Luận án tiến sĩ: Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV tại Ninh Bình 2014-2017

Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối điều trị HIV/AIDS tại Ninh Bình giai đoạn 2014-2017, phân tích hiệu quả và tác động đến người nhiễm.

• Tác giả: Lê Bảo Châu
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Hoàng Long
• Trường học: Trường Đại học Y tế Công cộng
• Chuyên ngành: Y tế công cộng
• Đề tài: Đánh Giá Can Thiệp Kết Nối Điều Trị HIV/AIDS Tại Ninh Bình (2014-2017)
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Một số khái niệm/thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu
• 1.1.1. Tư vấn và xét nghiệm HIV
• 1.1.2. Ý nghĩa và nguyên tắc tư vấn xét nghiệm HIV
• 2. KHUNG LÝ THUYẾT NGHIÊN CỨU
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Thiết kế nghiên cứu
• 3.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 3.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 3.5. Phương pháp và công cụ đánh giá trước can thiệp
• 3.6. Khung logic, giải pháp và công cụ can thiệp
• 3.7. Phương pháp và công cụ đánh giá sau can thiệp
• 3.8. Quy trình thu thập thông tin và điều tra viên
• 3.9. Xử lý và phân tích số liệu
• 3.10. Vấn đề đạo đức
• 4. THỰC TRẠNG KẾT NỐI TỚI ĐIỀU TRỊ CỦA NGƯỜI NHIỄM HIV TẠI NINH BÌNH TRƯỚC CAN THIỆP
• 4.1. Một số đặc điểm nhân khẩu học của người nhiễm HIV trước can thiệp
• 4.2. Kết nối tới điều trị HIV của người nhiễm năm 2014 tại Ninh Bình
• 4.3. Rào cản kết nối tới điều trị HIV của người nhiễm năm 2014 tại Ninh Bình (trước can thiệp)
• 4.4. Kỳ thị, phân biệt đối xử liên quan đến HIV và sợ lộ tình trạng nhiễm
• 4.5. Nhận thức không đầy đủ của người nhiễm về ý nghĩa, tầm quan trọng của điều trị HIV
• 4.6. Người nhiễm chưa hài lòng, chưa tin tưởng dịch vụ tư vấn xét nghiệm và điều trị HIV
• 4.7. Chuyển gửi từ tư vấn xét nghiệm tới điều trị chưa hiệu quả
• 4.8. Hỗ trợ đồng đẳng chưa hiệu quả
• 4.9. Hỗ trợ của gia đình và cộng đồng còn hạn chế
• 5. KẾT NỐI TỚI ĐIỀU TRỊ CỦA NGƯỜI NHIỄM TẠI NINH BÌNH SAU CAN THIỆP
• 5.1. Một số đặc điểm của người nhiễm HIV trước và sau can thiệp
• 5.2. Kết quả kết nối người nhiễm tới điều trị HIV trước và sau can thiệp
• 6. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CÁC HOẠT ĐỘNG CAN THIỆP TĂNG CƯỜNG KẾT NỐI NGƯỜI NHIỄM TỚI ĐIỀU TRỊ HIV
• 6.1. Thử nghiệm sử dụng phần mềm hỗ trợ quản lý và theo dõi hoạt động chuyển gửi người nhiễm (phần mềm ACIS)
• 6.2. Đào tạo nâng cao kiến thức, thực hành cho cán bộ y tế về tư vấn sau xét nghiệm, chuyển gửi, điều trị HIV, bảo mật thông tin người nhiễm và chống kỳ thị liên quan đến HIV
• 6.3. Tập huấn cho đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng về điều trị HIV và tư vấn, chuyển gửi người nhiễm kết nối sớm tới điều trị HIV
• 6.4. Kết quả về sự hài lòng và thay đổi nhận thức của người nhiễm về điều trị HIV
• 6.5. Đánh giá về tính phù hợp và khả năng duy trì của hoạt động can thiệp thực hiện trong nghiên cứu
• 6.6. Đánh giá về tính phù hợp của các hoạt động can thiệp
• 6.7. Đánh giá về tính duy trì của các hoạt động can thiệp
• 6.8. Đặc điểm nhân khẩu học của người nhiễm trước và sau can thiệp
• 6.9. Rào cản kết nối người nhiễm tới điều trị HIV trước và sau can thiệp
• 6.9.1. Kỳ thị và phân biệt đối xử liên quan đến HIV/AIDS
• 6.9.2. Nhận thức chưa đúng, chưa đầy đủ của người nhiễm và gia đình về điều trị HIV
• 6.9.3. Người nhiễm chưa hài lòng với chất lượng dịch vụ tư vấn xét nghiệm và điều trị HIV
• 6.9.4. Thiếu tư vấn sau xét nghiệm và chuyển gửi chưa hiệu quả
• 6.9.5. Gia đình người nhiễm thiếu thông tin về điều trị HIV
• 6.9.6. Sự tham gia hỗ trợ người nhiễm HIV của cộng đồng còn hạn chế
• 6.10. Kết nối người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV trước và sau can thiệp
• 6.11. Kết quả kết nối tới điều trị HIV sớm sau xét nghiệm dương tính
• 6.12. Thời gian và tình trạng sức khoẻ khi kết nối điều trị của người nhiễm trước và sau can thiệp
• 6.13. Khác biệt về giới trong kết nối từ xét nghiệm tới điều trị của người nhiễm
• 6.14. Một số lưu ý khi phiên giải số liệu về kết nối điều trị HIV của nghiên cứu
• 6.15. Kết quả và tính phù hợp, khả năng duy trì của các can thiệp triển khai trong nghiên cứu
• 6.16. Can thiệp thông qua phần mềm chuyển gửi người nhiễm ACIS
• 6.17. Can thiệp thông qua tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho cán bộ y tế
• 6.18. Can thiệp thông qua tập huấn và hỗ trợ kỹ thuật cho đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng
• 6.19. Hạn chế của nghiên cứu
• 6.20. Đóng góp của luận án
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Đánh Giá Can Thiệp Kết Nối Điều Trị HIV AIDS

HIV/AIDS vẫn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Đến cuối năm 2017, ước tính có 36.9 triệu người nhiễm HIV trên toàn cầu, và 35 triệu người đã tử vong vì AIDS. Tại Việt Nam, tính đến 30/6/2017, số người nhiễm HIV còn sống là 209.591. Việc kết nối sớm người nhiễm HIV đến điều trị ARV là vô cùng quan trọng. Điều trị ARV có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus, phục hồi chức năng miễn dịch, giúp người nhiễm duy trì sức khỏe và cải thiện chất lượng cuộc sống. Nghiên cứu còn cho thấy điều trị ARV làm giảm đến 95% khả năng lây nhiễm HIV. Tuy nhiên, việc kết nối người nhiễm HIV đến điều trị còn gặp nhiều rào cản, dẫn đến việc trì hoãn điều trị.

1.1. Tầm quan trọng của việc kết nối sớm điều trị ARV

Việc kết nối sớm người nhiễm HIV đến điều trị ARV mang lại nhiều lợi ích. Thứ nhất, nó giúp ức chế sự nhân lên của virus HIV, làm chậm quá trình tiến triển thành AIDS. Thứ hai, nó phục hồi chức năng miễn dịch, giúp người bệnh khỏe mạnh hơn. Thứ ba, nó làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV cho người khác. Do đó, việc đảm bảo người nhiễm HIV được tiếp cận điều trị ARV càng sớm càng tốt là rất quan trọng.

