đặt vấn đề: 03 trang, tổng quan: 42 trang, đối tượng và phương pháp: 14 trang, kết quả nghiên cứu: 44 trang, bàn luận: 42 trang, kết luận: 03 trang và kiến nghị: 01 trang. Những đóng góp của luận án: Sử dụng siêu âm Doppler tim đánh giá kết quả ngắn hạn c a phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ, sau 6 tháng theo dõi các k ch thước tim giảm, chức năng tim tăng, giảm tình trạng mất đồng bộ tim. - K ch thước giảm: Vs từ 171,46 ± 70,14 ml xuống 134,44 ± 66,55 ml; Ds từ: 61,67 ± 8,89 mm xuống 55,98 ± 11,13mm (p < 0,001). - Chức năng tăng: EF tăng: 27,01 ± 5,96% lên 34,81 ± 7,62% (p < 0,001).
- MĐB 2 thất: trước CRT 60%; sau CRT: 43,75%. MĐB trong thất trái (DI) trước CRT: 58,33%, sau CRT: 25,0%. - Siêu âm Doppler là một tiêu ch đánh giá tình trạng đáp ứng tốt với CRT: tiêu chuẩn tăng EF ≥ 20% có 68,75% và tiêu chuẩn giảm Vs ≥ 15% có 52,08% bệnh nhân có đáp ứng tốt. Siêu âm tim giúp tìm vùng khử cực chậm nhất để cấy điện cực xoang vành bước đầu cải thiện tỉ lệ đáp ứng với CRT.
Sau 6 tháng theo dõi : - Nhóm có điện cực thất trái phù hợp dự báo c a siêu âm Vs:130,03 ± 56,90 ml; Ds:55,45±10,31 mm; EF: 35,24 ± 7,48% ; nhóm không phù hợp vị tr có Vs: 146,31 ± 89,25 ml, và Ds là 57,38 ± 13,44mm; EF: 33,64 ± 8,18% (p > 0,05) - Bệnh nhân có vị tr điện cực xoang vành phù hợp hướng dẫn c a siêu âm đáp ứng tốt hơn với CRT: tiêu chuẩn giảm Vs: 54,29%; tăng EF: 71,43%, nhóm không phù hợp: 46,15%; 61,54% (p > 0,05). Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. MẤT ĐỒNG BỘ TRONG SUY TIM VÀ ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ 1. Mất đồng bộ (MĐB) điện học Hoạt động điện bình thường được bắt đầu từ nút xoang, rồi lan truyền cả hai nhĩ và tới nút nhĩ thất.
MĐB là tình trạng chậm dẫn truyền trong nhĩ, giữa 2 nhĩ, nhĩ và thất, giữa hai thất, trong thất. Trong suy tim, hiện 6 tượng tái cấu trúc về điện học và cơ học là nguyên nhân ch nh dẫn tới tình trạng chậm dẫn truyền này. Mất đồng bộ cơ học trong suy tim Chậm hoạt hoá điện học là cơ sở dẫn đến rối loạn mối quan hệ sinh lý giữa co bóp nhĩ và thất. Trình tự co bóp bình thường c a tâm nhĩ, giữa nhĩ và thất, giữa hai thất hay bản thân các vùng trong thất bị rối loạn gọi là tình trạng MĐB cơ học.
Hậu quả là phì đại cơ tim, giãn các buồng tim, xơ hoá khoảng kẽ và thay đổi dạng hình học quả tim (trở nên hình cầu). Có 3 kiểu MĐB cơ học ch nh c a tim đó là: MĐB nhĩ - thất, MĐB hai thất và MĐB trong thất. ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM (CRT) Để đảo ngược quá trình tái cấu trúc cơ tim, giảm thể t ch tâm thu và tâm trương thất trái, tăng phân số tống máu, ngoài các thuốc điều trị nội khoa tối ưu, người ta tiến hành cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT) cho những bệnh nhân có chỉ định ghép tim mà chưa được hoặc chưa muốn ghép tim. Bác sĩ nhịp học cấy máy tạo nhịp có điện cực ở: nhĩ phải, thất phải, thất trái (xoang vành) và điều chỉnh các khoảng thời gian k ch th ch tại các điện cực khác nhau để có được khoảng thời gian co bóp giữa nhĩ và thất, 2 thất, trong thất trái tối ưu 1.
CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MẤT ĐỒNG BỘ TIM 1. Các phƣơng pháp đánh giá mất đồng bộ điện học: - Điện tâm đồ bề mặt: có MĐB khi độ rộng c a QRS ≥ 120ms - Bản đồ giải phẫu điện sinh lý cơ tim với phương pháp dùng kĩ thuật 3D xác định vùng hoạt động điện học sớm và muộn nhất. Các phƣơng pháp đánh giá mất đồng bộ cơ học 1. Siêu âm Doppler tim a.
Siêu âm TM: Đo thời gian chậm co bóp giữa VLT và thành sau thất trái (SPWMD - Septal Posterior Wall Motion Delay) từ điểm bắt đầu QRS trên ĐTĐ đến vị tr vận động vào trong tối đa c a VLT và thành sau thất trái thì tâm thu (mặt cắt trục dọc cạnh ức trái). Siêu âm hai bình diện: Phương pháp centerline và phương pháp tạo ảnh vector vận tốc (velocity vector imaging) c. Siêu âm Doppler: Xác định tình trạng MĐB giữa 2 thất dựa vào thời gian tiền tống máu qua van ĐMC và ĐMP để t nh thời gian chậm 7 co bóp giữa 2 thất (Inter Ventricular Motion Delay - IVMD). Doppler xung qua VHL được dùng xác định tình trạng MĐB giữa nhĩ và thất trái.
Bình thường Doppler xung qua VHL có 2 thành phần: sóng E và A, tổng thời gian sóng E và A (thời gian tống máu thất trái) chiếm 40 - 50% thời gian chu chuyển tim. Khi có tình trạng MĐB nhĩ - thất, tỷ lệ này và thời gian tống máu qua VHL giảm đi. Siêu âm Doppler mô cơ tim (Tissue Dopper Imaging) (TDI): TDI dựa trên nguyên lý gần giống với nguyên lý c a siêu âm Doppler thông thường. Có nhiều phương pháp siêu âm Doppler được ứng dụng trong đánh giá MĐB cơ tim như Doppler mô xung, Doppler mô màu, Strain, strain rate, chuyển vị hình ảnh.Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng siêu âm Doppler mô màu (TDC) với một số thông số đánh giá MĐB như sau: Thời gian từ bắt đầu phức bộ QRS đến đỉnh vận tốc tâm thu (Ts); ∆Ts: Hiệu số Ts c a 2 vùng tương ứng.
Siêu âm tim 3 chiều với thời gian thực (3D real-time): cho phép phân t ch thể t ch từng vùng thất trái được dựng hình 3 chiều, xác định tình trạng MĐB bằng so sánh thời gian đạt thể t ch nhỏ nhất c a các vùng thất trái. Các phương pháp khác: Chụp cộng hưởng từ độ phân giải 3D, chụp xạ hình cơ tim, chụp phóng xạ hạt nhân tim (PET) hay chụp cắt lớp vi t nh chùm photon đơn dòng (SPECT). cũng cho phép đánh giá tình trạng MĐB trong thất, tuy còn đang được tiếp tục nghiên cứu. SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CHẨN ĐOÁN MẤT ĐỒNG BỘ Ở BỆNH NHÂN CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ.
Tổng hợp từ các nghiên cứu, Hội siêu âm Bắc Mỹ đưa ra những tiêu chuẩn khuyên áp dụng để đánh giá MĐB cơ học (2008). Cụ thể: - MĐB 2 thành đối diện (dùng TDI) ≥ 65ms - Vùng chậm nhất c a 12 vùng (dùng TDI) ≥ 100ms - Chỉ số Yu (DI) (độ lệch chuẩn c a 12 vùng) ≥ 33ms - MĐB VLT và thành sau (M – mode) ≥ 130 ms - MĐB 2 thất (Dopller xung) ≥ 40ms. 8 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Chúng tôi nghiên cứu 48 bệnh nhân suy tim nặng, có EF ≤ 35%, đã được điều trị nội khoa tối ưu nhưng vẫn còn suy tim nặng, NYHA III – IV, có MĐB cơ học trên siêu âm Doppler, được cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim tại Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 7 năm 2015.
● Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam theo chỉ định cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim (khuyến cáo c a ACC/AHA 2008) và hướng dẫn về chỉ định cấy máy tạo nhịp c a hội Tim mạch Việt Nam (2010): - Bệnh nhân chẩn đoán là suy tim nặng trên lâm sàng (NYHA III – VI) - Phân số tống máu thất trái thấp (EF ≤ 35%) - Nhịp xoang - Đã được điều trị nội khoa tối ưu: dùng các thuốc ức chế men chuyển, kháng aldosterol, chẹn β t nhất 6 tháng. - Có rối loạn MĐB tim (QRS ≥ 120ms, có MĐB cơ học trên siêu âm Doppler mô cơ tim). - Đồng ý tham gia nghiên cứu ● Tiêu chuẩn loại trừ Nhồi máu cơ tim mới (dưới 3 tháng), suy tim tiến triển, suy tim do các nguyên nhân có thể điều trị triệt để được bằng phẫu thuật như thay van tim, cầu nối ch vành.; Tai biến mạch não dưới 6 tháng, trên 85 tuổi để loại trừ tử vong do các bệnh l tuổi già, tiên lượng sống dưới 2 năm vì những bệnh l ngoài tim 2. THIÊT KẾ NGHIÊN CỨU – CÁCH LẤY MẪU - Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc, lấy mẫu thuận tiện theo thời gian.
PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Các bƣớc tiến hành nghiên cứu: 2. Khám lâm sàng: theo mẫu bệnh án riêng, xác định mức độ suy tim, độ khó thở, suy tim, ran ẩm ở phổi. Làm các xét nghiệm cơ bản: Điện tim; Sinh hóa máu: Pro BNP, Ure, creatinin, SGOT, SGPT; XQ tim phổi thẳng 2. Làm siêu âm-Doppler tim cho tất cả những bệnh nhân đã được chọn Các thông số siêu âm làm theo hướng dẫn c a Hội siêu âm Hoa Kỳ (2008) trên máy siêu âm có chức năng Doppler mô IE33 c a hãng Philips, theo trình tự sau: * Siêu âm TM: đo Dd, Ds, EF, ∆ Time trên TM: thời gian MĐB giữa vách liên thất và thành sau.
* Siêu âm 2D: Tính Vd, Vs và EF theo phương pháp Simpson 4 buồng, 2 buồng. Vd, Vs được lấy trung bình 2 mặt cắt. * Doppler xung: Tính cung lượng tim (CO); Thời gian chậm dẫn truyền 2 thất = Hiệu (thời gian tiền tống máu thất phải (R - PVO) và thất trái (R- AVO). * Doppler liên tục: Đo gradient qua van 3 lá, dP/dt thất trái.
* Doppler màu: Đánh giá tình trạng hở các van tim, nhất là hở VHL, đây là một thông số gián tiếp đánh giá MĐB nhĩ - thất trái. HoHL nhẹ: SHoHL<4cm2; HoHL vừa: 4-8cm2; HoHL nặng: SHoHL >8cm2 * Doppler mô cơ tim: - T nh chỉ số Tei thất trái. - Đo thời gian đạt vận tốc tâm thu tối đa c a từng vùng cơ tim trên siêu âm Doppler mô màu (Ts): khoảng thời gian đo được từ điểm bắt đầu c a phức bộ QRS trên ĐTĐ đến đỉnh vận tốc dương tối đa trong thì tâm thu (trong khoảng mở và đóng van ĐMC), t nh độ lệch chuẩn (SD) c a Ts tương ứng 12 đoạn cơ tim trên. * Thông số siêu âm Doppler đánh giá MĐB được thu thập gồm có các thông số ch nh: ∆TimeTM; Filling time VHL; SHOHL; R – PVO; R- AVO; dP/dt, Ts, ∆Ts, DI theo mẫu riêng * Dự đoán vị trí đặt điện cực thất trái: Sau khi có kết quả Ts c a 12 vùng thất trái, xác định vùng có thời gian co muộn nhất trong 12 vùng cơ tim.
Vị tr đặt điện cực sẽ tương ứng với vị tr co muộn nhất. Cụ thể như trong bảng 2.