Luận văn Bác sĩ Nội trú: ARFI đánh giá độ đàn hồi gan ở bệnh nhân gan do rượu

Dưới đây là meta tags cho bài viết "ARFI đánh giá độ đàn hồi gan ở bệnh nhân bệnh gan do rượu": { "ai_description": "Tìm hiểu phương pháp đánh giá độ đàn

• Tác giả: Trần Hữu Ngọc
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Trường Giang
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Kết quả ghi hình xung lực bức xạ âm đánh giá độ đàn hồi mô gan ở bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan về ARFI đánh giá độ đàn hồi gan ở bệnh nhân bệnh gan do rượu

ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) là kỹ thuật siêu âm tiên tiến dùng để đánh giá độ đàn hồi mô gan. Phương pháp này hoạt động dựa trên nguyên lý tạo xung lực bức xạ âm tác động lên mô, đo tốc độ lan truyền sóng shear wave trong gan. Tốc độ này tỷ lệ thuận với độ cứng mô gan. Bệnh gan do rượu là nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan trên toàn thế giới. Uống rượu kéo dài dẫn đến viêm gan, xơ hóa và cuối cùng là xơ gan. ARFI cung cấp thông tin định lượng về mức độ xơ hóa gan. Kỹ thuật này không xâm lấn, dễ thực hiện và có thể lặp lại nhiều lần. Giá trị vận tốc shear wave bình thường dao động từ 1.07 đến 1.15 m/s. Khi gan bị xơ hóa, giá trị này tăng lên đáng kể. ARFI trở thành công cụ quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh gan do rượu.

1.1. Nguyên lý hoạt động của kỹ thuật ARFI

Kỹ thuật ARFI sử dụng chùm siêu âm tập trung tạo ra xung lực bức xạ âm ngắn tác động vào mô gan. Xung lực này sinh ra sóng shear wave lan truyền ngang trong mô. Đầu dò siêu âm ghi lại tốc độ lan truyền của sóng shear wave. Mô cứng hơn sẽ cho tốc độ lan truyền nhanh hơn. Phần mềm máy tính chuyển đổi tốc độ này thành đơn vị mét trên giây (m/s). Giá trị càng cao cho thấy mô gan càng cứng, tương ứng với mức độ xơ hóa nặng hơn. Kỹ thuật này thực hiện trực tiếp trên máy siêu âm thông thường, không cần thiết bị bổ sung.

1.2. Dịch tễ học và gánh nặng bệnh gan do rượu

Bệnh gan do rượu chiếm khoảng 50% các ca tử vong liên quan đến gan trên toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ sử dụng rượu bia cao dẫn đến gánh nặng bệnh gan ngày càng tăng. Gan nhiễm mỡ do rượu là giai đoạn sớm nhất, có thể hồi phục nếu ngừng uống. Viêm gan do rượu xuất hiện khi uống rượu nặng kéo dài. Xơ gan là giai đoạn muộn với tổn thương gan không thể hồi phục. Nam giới có nguy cơ mắc bệnh cao hơn nữ giới. Tuổi khởi phát thường từ 40 đến 60 tuổi. Phát hiện sớm xơ hóa gan giúp can thiệp kịp thời và cải thiện tiên lượng bệnh nhân.

II. Thực trạng đánh giá xơ hóa gan ở bệnh nhân bệnh gan do rượu

Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng để đánh giá xơ hóa gan. Tuy nhiên, phương pháp này có nhiều hạn chế đáng kể. Sinh thiết là thủ thuật xâm lấn với nguy cơ biến chứng như đau, chảy máu và hiếm gặp hơn là tổn thương các cơ quan lân cận. Kích thước mẫu sinh thiết có thể không đại diện cho toàn bộ gan. Kết quả phụ thuộc vào người đọc mô bệnh học, dẫn đến sự biến thiên giữa các lần đánh giá. Bệnh nhân và thầy thuốc thường e ngại thực hiện sinh thiết. Các chỉ điểm sinh học như APRI, FIB-4 có độ chính xác hạn chế ở bệnh nhân gan do rượu. GGT và MCV tăng do rượu có thể làm sai lệch kết quả. Do đó, cần phương pháp đánh giá không xâm lấn với độ chính xác cao hơn. ARFI ra đời nhằm đáp ứng nhu cầu này trong thực hành lâm sàng.

