ĐẶT VẤN ĐỀ Các bệnh lý khớp háng như hoại tử chỏm xương đùi, thoái hóa khớp háng, viêm cột sống dính khớp. làm ảnh hưởng đến chức năng khớp háng. Ở giai đoạn sớm của những bệnh lý này thì có thể điều trị nội khoa, vật lý liệu pháp. nhưng ở giai đoạn muộn của bệnh thì các phương pháp nội khoa thường không còn hiệu quả, chức năng khớp đã mất gần hoàn toàn hoặc mất hoàn toàn.
Đến mức độ này thì phương pháp được lựa chọn tốt nhất là thay khớp háng toàn phần. Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn diện khớp (chỏm và cổ xương đùi, sụn ổ cối) để thay thế bằng vật liệu khớp nhân tạo, nhằm trả lại chức năng vận động của khớp[1]. Trên thế giới, Austin Moore là người đầu tiên thay khớp háng bằng chỏm kim loại vào năm 1940[18],[26],[34]. Đến năm 1962, John Charnley là người đầu tiên đã tiến hành thay khớp háng toàn phần thành công [26],[87].
Một trong những vấn đề được các phẫu thuật viên quan tâm là sử dụng đường vào để thay khớp sao cho dễ thao tác, tránh mất máu, tôn trọng cấu trúc giải phẫu để phục hồi sinh cơ học của khớp háng giúp sớm phục hồi chức năng sau mổ cũng như giảm được các tai biến, biến chứng. Có nhiều đường mổ vào khớp háng để tiến hành thay khớp. Tuy nhiên việc lựa chọn đường mổ vào khớp phụ thuộc vào kinh nghiệm, thói quen của phẫu thuật viên và một số yếu tố khác như tình trạng bệnh nhân[67], môi trường được đào tạo, điều kiện trang thiết bị của bệnh viện. Năm 1870, Bernard Von Langenbeck là người đầu tiên mô tả đường mổ sau ngoài cổ điển để thay khớp háng toàn phần và hiện nay có ít nhất 13 biến thể khác nhau của đường mổ này đã được mô tả.
Theo một số tác giả, đường mổ này chiếm đến 95% các trường hợp thay khớp háng toàn phần trên thế giới[27]. Tuy nhiên, gần đây đã có sự quan tâm ngày càng tăng đối với đường mổ lối trước trực tiếp để với thay khớp háng toàn phần. Đường vào lối trước được Maximilianus Schede và Karl Hueter mô tả đầu tiên vào giữa thế kỷ XIX và về sau được Marius Smith-Petersen phổ biến rộng rãi[26]. Theo các tác giả đường mổ trước có nhiều 1 ưu điểm như: Cho phép tiếp cận khớp háng gần nhất, mặt phẳng phẫu tích lại đi giữa các dây thần kinh và bảo vệ các cơ không bị tổn thương[27].
Tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng đã được tiến hành từ những năm 70 của thế kỷ trước. Ca thay khớp háng toàn phần đầu tiên được thực hiện năm 1973[26] và từ đó đến nay phẫu thuật thay khớp háng toàn phần ngày càng không ngừng phát triển và hoàn thiện cả về số lượng, chất lượng kỹ thuật cũng như các phương tiện dụng cụ thay khớp. Tuy nhiên số lượng các báo cáo đánh giá hiệu quả, so sánh ưu nhược điểm của thay khớp háng qua đường mổ trước trực tiếp và đường sau ngoài vẫn còn hạn chế nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh kết quả phẫu thuật điều trị thay khớp háng toàn phần không xi măng theo đƣờng mổ lối trƣớc trực tiếp và lối sau ngoài” nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng- cận lâm sàng ở bệnh nhân được thay khớp háng toàn phần không xi măng.
So sánh kết quả điều trị thay khớp háng toàn phần không xi măng giữa đường mổ lối trước trực tiếp với lối sau ngoài. 2 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU KHỚP HÁNG VÀ ĐẦU TRÊN XƢƠNG ĐÙI Khớp háng là một khớp chỏm cầu lớn nhất cơ thể, tiếp nối xương đùi với chậu hông. Khớp háng nằm sâu ở giữa bẹn và mông, có nhiều cơ che phủ nên khó phẫu thuật[23].
