Luận án nghiên cứu ứng dụng siêu âm doppler tim trong đánh giá kết quả cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ crt điều trị suy tim nặng

Suy tim là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, với tỷ lệ mắc bệnh từ 1-2% dân số ở các nước phát triển. 54 trang · Trường Đại Học Y Hà Nội · 2015.

• Tác giả: Đỗ Kim Bảng
• Người hướng dẫn: PGS. Trương Thanh Hương
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Đánh Giá Hiệu Quả Cấy Máy Tạo Nhịp Tái Đồng Bộ CRT Bằng Siêu Âm Doppler Tim Trong Điều Trị Suy Tim Nặng
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. MẤT ĐỒNG BỘ TRONG SUY TIM VÀ ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ
• 1.1.1. Mất đồng bộ (MĐB) điện học
• 1.1.2. Mất đồng bộ cơ học trong suy tim
• 1.1.3. ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM (CRT)
• 1.1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MẤT ĐỒNG BỘ TIM
• 1.1.4.1. Các phương pháp đánh giá mất đồng bộ điện học
• 1.1.4.2. Các phương pháp đánh giá mất đồng bộ cơ học
• 1.1.4.2.1. Siêu âm Doppler tim
• 1.1.4.2.2. Siêu âm Doppler mô cơ tim (Tissue Doppler Imaging - TDI)
• 1.1.4.2.3. Siêu âm tim 3 chiều với thời gian thực (3D real-time)
• 1.1.4.2.4. Các phương pháp khác
• 1.1.5. SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CHẨN ĐOÁN MẤT ĐỒNG BỘ Ở BỆNH NHÂN CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU – CÁCH LẤY MẪU
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Khám lâm sàng
• 2.3.2. Làm siêu âm-Doppler tim
• 2.3.3. Dự đoán vị trí đặt điện cực thất trái
• 2.3.4. Bệnh nhân được tiến hành cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim
• 2.3.5. Siêu âm Doppler đánh giá tình trạng tái đồng bộ tim sau CRT
• 2.3.6. XỬ LÍ SỐ LIỆU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM TIM VÀ THAY ĐỔI SAU 6 THÁNG
• 3.2.1. Thay đổi về kích thước tim
• 3.2.2. Thay đổi chức năng tâm thu thất trái
• 3.2.3. Thay đổi tình trạng mất đồng bộ
• 3.2.3.1. Thay đổi MĐB giữa hai thất và nhĩ thất
• 3.2.3.2. Thay đổi mất đồng bộ trong thất trái
• 3.2.4. Đáp ứng tốt sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ
• 3.3. LIÊN QUAN GIỮA VỊ TRÍ ĐẶT ĐIỆN CỰC XOANG VÀNH VÀ ĐÁP ỨNG VỚI CRT
• PHỤ LỤC
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Đặt vấn đề

Suy tim là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, với tỷ lệ mắc bệnh từ 1-2% dân số ở các nước phát triển. Tình trạng này gia tăng do tuổi thọ cao và các bệnh lý tim mạch như tăng huyết áp, bệnh mạch vành. Mặc dù có nhiều loại thuốc mới, tỷ lệ tử vong và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân vẫn chưa được cải thiện. Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong do suy tim đứng thứ 10 trong các nguyên nhân gây tử vong. Phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT) đã mở ra hướng điều trị mới cho bệnh nhân suy tim nặng. Mất đồng bộ cơ tim (MĐB) là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của việc cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ bằng siêu âm Doppler tim trong điều trị suy tim nặng.

II. Mục tiêu nghiên cứu

Nghiên cứu này có hai mục tiêu chính: Đánh giá kết quả ngắn hạn của phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT) trong điều trị suy tim nặng bằng siêu âm Doppler tim. Tìm hiểu khả năng ứng dụng của siêu âm Doppler mô cơ tim để lựa chọn vị trí đặt điện cực xoang vành tối ưu trong cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ. Việc sử dụng siêu âm Doppler tim giúp xác định tình trạng MĐB và cải thiện tỷ lệ đáp ứng với CRT, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

III. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 48 bệnh nhân suy tim nặng, có EF ≤ 35%, đã được điều trị nội khoa tối ưu nhưng vẫn còn suy tim nặng. Các bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tại Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai. Phương pháp nghiên cứu bao gồm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cơ bản và siêu âm Doppler tim. Các thông số siêu âm được thu thập và phân tích để đánh giá tình trạng MĐB và hiệu quả của CRT. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 17.0.

IV. Kết quả nghiên cứu

Kết quả cho thấy sau 6 tháng theo dõi, kích thước các buồng tim giảm, chức năng tim tăng và tình trạng MĐB được cải thiện. Cụ thể, thể tích thất trái (Vs) giảm từ 171,46 ± 70,14 ml xuống 134,44 ± 66,55 ml; phân số tống máu (EF) tăng từ 27,01 ± 5,96% lên 34,81 ± 7,62%. Tình trạng MĐB giữa hai thất cũng giảm rõ rệt, từ 60% xuống 43,75%. Siêu âm Doppler tim đã chứng minh là một công cụ hữu ích trong việc đánh giá hiệu quả của CRT.

V. Bàn luận

Nghiên cứu này khẳng định vai trò của siêu âm Doppler tim trong việc đánh giá hiệu quả cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ. Kết quả cho thấy siêu âm Doppler không chỉ giúp đánh giá tình trạng MĐB mà còn hỗ trợ trong việc lựa chọn vị trí đặt điện cực tối ưu. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao tỷ lệ đáp ứng với CRT và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân suy tim nặng. Các nghiên cứu tiếp theo cần mở rộng quy mô và thời gian theo dõi để khẳng định tính bền vững của kết quả.

VI. Kết luận

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ bằng siêu âm Doppler tim là một phương pháp hiệu quả trong điều trị suy tim nặng. Kết quả cho thấy sự cải thiện rõ rệt về kích thước và chức năng tim, cũng như tình trạng MĐB. Siêu âm Doppler tim là một công nghệ hứa hẹn trong việc tối ưu hóa điều trị cho bệnh nhân suy tim nặng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Suy tim là vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng với tỷ lệ mắc khoảng 1–2% dân số tại các nước phát triển. Theo số liệu Niên giám thống kê của Cục Quản lý khám chữa bệnh – Bộ Y tế (2015), tỷ lệ tử vong do suy tim năm 2013 chiếm 0,51% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân tại Việt Nam, đứng thứ 10 trong các nguyên nhân gây tử vong. Mặc dù các nhóm thuốc điều trị nội khoa tối ưu (ức chế men chuyển, chẹn beta, kháng aldosterone) đã được áp dụng, tỷ lệ tử vong và tái cấu trúc cơ tim bất lợi vẫn là thách thức lớn.