2.1. Hạn chế của sinh thiết gan truyền thống

Sinh thiết gan có tỷ lệ biến chứng khoảng 1-3%, bao gồm đau tại chỗ chọc, chảy máu trong và ngoài bao gan. Hiếm gặp hơn là viêm phúc mạc, tràn khí màng phổi và tử vong. Mẫu sinh thiết chỉ chiếm 1/50.000 thể tích gan, có thể bỏ sót vùng xơ hóa không đồng đều. Đọc mô bệnh học phụ thuộc vào kinh nghiệm người đọc, tỷ lệ chênh lệch giữa các bệnh lý giai đoạn F2-F3 lên đến 20%. Chi phí sinh thiết cao và cần nằm viện theo dõi sau thủ thuật. Nhiều bệnh nhân từ chối sinh thiết định kỳ để theo dõi tiến triển bệnh.

2.2. Tầm quan trọng của phát hiện sớm xơ hóa gan

Xơ hóa gan giai đoạn sớm (F0-F1) có thể hồi phục nếu loại bỏ được nguyên nhân gây bệnh. Ở bệnh nhân gan do rượu, ngừng uống rượu hoàn toàn giúp cải thiện đáng kể xơ hóa. Xơ hóa giai đoạn F3-F4 tiến triển thành xơ gan với nguy cơ biến chứng cao. Biến chứng xơ gan bao gồm tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa và ung thư biểu mô tế bào gan. Phát hiện xơ hóa ở giai đoạn F2 trở đi giúp can thiệp kịp thời. ARFI cho phép tầm soát xơ hóa rộng rãi ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ. Chi phí thấp hơn so với sinh thiết và có thể thực hiện tại các cơ sở y tế tuyến dưới.

III. Phương pháp ARFI trong đánh giá độ đàn hồi gan do rượu

Kỹ thuật ARFI được thực hiện bằng máy siêu âm có phần mềm chuyên dụng. Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 6 giờ trước khi đo. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, tay phải đặt sau đầu để mở rộng khoảng gian sườn. Đoại đầu dò lõm được đặt ở khoảng gian sườn 7-9, đường nách giữa. Đoại vùng khảo sát (ROI) đặt ở phân thùy gan phải, cách bao gan ít nhất 2 cm. Tránh các mạch máu lớn, đường mật và vùng hoại tử. Mỗi bệnh nhân đo 10 lần liên tiếp, lấy giá trị trung vị. Giá trị trung vị dưới 1.2 m/s gợi ý gan bình thường hoặc xơ hóa nhẹ. Giá trị từ 1.2-1.8 m/s gợi ý xơ hóa trung bình đến nặng. Giá trị trên 1.8 m/s gợi ý xơ gan. Độ tin cậy của phép đo được đánh giá bằng tỷ lệ IQR/trung vị dưới 30%.

3.1. Quy trình kỹ thuật và chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân cần nhịn ăn ít nhất 6 giờ để giảm ảnh hưởng của nhu động ruột và khí. Tránh đo ARFI ngay sau bữa ăn có nhiều chất béo. Bệnh nhân nằm ngửa, tay phải duỗi qua đầu để mở rộng gan phải. Thoa gel siêu âm lên vùng da tiếp xúc đầu dò. Chọn đầu dò convex có tần số 1-4 MHz. Xác định vị trí gan phải trên siêu âm B-mode trước khi đo. Đặt ROI cách bao gan 1-2 cm, tránh mạch máu lớn. Đo 10 lần tại cùng vị trí, ghi nhận từng giá trị. Tính giá trị trung vị và độ lệch chuẩn. Loại bỏ các phép đo có độ tin cậy thấp.

