MỞ ĐẦU Với mong muốn bảo tồn cấu trúc răng tự nhiên về cả mặt chức năng cũng như thẩm mỹ, nội nha được thực hiện nhằm ngăn ngừa và điều trị sự nhiễm khuẩn bên trong ống tủy và/hoặc mô vùng quanh chóp [35]. Để đáp ứng mục tiêu đó, có sự đa dạng của phương pháp và dụng cụ dùng trong điều trị nội nha nhưng nhìn chung chúng đều có mục tiêu cơ học giống nhau là làm sạch và tạo dạng hệ thống ống tủy [1],[35]. Shilder đã khẳng định mục tiêu cuối cùng của nội nha là làm sạch bên trong lòng ống tủy để có thể trám bít ống tủy theo ba chiều không gian [85]. Song song với mục tiêu cơ học, việc giới hạn hoạt động của dụng cụ nội nha trong lòng hệ thống ống tủy, tránh tác động đến vùng quanh chóp, cùng với việc hạn chế đẩy các yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, mô hoại tử, và mùn ngà ra ngoài lỗ chóp chân răng cũng cần được quan tâm để đảm bảo yêu cầu về mặt sinh học [35].
Chapman và cộng sự (cs) năm 1968 lần đầu tiên xác nhận sự quá chóp – sự thoát của vật liệu nhiễm trùng ra khỏi lỗ chóp, trong quá trình sửa soạn [92]. Một trong những biến chứng đáng chú ý nhất của quá chóp trong quá trình điều trị tủy răng là sự bùng phát tức thì các triệu chứng khi đang điều trị hoặc đau sau điều trị [92]. Bình thường có sự cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ của cơ thể và sự xâm nhập của vi khuẩn trong những sang thương quanh chóp mãn tính không triệu chứng [44]. Sự cân bằng này sẽ bị phá vở khi mảnh vụn thoát ra khỏi lỗ chóp trong quá trình sửa soạn [92].
Hơn ba mươi năm kể từ khi hợp kim Nickel – Titanium (NiTi) lần đầu được Walia và cộng sự đề xướng sử dụng trong nội nha [1], nhiều thế hệ trâm nội nha đã liên tục ra đời, từ sử dụng quay bằng tay đến quay bằng máy, đáp ứng những đòi hỏi khắt khe của nhà lâm sàng. Việc sử dụng hợp kim NiTi trong thiết kế dụng cụ góp phần cải thiện tính hiệu quả, chất lượng trong quá trình tạo dạng ống tủy và ngăn ngừa sai lầm trong lúc sửa soạn nội nha [35], ngoài ra còn nhằm mục đích làm đơn giản hóa thao tác, giảm số lượng dụng cụ phải. sử dụng, song song với việc bảo tồn hình dạng nguyên thủy của hệ thống ống tủy [55]. Bằng cách giữ lại các đặc điểm cấu tạo cốt lõi của dụng cụ thép không rỉ trong quá khứ và kết hợp với sự thay đổi về công nghệ luyện kim, độ thuôn, thiết kế cắt ngang và kiểu vận động, các hệ thống trâm NiTi lần lượt ra đời [1],[55].