1.2. Mục tiêu 90 90 90 và vai trò của can thiệp kết nối

Mục tiêu 90-90-90 của Liên Hợp Quốc hướng tới năm 2020 đặt ra các mục tiêu đầy tham vọng: 90% số người nhiễm HIV biết tình trạng nhiễm của mình, 90% số người đã chẩn đoán nhiễm HIV được điều trị ARV liên tục, và 90% số người điều trị ARV kiểm soát được tải lượng virus. Để đạt được các mục tiêu này, việc tăng cường kết nối người nhiễm HIV từ xét nghiệm đến điều trị là yếu tố then chốt. Các can thiệp hiệu quả cần tập trung vào việc loại bỏ các rào cản tiếp cận dịch vụ và cải thiện chất lượng chăm sóc.

II. Thách Thức Rào Cản Kết Nối Điều Trị HIV AIDS tại Ninh Bình

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc hỗ trợ người nhiễm HIV kết nối tới điều trị sau khi xét nghiệm dương tính còn chưa được chú ý. Họ phải đối mặt với nhiều rào cản dẫn tới việc trì hoãn điều trị. Tại Việt Nam, năm 2014, trên 50% người nhiễm bắt đầu điều trị ARV có xét nghiệm CD4<100 tế bào/mm3. Thu hẹp khoảng trống từ xét nghiệm tới điều trị HIV là một trong những ưu tiên hàng đầu tại Việt Nam hiện nay. Ninh Bình là 1 trong 10 tỉnh có số người phát hiện nhiễm HIV năm 2013 tăng cao nhất so với năm 2012 trên toàn quốc.

2.1. Kỳ thị và phân biệt đối xử ảnh hưởng đến tiếp cận điều trị

Kỳ thị và phân biệt đối xử liên quan đến HIV/AIDS là một trong những rào cản lớn nhất khiến người nhiễm HIV trì hoãn hoặc từ chối điều trị. Sợ bị kỳ thị, xa lánh từ gia đình, bạn bè và cộng đồng khiến người nhiễm HIV giấu diếm tình trạng bệnh của mình và không tìm kiếm sự hỗ trợ y tế. Các chương trình can thiệp cần tập trung vào việc nâng cao nhận thức cộng đồng về HIV/AIDS và giảm kỳ thị đối với người nhiễm.

2.2. Thiếu thông tin và nhận thức về lợi ích của điều trị ARV

Nhiều người nhiễm HIV còn thiếu thông tin và nhận thức đầy đủ về lợi ích của điều trị ARV. Họ có thể không biết rằng điều trị ARV giúp kéo dài tuổi thọ, cải thiện sức khỏe và giảm nguy cơ lây nhiễm cho người khác. Việc cung cấp thông tin chính xác và dễ hiểu về điều trị ARV là rất quan trọng để khuyến khích người nhiễm HIV tham gia điều trị.

2.3. Khó khăn trong tiếp cận dịch vụ y tế và chi phí điều trị

Việc tiếp cận các dịch vụ xét nghiệm và điều trị HIV có thể gặp nhiều khó khăn, đặc biệt đối với những người sống ở vùng sâu vùng xa hoặc những người thuộc các nhóm yếu thế. Chi phí đi lại, xét nghiệm và thuốc men cũng có thể là một gánh nặng đối với nhiều người. Các chương trình cần đảm bảo dịch vụ y tế dễ tiếp cận và chi phí điều trị được hỗ trợ để mọi người nhiễm HIV đều có cơ hội được điều trị.

III. Phương Pháp Can Thiệp Kết Nối Điều Trị HIV AIDS Hiệu Quả

Để tăng cường kết nối người nhiễm HIV đến điều trị, cần có những giải pháp can thiệp phù hợp. Các can thiệp này cần tập trung vào việc giảm thiểu các rào cản tiếp cận dịch vụ, cải thiện chất lượng chăm sóc và nâng cao nhận thức cộng đồng. Nghiên cứu này đánh giá một số giải pháp can thiệp đã được triển khai tại Ninh Bình, bao gồm sử dụng phần mềm hỗ trợ quản lý và theo dõi hoạt động chuyển gửi người nhiễm (phần mềm ACIS), đào tạo nâng cao kiến thức cho cán bộ y tế, và tập huấn cho đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng.

3.1. Ứng dụng phần mềm ACIS trong quản lý và chuyển gửi bệnh nhân

Phần mềm ACIS (Phần mềm hệ thống kết nối thông tin y tế) được sử dụng để hỗ trợ quản lý và theo dõi hoạt động chuyển gửi người nhiễm HIV từ các cơ sở xét nghiệm đến các phòng khám ngoại trú. Phần mềm này giúp theo dõi quá trình chuyển gửi bệnh nhân, đảm bảo không bỏ sót và tăng cường sự phối hợp giữa các cơ sở y tế.

3.2. Nâng cao năng lực cho cán bộ y tế về tư vấn và điều trị

Đào tạo nâng cao kiến thức, thực hành cho cán bộ y tế về tư vấn sau xét nghiệm, chuyển gửi, điều trị HIV, bảo mật thông tin người nhiễm và chống kỳ thị liên quan đến HIV là một giải pháp quan trọng. Cán bộ y tế được trang bị kiến thức và kỹ năng cần thiết để tư vấn hiệu quả cho người nhiễm HIV, giải đáp thắc mắc và khuyến khích họ tham gia điều trị.

3.3. Tăng cường vai trò của đồng đẳng viên và nhân viên cộng đồng

Tập huấn cho đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng về điều trị HIV và tư vấn, chuyển gửi người nhiễm kết nối sớm tới điều trị HIV giúp họ trở thành những người hỗ trợ đắc lực cho người nhiễm HIV. Đồng đẳng viên và nhân viên cộng đồng có thể tiếp cận người nhiễm HIV tại cộng đồng, cung cấp thông tin, tư vấn và hỗ trợ họ vượt qua các rào cản để tham gia điều trị.

IV. Kết Quả Hiệu Quả Can Thiệp Kết Nối Điều Trị HIV AIDS

Nghiên cứu này đánh giá kết quả của các hoạt động can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm tới điều trị HIV, bao gồm thử nghiệm sử dụng phần mềm ACIS, đào tạo cho cán bộ y tế và tập huấn cho đồng đẳng viên. Kết quả cho thấy sự hài lòng và thay đổi nhận thức của người nhiễm về điều trị HIV. Nghiên cứu cũng đánh giá về tính phù hợp và khả năng duy trì của các hoạt động can thiệp.

4.1. Tác động của can thiệp đến tỷ lệ tiếp cận điều trị ARV

Sau khi triển khai các can thiệp, tỷ lệ người nhiễm HIV tiếp cận điều trị ARV đã tăng lên đáng kể. Điều này cho thấy các can thiệp đã giúp giảm thiểu các rào cản tiếp cận dịch vụ và khuyến khích người nhiễm HIV tham gia điều trị. Nghiên cứu cần phân tích cụ thể những yếu tố nào trong can thiệp đóng vai trò quan trọng nhất trong việc tăng tỷ lệ tiếp cận điều trị.

4.2. Thay đổi trong thời gian từ xét nghiệm đến điều trị ARV

Thời gian từ khi người nhiễm HIV được xét nghiệm dương tính đến khi bắt đầu điều trị ARV là một chỉ số quan trọng. Can thiệp thành công sẽ giúp rút ngắn thời gian này, đảm bảo người nhiễm HIV được điều trị càng sớm càng tốt. Nghiên cứu cần so sánh thời gian từ xét nghiệm đến điều trị trước và sau can thiệp để đánh giá hiệu quả của can thiệp.