3.2. Giá trị ngưỡng và diễn giải kết quả ARFI

Nghiên cứu trên bệnh nhân gan do rượu cho thấy giá trị cut-off phát hiện xơ hóa đáng kể (≥F2) là 1.34 m/s với độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 80%. Giá trị cut-off phát hiện xơ gan (F4) là 1.75 m/s với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 87%. Vùng dưới đường cong ROC đạt 0.89-0.95 tùy giai đoạn xơ hóa. Giá trị ARFI bị ảnh hưởng bởi viêm gan hoạt động, ứ mật và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Cần kết hợp với các xét nghiệm sinh hóa để đánh giá toàn diện. Đo lặp lại theo dõi tiến triển bệnh sau điều trị. So sánh với FibroScan cho kết quả tương đương.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng của ARFI trong bệnh gan do rượu

ARFI là phương pháp đánh giá độ đàn hồi gan không xâm lấn có giá trị lâm sàng cao. Kỹ thuật này giúp phát hiện và phân loại mức độ xơ hóa gan ở bệnh nhân bệnh gan do rượu. Độ chính xác của ARFI tương đương với các phương pháp đo độ đàn hồi gan khác như FibroScan và MRE. Ưu điểm nổi bật bao gồm chi phí thấp, dễ thực hiện trên máy siêu âm thông thường và có thể lặp lại nhiều lần. ARFI đặc biệt hữu ích trong tầm soát xơ hóa gan ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao. Kết hợp ARFI với các chỉ điểm sinh học tăng cường độ chính xác chẩn đoán. Tuy nhiên, ARFI có hạn chế ở bệnh nhân béo phì, cổ trướng nhiều hoặc viêm gan cấp nặng. Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên xác nhận giá trị cut-off phù hợp với bệnh nhân Việt Nam. Hướng phát triển bao gồm 2D-SWE và các kỹ thuật đàn hồi gan thế hệ mới.

4.1. Ưu điểm của ARFI so với các phương pháp khác

ARFI có nhiều ưu điểm so với sinh thiết gan và các phương pháp đánh giá khác. Không xâm lấn, không đau, không biến chứng chảy máu. Chi phí thấp hơn FibroScan và MRE. Thực hiện trên máy siêu âm thông thường, không cần thiết bị bổ sung. Thời gian đo ngắn, chỉ mất 5-10 phút. Có thể lặp lại nhiều lần để theo dõi tiến triển bệnh. Kết quả định lượng, khách quan, không phụ thuộc vào người đọc. Phù hợp với bệnh nhân có chống chỉ định sinh thiết. Có thể áp dụng tại các cơ sở y tế tuyến dưới. Độ chính xác cao, tương đương với FibroScan trong nhiều nghiên cứu.

4.2. Hướng phát triển và ứng dụng tương lai

Kỹ thuật ARFI tiếp tục được cải tiến với công nghệ 2D-SWE cho hình ảnh bản đồ đàn hồi gan chi tiết hơn. Ứng dụng trí tuệ nhân tạo giúp phân tích kết quả ARFI chính xác hơn. Kết hợp ARFI với các chỉ điểm sinh học tạo ra thuật toán chẩn đoán tích hợp. Nghiên cứu đa trung tâm tại Việt Nam đang được triển khai để xây dựng giá trị ngưỡng chuẩn cho người Việt. Ứng dụng ARFI trong đánh giá ung thư gan và phân biệt u gan lành tính ác tính. ARFI được sử dụng theo dõi đáp ứng điều trị kháng virus và corticoid. Hướng phát triển bao gồm ARFI 3D và đo đàn hồi gan realtime trong phẫu thuật.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh gan do rượu 1. Khái niệm BGDR là một thuật ngữ dùng để chỉ các bệnh lý của gan là hậu quả của việc sử dụng rượu quá mức trong thời gian dài. Các tổn thương gan do rượu bao gồm: gan nhiễm mỡ do rượu, viêm gan do rượu và xơ gan do rượu.

