CHƯƠNG 1 TRẦM CẢM VÀ NHỮ NG VẤN ĐỀ VỀ BỆNH TRẦM CẢM 1. PHÂN TÍCH THỰC TẾ VỀ BỆNH TRẦM CẢM 1. Khái niệm về trầm cảm và một vài nét về lịch sử nghiên cứu Thuật ngữ trầm cảm hay sầu uất “Mélancholie” được Hippocrate (460-377 trước Công nguyên) dùng để mô tả một số rối loạn tâm thần. Năm 1686 Bonet mô tả một bệnh tâm thần mà ông gọi là bệnh hưng cảm-sầu uất “Maniaco- Mélancoliants”.
Đến thế kỷ XVIII, Pinet mô tả trầm uất là một trong bốn loại loạn thần (Folies).Esquirol tách ra từ các bệnh loạn thần bộ phận (Folies partielles) một thể trầm cảm và gọi là cơn hoang tưởng (HT) buồn rầu (Lypé manie). Thế kỷ XIX, một số thể rối loạn cảm xúc được mô tả như những đơn vị bệnh lý độc lập; loạn thần có 2 thể (Folie double forme) (J.baillarger 1854), loạn thần hoàn toàn (Folie circulaire) (JB. Hippocrate (460-377 trước Công nguyên) Năm 1882, nhà tâm thần học người Đức Kahlbaum dùng thuật ngữ “Cychothymia” (bệnh khí sắc chu kỳ) mô tả hưng cảm, trầm cảm như các giai đoạn của cùng một bệnh.Kraepelin (1899), dựa trên các biểu hiện lâm sàng và tính chất tiến triển của các bệnh do các nhà tâm thần học Pháp và Đức mô tả thống nhất Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn download by : skknchat@gmail.com 7 lại thành bệnh loạn thần hưng-trầm cảm.Kraepelin đã mô tả rõ: bệnh loạn thần hư-trầm cảm không tiễn triển đến mất trí, vì vậy được phân biệt rõ với mất trí sớm mà về sau được gọi là tâm thần phân liệt (TTPL). Trước những năm 80 của thế kỷ XX, rối loạn trầm cảm (RLTC) được mô tả như một giai đoạn của bệnh loạn thần hưng-trầm cảm.
Các tiến bộ quan trọng trong việc mô tả, phân loại các RLTC trong 30 năm qua đã giúp thúc đẩy các nghiên cứu quan trọng về dịch tễ, bệnh căn và bệnh sinh các RLTC[3]. Một vài nét về dịch tễ học trầm cảm Theo kết quả điều tra dịch tễ học các bệnh tâm thần của Hoa Kỳ, trầm cảm điển hình chiếm tỷ lệ 2,2% trong 6 tháng, 2,7% (01 năm) và 4,4% (trong suốt cuộc đời) (Prévalence sur toute la vie)[130]. Khi nghiên cứu 1000 người từ 14-18 tuổi, RG.Klein (1995) thấy 18,5% trong số đó bị RLTC. Trầm cảm ở tuổi vị thành niên Ở Việt Nam, theo Ngô Ngọc Tản và Cao Tiến Đức (2001), RLTC chiếm tỷ lệ 3,4% khi điều tra các bệnh tâm thần một xã thuộc khu vực thành thị.
Tỷ lệ của rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC) ở các nước công nghiệp khoảng 0,6-0,9% (A.Weissman, 1991), 10% chết do tự sát và tuổi khởi phát trung bình là 30. Tỷ lệ tự sát ngày càng cao, ở Pháp 8.041 (1994) chết do tự sát.Bourgeois (1998), trong số người tự sát rối Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn download by : skknchat@gmail.com 8 loạn tâm thần chiếm 90% (trong đó, trầm cảm chiếm 46%). Tự sát do trầm cảm là một trong các nguyên nhân chết không thấy giảm mà còn cao hơn so với bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) và một số bệnh khác, 16% chết do tự sát ở lứa tuổi 20-40, nam có tỷ lệ tự sát cao hơn nữ (31,5% và 10, 7/100. BỆNH NGUYÊN, BỆNH SINH CỦA TRẦM CẢM Một số nguyên nhân gây bệnh trầm cảm được liệt kê dưới đây: 1.1 Yếu tố sinh học Một số yếu[1]: Yếu tố di truyền: trầm cảm có thể di truyền, các nghiên cứu ở những cặp sinh đôi và các thành viên có quan hệ huyết thống cho thấy có vai trò của yếu tố di tuyền trong bệnh nguyên của trầm cảm.