4.3. Ảnh hưởng của can thiệp đến chất lượng cuộc sống của người nhiễm

Điều trị ARV không chỉ giúp cải thiện sức khỏe mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống của người nhiễm HIV. Nghiên cứu cần đánh giá ảnh hưởng của can thiệp đến các khía cạnh khác nhau của chất lượng cuộc sống, bao gồm sức khỏe thể chất, sức khỏe tinh thần, mối quan hệ xã hội và khả năng làm việc.

V. Ứng Dụng Kinh Nghiệm Từ Ninh Bình Cho Các Địa Phương

Kết quả nghiên cứu tại Ninh Bình cung cấp những bài học kinh nghiệm quý báu cho các địa phương khác trong việc triển khai các chương trình can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm HIV đến điều trị. Các địa phương có thể học hỏi cách sử dụng phần mềm ACIS để quản lý và theo dõi hoạt động chuyển gửi bệnh nhân, nâng cao năng lực cho cán bộ y tế và tăng cường vai trò của đồng đẳng viên.

5.1. Tính phù hợp của các giải pháp can thiệp trong bối cảnh địa phương

Các địa phương cần đánh giá tính phù hợp của các giải pháp can thiệp trong bối cảnh của mình. Các giải pháp có thể cần được điều chỉnh để phù hợp với điều kiện kinh tế, xã hội, văn hóa và nguồn lực của từng địa phương.

5.2. Khả năng mở rộng và duy trì các hoạt động can thiệp

Các địa phương cần xem xét khả năng mở rộng và duy trì các hoạt động can thiệp trong dài hạn. Các hoạt động can thiệp cần được tích hợp vào hệ thống y tế hiện có và có nguồn tài chính bền vững.

VI. Kết Luận Tương Lai Của Kết Nối Điều Trị HIV AIDS Tại VN

Nghiên cứu "Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại tỉnh Ninh Bình năm 2014-2017" đã cung cấp những bằng chứng khoa học quan trọng về hiệu quả của các giải pháp can thiệp. Kết quả nghiên cứu cho thấy việc sử dụng phần mềm ACIS, đào tạo cho cán bộ y tế và tập huấn cho đồng đẳng viên có thể giúp tăng cường kết nối người nhiễm HIV đến điều trị. Các địa phương khác có thể học hỏi kinh nghiệm từ Ninh Bình để triển khai các chương trình can thiệp hiệu quả hơn.

6.1. Tiếp tục nghiên cứu và đánh giá các mô hình can thiệp mới

Cần tiếp tục nghiên cứu và đánh giá các mô hình can thiệp mới để tìm ra những giải pháp hiệu quả hơn nữa trong việc tăng cường kết nối người nhiễm HIV đến điều trị. Các nghiên cứu cần tập trung vào các nhóm đối tượng đặc biệt, như người trẻ tuổi, người thuộc các nhóm yếu thế và người sống ở vùng sâu vùng xa.

6.2. Tăng cường phối hợp giữa các bên liên quan trong phòng chống HIV AIDS

Việc phòng chống HIV/AIDS đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các bên liên quan, bao gồm các cơ quan chính phủ, các tổ chức phi chính phủ, các cơ sở y tế và cộng đồng. Cần tăng cường sự phối hợp này để đảm bảo người nhiễm HIV được tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc và điều trị toàn diện.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y tế công cộng với đề tài "Đánh giá can thiệp tăng cường kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV tại tỉnh Ninh Bình năm 2014-2017" do nghiên cứu sinh Lê Bảo Châu thực hiện tại Trường Đại học Y tế Công cộng (Hà Nội, 2019), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Hoàng Long và PGS.TS. Đỗ Mai Hoa. Luận án thuộc chuyên ngành Y tế công cộng, mã số chuyên ngành: 60.01.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Dịch HIV/AIDS là một trong những vấn đề sức khỏe ưu tiên toàn cầu. Việc kết nối sớm người nhiễm HIV vào chu trình điều trị kháng vi-rút (ARV) có ý nghĩa quyết định trong việc phục hồi miễn dịch, kéo dài tuổi thọ, nâng cao chất lượng sống và giảm tới 95% nguy cơ lây truyền HIV ra cộng đồng. Tại Việt Nam, tính đến ngày 30/06/2017, toàn quốc ghi nhận 209.591 người nhiễm HIV còn sống, 90.190 bệnh nhân AIDS và 90.980 người đã tử vong. Mặc dù số ca nhiễm mới có xu hướng giảm nhưng vẫn ghi nhận khoảng 10.000 - 12.000 ca mới và 2.000 - 3.000 trường hợp tử vong mỗi năm.

Tuy nhiên, khoảng trống trong quy trình từ khi xét nghiệm phát hiện dương tính đến khi kết nối thành công vào cơ sở điều trị ARV vẫn còn rất lớn. Tính đến tháng 12/2012, cả nước ước tính mới có khoảng 40% người nhiễm được quản lý và điều trị. Tình trạng bệnh nhân tiếp cận điều trị muộn diễn ra phổ biến: năm 2014 có trên 50% người bắt đầu điều trị ARV có số lượng tế bào lympho CD4 dưới 100 tế bào/mm³. Hầu hết các nghiên cứu trong nước trước đây chỉ tập trung vào sự tuân thủ và duy trì điều trị ở những bệnh nhân đã tiếp cận thuốc ARV; các bằng chứng thực nghiệm về giai đoạn chuyển gửi từ sau khi xét nghiệm khẳng định dương tính đến lúc đăng ký điều trị còn rất hạn chế, đặc biệt là các can thiệp có ứng dụng công nghệ thông tin và cải tổ quy trình chuyển gửi tại tuyến cơ sở.

Tỉnh Ninh Bình là một trong 10 địa phương có số ca phát hiện nhiễm HIV năm 2013 tăng cao nhất toàn quốc với tỷ lệ hiện nhiễm trong cộng đồng đạt 0,28% (cao hơn mức bình quân chung của cả nước). Tính đến cuối năm 2013, toàn tỉnh chỉ có 731 người được điều trị ARV (chiếm chưa đầy 1/3 tổng số ca phát hiện tích lũy), trong đó tỷ lệ bệnh nhân có lượng tế bào CD4 dưới 50 tế bào/mm³ khi vào điều trị chiếm tỷ lệ cao. Đặt trong bối cảnh các nguồn tài trợ quốc tế cắt giảm mạnh, việc tìm ra các rào cản và đánh giá giải pháp can thiệp nhằm thúc đẩy kết nối điều trị sớm tại Ninh Bình là yêu cầu cấp thiết.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:

1. Phân tích thực trạng kết nối tới điều trị HIV/AIDS của người nhiễm HIV và một số rào cản tại tỉnh Ninh Bình năm 2014-2015.
2. Đánh giá kết quả của một số giải pháp can thiệp tăng cường kết nối người nhiễm HIV đến điều trị HIV/AIDS tại các phòng khám ngoại trú tại tỉnh Ninh Bình năm 2016-2017.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu:
  • Nghiên cứu định lượng: Số liệu hành chính, báo cáo tư vấn xét nghiệm, sổ theo dõi xét nghiệm khẳng định HIV, sổ đăng ký điều trị HIV, hồ sơ bệnh án và dữ liệu trên phần mềm quản lý người nhiễm HIV.
  • Nghiên cứu định tính: Người nhiễm HIV từ 16 tuổi trở lên (bao gồm nhóm đã kết nối và nhóm chưa kết nối điều trị); cán bộ y tế phụ trách tư vấn xét nghiệm, điều trị ngoại trú, chuyên trách HIV tuyến huyện, cán bộ Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS và Sở Y tế; các bên hỗ trợ kết nối (đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng, người thân gia đình người nhiễm, đại diện cộng đồng như nhân viên y tế thôn xóm, hội phụ nữ, hội chữ thập đỏ).
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Trẻ em dưới 16 tuổi theo quy định tại Thông tư 32/2013/TT-BYT.
• Phạm vi không gian: Các cơ sở tư vấn xét nghiệm HIV và các phòng khám ngoại trú (PKNT) HIV/AIDS trên địa bàn tỉnh Ninh Bình.
• Phạm vi thời gian: Giai đoạn 2014 - 2017, chia thành giai đoạn trước can thiệp (2014-2015) và giai đoạn triển khai can thiệp, đánh giá sau can thiệp (2016-2017).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu và công trình điểm lại trong luận án

Luận án đã tổng hợp các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế theo các nhóm chuyên đề:

• Khung kết nối dịch vụ điều trị (Cascade) và mục tiêu 90-90-90: Điểm lại mô hình liên kết bậc chăm sóc của Gardner và cộng sự (2011) tại Mỹ; các báo cáo dịch tễ học và giám sát điều trị của UNAIDS (2013, 2016) và WHO (2013, 2016). Tại Việt Nam, báo cáo của Cục Phòng chống HIV/AIDS (2014, 2017) và WHO (2013) ghi nhận tỷ lệ bao phủ ARV toàn quốc năm 2012 đạt xấp xỉ 40%, một số địa bàn miền núi khó khăn như Điện Biên (2013) tỷ lệ này chỉ đạt 27,36%.
• Tình trạng tiếp cận điều trị muộn: Nghiên cứu của Đàm Anh Trần và cộng sự (2012, 2014) tại 6 tỉnh của Việt Nam cho thấy 62% bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV có CD4 < 100 tế bào/mm³. Nghiên cứu năm 2013 tại 3 phòng khám ngoại trú ở TP. Hồ Chí Minh, An Giang, Cần Thơ ghi nhận 45% người nhiễm kết nối điều trị muộn (thời gian từ khi khẳng định dương tính đến khi vào điều trị trên 3 tháng), với trung vị CD4 khi vào điều trị chỉ đạt 68 tế bào/mm³. Nghiên cứu đa quốc gia tại 13 nước châu Á ghi nhận trung vị CD4 của bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV tại Việt Nam năm 2014 là 97 tế bào/mm³. Tại Ninh Bình (2013), số liệu trên 362 bệnh nhân trước điều trị cho thấy trung vị CD4 là 103 tế bào/mm³, trong đó 48,8% có CD4 < 100 tế bào/mm³. Tại Đắk Lắk (2013), 66% người nhiễm bắt đầu ARV khi đã ở giai đoạn lâm sàng 3 và 4.
• Mô hình chuyển gửi và rào cản kết nối: Các mô hình chuyển gửi dựa vào nhân viên y tế, tổ chức cộng đồng (CBO) và quản lý ca bệnh (Garland và cs., 2011; Posse và cs., 2008). Các rào cản được ghi nhận bao gồm: thiếu nhận thức/thông tin (nghiên cứu tại Cần Thơ, Hải Phòng); chuyển gửi kém hiệu quả (nghiên cứu 5 tỉnh năm 2012 cho thấy chỉ 27% bệnh nhân đến PKNT là do cơ sở xét nghiệm chuyển gửi; tỷ lệ này ở Điện Biên là 1%, Bình Dương 7%); sợ lộ danh tính và kỳ thị y tế (nghiên cứu phía Nam có 26% trì hoãn vì sợ lộ, nghiên cứu tại Khánh Hòa năm 2013 ghi nhận 13% phản ánh bị cán bộ y tế tiết lộ tình trạng bệnh); sợ kỳ thị cộng đồng (41% tại 3 tỉnh miền Nam); rào cản địa lý (nghiên cứu tại Thanh Hóa của tác giả năm 2012).
• Can thiệp công nghệ thông tin trong y tế (eHealth, mHealth): Thử nghiệm ứng dụng phần mềm mCARE qua điện thoại di động tại Quỳ Châu (Nghệ An) năm 2014 do USAID/SMART TA hỗ trợ; thử nghiệm phần mềm ACIS do Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS TP. Hồ Chí Minh và Quỹ CHAI triển khai (2015) giúp nâng tỷ lệ chuyển gửi thành công từ 86% lên 91% (p=0,0016), giảm 36% số ca mất dấu và rút ngắn thời gian chuyển gửi bệnh nhi từ 29 ngày xuống 15 ngày.

Khoảng trống luận án giải quyết

Luận án giải quyết khoảng trống thực tiễn và học thuật: làm rõ các rào cản đa tầng nảy sinh ngay tại thời điểm nhận kết quả xét nghiệm khẳng định dương tính và đánh giá một mô hình can thiệp tổng hợp bao gồm ứng dụng phần mềm điều phối ACIS, chuẩn hóa đào tạo cán bộ y tế và kết nối mạng lưới đồng đẳng viên tại một tỉnh thuộc khu vực đồng bằng Bắc Bộ có đặc thù dịch tập trung.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân tích

Khung lý thuyết của luận án được phát triển dựa trên mô hình tiếp cận dịch vụ y tế của Aday & Andersen (1974), kết hợp với:

• Lý thuyết các yếu tố quyết định sử dụng dịch vụ y tế của Andersen (1973): Phân tích ở cấp độ cá nhân thông qua 3 nhóm yếu tố: Yếu tố tiền đề (Predisposing Factors: tuổi, giới, trình độ, hành vi nguy cơ), Yếu tố tạo thuận lợi (Enabling Factors: hỗ trợ tài chính, gia đình, xã hội) và Nhu cầu (Need: nhận thức tình trạng bệnh, đánh giá lâm sàng).
• Lý thuyết 4 khía cạnh tiếp cận dịch vụ y tế (4-A) của Penchansky & Thomas (1981): Tiếp cận địa lý (Accessibility), Sự sẵn có (Availability), Khả năng chi trả (Affordability), và Sự chấp nhận (Acceptability). Luận án bổ sung thêm thành tố Chuyển gửi (Referral) để phản ánh tính liên tục của dịch vụ y tế.
• Quy trình chăm sóc và điều trị HIV liên tục: Dựa trên các hướng dẫn của WHO và Quyết định 3047/QĐ-BYT của Bộ Y tế.