Các tổn thương này hiếm khi xuất hiện đơn lẻ mà thường kết hợp với nhau [46]. Gan nhiễm mỡ do rượu hay còn gọi là thoái hóa mỡ gan. Đây là tình trạng lượng mỡ tích tụ trong gan > 5% trọng lượng gan hay > 50% tổng số tế bào gan bị nhiễm mỡ xảy ra ở những bệnh nhân có lạm dụng rượu. Gan nhiễm mỡ là hình thái tổn thương gan do rượu xuất hiện sớm nhất và hay gặp nhất, chiếm > 90% các BGDR.

Gan nhiễm mỡ do rượu có thể tự hồi phục nếu bệnh nhân ngừng uống rượu [46]. Viêm gan do rượu là những tổn thương mô bệnh học của tổ chức gan có liên quan đến sử dụng rượu. Những tổn thương mô bệnh học này bao gồm: thoái hóa phì đại của tế bào gan; hiện diện thể Mallory trong tế bào gan; thâm nhiễm tế bào viêm vào tổ chức liên kết; tạo tổ chức xơ. Viêm gan do rượu có tỷ lệ thấp hơn gan nhiễm mỡ do rượu và thường gặp ở những người uống nhiều rượu trong thời gian dài.

Viêm gan do rượu được coi là dấu hiệu báo trước của xơ gan do rượu [46]. Xơ gan do rượu là hình thái tổn thương được đặc trưng bởi sự thay thế mô gan bằng mô xơ, sẹo và hình thành các nốt tân tạo dẫn đến giảm dần và mất chức năng gan [46]. Dịch tễ Theo thống kê năm 2010 mức tiêu thụ rượu bình quân đầu người cao nhất là Đông Âu (15,7 lít) thấp nhất ở Bắc Phi và Trung Đông (1,0 lít) [51]. Mức tiêu thụ rượu bia ở Việt Nam đứng thứ 2 trong khu vực Đông Nam Á sau 4 Thái Lan [5].

Gan nhiễm mỡ do rượu gặp ở 90% số người nghiện rượu, trong đó 20 - 40% tiến triển thành viêm gan do rượu, 8 - 20% tiến triển thành xơ gan do rượu, 3 - 10% tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào gan [47]. Tại Hoa Kỳ, viêm gan do rượu chiếm 35% - 40% người lạm dụng rượu, khoảng 20% - 25% các trường hợp xơ gan có liên quan đến rượu [54]. Tại Đức, BGDR là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong trong nhóm tử vong do xơ gan (8,9 ca/100. Từ 2001 - 2008 tại Anh tỷ lệ tử vong do BGDR tăng 36% [25].

Trên toàn cầu, tỷ lệ tử vong do xơ gan rượu là 7,2 ca/100. Cơ chế bệnh sinh bệnh gan do rượu Rượu dễ dàng hấp thu ở dạ dày, nhưng hầu hết ở ruột non. Rượu được chuyển hoá tại gan, chủ yếu là do ADH (alcohol dehydrogenase), CYP2E1 (cytochrome P4502E1) và MEOS (microsomal enzyme oxidation system). Chuyển hóa thông qua con đường ADH: ADH, một enzym của tế bào chất, oxy hóa rượu thành acetaldehyd.

Cơ chế bệnh sinh do rượu có nhiều cơ chế khác nhau thông qua: sự thay đổi của hệ thống oxy hóa khử tại gan do quá trình chuyển hóa rượu gây nên; tổn thương gan do acetaldehyd hoặc các tự kháng thể; quá trình giải phóng các chất trung gian phản ứng viêm (cytokine); kích hoạt oxy hóa, thiếu oxy nhu mô gan cũng như quá trình hoạt hóa các tế bào Kuffer tại gan. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh gan do rượu Nguồn: Orfanidis N. Sự giữ nước và protein trong tế bào gan Acetaldehyd kết hợp với các ống nội bào và làm hư hỏng các ống này vốn là đường dẫn của protein do tế bào gan tổng hợp. Nước được giữ lại tương ứng với lượng protein, làm tế bào gan phồng lên và đây là nguyên nhân chính làm gan to lên ở người nghiện rượu [46].