Nancy nhận thấy bố me, anh chị e ruột và con cái của những bệnh nhân bị trầm cảm nặng có nguy cơ bị rối loạn này lên đến 10-15% so với nguy cơ trong dân số là 1-2% và tỷ lệ này ở những cặp sinh đôi cùng trứng là 23%. Các chất dẫn truyền thần kinh: vai trò của các chất trung gian hóa học như serotonin, dopamin, norepinephrin, epinephrin trong bệnh sinh của trầm cảm đã được đề cập đến ngay từ thập niên 60 của thế kỷ XX. Các nghiên cứu cho thấy nồng độ các chất chuyển hóa của serotonin giảm trong dịch não tủy của bệnh nhân bị trầm cảm nặng. Maes và Meltzer nhận thấy nồng độ của tryptophan toàn phần hoặc tự do giảm trong huyết thanh của các bệnh nhân trầm cảm chưa được điều trị.
Những yếu tố về thần kinh nội tiết: hai hệ thống thần kinh nội tiết có liên quan đến trầm cảm và được nghiên cứu rộng rãi nhất đó là hệ thống trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận: người ta quan sát thấy tăng chuyển hóa cortisol trong huyết tương và trong nước tiểu. Nemeroff (1992) thấy có sự tăng sản của tuyến thượng thận ở bệnh nhân trầm cảm. Trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến giáp: Dopamine kích thích bài tiêt TRH, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn download by : skknchat@gmail.com 9 5HT lại ức chế, sự giảm đáp ứng TSH với kích thước bới TRH được quan sát thấy ở khoảng 25% số bệnh nhân trầm cảm tái diễn. Các yếu tố tâm lý - xã hội Các yếu tố[1]: Nhân cách: trầm cảm có thể xuất hiện ở bất kỳ một loại nhân cách nào, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy trầm cảm hay gặp ở những người có đặc điểm nhân cách như lo âu, tránh né, phụ thuộc, ám ảnh và kịch tính.
Các sự kiện sang chấn trong cuộc sống: khi quan sát lâm sàng, Sadock nhận thấy các sự kiện bất lợi trong cuộc sống thường có vai trò làm khởi phát gia đoạn trầm cảm đầu tiên hơn là các giai đoạn tiếp theo. Tác giả giải thích cho những hiện tượng này là những sự kiện sang chấn xuất hiện trong giai đoạn trầm cảm đầu tiên thường gây nên những biến đổi kéo dài yếu tố sinh học ở não. Những biến đổi kéo dài này có thể tạo ra những thay đổi nhiều chất dẫn truyền thần kinh và hệ thống tín hiệu bên trong tế bào thần kinh như mất tế bào thần kinh và giảm đáng kể sự tiếp xúc của khớp thần kinh. Trong khi đó, các tác giả khác lại nhận thấy các sang chấn tâm lý có thể đóng vai trò quan trọng trong khởi phát giai đoạn trầm cảm đầu tiên cũng như trong giai đoạn tiếp theo.
Nhiều nghiên cứu cho thấy có một tỷ lệ lớn những người khởi phát trầm cảm sau các sang chấn tâm lý như mất người thân, đặc biệt vợ hoặc chống thất nghiệp. Có những nghiên cứu cho thấy những đứa trẻ bị mất bố mẹ trước 11 tuổi thường có nguy cơ mắc trầm cảm say này. Các học thuyết tâm lý-xã hội Có một số thuyết[1]: Thuyết tâm lý động: Học thuyết tâm lý động về tầm cảm được Sigmund Freud định nghĩa và sau đó được Karl Abraham mở rộng. Theo học thuyết này, trầm cảm được hoạt hóa một cách vô thức và là kết quả của Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn download by : skknchat@gmail.com 10 việc dồn nén các dục vọng.