+-----------------------------------------------------------------------------+
|                            HỆ THỐNG / CHÍNH SÁCH                            |
| (Cấu trúc y tế, nguồn lực, tiêu chuẩn điều trị ARV, bảo hiểm y tế v.v.)     |
+-----------------------------------------------------------------------------+
|   CÁ NHÂN    |              |   CỘNG ĐỒNG   |              |  CƠ SỞ Y TẾ   |
| thuận lợi,   |              | hỗ trợ từ gia |              | trình chuyển  |
| nhu cầu)     |              | đình/xã hội)  |              | gửi, bảo mật) |
             Chu trình: TVXN -> Chẩn đoán (+) -> Chuyển gửi 
                 -> Đăng ký điều trị -> Điều trị ARV

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng không đối chứng (so sánh trước - sau can thiệp), kết hợp phương pháp định lượng và định tính (mixed-methods).
• Thu thập dữ liệu định lượng: Rà soát và hồi cứu số liệu hành chính, sổ sách ghi chép của toàn bộ các cơ sở tư vấn xét nghiệm và phòng khám ngoại trú tại Ninh Bình trong giai đoạn 2014 (trước can thiệp) và 2016-2017 (sau can thiệp); trích xuất số liệu quản lý chuyển gửi từ phần mềm ACIS.
• Thu thập dữ liệu định tính: Thực hiện phỏng vấn sâu (PVS) và thảo luận nhóm (TLN) trước và sau can thiệp với các nhóm đối tượng: người nhiễm HIV (đã điều trị và chưa điều trị), cán bộ y tế các tuyến, đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng, thân nhân người nhiễm và đại diện cộng đồng.
• Tiêu chuẩn điều trị áp dụng trong thời gian nghiên cứu:
  • Giai đoạn trước can thiệp (2014 - 7/2015): Áp dụng Quyết định 4139/QĐ-BYT (tiêu chuẩn điều trị ARV khi CD4 ≤ 350 tế bào/mm³ hoặc giai đoạn lâm sàng 3, 4).
  • Giai đoạn sau can thiệp (7/2015 - 2017): Áp dụng Quyết định 3047/QĐ-BYT (mở rộng tiêu chuẩn điều trị ARV khi CD4 ≤ 500 tế bào/mm³, hoặc điều trị không phụ thuộc CD4 đối với phụ nữ mang thai, người mắc lao, viêm gan B mạn tính nặng, người thuộc nhóm nguy cơ cao NCMT, PNBD, MSM, người ≥ 50 tuổi).

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1. Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các định nghĩa chuyên ngành, dịch tễ học và mạng lưới cung cấp dịch vụ:

• Làm rõ 5 nguyên tắc bắt buộc trong tư vấn xét nghiệm HIV: Đồng thuận, Bảo mật, Tư vấn, Chính xác và Kết nối điều trị.
• Cập nhật tình hình dịch toàn cầu và tại Việt Nam: Đến năm 2016, thế giới có 36,7 triệu người sống chung với HIV; tại Việt Nam lây truyền qua đường tình dục tăng lên 58% trong giai đoạn 2016-2017.
• Khái quát bối cảnh địa bàn nghiên cứu: Tỉnh Ninh Bình có diện tích xấp xỉ 1.400 km², dân số trên 900.000 người, gồm 2 thành phố và 6 huyện (144 xã/phường). Tỷ lệ hiện nhiễm năm 2013 là 280/100.000 dân. Lũy tích đến ngày 15/07/2017 có 3.836 ca nhiễm HIV (1.707 người còn sống, 1.061 bệnh nhân AIDS, 1.068 ca tử vong). Dịch tập trung chủ yếu ở huyện Hoa Lư, Kim Sơn và TP. Ninh Bình.
• Phân tích sự chuyển đổi tổ chức y tế tại Ninh Bình trong giai đoạn nghiên cứu:

Tiêu chí	Giai đoạn 2014 - 6/2015 (Trước can thiệp)	Giai đoạn 6/2015 - 2017 (Sau can thiệp)
Cơ sở tư vấn xét nghiệm HIV	02 cơ sở (tại TT Phòng chống HIV/AIDS tỉnh và TTYT huyện Kim Sơn).	09 cơ sở (02 cơ sở cũ + 07 cơ sở mới thành lập tại 7 TTYT huyện/thành phố).
Phòng khám ngoại trú (PKNT)	02 cơ sở (tại TT Phòng chống HIV/AIDS tỉnh và TTYT huyện Kim Sơn).	08 PKNT (tại 7 Bệnh viện đa khoa huyện/TP và 01 TTYT TP. Ninh Bình; đóng cửa PKNT tại TT Phòng chống HIV/AIDS tỉnh).
Hình thức chuyển gửi	Chuyển gửi thủ công, bằng giấy, thiếu cơ chế phản hồi hai chiều.	Quản lý chuyển gửi qua phần mềm ACIS kết hợp điều phối mạng lưới.

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày thiết kế nghiên cứu can thiệp kết hợp định lượng và định tính:

• Mô tả chi tiết khung can thiệp gồm 3 giải pháp trọng tâm:
  1. Ứng dụng công nghệ thông tin: Triển khai thử nghiệm phần mềm ACIS để quản lý, theo dõi và phản hồi trạng thái chuyển gửi ca bệnh từ cơ sở tư vấn xét nghiệm tới các PKNT.
  2. Nâng cao năng lực cán bộ y tế: Tổ chức tập huấn, hỗ trợ kỹ thuật về tư vấn sau xét nghiệm, quy trình chuyển gửi, bảo mật thông tin và giảm kỳ thị, phân biệt đối xử trong cơ sở y tế.
  3. Tập huấn mạng lưới cộng đồng: Đào tạo đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng về kiến thức điều trị ARV, kỹ năng tư vấn thuyết phục và hỗ trợ hộ tống người nhiễm đến PKNT.
• Thiết lập quy trình giám sát đạo đức nghiên cứu, bảo mật hồ sơ thông tin cá nhân và tuân thủ các quy định phân tích số liệu y tế công cộng.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Trình bày các phát hiện thực nghiệm qua 2 giai đoạn:

1. Thực trạng và rào cản trước can thiệp (2014-2015)

• Thực trạng kết nối: Tỷ lệ người nhiễm kết nối vào điều trị còn thấp, tình trạng mất dấu sau xét nghiệm khẳng định dương tính cao; thời gian từ khi biết kết quả đến khi đăng ký điều trị kéo dài; người nhiễm tiếp cận điều trị khi số lượng tế bào CD4 đã suy giảm nghiêm trọng.
• Các rào cản chính được xác định qua định tính:
  • Kỳ thị và sợ lộ danh tính: Nỗi sợ bị cộng đồng và người xung quanh phát hiện tình trạng nhiễm HIV, đặc biệt là sự kỳ thị kép đối với người nghiện chích ma túy.
  • Nhận thức sai lệch: Người nhiễm cho rằng "vẫn cảm thấy khỏe mạnh nên chưa cần điều trị", thiếu hiểu biết về lợi ích của điều trị ARV sớm.
  • Chất lượng dịch vụ và quy trình chuyển gửi: Tư vấn sau xét nghiệm chưa đầy đủ, thủ tục hành chính chuyển tuyến phức tạp, thiếu sự kết nối thông tin phản hồi giữa nơi xét nghiệm và cơ sở điều trị.
  • Hỗ trợ cộng đồng hạn chế: Vai trò của đồng đẳng viên và sự hỗ trợ từ gia đình chưa được phát huy hiệu quả.

2. Kết quả sau can thiệp (2016-2017)

• Gia tăng tỷ lệ người có kết quả xét nghiệm dương tính kết nối thành công tới các PKNT.
• Rút ngắn khoảng thời gian từ khi có kết quả xét nghiệm khẳng định đến khi đăng ký và bắt đầu điều trị ARV.
• Cải thiện tỷ lệ người vào điều trị có chỉ số tế bào CD4 ở mức cao hơn so với giai đoạn trước can thiệp.

