ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc (TTT) được đề cập đến là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân phổ biến của các vấn đề liên quan đến thuốc, làm giảm hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn hoặc độc tính của thuốc [1], [21]. Dựa vào mức độ nặng trên lâm sàng, tương tác thuốc được chia thành: tương tác thuốc chống chỉ định, tương tác thuốc nghiêm trọng hoặc tương tác thuốc thận trọng, trong đó 2 mức có ý nghĩa lâm sàng là mức chống chỉ định (CCĐ) và mức nghiêm trọng [1]. Tương tác thuốc CCĐ là những tương tác thuốc nguy hiểm có thể đe dọa tính mạng của người bệnh là những tương tác thuốc cần phải theo dõi, giám sát chặt chẽ trong thực hành lâm sàng [1], [21], [23]. Các phản ứng có hại gây ra bởi tương tác thuốc có thể phòng tránh được [43].
Do đó, việc phát hiện, xử trí và quản lý tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc hạn chế tối đa nguy cơ do tương tác thuốc gây ra. Có nhiều cách tiếp cận khác nhau để giảm thiểu tỷ lệ gặp tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng. Một trong những cách đó là sử dụng hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (Clinical Decision Support System - CDSS) cấp độ 2 đã được quy định trong thông tư 54/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế về việc “Ban hành Bộ tiêu chí ứng dụng công nghệ thông tin tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” tích hợp vào phần mềm quản lý Bệnh viện (HIS) nhằm đưa ra cảnh báo cho bác sĩ trong quá trình kê đơn. Năm 2021, Bộ y tế đã ban hành Quyết định 5948/2021/QĐ-BYT quy định danh mục tương tác thuốc CCĐ trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Quyết định này ưu tiên tập trung vào các tương tác ở mức độ CCĐ để áp dụng trong quản lý tương tác thuốc nhằm phát hiện, cảnh báo, xử trí và dự phòng hậu quả của tương tác thuốc CCĐ tại các cơ sở khám, chữa bệnh [2]. Danh mục này cũng có thể tích hợp vào phần mềm kê đơn của cơ sở khám, chữa bệnh. Việc áp dụng phần mềm cảnh báo tương tác thuốc tích 1 hợp khi kê đơn là một trong các tiêu chí ở mức 5 trong Bộ tiêu chí chất lượng Bệnh viện Việt Nam [3]. Do đó, áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý tương tác thuốc CCĐ là rất cần thiết đối với các bệnh viện nhằm tăng cường phát hiện, cảnh báo và xử trí TTT [29].
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là bệnh viện hạng đặc biệt có quy mô theo kế hoạch đạt 1.300 giường nội trú (thực kê lên tới 1.700 giường) với 34 khoa, trung tâm có bệnh nhân điều trị (trên tổng số 57 khoa, phòng, trung tâm). Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân đến khám và điều trị với mô hình và mức độ bệnh tật rất đa dạng. Do đó, tương tác thuốc là vấn đề rất được quan tâm trong điều trị. Bệnh viện đang quản lý dữ liệu thông qua phần mềm quản lý Bệnh viện (HIS) và Ban giám đốc rất mong muốn xây dựng được hệ thống CDSS cảnh báo tương tác thuốc có hiệu quả cao và ý nghĩa áp dụng trong thực hành lâm sàng, từ đó phòng tránh được các tương tác thuốc CCĐ có thể xảy ra, đồng thời triển khai được hoạt động dược lâm sàng theo Nghị định 131/2021/NĐ-CP tại Bệnh viện [8].
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Triển khai hoạt động dược lâm sàng về quản lý tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân nội trú thông qua hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát thực trạng tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên. Phân tích hiệu quả của hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân nội trú thông qua hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Định nghĩa tương tác thuốc Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra khi sử dụng đồng thời một thuốc với một tác nhân thứ hai (thuốc, thực phẩm, hóa chất khác).
Kết quả có thể làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc hay cả hai, gây nguy hiểm cho bệnh nhân hoặc làm giảm hiệu quả điều trị, hoặc cũng có thể làm thay đổi các kết quả xét nghiệm, đôi khi còn tạo ra những tác dụng dược lý mới [1], [4], [21]. Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc. Các nghiên cứu thường báo cáo hai loại tương tác thuốc - thuốc là tương tác thuốc - thuốc tiềm tàng và tương tác thuốc - thuốc có ý nghĩa lâm sàng. Trong đó, tương tác thuốc - thuốc có ý nghĩa lâm sàng là những tương tác có thể làm giảm hiệu quả hoặc tăng độc tính của thuốc đòi hỏi phải giám sát bệnh nhân chặt chẽ, điều chỉnh liều thậm chí chống chỉ định phối hợp trong quá trình điều trị [4], [55].
Phân loại tương tác thuốc – thuốc Dựa vào cơ chế, tương tác thuốc được chia thành 2 nhóm: tương tác dược động học và tương tác dược lực học. • Tương tác dược động học [1], [18] Tương tác dược động học là những tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc. Hậu quả của tương tác dược động học là tăng hoặc giảm nồng độ thuốc trong cơ thể dẫn đến quá liều (gây độc tính) hoặc giảm hiệu quả điều trị. Tương tác dược động học gồm 4 kiểu: 3 - Tương tác ở giai đoạn hấp thu: tương tác làm thay đổi tốc độ và/hoặc tổng lượng thuốc vào được vòng tuần hoàn; thường gặp với thuốc dùng đường uống.