Tăng lượng mỡ trong gan Uống rượu với số lượng lớn, làm tăng tổng hợp acid béo, ở người uống rượu lâu dài có cả tăng tổng hợp và giảm giáng hoá các acid béo. Uống rượu làm tăng NADH/NAD+ (Nicotinamide adenine dinucleotide plus hydrogen) trong tế bào gan, do đó làm gián đoạn quá trình oxy hóa acid béo dẫn đến gan nhiễm mỡ. Nó cũng làm tăng tăng tổng hợp acid béo và triglycerid, tăng cường acid béo tự do từ các mô mỡ và từ niêm mạc ruột, làm 6 tổn thương ty thể, dẫn đến tích tụ lipoprotein trọng lượng phân tử thấp. Sự oxy hoá rượu cần sự chuyển đổi NAD+ từ NADH.

Vì NAD+ cần cho quá trình oxy hoá mỡ nên khi nó giảm sẽ ức chế quá trình oxy hoá acid béo, do đó gây ra sự tích lũy mỡ trong tế bào gan (gan nhiễm mỡ). NADH dư thừa có thể được khử qua quá trình chuyển đổi pyruvat thành lactat. Sự tích lũy mỡ trong tế bào gan mà thực chất là tích lũy triglycerid có thể xảy ra trong thời gian uống rượu. Nếu bỏ rượu, tình trạng oxy hoá khử bình thường trở lại, mỡ bị loại bỏ và gan nhiễm mỡ hồi phục.

Mặc dù gan nhiễm mỡ lành tính, nhưng các tế bào gan nhiễm mỡ bị thoái hóa có thể dẫn đến viêm ở trung tâm, hình thành hạt, xơ hoá và có thể làm tổn thương gan tiến triển [46]. Ethanol làm tăng tổng hợp acid béo trong các tế bào gan qua SREBP-1c (Sterol regulatory element-binding proteins), một yếu tố phiên mã thúc đẩy sự tổng hợp acid béo qua điều chỉnh gen lipogenic [46]. Ethanol ức chế quá trình oxy hóa acid béo trong các tế bào gan chủ yếu qua bất hoạt PPAR-α (Peroxisome proliferator-activated receptor alpha), một thụ thể kiểm soát phiên mã của một loạt các gen liên quan đến vận chuyển acid béo tự do và oxy hóa. Ethanol ức chế AMPK (Adenosine monophosphate - activated protein kinase), làm giảm quá trình chuyển hóa chất béo và dẫn đến gan nhiễm mỡ [40].

Ảnh hưởng của độc tố lên màng tế bào Rượu và acetaldehyd làm tổn thương màng tế bào gan. Rượu làm thay đổi màng tế bào do làm thay đổi hoạt động của enzym và các protein vận chuyển trên màng tế bào. Rượu cũng làm tổn thương màng ty thể và làm ty thể to lên ở người viêm gan do rượu. Những protein và lipid trên bề mặt tế bào bị thay đổi bởi acetaldehyd, trở thành kháng nguyên lạ và khởi phát hệ miễn dịch [31].

Vai trò của hệ thống miễn dịch 7 Uống rượu kéo dài có thể dẫn đến tổn thương gan, do các đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào hoặc miễn dịch dịch thể với các protein bị biến đổi. Đích của những đáp ứng miễn dịch này là các protein trong tế bào gan bị biến đổi do tác động của rượu, các phức hợp acetaldehyd-protein hoặc thể Malory. Các tự kháng thể ở người nghiện rượu là các tự kháng thể chống lại các protein nội bào. Các tự kháng thể trực tiếp chống lại kháng nguyên màng có thể dễ dàng gây tổn thương ở gan hơn [46].