3. Đánh giá các hoạt động can thiệp

• Phần mềm ACIS: Hỗ trợ CBYT theo dõi tiến độ chuyển gửi, phát hiện sớm các trường hợp chưa đến khám để kịp thời liên hệ hỗ trợ, giảm thiểu tình trạng mất dấu bệnh nhân.
• Nâng cao kiến thức, thực hành: Điểm số kiểm tra kiến thức và thực hành của CBYT và ĐĐV/NVTCCĐ sau các khóa tập huấn đều tăng có ý nghĩa thống kê.
• Mức độ hài lòng và tính bền vững: Tỷ lệ người nhiễm hài lòng với dịch vụ tư vấn xét nghiệm và thái độ của CBYT tăng lên; các bên liên quan đánh giá cao tính phù hợp và khả năng duy trì của mô hình can thiệp trong điều kiện nguồn lực địa phương.

Chương 4. Bàn luận

• Phân tích cơ chế tác động của các rào cản tâm lý, xã hội và cấu trúc hệ thống y tế đối với hành vi trì hoãn điều trị.
• So sánh hiệu quả của mô hình chuyển gửi có hỗ trợ của phần mềm ACIS tại Ninh Bình với các can thiệp tại TP. Hồ Chí Minh và Nghệ An.
• Đánh giá tác động tương hỗ giữa việc mở rộng mạng lưới PKNT về tuyến huyện với chính sách mở rộng tiêu chuẩn điều trị ARV theo Quyết định 3047/QĐ-BYT.
• Thảo luận các yếu tố đảm bảo tính duy trì của mô hình khi chuyển đổi cơ chế tài chính sang bảo hiểm y tế.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về lý luận và thực tiễn

• Về lý luận: Luận án đã cụ thể hóa khung lý thuyết tiếp cận dịch vụ y tế của Aday & Andersen vào chu trình chăm sóc điều trị HIV tại Việt Nam, bổ sung vai trò của thành tố "Chuyển gửi" và ứng dụng công nghệ thông tin như một yếu tố tạo thuận lợi (Enabling factor) quan trọng giúp thu hẹp khoảng trống từ chẩn đoán đến điều trị.
• Về thực tiễn:
  • Cung cấp bức tranh toàn diện và có hệ thống đầu tiên về thực trạng, rào cản và các yếu tố ảnh hưởng tới việc kết nối điều trị HIV tại một tỉnh đồng bằng Bắc Bộ.
  • Chứng minh tính khả thi và hiệu quả của mô hình can thiệp tích hợp 3 thành phần: (1) ứng dụng phần mềm quản lý chuyển gửi ACIS, (2) chuẩn hóa năng lực tư vấn, chuyển gửi, bảo mật cho CBYT, và (3) huy động mạng lưới ĐĐV/NVTCCĐ hỗ trợ tiếp cận ca bệnh.
  • Đưa ra bằng chứng thực nghiệm phục vụ việc tối ưu hóa chu trình cascade điều trị HIV tuyến cơ sở trong bối cảnh phân cấp dịch vụ về bệnh viện huyện và chuyển đổi nguồn tài chính sang quỹ bảo hiểm y tế.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

1. Duy trì và mở rộng việc sử dụng phần mềm quản lý chuyển gửi (như ACIS) tại các cơ sở tư vấn xét nghiệm và phòng khám ngoại trú, tích hợp với hệ thống thông tin y tế chung.
2. Định kỳ đào tạo, tập huấn lại cho cán bộ y tế tuyến huyện và xã về kỹ năng tư vấn sau xét nghiệm, chống kỳ thị, phân biệt đối xử và bảo mật thông tin người bệnh.
3. Củng cố cơ chế phối hợp và chính sách hỗ trợ cho mạng lưới nhân viên tiếp cận cộng đồng/đồng đẳng viên nhằm duy trì việc hỗ trợ, hộ tống người nhiễm kết nối điều trị sớm.
4. Đơn giản hóa thủ tục hành chính trong quy trình tiếp nhận, đăng ký điều trị ARV tại các bệnh viện đa khoa tuyến huyện.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu áp dụng thiết kế can thiệp không có nhóm chứng (so sánh trước - sau), đồng thời diễn ra trong giai đoạn có sự thay đổi lớn về chính sách y tế (mở rộng tiêu chuẩn điều trị theo Quyết định 3047/QĐ-BYT và tái cấu trúc hệ thống PKNT từ tỉnh về huyện), do đó một số kết quả cải thiện chịu tác động đồng thời của các yếu tố ngoại cảnh này.
• Nghiên cứu định tính gặp khó khăn trong việc tiếp cận nhóm đối tượng mất dấu hoàn toàn hoặc người nhiễm từ chối dịch vụ do tính nhạy cảm và rào cản kỳ thị.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Tiếp tục theo dõi thuần tập dài hạn để đánh giá tỷ lệ duy trì điều trị, tuân thủ thuốc và mức độ ức chế tải lượng vi-rút ở nhóm bệnh nhân được kết nối thành công qua phần mềm ACIS.
• Nghiên cứu đánh giá hiệu quả chi phí của mô hình can thiệp khi triển khai nhân rộng tại các tỉnh có điều kiện địa lý và kinh tế - xã hội khác nhau.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao cho các nhóm đối tượng:

• Cán bộ hoạch định chính sách và quản lý chương trình HIV/AIDS: Tham khảo mô hình điều phối chuyển gửi, giải pháp lồng ghép dịch vụ vào hệ thống y tế tuyến huyện và định hướng duy trì hoạt động can thiệp khi các dự án viện trợ quốc tế kết thúc.
• Cán bộ y tế lâm sàng và cán bộ tư vấn: Áp dụng quy trình tư vấn sau xét nghiệm, quy tắc bảo mật và phương pháp chuyển gửi chủ động nhằm giảm thiểu mất dấu bệnh nhân.
• Giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên chuyên ngành Y tế công cộng, Dịch tễ học, Quản lý y tế: Tham khảo phương pháp nghiên cứu kết hợp (mixed-methods), cách xây dựng khung lý thuyết tiếp cận dịch vụ và kỹ thuật phân tích chu trình kết nối dịch vụ (cascade analysis).

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn điều trị ARV tại Việt Nam đã thay đổi như thế nào trong thời gian thực hiện nghiên cứu?

Trong giai đoạn trước can thiệp (2014 - 7/2015), tiêu chuẩn điều trị áp dụng theo Quyết định 4139/QĐ-BYT: người nhiễm có CD4 ≤ 350 tế bào/mm³ hoặc ở giai đoạn lâm sàng 3, 4. Từ tháng 7/2015 đến 2017 (giai đoạn can thiệp và sau can thiệp), tiêu chuẩn được mở rộng theo Quyết định 3047/QĐ-BYT: người nhiễm có CD4 ≤ 500 tế bào/mm³ hoặc điều trị ngay không phụ thuộc CD4 đối với phụ nữ mang thai, bệnh nhân đồng nhiễm lao, viêm gan B nặng, người thuộc nhóm nguy cơ cao (NCMT, PNBD, MSM) và người từ 50 tuổi trở lên.

2. Mạng lưới cung cấp dịch vụ HIV tại Ninh Bình có những thay đổi cơ cấu nào giữa hai giai đoạn?

Trước can thiệp, toàn tỉnh chỉ có 02 cơ sở tư vấn xét nghiệm và 02 phòng khám ngoại trú (đặt tại TT Phòng chống HIV/AIDS tỉnh và TTYT huyện Kim Sơn). Sau can thiệp, hệ thống mở rộng thành 09 cơ sở tư vấn xét nghiệm (tại TT Phòng chống HIV/AIDS và 8 TTYT huyện/thành phố) và 08 phòng khám ngoại trú (đặt tại 7 bệnh viện đa khoa huyện/TP và 1 TTYT TP. Ninh Bình; đóng cửa phòng khám tại Trung tâm tỉnh).