Kỹ thuật cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT) ra đời từ những năm 1990 nhằm tái lập đồng bộ co bóp giữa các buồng tim. Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định xuất phát từ thực tế lâm sàng: tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân truyền thống dựa trên độ rộng phức bộ QRS trên điện tâm đồ (MĐB điện học ≥ 120 ms) nhưng có tới 30–40% bệnh nhân không đáp ứng với CRT. Nguyên nhân là MĐB điện học không hoàn toàn tương quan với MĐB cơ học — yếu tố đóng vai trò then chốt trong đáp ứng điều trị. Do đó, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler mô cơ tim (TDI) mã hóa màu cần được nghiên cứu để đánh giá MĐB cơ học và định vị vị trí đặt điện cực xoang vành tối ưu.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm:

1. Đánh giá kết quả ngắn hạn của phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT) điều trị suy tim nặng bằng siêu âm Doppler tim.
2. Tìm hiểu khả năng ứng dụng của siêu âm Doppler mô cơ tim để lựa chọn vị trí đặt điện cực xoang vành tối ưu trong cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: 48 bệnh nhân suy tim nặng (NYHA III–IV, EF ≤ 35%, nhịp xoang, QRS ≥ 120 ms, có MĐB cơ học trên siêu âm Doppler) được chỉ định cấy CRT.
• Không gian: Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai.
• Thời gian: Từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 7 năm 2015, theo dõi dọc tại các thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau cấy máy.
• Quy mô văn bản: Luận án có độ dài 149 trang (chưa kể phụ lục và tài liệu tham khảo), 70 bảng, 16 biểu đồ, 29 hình và 4 sơ đồ, 159 tài liệu tham khảo (10 tiếng Việt, 149 tiếng Anh).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng quan hệ thống cơ chế bệnh sinh của mất đồng bộ trong suy tim theo ba dạng cơ học chính: mất đồng bộ nhĩ – thất, mất đồng bộ hai thất và mất đồng bộ trong thất trái. Hậu quả của các rối loạn dẫn truyền và co bóp này là quá trình tái cấu trúc cơ tim bất lợi, phì đại tế bào, xơ hóa khoảng kẽ và buồng tim biến đổi sang dạng hình cầu.

Tác giả điểm lại các công trình nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng quốc tế cũng như trong nước liên quan đến CRT và chẩn đoán hình ảnh mất đồng bộ:

• Thử nghiệm đa trung tâm và lâm sàng lớn: PROSPECT (đánh giá đáp ứng lâm sàng theo NYHA đạt 66,9%), MADIT-CRT, ECHO-CRT, MIRACLE-ICD.
• Nghiên cứu về siêu âm Doppler mô và chỉ số mất đồng bộ: Kristiansen (2012) nghiên cứu định vị vùng cơ tim co bóp chậm nhất trên 103 bệnh nhân; Donato Mele, Fabian Knebel, Dohi K., Martin Penika (2002), Jeroen J. Bax, Frederic A., Alan D.W., Anna Catherine (nghiên cứu trên 761 bệnh nhân thuộc MADIT-CRT).
• Hướng tiếp cận cơ chế phân tử: Frank B. Sachse về hoạt động của thụ thể phospholamban, các nghiên cứu về gen RGS2, RGS3, enzym ATP synthase-α, Cys 294 và Cys 103 trong suy tim.
• Hướng tối ưu hóa thông số máy và vị trí điện cực: Jagmeet P. Singh (phân vùng vị trí đặt điện cực thất trái tương ứng giữa chụp tĩnh mạch vành, siêu âm và giải phẫu), Henrarrd (điều chỉnh khoảng trễ VV trên 60 bệnh nhân), Martin S., Maurizio Gasparini, Hamid.
• Các công trình tại Việt Nam: Phạm Như Hùng, Trương Thanh Hương, Nguyễn Lân Việt, Đỗ Kim Bảng, Tạ Tiến Phước, Nguyễn Thị Mai Ngọc, Nguyễn Thị Duyên, Bùi Vĩnh Hà về đánh giá siêu âm Doppler mô, tối ưu hóa lập trình khoảng trễ dẫn truyền nhĩ - thất (AV delay) và giữa hai thất (VV delay).

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá sự cải thiện về kích thước, chức năng thất trái và mức độ mất đồng bộ cơ học tại Việt Nam trong theo dõi 6 tháng, đồng thời kiểm chứng thực tế khả năng dùng TDI hướng dẫn chọn vị trí nhánh tĩnh mạch xoang vành để đặt điện cực thất trái vào vùng cơ tim co bóp muộn nhất.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở lý thuyết về huyết động học, điện sinh lý học tim và siêu âm tim chuyên sâu. Các tiêu chuẩn chẩn đoán mất đồng bộ cơ học được áp dụng theo khuyến cáo của Hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ / Hội Siêu âm Bắc Mỹ (ASE 2008):

• Mất đồng bộ hai thành đối diện trên TDI: chênh lệch thời gian đạt đỉnh vận tốc tâm thu ≥ 65 ms.
• Thời gian co bóp muộn nhất trong 12 vùng cơ tim trên TDI ≥ 100 ms.
• Chỉ số Yu (DI - độ lệch chuẩn thời gian đạt đỉnh vận tốc tâm thu của 12 vùng thất trái) ≥ 33 ms.
• Mất đồng bộ vách liên thất và thành sau trên siêu âm TM (SPWMD) ≥ 130 ms.
• Mất đồng bộ hai thất trên Doppler xung (IVMD) ≥ 40 ms.

Thông số	Kỹ thuật siêu âm	Ngưỡng xác định MĐB cơ học
MĐB vách liên thất - thành sau (SPWMD)	Siêu âm TM (M-Mode)	$\ge 130\text{ ms}$
MĐB giữa hai thất (IVMD)	Doppler xung ($R\text{-AVO} - R\text{-PVO}$)	$\ge 40\text{ ms}$
MĐB hai thành đối diện ($\Delta Ts$)	Siêu âm Doppler mô (TDI)	$\ge 65\text{ ms}$
Vùng chậm nhất trong 12 vùng	Siêu âm Doppler mô (TDI)	$\ge 100\text{ ms}$
Chỉ số Yu ($DI$ - độ lệch chuẩn 12 vùng)	Siêu âm Doppler mô (TDI)	$\ge 33\text{ ms}$

Phương pháp nghiên cứu:

• Thiết kế: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc, lấy mẫu thuận tiện theo thời gian.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Suy tim nặng NYHA III–IV; EF ≤ 35%; nhịp xoang; điều trị nội khoa tối ưu (thuốc ức chế men chuyển, kháng aldosterone, chẹn beta) ít nhất 6 tháng; QRS ≥ 120 ms và có MĐB cơ học trên siêu âm Doppler mô; đồng ý tham gia.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Nhồi máu cơ tim mới (< 3 tháng); suy tim tiến triển; suy tim có thể phẫu thuật triệt để (thay van, bắc cầu mạch vành); tai biến mạch máu não < 6 tháng; tuổi > 85 hoặc tiên lượng sống < 2 năm do bệnh lý ngoài tim.
• Thiết bị và kỹ thuật đo đạc: Máy siêu âm Philips iE33 có đầu dò và phần mềm Doppler mô màu, phân tích qua phần mềm QLAB.
  • Siêu âm TM: Đo Dd, Ds, EF, SPWMD ($\Delta\text{Time TM}$).
  • Siêu âm 2D: Thể tích cuối tâm trương (Vd/EDV), thể tích cuối tâm thu (Vs/ESV), EF theo phương pháp Simpson hai bình diện (4 buồng và 2 buồng).
  • Doppler xung: Cung lượng tim (CO), thời gian chậm dẫn truyền hai thất ($IVMD = R\text{-AVO} - R\text{-PVO}$), phổ qua van hai lá (sóng E, sóng A, thời gian đổ đầy).
  • Doppler liên tục: Gradient qua van ba lá, chỉ số tăng áp lực thất trái ($LV\ dP/dt$).
  • Doppler màu: Diện tích hở van hai lá ($SHoHL/MR\ area$).
  • Doppler mô màu (TDI): Chỉ số Tei thất trái, thời gian từ khởi đầu QRS đến đỉnh vận tốc tâm thu ($Ts$) tại 12 vùng thất trái (6 vùng đáy, 6 vùng giữa ở các mặt cắt 2, 3, 4 buồng), tính $\Delta Ts$ và chỉ số $DI$ (độ lệch chuẩn $Ts$ của 12 vùng).
• Phân vùng đặt điện cực xoang vành: Áp dụng sơ đồ của Jagmeet P. Singh chia thất trái thành 3 vùng: Vùng trước (A), Vùng bên (B) và Vùng sau (C) để đối chiếu vùng khử cực muộn nhất trên siêu âm với nhánh tĩnh mạch vành can thiệp thực tế.
• Xử lý số liệu: Phần mềm SPSS 17.0 và Stata 12.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Phần đặt vấn đề trình bày thực trạng gánh nặng bệnh lý suy tim, tỷ lệ tử vong tại Việt Nam và trên thế giới. Tác giả nêu rõ mâu thuẫn giữa tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân CRT theo điện tâm đồ bề mặt và tỷ lệ không đáp ứng 30–40% trên thực tế, từ đó xác lập mục tiêu nghiên cứu đánh giá vai trò của siêu âm Doppler tim và siêu âm Doppler mô trong CRT.

Chương 1: Tổng quan

Chương này gồm 42 trang, phân tích chi tiết:

• Cơ chế mất đồng bộ điện học và mất đồng bộ cơ học (nhĩ - thất, hai thất, trong thất) trong suy tim nặng.
• Nguyên lý hoạt động của máy tạo nhịp ba buồng tái đồng bộ tim trong việc đảo ngược quá trình tái cấu trúc thất trái.
• Các phương pháp thăm dò mất đồng bộ: Điện tâm đồ, bản đồ giải phẫu điện sinh lý 3D, siêu âm TM, siêu âm 2D (Centerline, Velocity Vector Imaging), siêu âm Doppler xung, siêu âm Doppler mô màu (TDI), siêu âm 3D real-time, MRI, SPECT, PET.
• Khung tiêu chuẩn chẩn đoán MĐB cơ học của Hội Siêu âm Bắc Mỹ (2008).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 gồm 14 trang, trình bày quy trình nghiên cứu trên 48 bệnh nhân tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai. Tác giả mô tả chi tiết:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân theo khuyến cáo ACC/AHA 2008 và Hội Tim mạch Việt Nam 2010.
• Quy trình khám lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa (proBNP, Creatinine, SGOT, SGPT) và điện tâm đồ.
• Quy trình chuẩn thực hiện siêu âm Doppler tim trên máy Philips iE33 theo trình tự TM, 2D, Doppler xung, liên tục, màu và TDI.
• Phương pháp lập bản đồ 12 phân vùng thất trái để xác định vị trí co bóp muộn nhất và đối chiếu với 3 vùng đặt điện cực xoang vành (A, B, C) của Singh.

Chương 3: Kết quả

Chương 3 gồm 44 trang với hệ thống số liệu chi tiết:

1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ($n=48$):

• Giới tính: 39 nam (81,25%), 9 nữ (18,75%). Tỷ lệ nam/nữ là 4/1.
• Tuổi trung bình: $55,79 \pm 12,07$ tuổi.
• Lâm sàng: Điểm NYHA trung bình $3,25 \pm 0,64$; Huyết áp tâm thu $108,44 \pm 16,22\text{ mmHg}$; Tần số tim $82,83 \pm 15,60\text{ chu kỳ/phút}$; Gan to 33,33%; Phù 18,75%; Ran ẩm ở phổi 22,92%.
• Bệnh nguyên: 3 bệnh nhân do bệnh tim thiếu máu cục bộ, 45 bệnh nhân do bệnh cơ tim giãn hoặc tăng huyết áp không kiểm soát.
• Cận lâm sàng: 100% bệnh nhân có dạng blốc nhánh trái trên ĐTĐ; độ rộng QRS trung bình $156,83 \pm 22,19\text{ ms}$ (QRS > 150 ms chiếm 56,75%; QRS 120–150 ms chiếm 31,25%; QRS ≤ 120 ms chiếm 12,50%). Creatinine trung bình $106,58 \pm 24,13\ \mu\text{mol/l}$; Pro BNP trung bình $814,36 \pm 1110,74\text{ pmol/l}$; SGOT $54,31 \pm 92,21\text{ UI}$; SGPT $60,29 \pm 129,16\text{ UI}$.

2. Thay đổi hình học và chức năng tim sau CRT: Sau 6 tháng theo dõi, kích thước và thể tích thất trái giảm rõ rệt, diện tích hở van hai lá giảm, phân số tống máu tăng có ý nghĩa thống kê.

