Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm/thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu 1.1 Tư vấn và xét nghiệm HIV: 1. Ý nghĩa và nguyên tắc tư vấn xét nghiệm HIV: Tư vấn và xét nghiệm HIV (TVXN HIV) là một thành tố quan trọng, là điểm đầu tiên của chu trình chăm sóc, điều trị liên tục và toàn diện cho người nhiễm.
Mở rộng tư vấn và xét nghiệm HIV sẽ mang tới cơ hội chẩn đoán và điều trị sớm hơn cho người nhiễm HIV đồng thời tối ưu hoá hiệu quả điều trị và dự phòng của chương trình điều trị [4]. - Tư vấn về HIV/AIDS là quá trình trao đổi, cung cấp các kiến thức, thông tin cần thiết về phòng, chống HIV/AIDS giữa người tư vấn và người được tư vấn nhằm giúp người được tư vấn tự quyết định, giải quyết các vấn đề liên quan đến dự phòng lây nhiễm HIV, chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV [4]. - Xét nghiệm HIV là việc thực hiện các kỹ thuật chuyên môn nhằm xác định tình trạng nhiễm HIV trong mẫu máu, mẫu dịch sinh học của cơ thể người [1]. Mọi hình thức tư vấn và xét nghiệm HIV đều phải tuân thủ nghiêm ngặt và đồng bộ 5 nguyên tắc: đồng thuận, bảo mật, tư vấn, chính xác và kết nối với chăm sóc, điều trị [4].
Hình thức tư vấn xét nghiệm HIV: - Tư vấn xét nghiệm HIV do khách hàng đề xuất: là hình thức TVXN HIV do khách hàng chủ động tìm đến để được tư vấn và xét nghiệm HIV, có thể tại phòng TVXN HIV tự nguyện, cơ sở y tế, điểm tư vấn xét nghiệm HIV lưu động,. - Tư vấn và xét nghiệm HIV do cán bộ y tế đề xuất: Là hình thức tư vấn và xét nghiệm HIV do cán bộ y tế chủ động đề xuất với người đến khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Dịch vụ TVXN HIV thường được cung cấp tại cơ sở y tế, tuy nhiên cũng có thể được cung cấp tại cộng đồng, ngoài cơ sở y tế [3],[4]. Quy trình tư vấn xét nghiệm HIV Theo quy định, tất cả các trường hợp làm xét nghiệm HIV đều phải được tư vấn trước và sau xét nghiệm.
Tất cả các hình thức TVXN HIV đều cần tuân thủ theo quy trình sau: - Tư vấn trước xét nghiệm - Thực hiện xét nghiệm HIV - Trả kết quả, tư vấn sau xét nghiệm (tuỳ theo kết quả dương tính/âm tính) - Chuyển gửi khách hàng tới các cơ sở dự phòng, điều trị HIV/AIDS và các dịch vụ hỗ trợ liên quan khác theo nhu cầu, tình trạng sức khoẻ - Tư vấn hỗ trợ, theo dõi tiếp tục các trường hợp HIV dương tính [3],[4]. Chẩn đoán nhiễm HIV: Một người được chẩn đoán nhiễm HIV khi có kết quả xét nghiệm khẳng định dương tính với HIV được thực hiện bởi các phòng xét nghiệm chuẩn thức quốc gia được Bộ Y tế cấp phép, theo đúng phương cách quốc gia như quy định [3],[4],[5]. Trong nghiên cứu này, bên cạnh thuật ngữ thường sử dụng phổ biến để nói về đối tượng đích của nghiên cứu là người nhiễm HIV, còn 1 số thuật ngữ khác cũng được sử dụng như: người có kết quả xét nghiệm HIV dương tính hoặc người được chẩn đoán dương tính với HIV nhằm nhấn mạnh mục đích của nghiên cứu là tăng cường kết nối sớm tới điều trị sau khi người nhiễm xét nghiệm và biết được tình trạng HIV của mình. Điều trị HIV: Nguyên tắc chăm sóc và điều trị cho người nhiễm là liên tục và toàn diện (hình 1.
