Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những rối loạn chuyển hóa mạn tính có tốc độ gia tăng nhanh nhất trên toàn cầu và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các quốc gia đang phát triển. Tại Việt Nam, theo các số liệu dịch tễ học được tác giả trích dẫn, tỷ lệ mắc đái tháo đường trong giai đoạn 2002–2012 đã tăng gấp đôi từ 2,7% lên 5,4%, và ước tính đến năm 2030 số lượng bệnh nhân sẽ lên tới khoảng 3,42 triệu người. Tình trạng tăng đường huyết mạn tính không được kiểm soát tốt dẫn đến hàng loạt biến chứng tổn thương cơ quan đích như võng mạc, thận, thần kinh và hệ tim mạch.

Trong số các biến chứng mạch máu lớn, bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) là biến chứng xơ vữa mạch ngoại biên thường gặp. BĐMCD dẫn đến suy giảm tưới máu chi, gây đau cách hồi, hoại tử, loét khó liền và làm tăng nguy cơ cắt cụt chi. Ngoài biểu hiện cục bộ, BĐMCD còn là dấu hiệu phản ánh tình trạng xơ vữa động mạch toàn thể, thường đi kèm với bệnh mạch vành hoặc tổn thương mạch máu não, làm gia tăng nguy cơ tử vong tim mạch (theo trích dẫn nghiên cứu của Kallero năm 1985, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân BĐMCD lên tới 8%). Tuy nhiên, diễn biến lâm sàng của bệnh ở giai đoạn đầu thường diễn ra âm thầm hoặc bị che lấp bởi các triệu chứng của biến chứng thần kinh ngoại biên, khiến phần lớn bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn muộn khi không còn khả năng điều trị bảo tồn.

Để chẩn đoán BĐMCD, các phương pháp cận lâm sàng hình ảnh như siêu âm Doppler mạch, chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT), chụp cộng hưởng từ (MRA) hay chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) có độ chính xác cao nhưng đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, kỹ thuật phức tạp, chi phí cao hoặc có tính chất xâm lấn. Trong bối cảnh đó, phương pháp đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (Ankle-Brachial Index - ABI) bằng máy Doppler cầm tay nổi lên như một công cụ thăm dò không xâm lấn, đơn giản, chi phí thấp, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, phù hợp để sàng lọc sớm BĐMCD trong thực hành lâm sàng.

Xuất phát từ thực tiễn trên, đề tài "Nhận xét chỉ số ABI và một số yếu tố liên quan đến bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai năm 2021" được thực hiện nhằm giải quyết hai nhiệm vụ nghiên cứu cụ thể:

  1. Khảo sát chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (ABI) ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai.
  2. Nhận xét mối liên quan giữa chỉ số ABI và một số yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới ở nhóm đối tượng nghiên cứu.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: 41 bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type 2 đang điều trị nội trú.
  • Phạm vi không gian: Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai.
  • Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu từ tháng 2 năm 2021 đến tháng 7 năm 2021.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận được xây dựng dựa trên hệ thống cơ sở lý thuyết y khoa chuyên ngành nội tiết, tim mạch và các hướng dẫn thực hành lâm sàng quốc tế:

  • Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: Áp dụng tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2019 dựa trên nồng độ glucose huyết tương lúc đói ($\ge 7,0\text{ mmol/L}$), glucose bất kỳ ($\ge 11,1\text{ mmol/L}$ kèm triệu chứng kinh điển), nghiệm pháp dung nạp glucose hoặc chỉ số $\text{HbA1c}$. Mục tiêu kiểm soát điều trị tham chiếu theo Hướng dẫn điều trị đái tháo đường của Bộ Y tế.
  • Tiêu chuẩn phân loại giai đoạn BĐMCD: Áp dụng bảng phân loại giai đoạn lâm sàng theo Fontaine (giai đoạn I đến IV) và hệ thống phân độ Rutherford (độ 0 đến độ 6). Đánh giá đau cách hồi chi dưới thông qua Bảng câu hỏi Edinburgh (theo Leng và Fowkes, 1992).
  • Khuyến cáo đo chỉ số ABI: Dựa trên khuyến cáo của Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA 2016) về sàng lọc bệnh động mạch ngoại biên ở nhóm đối tượng nguy cơ cao.
  • Tiêu chuẩn phân loại các yếu tố nguy cơ: Phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI) theo chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO); chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp theo hướng dẫn đo huyết áp chuẩn; phân loại rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn ATP III (Adult Treatment Panel III) của Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia Hoa Kỳ (NCEP 2001); quy chuẩn đánh giá biến chứng thần kinh ngoại biên bằng khám cảm giác rung âm thoa 128 Hz, phản xạ gân gót và cảm giác với monofilament (1g và 10g).