- Tương tác ở giai đoạn phân bố: tương tác đẩy nhau ra khỏi vị trí liên kết protein; có ý nghĩa lâm sàng khi phối hợp các thuốc có tỷ lệ liên kết protein huyết tương cao (>90%) và có phạm vi điều trị hẹp. - Tương tác ở giai đoạn chuyển hóa: tương tác gây cảm ứng hoặc ức chế hệ enzym chuyển hóa thuốc; có tính đặc hiệu, chỉ xảy ra khi hai thuốc cùng bị chuyển hóa qua một enzym. - Tương tác ở giai đoạn thải trừ: tương tác ảnh hưởng đến quá trình tái hấp thu và thải trừ thuốc tại thận; có ý nghĩa lâm sàng nếu thuốc bị ứ đọng có độc tính cao (như methotrexat). • Tương tác dược lực học [1], [18] Tương tác dược lực học gặp khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược lý hoặc tác dụng không mong muốn tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau.
Tương tác dược lực học có thể do tương tác trên cùng receptor hoặc trên cùng một hệ thống sinh lý, thường dẫn đến hậu quả làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc dùng kèm, bao gồm đối kháng cạnh tranh và không cạnh tranh. Tương tác dược lực học gồm 2 kiểu: - Tương tác hiệp đồng: phối hợp 2 thuốc tác dụng trên cùng một hệ thống sinh lý. Ví dụ, phối hợp các thuốc cùng nhóm NSAID gây tăng tỷ lệ và mức độ trầm trọng của loét dạ dày tá tràng, xuất huyết và suy thận. - Tương tác đối kháng: phối hợp 2 thuốc gắn trên cùng một receptor hoặc có tác dụng sinh lý đối lập nhau.
Ví dụ, naloxon dùng để giải độc morphin do đối kháng trên receptor muy (µ). Dịch tễ học tương tác thuốc Tương tác thuốc là một vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug-related Problems – DRP), một nghiên cứu thực hiện tại Úc năm 2014 cho thấy TTT là DRP phổ biến nhất trong số 332 DRP phát hiện được, chiếm 13,9% [49]. Tỷ lệ và tần suất xuất hiện TTT được báo cáo trong các nghiên cứu thường khác nhau. Sự khác biệt này có thể do phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), quần thể nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi).
Tỷ lệ bệnh nhân nội trú gặp TTT tiềm tàng dao động 16,3 - 71,1% [55]. Một tổng quan thực hiện bởi Ehsan Nabovati và các cộng sự cho thấy tỷ lệ trung bình xuất hiện TTT tiềm tàng ở bệnh nhân điều trị ngoại trú là 8,5% [42]. Người cao tuổi có nguy cơ gặp TTT đặc biệt là TTT nghiêm trọng cao hơn nhóm tuổi khác. Pasina và cộng sự đánh giá tần suất gặp TTT ở đối tượng bệnh nhân trên 65 tuổi chỉ ra trên 2.712 bệnh nhân nhập viện có 60,5% người gặp ít nhất một TTT tiềm tàng, trong đó 18,9% gặp ít nhất một TTT nghiêm trọng; ở thời điểm xuất viện, trong số 2.314 bệnh nhân có tới 69,1% người gặp ít nhất một TTT tiềm tàng, trong đó tỷ lệ gặp ít nhất một TTT nghiêm trọng là 24,2% [45].
Một nghiên cứu tiến cứu ở bệnh nhân trên 65 tuổi trong vòng 2 tháng, tương tác thuốc tiềm ẩn là 85,6% (190/222 bệnh nhân), tương tác thuốc thực tế phát hiện ở 21 người (9,5%) [36]. Tại Việt Nam, gần đây có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc. Nhiều nghiên cứu đã so sánh, đánh giá các cơ sở dữ liệu sử dụng trong tra cứu tương tác thuốc, từ đó tiến hành xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành dược lâm sàng để áp dụng cho bệnh viện, cơ sở điều trị cũng như khảo sát tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc. Nghiên cứu của Hoàng Vân Hà thực hiện tại bệnh viện Thanh Nhàn đã xây dựng được 25 cặp TTT cần chú ý và cho thấy tần suất gặp 25 cặp TTT này trong điều trị ngoại trú là 0,059% [11].
Một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Hạnh năm 2020 ở bệnh viện Đa 5 khoa Kiến An Hải Phòng chỉ ra tỷ lệ bệnh án nội trú có TTT là 40,2%, qua đó xây dựng danh mục 27 cặp TTT bất lợi tại bệnh viện với sự đồng thuận của 3 cơ sở dữ liệu khác nhau [15]. Hay nghiên cứu của Lương Thị Lập thực hiện năm 2022 tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh qua khảo sát 11.421 bệnh án nội trú phát hiện 0,8% bệnh án có TTT chống chỉ định và 3,68% bệnh án gặp TTT nghiêm trọng [13]. Từ những nghiên cứu trên cho thấy, TTT là một vấn đề vẫn thường gặp trong lâm sàng và có một số lượng bệnh nhân có nguy cơ gặp phải những hậu quả do tương tác thuốc gây ra. Đa số TTT gây ra hậu quả bất lợi.
Ảnh hưởng của TTT trên bệnh nhân rất đa dạng, TTT có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng có hại của thuốc (ADR) hoặc làm giảm hiệu quả điều trị.