Người nhiễm khi phát hiện dương tính với HIV cần đến cơ sở y tế để được điều trị càng sớm càng tốt. Đến nay vẫn chưa có vắc-xin phòng hoặc thuốc chữa khỏi tình trạng nhiễm HIV nhưng điều trị bằng thuốc kháng vi-rút (gọi tắt là điều trị ARV) được chứng minh là liệu pháp tối ưu giúp cải thiện tình trạng sức khoẻ, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người nhiễm. Điều trị ARV là liệu pháp kháng vi-rút sao chép ngược, sử dụng phối hợp ba hoặc nhiều loại 7 thuốc kháng vi-rút để ức chế vi-rút và phải điều trị suốt đời. Mục đích của điều trị ARV là ức chế sự nhân lên của vi-rút và kìm hãm lượng vi trong máu ở mức thấp nhất; phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội từ đó cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh.
Thuật ngữ điều trị HIV và điều trị ARV thường được sử dụng có ý nghĩa tương tự vì mục đích quan trọng nhất của điều trị HIV là người nhiễm được tham gia, duy trì và tuân thủ lâu dài điều trị ARV [121],[122]. Tư vấn, Chăm sóc trước điều trị ARV Điều trị ARV XN HIV Đủ tiêu Bắt đầu điều trị Điều trị Đánh giá tiêu chuẩn ARV suốt đời Chẩn chuẩn điều trị Khách đoán ARV: dương hàng tính với - Giai đoạn lâm HIV sàng -Định lượng CD4 Chưa đủ Duy trì đến khi đủ tiêu tiêu chuẩn chuẩn điều trị ARV Hình 1. Quy trình chăm sóc và điều trị liên tục cho người nhiễm HIV Khi tới các cơ sở điều trị HIV, người nhiễm được khám, đánh giá tình trạng sức khoẻ và nếu đủ tiêu chuẩn sẽ đưa vào điều trị ARV. Nếu chưa đủ tiêu chuẩn, người nhiễm sẽ được quản lý sức khoẻ, theo dõi và thăm khám định kỳ, đánh giá tiêu chuẩn điều trị ARV [3].
Tiêu chuẩn điều trị ARV: được quy định dựa trên 2 chỉ số chính là kết quả xét nghiệm số tế bào lympho T-CD4 và đánh giá giai đoạn lâm sàng của người nhiễm theo phân loại của WHO (chi tiết xem phụ lục 9). Tiêu chuẩn để người nhiễm được điều trị ARV tại Việt Nam trong thời gian nghiên cứu như sau: 8 • Giai đoạn trước can thiệp (1/2014-7/2015): Quyết định 4139/QĐ-BYT ngày 02/11/2011 quy định: - Người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 ≤ 350 tế bào/mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc, - Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3,4 không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 [2]. • Giai đoạn sau can thiệp (từ tháng 7/2015-7/2017): tiêu chuẩn được mở rộng hơn theo Quyết định 3047/QĐ-BYT ngày 22/7/2015 như sau: − Người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 ≤ 500 tế bào/mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc, − Điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trong trường hợp: + Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao + Có biểu hiện của viêm gan B mạn tính nặng + Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú nhiễm HIV + Người nhiễm có vợ/chồng không bị nhiễm HIV + Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ gồm: nghiện chích ma tuý (NCMT), phụ nữ bán dâm (PNBD), nam có quan hệ tình dục đồng giới (MSM) + Người nhiễm HIV từ 50 tuổi trở lên + Người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa [4]. Phòng khám ngoại trú HIV/AIDS (PKNT) là cơ sở có chức năng tiếp nhận người nhiễm HIV, quản lý, tư vấn, đánh giá trình trạng sức khoẻ và điều trị kháng HIV, điều trị/dự phòng nhiễm trùng cơ hội, theo dõi điều trị cũng như chuyển gửi các dịch vụ khác khi cần cho người bệnh.