Phương pháp nghiên cứu:

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích (Cross-sectional analytical study).
  • Cỡ mẫu và chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện gồm toàn bộ 41 bệnh nhân đái tháo đường type 2 nhập viện thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đã được chẩn đoán BĐMCD từ trước; bệnh nhân đã cắt cụt chi; có loét tại vị trí quấn băng đo huyết áp ở cánh tay hoặc cổ chân; bệnh nhân phù chi dưới; mắc bệnh xơ cứng bì, hội chứng Raynaud, bệnh Takayasu; rối loạn đông máu; rối loạn tâm thần, trầm cảm nặng, hôn mê hoặc mắc các bệnh ác tính (ung thư, leukemia).
  • Quy trình đo chỉ số ABI:
    1. Dụng cụ: Máy đo huyết áp cơ mặt đồng hồ ALPKA 2 (Nhật Bản) đã chuẩn hóa và máy Doppler cầm tay LifeDop™ 250ABI (Model L-250AC, Summit Doppler Systems, Hoa Kỳ) đi kèm đầu dò continuous Doppler 8 MHz và gel dẫn âm.
    2. Đo huyết áp tâm thu cánh tay: Bệnh nhân nằm nghỉ 5–10 phút; tiến hành đo cả hai tay bằng huyết áp kế thủy ngân/đồng hồ, lấy giá trị huyết áp tâm thu (HATT) cao nhất giữa hai bên.
    3. Đo huyết áp tâm thu cổ chân: Băng quấn đặt phía trên mắt cá trong 5–7 cm; dùng đầu dò Doppler 8 MHz xác định dòng chảy tại động mạch mu chân và động mạch chày sau ở cả hai chân, ghi nhận giá trị HATT cao nhất tại mỗi bên cổ chân.
    4. Công thức tính: $$\text{ABI (Phải)} = \frac{\text{HATT cổ chân (Phải)}}{\text{Max [HATT tay Phải, HATT tay Trái]}}$$ $$\text{ABI (Trái)} = \frac{\text{HATT cổ chân (Trái)}}{\text{Max [HATT tay Phải, HATT tay Trái]}}$$
    5. Đánh giá giá trị chẩn đoán của ABI: Giá trị $\text{ABI} < 0,9$ được xác định là ngưỡng cắt (cut-off) chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới; $0,9 \le \text{ABI} \le 1,3$ là bình thường/chấp nhận được; $\text{ABI} > 1,3$ gợi ý thành mạch xơ cứng, vôi hóa không đè xẹp.
  • Xử lý số liệu: Số liệu nghiên cứu được làm sạch và nhập liệu bằng phần mềm EpiData, sau đó xử lý và phân tích thống kê y học bằng phần mềm Stata 16.0. Các mối liên quan định tính được kiểm định bằng thuật toán thống kê thích hợp với ngưỡng ý nghĩa xác định tại $p < 0,05$.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1 - Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các kiến thức y văn về bệnh lý đái tháo đường type 2 và bệnh động mạch chi dưới:

  • Đặc điểm bệnh học ĐTĐ type 2: Phân tích cơ chế bệnh sinh cốt lõi gồm tình trạng đề kháng insulin ngoại vi kết hợp với suy giảm chức năng tiết insulin của tế bào beta đảo tụy, hiện tượng "ngộ độc glucose" và vai trò của tăng acid béo tự do mạn tính gây chết tế bào đảo tụy theo chương trình.
  • Giải phẫu hệ động mạch chi dưới: Mô tả đường đi, nguyên ủy và phân nhánh của mạng lưới mạch máu từ động mạch chủ bụng phân chia thành động mạch chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài, chuyển tiếp thành động mạch đùi chung, đùi sâu, đùi nông, động mạch khoeo, và hai nhánh tận chính là động mạch chày trước (tiếp nối thành động mạch mu chân) và thân chày mác (chia thành động mạch chày sau và động mạch mác).
  • Cơ chế bệnh sinh BĐMCD: Trình bày chi tiết tiến trình xơ vữa động mạch qua các giai đoạn: lắng đọng lipoprotein tỉ trọng thấp ($\text{LDL-C}$) dưới lớp nội mạc, kích hoạt các phân tử bám dính tế bào nội mạc, thu hút bạch cầu đơn nhân biệt hóa thành đại thực bào ngậm lipid (tế bào bọt), hình thành mảng vữa xơ mạn tính. Mảng xơ vữa nứt vỡ dưới tác động của các phản ứng viêm (cytokine, interferon-$\gamma$, men collagenase) sẽ dẫn đến tạo huyết khối lòng mạch gây thiếu máu cấp hoặc mạn tính.
  • Các yếu tố nguy cơ: Tổng hợp tác động của hút thuốc lá (tăng hủy hoại nội mô, tăng fibrinogen, co mạch do nicotin), tăng huyết áp (làm dày trung mạc, gia tăng chất keo và lắng đọng cholesterol), rối loạn lipid máu và thời gian mắc đái tháo đường (nghiên cứu UKPDS chứng minh mỗi 1% tăng $\text{HbA1c}$ làm tăng 28% nguy cơ mắc BĐMCD).
  • Các phương tiện chẩn đoán: So sánh ưu nhược điểm của các phương pháp:
    • Siêu âm Doppler mạch: Khảo sát hình thái 2D và phổ Doppler 3 pha, song phụ thuộc vào kỹ năng người làm và hạn chế khi mạch vôi hóa.
    • Chụp MSCT: Độ nhạy 99,2%, độ đặc hiệu 99,1% trong tổn thương hẹp trên 50%, nhưng chống chỉ định khi suy thận hoặc dị ứng thuốc cản quang.
    • Chụp MRA: Hỗ trợ lập kế hoạch tái tưới máu nhưng không đánh giá chính xác vôi hóa thành mạch và chống chỉ định ở người mang máy tạo nhịp.
    • Chụp DSA: Tiêu chuẩn vàng xâm lấn, chỉ định khi có can thiệp mạch.
    • Phương pháp đo chỉ số ABI: Phân tích độ nhạy (70–100%), độ đặc hiệu (80–100%) so với siêu âm Doppler và diện tích dưới đường cong ROC đạt 0,95 so với DSA. Phân tích giá trị tiên lượng ($\text{ABI} < 0,4$ có nguy cơ loét hoại tử chi cao; chỉ số giảm $> 0,15$ phản ánh bệnh tiến triển nặng). Đồng thời nêu rõ hạn chế của ABI là không định khu được vị trí tắc và dễ âm tính giả khi động mạch bị vôi hóa cứng ở người cao tuổi hoặc suy thận lọc máu (khi đó cần phối hợp đo chỉ số ngón chân – cánh tay TBI).

Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu trên 41 bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Bạch Mai:

  • Nêu rõ các tiêu chuẩn tuyển chọn bệnh nhân đái tháo đường type 2 và hệ thống 9 tiêu chuẩn loại trừ nhằm loại bỏ các yếu tố gây nhiễu kết quả đo ABI.
  • Trình bày quy trình thu thập dữ liệu lâm sàng: tiền sử hút thuốc tính theo số gói.năm, bảng câu hỏi Edinburgh đánh giá đau cách hồi, các nghiệm pháp khám mạch ngoại biên (nghiệm pháp gấp duỗi cổ chân, nghiệm pháp Oppel - Buerger, dấu hiệu ép ngón cái, bắt mạch và nghe tiếng thổi động mạch).
  • Chi tiết hóa từng bước thao tác kỹ thuật đo ABI trên máy LifeDop™ 250ABI bằng đầu dò Doppler 8 MHz tại 4 vị trí mạch (2 tay và 2 chân).
  • Quy chuẩn hóa tiêu chí đánh giá các biến số nghiên cứu: BMI theo WHO, bảng phân độ huyết áp 6 mức, bảng phân loại 4 thành phần lipid máu theo NCEP ATP III (2001), bảng quy trình 6 bước khám biến chứng thần kinh ngoại vi và mục tiêu đường huyết theo Bộ Y tế.
  • Trình bày phương pháp quản lý và phân tích số liệu trên phần mềm EpiData và Stata 16.0 với ngưỡng cắt $\text{ABI} < 0,9$.