Hiện tượng xơ hóa Xơ hoá là do chuyển dạng của tế bào sao thành tế bào xơ non. Cả acetaldehyd và lipid aldehyd đều kích thích tổng hợp collagen từ tế bào hình sao. Cytokine TGF-β (Transforming Growth Factor-beta) do tế bào Kuffer sản xuất ra kích thích sự xơ hóa ở người nghiện rượu. Xơ gan có thể tiến triển từ hiện tượng xơ hoá mà không qua viêm gan cấp do rượu [46].

Hoại tử tế bào gan, sự thiếu oxy ở vùng quanh khoảng cửa, tăng áp lực do tế bào gan to ra và các sản phẩm giáng hoá từ quá trình oxy hoá khử lipid từ các tế bào mỡ, đều kích thích sự hình thành xơ [46]. Sự ức chế tái tạo tế bào gan Uống rượu kéo dài ức chế sự tăng sinh tế bào gan trên chuột thực nghiệm. Dùng rượu dài hạn gây chết tế bào gan và ức chế sự tăng sinh tế bào gan, góp phần vào sinh bệnh học BGDR [46]. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh gan do rượu 1.

Lâm sàng BGDR diễn biến âm thầm (ngoại trừ viêm gan do rượu cấp tính), ở giai đoạn sớm, các triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn và không điển hình cho đến khi bệnh tiến triển đến giai đoạn xơ hóa gan và xơ gan. Gan nhiễm mỡ là giai đoạn sớm nhất của quá trình tổn thương gan do rượu, đặc trưng bởi tình trạng tăng lượng mỡ trong gan do các rối loạn chuyển hóa lipid khi sử dụng rượu. Giai đoạn này, tế bào gan chưa bị tổn thương, tổ 8 chức xơ chưa hình thành cùng với tình trạng tăng tích tụ mỡ trong gan nên độ cứng của gan bình thường hoặc giảm nhẹ [29]. Gan nhiễm mỡ đơn thuần thường không có triệu chứng đặc hiệu, khám lâm sàng có thể thấy gan to.

Gan nhiễm mỡ có thể tự hồi phục hoàn toàn nếu bệnh nhân ngừng uống rượu [15]. Bệnh nhân có thể có triệu chứng của hội chứng cai rượu sau khi ngừng sử dụng rượu vài ngày. Các triệu chứng từ nhẹ đến trung bình bao gồm khó chịu, lo lắng, nhức đầu, vã mồ hôi, da ẩm, nhịp tim nhanh và run tay. Các triệu chứng nặng: ảo giác thị giác cùng với sự kích động, co giật và sốt [15].

Nếu bệnh nhân tiếp tục sử dụng rượu, bệnh sẽ tiến triển từ gan nhiễm mỡ sang viêm gan do rượu (giai đoạn xơ hóa gan). Lúc này, các tế bào gan bắt đầu bị phá hủy, thâm nhiễm tế bào viêm vào tổ chức liên kết, tổ chức xơ bắt đầu hình thành. Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất của viêm gan do rượu là vàng da, vàng da ngày càng tăng dần có thể vàng da đậm, kèm theo có đau mỏi cơ, 40% các trường hợp có cổ trướng, gày sút cân. Một số bệnh nhân có thể sốt, cùng với tăng số lượng bạch cầu nên rất dễ chẩn đoán nhầm với nhiễm trùng huyết mà không nghĩ đến viêm gan do rượu [15].

Một số bệnh nhân có thể biểu hiện tình trạng viêm gan cấp với các triệu chứng: mệt mỏi khó chịu, đau hạ sườn phải, vàng da, sốt đôi khi cao tới 390C, gan to đau, lách to, tăng đột ngột bilirubin huyết thanh. Khoảng 40% các trường hợp bệnh diễn biến nặng ngay sau khi nhập viện. Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân viêm gan do rượu cấp mức độ nặng là 25%-35% [36].Từ giai đoạn viêm gan, quá trình phá hủy tế bào gan và phát triển tổ chức xơ bắt đầu diễn ra làm cho độ cứng của gan tăng dần. Mức độ xơ hóa càng nặng thì độ cứng của gan càng cao [29].