Thông số siêu âm	Trước CRT ($n=48$)	Sau 6 tháng ($n=48$)	Giá trị $p$
Đường kính nhĩ trái (mm)	$44,65 \pm 7,96$	$44,21 \pm 7,86$	$0,15$
Đường kính thất trái cuối tâm trương - Dd (mm)	$71,46 \pm 9,24$	$66,88 \pm 10,46$	$0,0004$
Đường kính thất trái cuối tâm thu - Ds (mm)	$61,67 \pm 8,89$	$55,98 \pm 11,13$	$0,0000$
Thể tích thất trái cuối tâm trương - Vd (ml)	$229,73 \pm 87,07$	$200,35 \pm 81,17$	$0,005$
Thể tích thất trái cuối tâm thu - Vs (ml)	$171,46 \pm 70,14$	$134,44 \pm 66,55$	$0,0000$
Đường kính thất phải (mm)	$26,52 \pm 5,91$	$24,54 \pm 3,67$	$0,0022$
Diện tích hở van hai lá - HoHL ($\text{cm}^2$)	$7,60 \pm 4,23$	$5,36 \pm 3,30$	$0,0000$
Phân số tống máu thất trái - EF (%)	$27,01 \pm 5,96$	$34,81 \pm 7,62$	$< 0,0001$
Áp lực thất trái $LV\ dP/dt$ ($\text{mmHg/s}$)	$529,98 \pm 227,41$	$641,51 \pm 242,55$	$< 0,05$

Sự cải thiện chức năng tâm thu thất trái diễn ra ngay từ tuần đầu sau cấy máy: EF tăng từ $27,00 \pm 5,96%$ lên $31,50 \pm 5,81%$ ($p = 0,0000$); $LV\ dP/dt$ tăng từ $529,98 \pm 227,41$ lên $576,80 \pm 204,54\text{ mmHg/s}$ ($p = 0,013$); chỉ số Tei mô thay đổi từ $0,55 \pm 0,13$ xuống $0,54 \pm 0,14$ ($p = 0,033$).

3. Thay đổi tình trạng mất đồng bộ tim:

• MĐB điện học: Độ rộng QRS thu hẹp từ $156,83 \pm 22,19\text{ ms}$ xuống $128,87 \pm 22,41\text{ ms}$ ($p < 0,0001$).
• MĐB hai thất: Thời gian chậm giữa hai thất giảm từ $55,90 \pm 40,05\text{ ms}$ xuống $35,41 \pm 19,93\text{ ms}$ ($p = 0,0004$). Tỷ lệ MĐB hai thất giảm từ 62,50% xuống 43,75% sau 6 tháng.
• MĐB trong thất trái: Chỉ số $DI$ (độ lệch chuẩn 12 vùng) giảm từ $43,73 \pm 24,18\text{ ms}$ xuống $26,23 \pm 11,34\text{ ms}$ ($p = 0,00004$). Tỷ lệ MĐB trong thất trái giảm từ 58,33% trước CRT xuống còn 25,00% sau 6 tháng.
• MĐB giữa các thành tim: $\Delta Ts$ vách liên thất trước - thành sau bên (đoạn giữa) giảm từ $75,50 \pm 60,97\text{ ms}$ xuống $39,60 \pm 31,03\text{ ms}$ ($p = 0,00003$); đoạn đáy giảm từ $69,02 \pm 48,14\text{ ms}$ xuống $39,23 \pm 30,97\text{ ms}$ ($p = 0,033$). Thời gian SPWMD trên siêu âm TM giảm từ $102,04 \pm 51,59\text{ ms}$ xuống $86,04 \pm 26,77\text{ ms}$ ($p = 0,01$).

Tình trạng mất đồng bộ	Trước CRT	Sau 1 tuần	Sau 1 tháng	Sau 3 tháng	Sau 6 tháng
Mất đồng bộ hai thất (%)	62,50	41,67	41,67	45,83	43,75
Mất đồng bộ trong thất trái (%)	58,33	27,08	20,83	20,83	25,00

4. Tỷ lệ đáp ứng với điều trị CRT:

• Theo tiêu chuẩn lâm sàng: Giảm ≥ 1 độ NYHA đạt 82,7% bệnh nhân.
• Theo tiêu chuẩn tăng phân số tống máu: Tăng EF ≥ 20% sau 6 tháng đạt 68,75% bệnh nhân.
• Theo tiêu chuẩn giảm thể tích thất trái: Giảm Vs ≥ 15% sau 6 tháng đạt 52,08% bệnh nhân.
• Tỷ lệ tử vong: Trong 6 tháng đầu không có ca tử vong; theo dõi toàn bộ thời gian nghiên cứu ghi nhận 6 bệnh nhân tử vong (12,5%).

5. Tương quan giữa vị trí đặt điện cực xoang vành và kết quả CRT: Thực tế can thiệp đạt vị trí điện cực xoang vành phù hợp với dự đoán trên siêu âm TDI ở 35/48 bệnh nhân (72,92%); có 13/48 bệnh nhân (27,08%) không phù hợp vị trí do trở ngại giải phẫu hệ tĩnh mạch vành.

Thông số sau 6 tháng	Nhóm phù hợp ($n=35$)	Nhóm không phù hợp ($n=13$)	Giá trị $p$
Vs (ml)	$130,03 \pm 56,90$	$146,31 \pm 89,25$	$0,84$
Ds (mm)	$55,45 \pm 10,31$	$57,38 \pm 13,44$	$0,63$
EF (%)	$35,24 \pm 7,48$	$33,64 \pm 8,18$	$0,33$
Diện tích HoHL ($\text{cm}^2$)	$5,21 \pm 3,43$	$5,74 \pm 3,02$	$0,38$
Đáp ứng tăng EF $\ge 20%$ (%)	71,43	61,54	$> 0,05$ ($p=0,37$)
Đáp ứng giảm Vs $\ge 15%$ (%)	54,19 (54,29)	46,15	$> 0,05$ ($p=0,43$)

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 gồm 42 trang, tập trung đối chiếu các phát hiện của luận án với y văn:

• Tuổi và bệnh nguyên: Bệnh nhân trong nghiên cứu trẻ hơn ($55,79 \pm 12,07$ tuổi) so với thử nghiệm PROSPECT (68 tuổi) và MADIT-CRT (65 tuổi) do quần thể nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai chủ yếu mắc bệnh cơ tim giãn và tăng huyết áp, tỷ lệ bệnh mạch vành thấp hơn quần thể Âu - Mỹ.