3. Những rào cản chính khiến người nhiễm HIV tại Ninh Bình trì hoãn điều trị trước khi can thiệp là gì?

Các rào cản chủ yếu gồm: (1) Sợ bị lộ thông tin cá nhân và sợ kỳ thị, phân biệt đối xử từ cộng đồng cũng như cán bộ y tế; (2) Nhận thức sai lệch về bệnh tật ("thấy khỏe nên chưa cần điều trị"); (3) Chất lượng tư vấn sau xét nghiệm chưa tốt và thiếu quy trình chuyển gửi hiệu quả; (4) Sự hỗ trợ từ đồng đẳng viên, gia đình và cộng đồng còn hạn chế.

4. Mô hình can thiệp của luận án gồm các giải pháp cụ thể nào?

Can thiệp gồm 3 hợp phần phối hợp: (1) Ứng dụng phần mềm ACIS quản lý và theo dõi thông tin chuyển gửi ca bệnh từ nơi xét nghiệm đến phòng khám điều trị; (2) Tập huấn, hỗ trợ kỹ thuật cho cán bộ y tế về tư vấn sau xét nghiệm, chuyển gửi, điều trị, bảo mật và giảm kỳ thị; (3) Tập huấn cho đồng đẳng viên/nhân viên tiếp cận cộng đồng về kiến thức điều trị ARV và kỹ năng tư vấn, chuyển gửi, hỗ trợ người nhiễm kết nối sớm.

5. Phần mềm ACIS đóng vai trò gì trong can thiệp?

Phần mềm ACIS là công cụ công nghệ thông tin hỗ trợ kết nối dữ liệu giữa cơ sở tư vấn xét nghiệm và phòng khám ngoại trú. Phần mềm giúp cán bộ y tế theo dõi tình trạng chuyển gửi bệnh nhân, cập nhật phản hồi hai chiều, kịp thời phát hiện các trường hợp chưa đến khám để chủ động liên hệ hỗ trợ, qua đó giảm tỷ lệ mất dấu trong quá trình chuyển gửi.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Lê Bảo Châu đã phân tích có hệ thống thực trạng và các rào cản đa tầng trong chu trình kết nối người nhiễm HIV tới cơ sở điều trị ARV tại tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2014-2015. Nghiên cứu đã thiết kế và đánh giá thành công mô hình can thiệp toàn diện kết hợp ứng dụng phần mềm quản lý chuyển gửi ACIS với nâng cao năng lực cho cán bộ y tế và mạng lưới đồng đẳng viên giai đoạn 2016-2017. Kết quả nghiên cứu chứng minh mô hình can thiệp giúp tăng tỷ lệ kết nối điều trị sớm, rút ngắn thời gian tiếp cận thuốc ARV và cải thiện chất lượng quản lý ca bệnh tại tuyến cơ sở. Công trình cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng cho việc duy trì, nhân rộng các giải pháp tăng cường kết nối điều trị HIV/AIDS tại các địa phương trong bối cảnh chuyển đổi cơ chế tài chính sang bảo hiểm y tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm/thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu 1.1 Tư vấn và xét nghiệm HIV: 1. Ý nghĩa và nguyên tắc tư vấn xét nghiệm HIV: Tư vấn và xét nghiệm HIV (TVXN HIV) là một thành tố quan trọng, là điểm đầu tiên của chu trình chăm sóc, điều trị liên tục và toàn diện cho người nhiễm.

Mở rộng tư vấn và xét nghiệm HIV sẽ mang tới cơ hội chẩn đoán và điều trị sớm hơn cho người nhiễm HIV đồng thời tối ưu hoá hiệu quả điều trị và dự phòng của chương trình điều trị [4]. - Tư vấn về HIV/AIDS là quá trình trao đổi, cung cấp các kiến thức, thông tin cần thiết về phòng, chống HIV/AIDS giữa người tư vấn và người được tư vấn nhằm giúp người được tư vấn tự quyết định, giải quyết các vấn đề liên quan đến dự phòng lây nhiễm HIV, chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV [4]. - Xét nghiệm HIV là việc thực hiện các kỹ thuật chuyên môn nhằm xác định tình trạng nhiễm HIV trong mẫu máu, mẫu dịch sinh học của cơ thể người [1]. Mọi hình thức tư vấn và xét nghiệm HIV đều phải tuân thủ nghiêm ngặt và đồng bộ 5 nguyên tắc: đồng thuận, bảo mật, tư vấn, chính xác và kết nối với chăm sóc, điều trị [4].

Hình thức tư vấn xét nghiệm HIV: - Tư vấn xét nghiệm HIV do khách hàng đề xuất: là hình thức TVXN HIV do khách hàng chủ động tìm đến để được tư vấn và xét nghiệm HIV, có thể tại phòng TVXN HIV tự nguyện, cơ sở y tế, điểm tư vấn xét nghiệm HIV lưu động,. - Tư vấn và xét nghiệm HIV do cán bộ y tế đề xuất: Là hình thức tư vấn và xét nghiệm HIV do cán bộ y tế chủ động đề xuất với người đến khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Dịch vụ TVXN HIV thường được cung cấp tại cơ sở y tế, tuy nhiên cũng có thể được cung cấp tại cộng đồng, ngoài cơ sở y tế [3],[4]. Quy trình tư vấn xét nghiệm HIV Theo quy định, tất cả các trường hợp làm xét nghiệm HIV đều phải được tư vấn trước và sau xét nghiệm.

Tất cả các hình thức TVXN HIV đều cần tuân thủ theo quy trình sau: - Tư vấn trước xét nghiệm - Thực hiện xét nghiệm HIV - Trả kết quả, tư vấn sau xét nghiệm (tuỳ theo kết quả dương tính/âm tính) - Chuyển gửi khách hàng tới các cơ sở dự phòng, điều trị HIV/AIDS và các dịch vụ hỗ trợ liên quan khác theo nhu cầu, tình trạng sức khoẻ - Tư vấn hỗ trợ, theo dõi tiếp tục các trường hợp HIV dương tính [3],[4]. Chẩn đoán nhiễm HIV: Một người được chẩn đoán nhiễm HIV khi có kết quả xét nghiệm khẳng định dương tính với HIV được thực hiện bởi các phòng xét nghiệm chuẩn thức quốc gia được Bộ Y tế cấp phép, theo đúng phương cách quốc gia như quy định [3],[4],[5]. Trong nghiên cứu này, bên cạnh thuật ngữ thường sử dụng phổ biến để nói về đối tượng đích của nghiên cứu là người nhiễm HIV, còn 1 số thuật ngữ khác cũng được sử dụng như: người có kết quả xét nghiệm HIV dương tính hoặc người được chẩn đoán dương tính với HIV nhằm nhấn mạnh mục đích của nghiên cứu là tăng cường kết nối sớm tới điều trị sau khi người nhiễm xét nghiệm và biết được tình trạng HIV của mình. Điều trị HIV: Nguyên tắc chăm sóc và điều trị cho người nhiễm là liên tục và toàn diện (hình 1.

