chứng cai.
Methadone có độ dung nạp ổn định nên ít phải tăng liều khi điều trị lâu dài. (7) Điều trị thay thế nghiện các các dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone là một điều trị lâu dài, có kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống, dưới dạng siro nên giúp dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B (VGB), viêm gan C (VGC), đồng thời giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hoà nhập cộng đồng. (7) Hiện nay, điều trị Methadone là giải pháp tối ưu cho người nghiện chích ma túy đó là giảm thiểu các hành vi nguy cơ, tệ nạn xã hội, dùng chung BKT, tỷ lệ nhiễm các bệnh qua đường máu, cải thiện cuộc sống người bệnh, duy trì an ninh trật tự ở địa phương. (15) 8 Quy trình điều trị Methadone Bộ Y tế đã ban hành quyết định số 159/QĐ-BYT năm 2016 Hướng dẫn đào tạo về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone và quyết định 3509/QĐ-BYT ban hành “hướng dẫn tổ chức thực hiện điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tại cơ sở cấp phát thuốc Methadone” nhằm hướng dẫn các CSĐT thực hiện điều trị đúng quy trình cho các bệnh nhân tại cơ sở.
(8, 16) Methadone được xem là an toàn và hiệu quả khi dùng theo đúng quy định. Liều thuốc Methadone được thiết kế riêng cho từng bệnh nhân với mức độ cai nghiện và tiền sử sử dụng ma túy khác nhau. Trong toàn bộ các lần sử dụng Methadone, người bệnh đều phải nhận thuốc dưới sự giám sát của bác sĩ. Chỉ sau khi đã trải qua một thời gian ổn định, dựa trên quá trình tuân thủ đã được chứng minh, bệnh nhân có thể được xem xét dùng Methadone tại nhà kết hợp với các lần thăm khám định kỳ theo chương trình.
(7) Trong quá trình điều trị, người bệnh phải đến cơ sở điều trị để uống thuốc Methadone hàng ngày dưới sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế. Bắt đầu điều trị Methadone a) Liều khởi đầu: - Liều khởi đầu 20mg - Thận trọng khi khởi liều từ 25 mg đến 30mg. b) Điều chỉnh liều Methadone: 3 - 10 ngày đầu điều trị - Không tăng liều ít nhất trong 3 ngày đầu điều trị, trừ khi có dấu hiệu của hội chứng cai xuất hiện trong khoảng 3 - 4 giờ sau khi uống Methadone có thể cho thêm 5 mg nữa. (17) - Tăng liều từ 5 - 10mg sau 4 ngày theo dõi, đánh giá nếu vẫn còn biểu hiện thiếu liều.
- Tổng liều tăng không vượt quá 20mg/ tuần. - Liều điều trị sau tuần đầu tiên không vượt quá 40 mg.