Nghiên cứu	Dd (mm)	Ds (mm)	Vd (ml)	Vs (ml)	EF (%)
ECHO - CRT	$66,7 \pm 7,7$	Không báo cáo	Không báo cáo	Không báo cáo	$27,0 \pm 5,7$
MIRACLE - ICD	$75,6 \pm 9,6$	Không báo cáo	$322 \pm 100$	$248 \pm 93$	$24,2 \pm 6,5$
Phạm Như Hùng	$70,81 \pm 9,63$	$61,83 \pm 9,54$	$270,17 \pm 83,51$	$199,74 \pm 71,51$	$24,57 \pm 6,13$
Luận án (Đỗ Kim Bảng)	$71,46 \pm 9,24$	$61,67 \pm 8,89$	$229,73 \pm 87,07$	$171,46 \pm 70,14$	$27,00 \pm 5,96$

• Các yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng đến siêu âm Doppler mô: Buồng tim quá lớn làm góc quét chùm tia siêu âm > 45° gây sai lệch tín hiệu; nhịp tim nhanh > 120 chu kỳ/phút không phân tích được trên QLAB; hiện tượng kéo theo do vận động thụ động của vùng cơ tim lân cận.
• Đối chiếu hiệu quả tái đồng bộ và cải thiện thể tích thất trái: Kết quả giảm hở van hai lá và giảm thể tích thất trái tương đồng với công trình của Yu Jia Liang (106 bệnh nhân tại Hồng Kông), Donato Mele, Kristiansen.

Nghiên cứu	Vd trước CRT (ml)	Vd sau 6 tháng (ml)	Vs trước CRT (ml)	Vs sau 6 tháng (ml)	HoHL trước CRT ($\text{cm}^2$)	HoHL sau 6 tháng ($\text{cm}^2$)
Donato Mele	$250 \pm 68$	$226 \pm 64$	$190 \pm 58$	$150 \pm 52$	$7,8 \pm 5,0$	$4,5 \pm 4,4$
Kristiansen	$226 \pm 69$	$193 \pm 72$	$172 \pm 55$	$135 \pm 60$	Không báo cáo	Không báo cáo
Yu Jia Liang	$181 \pm 56$	$168 \pm 62$	$135 \pm 48$	$114 \pm 52$	$38 \pm 18\text{ ml}^*$	$32 \pm 20\text{ ml}^*$
Luận án (Đỗ Kim Bảng)	$229,73 \pm 87,07$	$200,35 \pm 81,17$	$171,46 \pm 70,14$	$134,44 \pm 66,55$	$7,60 \pm 4,23$	$5,36 \pm 3,30$

*Yu Jia Liang theo dõi 3 tháng và đo bằng thể tích dòng hở (ml).

• Đối chiếu cải thiện chức năng co bóp và dP/dt:

Nghiên cứu	EF trước CRT (%)	EF sau CRT (%)	$dP/dt$ trước CRT ($\text{mmHg/s}$)	$dP/dt$ sau CRT ($\text{mmHg/s}$)
Yu Jia Liang	$27 \pm 6$	$34 \pm 8^*$	$695 \pm 258$	$808 \pm 291^*$
Donato Mele	$25 \pm 5$	$35 \pm 5^*$	$544 \pm 94$	$717 \pm 158^*$
Alan D.W.	$26 \pm 5$	$39 \pm 10^*$	$536 \pm 99$	$599 \pm 126^*$
Luận án (Đỗ Kim Bảng)	$27,00 \pm 5,96$	$34,81 \pm 7,62^*$	$529,98 \pm 227,41$	$641,51 \pm 242,55^*$

*Khác biệt có ý nghĩa thống kê $p < 0,05$.

• Tỷ lệ đáp ứng CRT theo tiêu chuẩn tăng EF: Tác giả so sánh tỷ lệ đáp ứng 68,75% của luận án với Martin Penika (55%), Donato Mele (65%), Frederic A. (72,9% - lấy ngưỡng tăng EF 10%), Jeroen J. Bax (75%).
• Hiệu quả đặt điện cực xoang vành theo hướng dẫn TDI: Mặc dù nhóm phù hợp vị trí đạt xu hướng cải thiện thể tích và phân số tống máu tốt hơn (Vs giảm còn $130,03\text{ ml}$ so với $146,31\text{ ml}$; EF tăng lên $35,24%$ so với $33,64%$; tỷ lệ đáp ứng tăng EF đạt 71,43% so với 61,54%), sự khác biệt chưa đạt ý nghĩa thống kê ($p > 0,05$). Tác giả so sánh với nghiên cứu của Kristiansen ($p = 0,003$ cho giảm Vs và $p = 0,011$ cho tăng EF) và Berker ($p = 0,0001$ cho tăng EF) để chỉ ra rằng kích thước mẫu nhỏ và hạn chế giải phẫu tĩnh mạch vành là nguyên nhân chính.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã tổng kết các đóng góp cụ thể về mặt khoa học và thực tiễn lâm sàng:

1. Đánh giá toàn diện kết quả ngắn hạn (6 tháng) của CRT tại Việt Nam bằng siêu âm Doppler tim:

• Đảo ngược tái cấu trúc thất trái: Giảm thể tích thất trái cuối tâm thu Vs từ $171,46 \pm 70,14\text{ ml}$ xuống $134,44 \pm 66,55\text{ ml}$ ($p < 0,0001$); giảm đường kính Ds từ $61,67 \pm 8,89\text{ mm}$ xuống $55,98 \pm 11,13\text{ mm}$ ($p < 0,0001$); giảm đường kính thất phải từ $26,52 \pm 5,91\text{ mm}$ xuống $24,54 \pm 3,67\text{ mm}$ ($p < 0,01$); giảm diện tích hở van hai lá từ $7,60 \pm 4,23\text{ cm}^2$ xuống $5,36 \pm 3,30\text{ cm}^2$ ($p < 0,0001$).
• Cải thiện huyết động và co bóp: Phân số tống máu EF tăng từ $27,01 \pm 5,96%$ lên $34,81 \pm 7,62%$ ($p < 0,0001$); áp lực đổ đầy thất trái $LV\ dP/dt$ tăng từ $529,98 \pm 227,41\text{ mmHg/s}$ lên $641,51 \pm 242,55\text{ mmHg/s}$ ($p < 0,05$).
• Tái đồng bộ cơ học: Tỷ lệ MĐB hai thất giảm từ 62,50% xuống 43,75%; tỷ lệ MĐB trong thất trái giảm từ 58,33% xuống 25,00%; chỉ số mất đồng bộ 12 vùng ($DI$) giảm từ $43,73 \pm 24,18\text{ ms}$ xuống $26,23 \pm 11,34\text{ ms}$ ($p < 0,0001$).
• Xác lập tỷ lệ đáp ứng điều trị: Tỷ lệ cải thiện ≥ 1 độ NYHA đạt 82,7%; tỷ lệ đáp ứng tăng EF ≥ 20% đạt 68,75%; tỷ lệ đáp ứng giảm Vs ≥ 15% đạt 52,08%.