Người nhiễm khi phát hiện dương tính với HIV cần đến cơ sở y tế để được điều trị càng sớm càng tốt. Đến nay vẫn chưa có vắc-xin phòng hoặc thuốc chữa khỏi tình trạng nhiễm HIV nhưng điều trị bằng thuốc kháng vi-rút (gọi tắt là điều trị ARV) được chứng minh là liệu pháp tối ưu giúp cải thiện tình trạng sức khoẻ, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người nhiễm. Điều trị ARV là liệu pháp kháng vi-rút sao chép ngược, sử dụng phối hợp ba hoặc nhiều loại 7 thuốc kháng vi-rút để ức chế vi-rút và phải điều trị suốt đời. Mục đích của điều trị ARV là ức chế sự nhân lên của vi-rút và kìm hãm lượng vi trong máu ở mức thấp nhất; phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội từ đó cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh.

Thuật ngữ điều trị HIV và điều trị ARV thường được sử dụng có ý nghĩa tương tự vì mục đích quan trọng nhất của điều trị HIV là người nhiễm được tham gia, duy trì và tuân thủ lâu dài điều trị ARV [121],[122]. Tư vấn, Chăm sóc trước điều trị ARV Điều trị ARV XN HIV Đủ tiêu Bắt đầu điều trị Điều trị Đánh giá tiêu chuẩn ARV suốt đời Chẩn chuẩn điều trị Khách đoán ARV: dương hàng tính với - Giai đoạn lâm HIV sàng -Định lượng CD4 Chưa đủ Duy trì đến khi đủ tiêu tiêu chuẩn chuẩn điều trị ARV Hình 1. Quy trình chăm sóc và điều trị liên tục cho người nhiễm HIV Khi tới các cơ sở điều trị HIV, người nhiễm được khám, đánh giá tình trạng sức khoẻ và nếu đủ tiêu chuẩn sẽ đưa vào điều trị ARV. Nếu chưa đủ tiêu chuẩn, người nhiễm sẽ được quản lý sức khoẻ, theo dõi và thăm khám định kỳ, đánh giá tiêu chuẩn điều trị ARV [3].

Tiêu chuẩn điều trị ARV: được quy định dựa trên 2 chỉ số chính là kết quả xét nghiệm số tế bào lympho T-CD4 và đánh giá giai đoạn lâm sàng của người nhiễm theo phân loại của WHO (chi tiết xem phụ lục 9). Tiêu chuẩn để người nhiễm được điều trị ARV tại Việt Nam trong thời gian nghiên cứu như sau: 8 • Giai đoạn trước can thiệp (1/2014-7/2015): Quyết định 4139/QĐ-BYT ngày 02/11/2011 quy định: - Người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 ≤ 350 tế bào/mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc, - Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3,4 không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 [2]. • Giai đoạn sau can thiệp (từ tháng 7/2015-7/2017): tiêu chuẩn được mở rộng hơn theo Quyết định 3047/QĐ-BYT ngày 22/7/2015 như sau: − Người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 ≤ 500 tế bào/mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc, − Điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trong trường hợp: + Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao + Có biểu hiện của viêm gan B mạn tính nặng + Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú nhiễm HIV + Người nhiễm có vợ/chồng không bị nhiễm HIV + Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ gồm: nghiện chích ma tuý (NCMT), phụ nữ bán dâm (PNBD), nam có quan hệ tình dục đồng giới (MSM) + Người nhiễm HIV từ 50 tuổi trở lên + Người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa [4]. Phòng khám ngoại trú HIV/AIDS (PKNT) là cơ sở có chức năng tiếp nhận người nhiễm HIV, quản lý, tư vấn, đánh giá trình trạng sức khoẻ và điều trị kháng HIV, điều trị/dự phòng nhiễm trùng cơ hội, theo dõi điều trị cũng như chuyển gửi các dịch vụ khác khi cần cho người bệnh.

Các phòng khám ngoại trú được đặt tại một cơ sở y tế sẵn có của hệ thống y tế như trong bệnh viện (thường nằm trong khoa lây hoặc khoa khám bệnh), trung tâm phòng chống HIV/AIDS (TTPC HIV/AIDS) tỉnh/thành phố, trung tâm y tế (TTYT) quận/huyện [3],[4]. Kết nối từ chẩn đoán tới điều trị HIV: Tổng quan tài liệu cho thấy thuật ngữ "kết nối" và "tiếp cận" điều trị HIV thường được sử dụng trong các nghiên cứu và có ý nghĩa tương tự nhưng chưa có một định nghĩa thống nhất [70],[92],[78]. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thuật ngữ "kết nối (linkage) tới điều trị HIV" nhằm nhấn mạnh tầm quan trọng của việc người nhiễm được điều trị sớm sau khi có kết quả xét nghiệm dương tính, đảm bảo tính liên tục của chu trình chăm sóc và tối ưu hoá hiệu quả của ARV trong điều trị và dự phòng [34],[66],[71],[122]. Kết nối tới điều trị HIV được định nghĩa là quy trình gồm các hoạt động để hỗ trợ người có kết quả xét nghiệm dương tính vào điều trị, điểm bắt đầu là khi chẩn đoán dương tính và điểm kết thúc là khi người nhiễm tham gia vào điều trị (có thể là trước ARV hoặc điều trị ARV) [51],[100],[117].

Việc kết nối này được thể hiện thông qua việc người nhiễm có tên trong sổ đăng ký điều trị tại phòng khám, có thể là sổ đăng ký trước điều trị ARV hay sổ/bệnh án điều trị ARV. Mất dấu sau chẩn đoán nhiễm HIV: Có nhiều định nghĩa khác nhau về mất dấu trong điều trị HIV [45],[52],[70]. Trong nghiên cứu này, mất dấu sau chẩn đoán nhiễm HIV là các trường hợp khách hàng quay lại nhận kết quả xét nghiệm và biết tình trạng nhiễm HIV nhưng không thực hiện chỉ định chuyển gửi đến cơ sở chăm sóc điều trị HIV (không đến PKNT). Chuyển gửi người nhiễm từ xét nghiệm tới điều trị HIV Trong lĩnh vực HIV/AIDS, chuyển gửi (referal) và kết nối (linkage) là 2 thuật ngữ có ý nghĩa tương tự, trong đó, chuyển gửi góp phần kết nối người nhiễm tới điều trị thành công.

Chuyển gửi được định nghĩa là một quy trình trong đó những nhu cầu tức thời của khách hàng về dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ toàn diện được đánh giá và khách hàng được giúp đỡ để có thể tiếp cận dịch vụ, ví dụ tư vấn về điều trị, đặt hẹn khám hoặc hướng dẫn đi tới các cơ sở cung cấp dịch vụ. Chuyển gửi cũng có thể bao gồm các hoạt động theo dõi phù hợp để hỗ trợ việc liên hệ giữa những đơn vị cung cấp dịch vụ và cung cấp phản hồi giữa khách hàng và cơ sở cung cấp dịch vụ. Những nỗ lực này nhằm giúp người nhiễm nhanh chóng tiếp cận và sử 10 dụng các dịch vụ chăm sóc y tế toàn diện, cần thiết, giảm mất dấu trong quá trình chuyển gửi [38],[51]. Trong khuôn khổ nghiên cứu này, chuyển gửi tập trung vào mối quan hệ từ dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV tới điều trị tại phòng khám ngoại trú nhằm đảm bảo những người có kết quả xét nghiệm dương tính được kết nối điều trị HIV sớm nhất.

Tình hình nhiễm HIV trên thế giới và tại Việt Nam 1. Trên thế giới: Theo báo cáo cập nhật tình hình dịch HIV/AIDS toàn cầu năm 2016 do Chương trình Phối hợp của Liên hợp quốc về HIV/AIDS (UNAIDS) công bố, đã có 76,1 triệu người nhiễm HIV kể từ khi bắt đầu dịch.