Chương 3 - Kết quả

Chương 3 trình bày các số liệu thống kê thu được qua khảo sát 41 bệnh nhân:

  • Tỷ lệ ABI bất thường: Tỷ lệ bệnh nhân có $\text{ABI} < 0,9$ ở chân trái là $7,32%$ ($3/41$ bệnh nhân) và ở chân phải là $12,20%$ ($5/41$ bệnh nhân).
  • Phân bố theo độ tuổi: Nhóm bệnh nhân $\ge 60$ tuổi có tỷ lệ $\text{ABI} < 0,9$ cao hơn nhóm $< 60$ tuổi ở cả hai chân (chân trái: $4,88%$ so với $2,44%$; chân phải: $12,20%$ so với $0,00%$), tuy nhiên sự khác biệt chưa đạt ý nghĩa thống kê ($p = 0,527$ ở bên trái và $p = 0,097$ ở bên phải).
  • Phân bố theo giới tính: Tỷ lệ $\text{ABI} < 0,9$ chân phải ở nam giới là $4,88%$ ($2/4$ ca nam) và ở nữ giới là $7,32%$ ($3/37$ ca nữ), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ($p = 0,03$). Ở chân trái, tỷ lệ này lần lượt là $2,44%$ và $4,88%$ ($p = 0,18$).
  • Mối liên quan với hút thuốc lá: Ở chân phải, tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc có $\text{ABI} < 0,9$ là $4,88%$ ($2/3$ ca hút thuốc), trong khi nhóm không hút thuốc là $7,32%$ ($3/38$ ca), sự phân bố này có ý nghĩa thống kê ($p = 0,013$). Ở chân trái, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ($p = 0,10$).
  • Mối liên quan với thời gian mắc bệnh ĐTĐ: Nhóm có thời gian phát hiện bệnh $> 5$ năm có tỷ lệ $\text{ABI} < 0,9$ ở chân phải ($10,26%$) cao hơn gấp 4 lần so với nhóm $\le 5$ năm ($2,56%$), chân trái ghi nhận $7,69%$ ở nhóm $> 5$ năm và $0%$ ở nhóm $\le 5$ năm; tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê ($p > 0,05$).
  • Mối liên quan với tăng huyết áp: Tỷ lệ $\text{ABI} < 0,9$ ở chân phải của nhóm có tăng huyết áp cao gấp 4 lần nhóm không tăng huyết áp ($10,53%$ so với $2,63%$), song sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê ($p = 0,84$).
  • Mối liên quan với biến chứng thần kinh ngoại vi: Ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê rõ rệt ở cả hai bên chân: bệnh nhân có biến chứng thần kinh ngoại vi có tỷ lệ $\text{ABI} < 0,9$ cao hơn đáng kể so với nhóm không có biến chứng (chân trái đạt $4,88%$ so với $2,44%$, $p = 0,04$; chân phải đạt $7,32%$ so với $4,88%$, $p = 0,03$).
  • Mối liên quan với kiểm soát glucose máu và lipid máu: $100%$ bệnh nhân vào viện kiểm soát glucose máu đói không tốt; nhóm kiểm soát không tốt có $8,33%$ ca có $\text{ABI} < 0,9$ ở chân phải ($p = 0,02$ ở chân trái và $p = 0,06$ ở chân phải). Các chỉ số $\text{HbA1c}$, Triglycerid, Cholesterol toàn phần và $\text{LDL-C}$ chưa ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê với chỉ số ABI trong nghiên cứu này ($p > 0,05$).

Chương 4 - Bàn luận

Chương 4 tập trung biện giải, so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn trong và ngoài nước:

  • Tác giả so sánh tỷ lệ phát hiện BĐMCD qua chỉ số ABI ($7,32%$ bên trái và $12,20%$ bên phải) với nghiên cứu của Nguyễn Trân Trân tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ ($21,8%$), nghiên cứu của Andrew D. Althouse trên $2.368$ bệnh nhân ($20,5%$), và nghiên cứu của Bùi Minh Nhật ($28,57%$). Tỷ lệ thấp hơn trong nghiên cứu này được lý giải do cỡ mẫu nội trú nhỏ ($n = 41$) và tiêu chuẩn chọn mẫu.
  • Phân tích sâu về mối liên quan giữa ABI và biến chứng thần kinh ngoại vi ($p < 0,05$ ở cả hai chân), khẳng định vai trò che lấp triệu chứng đau cách hồi của tổn thương thần kinh cảm giác, khiến người bệnh không nhận biết được tình trạng thiếu máu chi tiến triển.
  • Bàn luận về các yếu tố tuổi, thời gian mắc bệnh, tăng huyết áp, hút thuốc lá và rối loạn lipid máu: tác giả phân tích cơ chế sinh lý bệnh học tim mạch (suy giảm chức năng co bóp, xơ cứng mạch, tổn thương nội mô của nicotin, tăng sinh cơ trơn do áp lực huyết áp) và giải thích lý do một số chỉ số chưa đạt ý nghĩa thống kê là do hạn chế về dung lượng mẫu nghiên cứu.

Kết quả và đóng góp

Bảng tổng hợp các chỉ số nghiên cứu chính

Dưới đây là bảng tổng hợp các phát hiện định lượng cốt lõi về mối liên quan giữa chỉ số ABI và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng được trích xuất từ khóa luận:

Yếu tố khảo sát Phân nhóm ABI Trái < 0,9 ($n=3$) Giá trị $p$ (Trái) ABI Phải < 0,9 ($n=5$) Giá trị $p$ (Phải) Ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$)
Tỷ lệ chung toàn mẫu Toàn bộ mẫu ($n=41$) $3\text{ ca } (7,32%)$ — $5\text{ ca } (12,20%)$ — Tỷ lệ hiện mắc BĐMCD qua ABI
Độ tuổi $< 60\text{ tuổi}$
$\ge 60\text{ tuổi}$		 $1\text{ ca } (2,44%)$
$2\text{ ca } (4,88%)$		 $p = 0,527$ $0\text{ ca } (0,00%)$
$5\text{ ca } (12,20%)$		 $p = 0,097$ Không có ý nghĩa thống kê
Giới tính Nam
Nữ		 $1\text{ ca } (2,44%)$
$2\text{ ca } (4,88%)$		 $p = 0,180$ $2\text{ ca } (4,88%)$
$3\text{ ca } (7,32%)$		 $p = 0,030$ Có ý nghĩa thống kê (ở chân phải)
Hút thuốc lá Có hút thuốc
Không hút thuốc		 $1\text{ ca } (2,44%)$
$2\text{ ca } (4,88%)$		 $p = 0,100$ $2\text{ ca } (4,88%)$
$3\text{ ca } (7,32%)$		 $p = 0,013$ Có ý nghĩa thống kê (ở chân phải)
Thời gian mắc ĐTĐ $\le 5\text{ năm}$
$> 5\text{ năm}$		 $0\text{ ca } (0,00%)$
$3\text{ ca } (7,69%)$		 $p = 0,410$ $1\text{ ca } (2,56%)$
$4\text{ ca } (10,26%)$		 $p = 0,940$ Không có ý nghĩa thống kê
Tăng huyết áp Có THA
Không THA		 $1\text{ ca } (2,63%)$
$2\text{ ca } (5,26%)$		 $p = 0,118$ $4\text{ ca } (10,53%)$
$1\text{ ca } (2,63%)$		 $p = 0,840$ Không có ý nghĩa thống kê
Biến chứng thần kinh Có biến chứng
Không biến chứng		 $2\text{ ca } (4,88%)$
$1\text{ ca } (2,44%)$		 $p = 0,040$ $3\text{ ca } (7,32%)$
$2\text{ ca } (4,88%)$		 $p = 0,030$ Có ý nghĩa thống kê (ở cả hai chân)
Chỉ số BMI Thừa cân
Không thừa cân		 $1\text{ ca } (3,70%)$
$1\text{ ca } (3,70%)$		 $p = 0,530$ $1\text{ ca } (3,13%)$
$2\text{ ca } (6,26%)$		 $p = 1,000$ Không có ý nghĩa thống kê
Rối loạn Lipid máu Tăng LDL-C
Tăng Cholesterol
Tăng Triglycerid		 $1\text{ ca } (2,78%)$
$1\text{ ca } (2,78%)$
$1\text{ ca } (2,86%)$		 $p = 0,194$
$p = 0,400$
$p = 0,269$		 $1\text{ ca } (2,78%)$
$1\text{ ca } (2,79%)$
$2\text{ ca } (5,71%)$		 $p = 0,450$
$p = 0,090$
$p = 0,600$		 Không có ý nghĩa thống kê