2. Khảo sát ứng dụng siêu âm Doppler mô định vị vùng khử cực chậm nhất để cấy điện cực xoang vành:

• Tỷ lệ cấy điện cực thất trái phù hợp với vùng co bóp muộn nhất trên siêu âm đạt 72,92% (35/48 bệnh nhân).
• Bước đầu ghi nhận nhóm đặt điện cực phù hợp có xu hướng cải thiện thể tích, chức năng thất trái và tỷ lệ đáp ứng cao hơn nhóm không phù hợp (tăng EF ≥ 20% đạt 71,43% so với 61,54%; giảm Vs ≥ 15% đạt 54,29% so với 46,15%), dù khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê ($p > 0,05$).

Kiến nghị từ luận án:

• Sử dụng siêu âm Doppler tim như phương pháp thăm dò không chảy máu tiêu chuẩn để theo dõi kết quả sau cấy máy tái đồng bộ tim.
• Ứng dụng siêu âm Doppler mô cơ tim để đánh giá mất đồng bộ trước can thiệp, theo dõi quá trình tái đồng bộ và tìm vùng khử cực muộn nhất nhằm hướng dẫn lựa chọn vị trí đặt điện cực xoang vành tối ưu.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Văn bản luận án ghi nhận một số hạn chế nội tại:

• Cỡ mẫu nghiên cứu còn hạn chế ($n=48$), dẫn đến việc phân tích so sánh giữa phân nhóm đặt điện cực xoang vành phù hợp ($n=35$) và không phù hợp ($n=13$) chưa đạt ý nghĩa thống kê ($p > 0,05$).
• Khó khăn kỹ thuật trong siêu âm Doppler mô: Hiện tượng buồng tim quá lớn làm góc quét chùm tia siêu âm vượt quá 45°, nhịp tim nhanh trên 120 chu kỳ/phút cản trở phân tích phần mềm QLAB, và ảnh hưởng từ sự vận động kéo theo thụ động của các vùng cơ tim lân cận.
• Hạn chế giải phẫu can thiệp: Sự đa dạng về đường kính, số lượng nhánh và đường đi của hệ tĩnh mạch vành khiến 27,08% trường hợp không thể đưa điện cực vào đúng vị trí cơ tim co muộn nhất dự kiến trên siêu âm.

Hướng nghiên cứu tiếp được đề xuất: Tiếp tục triển khai nghiên cứu tối ưu hóa vị trí điện cực xoang vành với cỡ mẫu lớn hơn tại Việt Nam; kết hợp siêu âm Doppler tim hướng dẫn lập trình tối ưu hóa các khoảng trễ AV delay và VV delay sau cấy máy.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo dành cho:

• Bác sĩ tim mạch can thiệp và điện sinh lý tim: Cung cấp sơ đồ phân vùng và đối chiếu giải phẫu tĩnh mạch vành với siêu âm để định vị vị trí cấy điện cực thất trái.
• Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và siêu âm tim: Hướng dẫn quy trình đo lường toàn diện các chỉ số mất đồng bộ cơ học (SPWMD, IVMD, Ts, $\Delta Ts$, chỉ số Yu/DI) và chỉ số huyết động ($LV\ dP/dt$, Tei mô, diện tích hở van hai lá).
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Tim mạch: Cung cấp khung phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp chẩn đoán hình ảnh và hệ thống dữ liệu đối chiếu với các thử nghiệm quốc tế lớn.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân chỉ định cấy CRT trong luận án là gì? Bệnh nhân suy tim nặng có phân độ cơ năng NYHA III–IV; phân số tống máu thất trái thấp ($EF \le 35%$); nhịp xoang; đã điều trị nội khoa tối ưu bằng các thuốc ức chế men chuyển, kháng aldosterone, chẹn beta ít nhất 6 tháng; có rối loạn mất đồng bộ tim với độ rộng $QRS \ge 120\text{ ms}$ và có mất đồng bộ cơ học xác định trên siêu âm Doppler mô cơ tim.

2. Siêu âm Doppler mô (TDI) sử dụng những chỉ số cụ thể nào để lượng giá mất đồng bộ trong thất trái? Tác giả sử dụng thông số $Ts$ (thời gian từ khởi đầu phức bộ QRS trên điện tâm đồ đến đỉnh vận tốc dương tối đa thì tâm thu) tại 12 vùng thất trái (6 vùng đáy và 6 vùng giữa), chênh lệch thời gian giữa hai vùng đối diện ($\Delta Ts$), và chỉ số $DI$ (độ lệch chuẩn $Ts$ của cả 12 vùng cơ tim). Ngưỡng chẩn đoán mất đồng bộ là $\Delta Ts \ge 65\text{ ms}$ và $DI \ge 33\text{ ms}$.

3. Sau 6 tháng điều trị CRT, các chỉ số hình học và chức năng tim thay đổi như thế nào? Sau 6 tháng, thể tích thất trái cuối tâm thu (Vs) giảm từ $171,46 \pm 70,14\text{ ml}$ xuống $134,44 \pm 66,55\text{ ml}$ ($p < 0,0001$); đường kính cuối tâm thu (Ds) giảm từ $61,67 \pm 8,89\text{ mm}$ xuống $55,98 \pm 11,13\text{ mm}$ ($p < 0,0001$); diện tích hở van hai lá giảm từ $7,60 \pm 4,23\text{ cm}^2$ xuống $5,36 \pm 3,30\text{ cm}^2$ ($p < 0,0001$); phân số tống máu thất trái (EF) tăng từ $27,01 \pm 5,96%$ lên $34,81 \pm 7,62%$ ($p < 0,0001$). Tỷ lệ mất đồng bộ trong thất trái giảm từ 58,33% xuống 25,00%.

4. Kết quả đặt điện cực xoang vành theo hướng dẫn của siêu âm TDI có đạt ý nghĩa thống kê không? Tỷ lệ đặt điện cực xoang vành phù hợp với dự đoán của siêu âm đạt 72,92% (35/48 bệnh nhân). Sau 6 tháng, nhóm phù hợp có tỷ lệ đáp ứng tăng EF ≥ 20% đạt 71,43% (so với 61,54% ở nhóm không phù hợp, $p = 0,37$) và đáp ứng giảm Vs ≥ 15% đạt 54,29% (so với 46,15% ở nhóm không phù hợp, $p = 0,43$). Các khác biệt này có xu hướng cải thiện trên lâm sàng nhưng chưa đạt ý nghĩa thống kê ($p > 0,05$).

5. Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ đáp ứng lâm sàng chung của bệnh nhân trong nghiên cứu là bao nhiêu? Trong 6 tháng đầu sau cấy máy, không ghi nhận trường hợp tử vong nào; trong toàn bộ thời gian theo dõi ghi nhận 6 bệnh nhân tử vong (12,5%). Tỷ lệ đáp ứng cải thiện lâm sàng (giảm ≥ 1 độ NYHA) đạt 82,7%.