Các phòng khám ngoại trú được đặt tại một cơ sở y tế sẵn có của hệ thống y tế như trong bệnh viện (thường nằm trong khoa lây hoặc khoa khám bệnh), trung tâm phòng chống HIV/AIDS (TTPC HIV/AIDS) tỉnh/thành phố, trung tâm y tế (TTYT) quận/huyện [3],[4]. Kết nối từ chẩn đoán tới điều trị HIV: Tổng quan tài liệu cho thấy thuật ngữ "kết nối" và "tiếp cận" điều trị HIV thường được sử dụng trong các nghiên cứu và có ý nghĩa tương tự nhưng chưa có một định nghĩa thống nhất [70],[92],[78]. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thuật ngữ "kết nối (linkage) tới điều trị HIV" nhằm nhấn mạnh tầm quan trọng của việc người nhiễm được điều trị sớm sau khi có kết quả xét nghiệm dương tính, đảm bảo tính liên tục của chu trình chăm sóc và tối ưu hoá hiệu quả của ARV trong điều trị và dự phòng [34],[66],[71],[122]. Kết nối tới điều trị HIV được định nghĩa là quy trình gồm các hoạt động để hỗ trợ người có kết quả xét nghiệm dương tính vào điều trị, điểm bắt đầu là khi chẩn đoán dương tính và điểm kết thúc là khi người nhiễm tham gia vào điều trị (có thể là trước ARV hoặc điều trị ARV) [51],[100],[117].
Việc kết nối này được thể hiện thông qua việc người nhiễm có tên trong sổ đăng ký điều trị tại phòng khám, có thể là sổ đăng ký trước điều trị ARV hay sổ/bệnh án điều trị ARV. Mất dấu sau chẩn đoán nhiễm HIV: Có nhiều định nghĩa khác nhau về mất dấu trong điều trị HIV [45],[52],[70]. Trong nghiên cứu này, mất dấu sau chẩn đoán nhiễm HIV là các trường hợp khách hàng quay lại nhận kết quả xét nghiệm và biết tình trạng nhiễm HIV nhưng không thực hiện chỉ định chuyển gửi đến cơ sở chăm sóc điều trị HIV (không đến PKNT). Chuyển gửi người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV Trong lĩnh vực HIV/AIDS, chuyển gửi (referal) và kết nối (linkage) là 2 thuật ngữ có ý nghĩa tương tự, trong đó, chuyển gửi góp phần kết nối người nhiễm tới điều trị thành công.
Chuyển gửi được định nghĩa là một quy trình trong đó những nhu cầu tức thời của khách hàng về dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ toàn diện được đánh giá và khách hàng được giúp đỡ để có thể tiếp cận dịch vụ, ví dụ tư vấn về điều trị, đặt hẹn khám hoặc hướng dẫn đi tới các cơ sở cung cấp dịch vụ. Chuyển gửi cũng có thể bao gồm các hoạt động theo dõi phù hợp để hỗ trợ việc liên hệ giữa những đơn vị cung cấp dịch vụ và cung cấp phản hồi giữa khách hàng và cơ sở cung cấp dịch vụ. Những nỗ lực này nhằm giúp người nhiễm nhanh chóng tiếp cận và sử 10 dụng các dịch vụ chăm sóc y tế toàn diện, cần thiết, giảm mất dấu trong quá trình chuyển gửi [38],[51]. Trong khuôn khổ nghiên cứu này, chuyển gửi tập trung vào mối quan hệ từ dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV tới điều trị tại phòng khám ngoại trú nhằm đảm bảo những người có kết quả xét nghiệm dương tính được kết nối điều trị HIV sớm nhất.
Tình hình nhiễm HIV trên thế giới và tại Việt Nam 1. Trên thế giới: Theo báo cáo cập nhật tình hình dịch HIV/AIDS toàn cầu năm 2016 do Chương trình Phối hợp của Liên hợp quốc về HIV/AIDS (UNAIDS) công bố, đã có 76,1 triệu người nhiễm HIV kể từ khi bắt đầu dịch.