Những đặc điểm cấu tạo này trực tiếp ảnh hưởng đến hiệu quả lâm sàng của từng hệ thống trâm [35]. Việc xử lý hợp kim NiTi đóng vai trò quan trọng trong mô hình thiết kế, từ đánh bóng bằng điện hóa, xử lý nhiệt bề mặt, đến công nghệ dây M-wire, R- phase, CM-wire [1] tất cả nhằm giúp cải thiện tính kháng mỏi có chu kì và kháng xoắn của dụng cụ. Các thế hệ trâm NiTi ra đời cũng đi đôi với sự đa dạng về kiểu vận động trâm, từ quay liên tục tương tự các hệ thống trâm thép không rỉ trong quá khứ đến kiểu quay qua lại, hay kiểu chuyển động đồng trục theo chiều dọc và gần đây là kiểu vận động quay bất đối xứng [18], nhìn chung sự thay đổi trong kiểu vận động đều nhằm mục đích giảm sai sót trong quá trình tạo dạng và tăng cường hiệu quả làm sạch hệ thống ống tủy. Để hiểu rõ hơn về hệ thống dụng cụ đơn trâm dao động, hệ thống dụng cụ đơn trâm quay qua lại là hai đại diện cho những kiểu vận động trâm và thiết kế cũng như cách xử lý hợp kim NiTi khác nhau, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá lượng vụn quá chóp và hiệu quả làm sạch của hai hệ thống dụng cụ đơn trâm” với các nội dung sau: CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Các hệ thống dụng cụ đơn trâm quay qua lại và dao động có làm thoát vụn quá chóp nhiều và có hiệu quả trong việc làm sạch hệ thống ống tủy không? GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU Không có sự khác nhau về lượng vụn quá chóp, điểm số mảnh vụn và lớp mùn sau sửa soạn ở các vị trí phần ba ống tủy của từng hệ thống và giữa hai hệ thống dụng cụ.
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Đánh giá và so sánh lượng vụn quá chóp, hiệu quả làm sạch thông qua điểm số mảnh vụn và lớp mùn sau sửa soạn giữa các vị trí phần ba ống tủy của từng hệ thống và giữa hai hệ thống dụng cụ đơn trâm quay qua lại và đơn trâm dao động. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1. Đánh giá và so sánh lượng vụn quá chóp giữa hai hệ thống dụng cụ đơn trâm quay qua lại và đơn trâm dao động. Đánh giá và so sánh điểm số mảnh vụn và lớp mùn ở các vị trí phần ba ống tủy của từng hệ thống và giữa hai hệ thống dụng cụ dụng cụ đơn trâm quay qua lại và đơn trâm dao động.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát về sự quá chóp.1 Khái niệm Chapman và cộng sự (1968) lần đầu tiên xác nhận sự thoát của vật liệu nhiễm trùng ra khỏi lỗ chóp trong quá trình sửa soạn. Van de Visse và Brilliant (1975) làm thử nghiệm so sánh sự thoát mảnh vụn qua lỗ chóp khi nội nha có và không có bơm rửa, đã kết luận rằng có sự thoát mảnh vụn khi có sử dụng bơm rửa, trong khi sửa soạn không có bơm rửa thì không có sự thoát mảnh vụn [92]. Quá chóp là sự thoát của vụn ngà, mô tủy còn sót, chất bơm rửa và vi khuẩn qua lỗ chóp chân răng vào vùng mô quanh chóp trong quá trình sửa soạn cơ học [49].2 Các yếu tố liên quan về mặt lâm sàng và sinh học của quá chóp Một trong những biến chứng đáng chú ý nhất của quá chóp trong quá trình điều trị tủy răng là sự bùng phát tức thì các triệu chứng khi đang điều trị hoặc đau sau điều trị [80].
Bình thường có sự cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ của cơ thể và sự xâm nhập của vi khuẩn trong những sang thương quanh chóp mãn tính không triệu chứng [36]. Sự cân bằng này sẽ bị phá vở khi mảnh vụn thoát ra khỏi lỗ chóp trong quá trình sửa soạn [80]. Trong quá trình sửa soạn cơ học số lượng và độc lực của vi khuẩn thoát chóp là yếu tố quyết định mức độ phản ứng của mô quanh chóp. Mặc dù yếu tố định tính của vấn đề này (độc lực của vi khuẩn và sản phẩm của chúng) là không thể kiểm soát được, nhưng yếu tố định lượng có thể được kiểm soát bằng cách lựa chọn kỹ thuật sửa soạn thích hợp như kỹ thuật bước tới với khả năng tiếp cận một cách từ từ đến chóp điều này sẽ hỗ trợ khả năng kiểm soát việc quá chóp [80].