Bên cạnh đó học thuyết này cũng giải thích về mối liên hệ giữa sự rối loạn mối quan hệ mẹ con trong giai đoạn miệng (10-18 tháng tuổi) và trầm cảm. Thuyết tâm lí động Thuyết hành vi-nhận thức: Peter Lewinsohn cho rằng trầm cảm xuất hiện là do những củng cố tích cực không đầy đủ hoặc không hiệu quả trong cuộc sống hàng ngày, điều này có thể xảy ra theo hai cách: 1. Môi trường thiếu các củng cố tích cực. Do một người không thể tiếp cận được với những củng cố tích cực.
Thuyết hành vi – nhận thức Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn download by : skknchat@gmail.com 11 Aaron Beck đã phát triển học thuyết nhận thức hành vi về trầm cảm, tác giả cho rằng trầm cảm được hình thành là do bệnh nhân diễn giải sai lệch những sự kiện trong cuộc sống. Điểm cốt lõi của học thuyết này bao gồm bộ ba nhận thức trong trầm cảm, đó là: Cái nhìn tiêu cực về bản thân: thí dụ mọi việc đều tệ hại và tôi là người không tốt. Diễn giải những sự kiện trãi nghiệm một cách tiêu cực. Nhìn về tương lai ảm đạm: đó chính là cách nhìn mất niềm tin về tương lai.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CÁC RỐI LOẠN TRẦM CẢM 1. Đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm nặng 1.1 Các triệu chứng của rối loạn trầm cảm điển hình[3]: Theo kinh điển, trầm cảm điển hình là một quá trình ức chế toàn bộ các hoạt động tâm thần thể hiện qua cảm xúc, tư duy và hành vi biểu hiện bằng các triệu chứng lâm sàng sau: 1. Cảm xúc bị ức chế: trong nghiên cứu lâm sàng các RLTC, các tác giả thấy: bệnh nhân cảm thấy chán nản, buồn rầu vô hạn, biểu hiện rõ dưới dạng lời nói, thái độ và dáng điệu. Khí sắc trầm cảm thường gặp là sự mệt mỏi, buồn rầu, uể oải, chân tay rã rời, cảm giác khó chịu, bất an, đuối sức trước cuộc sống, luôn cảm thấy đau khổ, nét mặt ủ rũ hoặc rơm rớm nước Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn download by : skknchat@gmail.
Bệnh nhân thấy quá khứ, hiện tại và tương lai chỉ là một màu đen tối, ảm đạm, thê thảm, đôi khi khó tả được cảm giác của mình, cảm thấy mình bị thất bại, hỏng việc, bất lực, tự đánh giá bản thân thấp kém, không có khả năng, là ngõ cụt. Tất cả những mặc cảm này cùng với hiện tại bị bao phủ bởi nỗi buồn không giải thích được, một sự đau khổ vô biên, có thể dẫn tới hội chứng Cotard và có nguy cơ dẫn tới hành vi tự sát. Tư duy bị ức chế: khi nghiên cứu về rối loạn tư duy ở bệnh nhân trầm cảm, các tác giả nhận thấy ở những người trầm cảm thường có biểu hiện giảm trí nhớ, giảm sự tập trung chú ý. Quá trình liên tưởng ở bệnh nhân chậm chạp, hồi ức xuất hiện khó khăn, dòng tư duy bị ngưng trệ, khó diễn đạt ý nghĩ của mình thành lời nói và thường là những chủ đề trầm cảm, buốn chán, thất vọng.
Cũng có thể là các ý nghĩ tự ti, hèn kém, phẩm chất xấu, phạm nhiều tội lỗi, ý nghĩ bị thiệt hại hoặc bị truy hại. Với hoang tưởng tự buộc tội, bệnh nhân cho là mình thấp kém, là thiếu sót và họ khẳng định tội lỗi đó là xứng đáng. Vận động bị ức chế: ở những bệnh nhân RLTC, các tác giả nhận thấy đặc điểm lâm sàng có giảm vận động, biểu hiện bằng: bệnh nhân nghồi hàng giờ, ít đi lại hoặc nằm im một chỗ ở những nơi yên tĩnh, kín đáo như trong buồng hoặc ở phòng riêng, không muốn tiếp xúc với ai.