Hệ thống xƣơng khớp - Chỏm xương đùi: Hình 2/3 khối cầu, nhìn lên trên vào trong và ra trước. Chỏm có sụn che phủ trừ hõm chỏm đùi là nơi dây chằng chỏm đùi bám. Chỏm tiếp khớp với diện nguyệt của xương chậu[31]. - Cổ xương đùi: Cổ nối chỏm với hai mấu chuyển.
Cổ hình trụ mà mặt đáy hơi bầu dục. Cổ nghiêng lên trên và vào trong. Trục cổ hợp với trục thân xương đùi một góc khoảng 1300 (nam lớn hơn nữ) gọi là góc nghiêng hay góc cổ thân. Ngoài góc nghiêng, cổ xương đùi còn có góc ngã trước khoảng 300.
Góc này hợp bởi trục của cổ và Hình 1.1: Đầu trên xương đùi mặt phẳng qua hai lồi cầu và thân (M. Cổ xương đùi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm xuống thân xương đùi bao gồm lực tỳ nén và lực co cơ, do vậy mà nó có cấu tạo rất đặc biệt. Thành trong thân xương đùi được tiếp nối với thành trong của cổ xương đùi, đây là phần chịu lực được quan tâm, có liên quan đến phần chuôi khớp trong phẫu thuật thay khớp háng[15]. - Mấu chuyển lớn: Là nơi bám của khối cơ xoay ngoài đùi.
Mặt ngoài của mấu chuyển lớn có thể sờ được ngay dưới da. Mặt trong mấu chuyển lớn có hố mấu chuyển là nơi bám của cơ bịt ngoài. Phía trước mấu chuyển lớn nối với mấu chuyển bé bởi đường gian mấu. Phía sau mấu chuyển lớn nối với mấu chuyển bé bởi mào gian mấu[31].
Thông thường đỉnh của mấu chuyển lớn sẽ ngang với tâm chỏm, đặc 3 điểm này được ứng dụng để phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới. Vị trí khoan hoặc ráp vào ống tủy xương đùi ở vùng này cũng ảnh hưởng đến hướng của chuôi khớp nhân tạo[15]. Nhờ mấu chuyển có thể sờ được dưới da nên giúp xác định đường mổ vào khớp háng đối với đường mổ trước ngoài, ngoài, sau ngoài, đường sau. - Mấu chuyển bé: Ở dưới cổ đùi, mặt sau và trong xương đùi.
Là nơi bám của cơ thắt lưng chậu[31]. Trong phẫu thuật thay khớp háng, mấu chuyển bé là một mốc giải phẫu cực kỳ quan trọng giúp phẫu thuật viên xác định hướng của chỏm, vị trí cắt xương và nhất là hướng của chuôi khớp[15]. Nếu cắt cao qúa thì khi đóng chuôi khớp thường bị dài ra sẽ làm gia tăng chiều dài chi, hơn nữa cắt cổ xương đùi càng cao thì chuôi khớp càng bị nghiêng trong và góc nghiêng trước càng lớn. - Ổ cối: Do 3 thành phần của xương chậu tạo thành: phần chậu, phần mu và phần ngồi.
Ổ cối nằm ở mặt ngoài xương chậu, phần tiếp khớp với xương đùi có hình chữ C mở xuống dưới gọi là diện nguyệt. Diện nguyệt có sụn che phủ, phần còn lại của ổ cối là hố ổ cối. Mép của ổ cối nhô lên thành một vành, vành này khuyết ở phía dưới, nơi khuyết gọi là khuyết ổ cối. Khuyết có dây chằng ngang ổ cối[23],[31].
Dây chằng ngang hoặc khuyết ổ cối là một trong những mốc giải phẫu quan trọng để xác định vị trí khi đặt ổ cối nhân tạo. Hố ổ cối là điểm sâu nhất của ổ cối, là thành trong của ổ cối nên đây là điểm giới hạn trong doa ổ cối. Mặt ổ cối nghiêng ngoài một góc 450, nghiêng trước một góc 170 ± 70. - Sụn viền ổ cối: Là một vành sụn sợi bám vào chu vi của ổ cối.