Mặc dù sự hiện diện của độc lực virus là yếu tố nguyên nhân chính yếu khởi phát cơn bùng phát nội nha, người ta cũng đã chứng mình rằng thành phần ngà và mô tủy dù nhiễm bẩn hay không nhiễm cũng có khả năng kích hoạt phản ứng viêm vùng quanh chóp. Một ví dụ điển hình là trong nghiên cứu của Seltzer (1968) đã báo cáo rằng mô ngà không nhiễm bẩn bị đẩy ra khỏi chóp dưới tác động của động tác trâm vượt khỏi lỗ chóp làm sưng phồng mô sợi collagen của dây chằng quanh chóp. Dung dịch NaOCl thoát chóp trong quá trình sửa soạn ống tủy hay còn được gọi là “tai biến hypochlorite” có thể kích hoạt loạt phản ứng cấp tính và có khả năng dẫn đến di chứng nghiêm trọng [29]. Các triệu chứng có thể gặp khi NaOCl quá chóp là đau nghiêm trọng mặc dù bệnh nhân đã được vô cảm, chảy máu liên tục từ ống tủy có ở khoảng một phần ba các trường hợp, sau đó là sưng - triệu chứng này xảy ra ở hầu hết các trường hợp, có thể xảy ra một vài phút hoặc vài giờ sau tai biến.
Triệu chứng tiếp diễn đến phản ứng tiêu máu bầm sau khi chảy máu vi kẽ, vốn đã gây nên tình trạng tụ máu thứ phát ở mặt ngay khi khởi phát triệu chứng (Hình 1. Dung dịch NaOCl có độc tính cao với mô sống, trong đó có mô thần kinh dẫn đến các triệu chứng thần kinh như dị cảm và/hoặc liệt vận động - xảy ra ở một phần ba các trường hợp [33].3 Tình trạng bệnh nhân bùng phát sau khi điều trị nội nha có sự thoát của NaOCl vào vùng chóp “Nguồn: Hargreaves [35]” 1. Khái quát về lớp mùn trong nội nha Quá trình sửa soạn cơ học sẽ tạo thành lớp mùn, gồm ngà vụn, mô tủy, các đuôi nguyên bào ngà và vi khuẩn [11]. Lớp mùn có thể quan sát được dưới kính hiển vi điện tử quét, đã được Erik và cs mô tả đầu tiên vào năm 1970 [3].1 Thành phần của lớp mùn Lớp mùn gồm các thành phần vô cơ và hữu cơ [11], [13], [35], [38], [104].
- Thành phần hữu cơ gồm: + Protein + Mô tủy bị hoại tử hoặc chưa bị hoại tử + Nước bọt + Tế bào máu + Vi khuẩn - Thành phân vô cơ gồm: + Hydroxyapatite + Khoáng chất từ ngà .2 Cấu trúc Lớp bề mặt: mỏng, vô định hình, dày khoảng 1-5 µm [35]. Lớp này che lấp miệng ống ngà và ngà gian ống. Khi thực hiện sửa soạn ống tủy mà không có bơm rửa sẽ tạo thành lớp mùn ngà bề mặt dày hơn là có bơm rửa với dung dịch bơm rửa. Độ dày lớp mùn này cũng tăng theo thứ tự loại dụng cụ sử dụng từ trâm quay tay, Profile và Protaper [11].
Lớp sâu: còn gọi là nút mùn, xâm nhập sâu vào bên trong ống ngà, tạo thành một nút bịt kín ống ngà, và dính chặt vào thành ống ngà, có độ sâu đến 40µm [78]. Brannstrom và Johnson (1974) cho rằng sự bít kín ống ngà này là do hậu quả của mũi khoan và dụng cụ nội nha. Trong khi Cengiz và cộng sự (1990) cho rằng sự xâm nhập là do lực mao dẫn [88].1 Lớp mùn và sự hiện diện của vi khuẩn A. bề mặt ống tủy chưa được sửa soạn với hình ảnh lớp mùn che kín các ống ngà; B.
sự hiện diện của vi khuẩn trong lớp mùn “Nguồn: Torabinejad, 2002 [100]” 1. Tác động của dụng cụ nội nha đến lớp mùn ngà Như đã trình bày, quá trình sửa soạn cơ học sẽ dẫn đến hình thành một lượng mùn đáng kể.