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Đỗ Kim Bảng đã lượng hóa hiệu quả ngắn hạn của phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT) trên 48 bệnh nhân suy tim nặng theo dõi dọc 6 tháng tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả cho thấy CRT giúp đảo ngược quá trình tái cấu trúc cơ tim, giảm thể tích thất trái, giảm mức độ hở van hai lá, tăng phân số tống máu và giảm tỷ lệ mất đồng bộ cơ học có ý nghĩa thống kê ($p < 0,0001$). Nghiên cứu cũng bước đầu chứng minh tính khả thi của kỹ thuật siêu âm Doppler mô màu trong việc xác định vùng cơ tim khử cực chậm nhất để định hướng vị trí đặt điện cực xoang vành tối ưu trong can thiệp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

đặt vấn đề: 03 trang, tổng quan: 42 trang, đối tượng và phương pháp: 14 trang, kết quả nghiên cứu: 44 trang, bàn luận: 42 trang, kết luận: 03 trang và kiến nghị: 01 trang. Những đóng góp của luận án:  Sử dụng siêu âm Doppler tim đánh giá kết quả ngắn hạn c a phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ, sau 6 tháng theo dõi các k ch thước tim giảm, chức năng tim tăng, giảm tình trạng mất đồng bộ tim. - K ch thước giảm: Vs từ 171,46 ± 70,14 ml xuống 134,44 ± 66,55 ml; Ds từ: 61,67 ± 8,89 mm xuống 55,98 ± 11,13mm (p < 0,001). - Chức năng tăng: EF tăng: 27,01 ± 5,96% lên 34,81 ± 7,62% (p < 0,001).

- MĐB 2 thất: trước CRT 60%; sau CRT: 43,75%. MĐB trong thất trái (DI) trước CRT: 58,33%, sau CRT: 25,0%. - Siêu âm Doppler là một tiêu ch đánh giá tình trạng đáp ứng tốt với CRT: tiêu chuẩn tăng EF ≥ 20% có 68,75% và tiêu chuẩn giảm Vs ≥ 15% có 52,08% bệnh nhân có đáp ứng tốt.  Siêu âm tim giúp tìm vùng khử cực chậm nhất để cấy điện cực xoang vành bước đầu cải thiện tỉ lệ đáp ứng với CRT.

Sau 6 tháng theo dõi : - Nhóm có điện cực thất trái phù hợp dự báo c a siêu âm Vs:130,03 ± 56,90 ml; Ds:55,45±10,31 mm; EF: 35,24 ± 7,48% ; nhóm không phù hợp vị tr có Vs: 146,31 ± 89,25 ml, và Ds là 57,38 ± 13,44mm; EF: 33,64 ± 8,18% (p > 0,05) - Bệnh nhân có vị tr điện cực xoang vành phù hợp hướng dẫn c a siêu âm đáp ứng tốt hơn với CRT: tiêu chuẩn giảm Vs: 54,29%; tăng EF: 71,43%, nhóm không phù hợp: 46,15%; 61,54% (p > 0,05). Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. MẤT ĐỒNG BỘ TRONG SUY TIM VÀ ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ 1. Mất đồng bộ (MĐB) điện học Hoạt động điện bình thường được bắt đầu từ nút xoang, rồi lan truyền cả hai nhĩ và tới nút nhĩ thất.

MĐB là tình trạng chậm dẫn truyền trong nhĩ, giữa 2 nhĩ, nhĩ và thất, giữa hai thất, trong thất. Trong suy tim, hiện 6 tượng tái cấu trúc về điện học và cơ học là nguyên nhân ch nh dẫn tới tình trạng chậm dẫn truyền này. Mất đồng bộ cơ học trong suy tim Chậm hoạt hoá điện học là cơ sở dẫn đến rối loạn mối quan hệ sinh lý giữa co bóp nhĩ và thất. Trình tự co bóp bình thường c a tâm nhĩ, giữa nhĩ và thất, giữa hai thất hay bản thân các vùng trong thất bị rối loạn gọi là tình trạng MĐB cơ học.

Hậu quả là phì đại cơ tim, giãn các buồng tim, xơ hoá khoảng kẽ và thay đổi dạng hình học quả tim (trở nên hình cầu). Có 3 kiểu MĐB cơ học ch nh c a tim đó là: MĐB nhĩ - thất, MĐB hai thất và MĐB trong thất. ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM (CRT) Để đảo ngược quá trình tái cấu trúc cơ tim, giảm thể t ch tâm thu và tâm trương thất trái, tăng phân số tống máu, ngoài các thuốc điều trị nội khoa tối ưu, người ta tiến hành cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT) cho những bệnh nhân có chỉ định ghép tim mà chưa được hoặc chưa muốn ghép tim. Bác sĩ nhịp học cấy máy tạo nhịp có điện cực ở: nhĩ phải, thất phải, thất trái (xoang vành) và điều chỉnh các khoảng thời gian k ch th ch tại các điện cực khác nhau để có được khoảng thời gian co bóp giữa nhĩ và thất, 2 thất, trong thất trái tối ưu 1.

CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MẤT ĐỒNG BỘ TIM 1. Các phƣơng pháp đánh giá mất đồng bộ điện học: - Điện tâm đồ bề mặt: có MĐB khi độ rộng c a QRS ≥ 120ms - Bản đồ giải phẫu điện sinh lý cơ tim với phương pháp dùng kĩ thuật 3D xác định vùng hoạt động điện học sớm và muộn nhất. Các phƣơng pháp đánh giá mất đồng bộ cơ học 1. Siêu âm Doppler tim a.

Siêu âm TM: Đo thời gian chậm co bóp giữa VLT và thành sau thất trái (SPWMD - Septal Posterior Wall Motion Delay) từ điểm bắt đầu QRS trên ĐTĐ đến vị tr vận động vào trong tối đa c a VLT và thành sau thất trái thì tâm thu (mặt cắt trục dọc cạnh ức trái). Siêu âm hai bình diện: Phương pháp centerline và phương pháp tạo ảnh vector vận tốc (velocity vector imaging) c. Siêu âm Doppler: Xác định tình trạng MĐB giữa 2 thất dựa vào thời gian tiền tống máu qua van ĐMC và ĐMP để t nh thời gian chậm 7 co bóp giữa 2 thất (Inter Ventricular Motion Delay - IVMD). Doppler xung qua VHL được dùng xác định tình trạng MĐB giữa nhĩ và thất trái.