Vành này lõm và nhẵn ở mặt trong. Phần sụn viền ổ cối bắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây chằng ngang. Sụn viền ổ cối làm cho ổ cối thêm sâu hơn và ôm trọn gần hết chỏm đùi[23],[31]. - Phương tiện nối khớp + Bao khớp là một bao sợi dày chắc: Về phía xương chậu, bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn viền ổ cối.
Về phía xương đùi ở phía trước, bao khớp bám vào đường gian mấu. Ở phía sau bám cách mào gian mấu 1 cm. Như vậy có 1/3 ngoài mặt sau cổ xương đùi không nằm trong bao khớp, đây là điểm yếu nên có nguy cơ trật khớp ra sau ở vị trí này. Mặt ngoài bao khớp có vài nơi dày lên thành các dây chằng ngoài bao khớp[23],[31].
+ Các dây chằng khớp háng Các dây chằng ngoài bao khớp gồm có: Dây chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi, dây chằng ngồi đùi, dây chằng vòng. 4 Dây chằng trong bao khớp là dây chằng chỏm đùi Bao khớp và các dây chằng ở mặt trước khớp háng thường dày hơn ở mặt sau, do đó khớp háng thường trật ra sau. Hơn thế nữa khi đùi ở tư thế gấp và khép, dây chằng vòng ở tư thế nghỉ làm cho chỏm đùi cách xa ổ cối và càng làm cho khớp trật dễ dàng[31].2: Các dây chằng khớp háng (Wolters Kluwe)[45] 5 - Trong phẫu thuật thay khớp háng nếu vào khớp bằng lối trước thì phải cắt bao khớp trước và dây chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi. Nếu vào khớp đường sau ngoài thì phải cắt bao khớp sau và dây chằng ngồi đùi, dây chằng vòng.
Các cơ quanh khớp háng Khớp háng được bao bọc xung quanh bởi các cơ. Các cơ này tạo nên các động tác của khớp háng tùy theo đường đi của chúng. Xem xét cơ vùng khớp háng dưới góc độ phẫu thuật, điều quan trọng là phải phân biệt được các lớp cơ nông và sâu. Các cơ lớp nông nằm phần trên của khớp háng bao gồm cơ may ở phía trước, nằm bên ngoài cơ may là cơ căng cân đùi bám tận vào cân của dãi chậu chày và cùng với cơ Hình 1.3: Cơ vùng chậu và đùi trước mông lớn nằm ở phía (Phạm Đăng Diệu)[9] sau[26].
Lớp giữa gồm hai cơ mông nhỡ và cơ hình lê. Lớp sâu gồm các cơ: cơ mông bé, cơ bịt trong, cơ sinh đôi trên, cơ sinh đôi dưới, cơ vuông đùi, cơ bịt ngoài [31]. - Cơ vùng mông có thể chia làm hai loại dựa vào vị trí và chức năng: Loại cơ chậu- mấu chuyển gồm các cơ: cơ căng mạc đùi, cơ mông lớn, cơ mông nhỡ, cơ mông bé và cơ hình lê. Đây là những cơ duỗi, dạng và xoay đùi.
Loại cơ ụ ngồi- xương mu- mấu chuyển gồm các cơ: cơ bịt trong, cơ sinh đôi, cơ vuông đùi và cơ bịt ngoài. Những cơ này có động tác chủ yếu là xoay ngoài đùi[31].4: Các cơ vùng mông và đùi nhìn sau (Frank. Thần kinh ở vùng khớp háng Các dây thần kinh nằm quanh khớp háng đều có liên quan đến các đường mổ vào khớp háng. Chỉ có thể bộc lộ khớp háng một cách an toàn nếu các dây thần kinh đó không bị thương tổn.
Có năm dây thần kinh quan trọng cần chú ý khi phẫu thuật khớp háng là thần kinh đùi, thần kinh bì đùi ngoài, thần kinh mông trên và dưới, thần kinh ngồi[26]. - Thần kinh đùi: Thần kinh đùi nằm ngay phía trước của ổ cối nên dễ bị thương tổn kiểu đụng dập khi bộc lộ khớp do dụng cụ banh vết mổ đặt ở bờ trước của ổ cối gây căng.