Bình thường Doppler xung qua VHL có 2 thành phần: sóng E và A, tổng thời gian sóng E và A (thời gian tống máu thất trái) chiếm 40 - 50% thời gian chu chuyển tim. Khi có tình trạng MĐB nhĩ - thất, tỷ lệ này và thời gian tống máu qua VHL giảm đi. Siêu âm Doppler mô cơ tim (Tissue Dopper Imaging) (TDI): TDI dựa trên nguyên lý gần giống với nguyên lý c a siêu âm Doppler thông thường. Có nhiều phương pháp siêu âm Doppler được ứng dụng trong đánh giá MĐB cơ tim như Doppler mô xung, Doppler mô màu, Strain, strain rate, chuyển vị hình ảnh.Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng siêu âm Doppler mô màu (TDC) với một số thông số đánh giá MĐB như sau: Thời gian từ bắt đầu phức bộ QRS đến đỉnh vận tốc tâm thu (Ts); ∆Ts: Hiệu số Ts c a 2 vùng tương ứng.

Siêu âm tim 3 chiều với thời gian thực (3D real-time): cho phép phân t ch thể t ch từng vùng thất trái được dựng hình 3 chiều, xác định tình trạng MĐB bằng so sánh thời gian đạt thể t ch nhỏ nhất c a các vùng thất trái. Các phương pháp khác: Chụp cộng hưởng từ độ phân giải 3D, chụp xạ hình cơ tim, chụp phóng xạ hạt nhân tim (PET) hay chụp cắt lớp vi t nh chùm photon đơn dòng (SPECT). cũng cho phép đánh giá tình trạng MĐB trong thất, tuy còn đang được tiếp tục nghiên cứu. SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CHẨN ĐOÁN MẤT ĐỒNG BỘ Ở BỆNH NHÂN CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ.

Tổng hợp từ các nghiên cứu, Hội siêu âm Bắc Mỹ đưa ra những tiêu chuẩn khuyên áp dụng để đánh giá MĐB cơ học (2008). Cụ thể: - MĐB 2 thành đối diện (dùng TDI) ≥ 65ms - Vùng chậm nhất c a 12 vùng (dùng TDI) ≥ 100ms - Chỉ số Yu (DI) (độ lệch chuẩn c a 12 vùng) ≥ 33ms - MĐB VLT và thành sau (M – mode) ≥ 130 ms - MĐB 2 thất (Dopller xung) ≥ 40ms. 8 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Chúng tôi nghiên cứu 48 bệnh nhân suy tim nặng, có EF ≤ 35%, đã được điều trị nội khoa tối ưu nhưng vẫn còn suy tim nặng, NYHA III – IV, có MĐB cơ học trên siêu âm Doppler, được cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim tại Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 7 năm 2015.

● Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam theo chỉ định cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim (khuyến cáo c a ACC/AHA 2008) và hướng dẫn về chỉ định cấy máy tạo nhịp c a hội Tim mạch Việt Nam (2010): - Bệnh nhân chẩn đoán là suy tim nặng trên lâm sàng (NYHA III – VI) - Phân số tống máu thất trái thấp (EF ≤ 35%) - Nhịp xoang - Đã được điều trị nội khoa tối ưu: dùng các thuốc ức chế men chuyển, kháng aldosterol, chẹn β t nhất 6 tháng. - Có rối loạn MĐB tim (QRS ≥ 120ms, có MĐB cơ học trên siêu âm Doppler mô cơ tim). - Đồng ý tham gia nghiên cứu ● Tiêu chuẩn loại trừ Nhồi máu cơ tim mới (dưới 3 tháng), suy tim tiến triển, suy tim do các nguyên nhân có thể điều trị triệt để được bằng phẫu thuật như thay van tim, cầu nối ch vành.; Tai biến mạch não dưới 6 tháng, trên 85 tuổi để loại trừ tử vong do các bệnh l tuổi già, tiên lượng sống dưới 2 năm vì những bệnh l ngoài tim 2. THIÊT KẾ NGHIÊN CỨU – CÁCH LẤY MẪU - Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc, lấy mẫu thuận tiện theo thời gian.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Các bƣớc tiến hành nghiên cứu: 2. Khám lâm sàng: theo mẫu bệnh án riêng, xác định mức độ suy tim, độ khó thở, suy tim, ran ẩm ở phổi. Làm các xét nghiệm cơ bản: Điện tim; Sinh hóa máu: Pro BNP, Ure, creatinin, SGOT, SGPT; XQ tim phổi thẳng 2. Làm siêu âm-Doppler tim cho tất cả những bệnh nhân đã được chọn Các thông số siêu âm làm theo hướng dẫn c a Hội siêu âm Hoa Kỳ (2008) trên máy siêu âm có chức năng Doppler mô IE33 c a hãng Philips, theo trình tự sau: * Siêu âm TM: đo Dd, Ds, EF, ∆ Time trên TM: thời gian MĐB giữa vách liên thất và thành sau.

* Siêu âm 2D: Tính Vd, Vs và EF theo phương pháp Simpson 4 buồng, 2 buồng. Vd, Vs được lấy trung bình 2 mặt cắt. * Doppler xung: Tính cung lượng tim (CO); Thời gian chậm dẫn truyền 2 thất = Hiệu (thời gian tiền tống máu thất phải (R - PVO) và thất trái (R- AVO). * Doppler liên tục: Đo gradient qua van 3 lá, dP/dt thất trái.

* Doppler màu: Đánh giá tình trạng hở các van tim, nhất là hở VHL, đây là một thông số gián tiếp đánh giá MĐB nhĩ - thất trái. HoHL nhẹ: SHoHL<4cm2; HoHL vừa: 4-8cm2; HoHL nặng: SHoHL >8cm2 * Doppler mô cơ tim: - T nh chỉ số Tei thất trái. - Đo thời gian đạt vận tốc tâm thu tối đa c a từng vùng cơ tim trên siêu âm Doppler mô màu (Ts): khoảng thời gian đo được từ điểm bắt đầu c a phức bộ QRS trên ĐTĐ đến đỉnh vận tốc dương tối đa trong thì tâm thu (trong khoảng mở và đóng van ĐMC), t nh độ lệch chuẩn (SD) c a Ts tương ứng 12 đoạn cơ tim trên. * Thông số siêu âm Doppler đánh giá MĐB được thu thập gồm có các thông số ch nh: ∆TimeTM; Filling time VHL; SHOHL; R – PVO; R- AVO; dP/dt, Ts, ∆Ts, DI theo mẫu riêng * Dự đoán vị trí đặt điện cực thất trái: Sau khi có kết quả Ts c a 12 vùng thất trái, xác định vùng có thời gian co muộn nhất trong 12 vùng cơ tim.

Vị tr đặt điện cực sẽ tương ứng với vị tr co muộn nhất. Cụ thể như trong bảng 2.