Đóng góp và đề xuất của tác giả

  • Đóng góp chuyên môn: Nghiên cứu cung cấp bức tranh thực tế về tỷ lệ giảm chỉ số ABI ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai. Khóa luận chứng minh được mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa biến chứng thần kinh ngoại vi với sự suy giảm chỉ số ABI ($p < 0,05$), làm rõ nhận định rằng biến chứng thần kinh ngoại vi thường song hành và làm mờ các triệu chứng cảnh báo của bệnh động mạch chi dưới.
  • Khuyến nghị thực tiễn: Tác giả đề xuất đưa kỹ thuật đo chỉ số ABI bằng máy Doppler cầm tay trở thành quy trình thăm dò định kỳ thường quy cho bệnh nhân đái tháo đường type 2, đặc biệt chú trọng ở nhóm bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, nam giới, người cao tuổi và những người đã có biểu hiện tổn thương thần kinh ngoại biên, nhằm phát hiện sớm và can thiệp kịp thời trước khi xảy ra biến chứng hoại tử hoặc tàn phế.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Khóa luận đã thẳng thắn chỉ ra một số hạn chế dựa trên phạm vi và điều kiện thực hiện nghiên cứu:

  • Quy mô mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu khảo sát tương đối nhỏ ($n = 41$ bệnh nhân), chỉ thực hiện trên nhóm bệnh nhân điều trị nội trú tại một trung tâm y tế duy nhất (Bệnh viện Bạch Mai) trong thời gian ngắn (tháng 2/2021 đến tháng 7/2021), do đó chưa đại diện cho toàn bộ quần thể bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoài cộng đồng.
  • Thiếu đối chiếu cận lâm sàng chuyên sâu: Nghiên cứu chưa tiến hành so sánh, đối chiếu trực tiếp độ nhạy và độ đặc hiệu của kết quả đo ABI với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn như siêu âm Doppler mạch máu, chụp MSCT hoặc DSA trên cùng một nhóm bệnh nhân.
  • Hiện tượng vôi hóa thành mạch: Ở những bệnh nhân đái tháo đường lâu năm hoặc người cao tuổi, tình trạng xơ cứng vôi hóa lớp trung mạc có thể làm động mạch không đè xẹp, dẫn đến nguy cơ âm tính giả khi đo ABI; khóa luận chưa triển khai đo phối hợp chỉ số ngón chân – cánh tay (TBI) để khắc phục triệt để hạn chế này.

Hướng nghiên cứu tiếp theo: Tác giả định hướng cần mở rộng quy mô nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, thiết kế nghiên cứu đa trung tâm theo dõi dọc, đồng thời kết hợp đo chỉ số TBI và siêu âm Doppler mạch chi dưới để đánh giá toàn diện hơn về tổn thương mạch máu ngoại biên.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là nguồn tài liệu tham khảo chuyên khảo hữu ích cho các nhóm độc giả và lĩnh vực chuyên môn sau:

  • Sinh viên y khoa, học viên sau đại học và bác sĩ nội trú: Tài liệu cung cấp cơ sở lý thuyết chi tiết về giải phẫu hệ mạch chi dưới, cơ chế bệnh sinh xơ vữa mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường, bảng câu hỏi Edinburgh chẩn đoán đau cách hồi và hệ thống phân độ Fontaine - Rutherford.
  • Bác sĩ thực hành lâm sàng chuyên ngành Nội tiết, Tim mạch và Lão khoa: Cung cấp hướng dẫn chi tiết quy trình thao tác đo huyết áp cổ chân – cánh tay bằng máy Doppler cầm tay (vị trí đặt đầu dò, tần số đầu dò 8 MHz, cách tính toán và phân loại ngưỡng cắt), giúp các bác sĩ có thể triển khai kỹ thuật sàng lọc BĐMCD tại các cơ sở khám chữa bệnh.
  • Các nhà nghiên cứu về bệnh lý nội tiết chuyển hóa: Cung cấp số liệu dẫn chứng cụ thể về mối tương quan giữa chỉ số ABI với các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển và biến chứng thần kinh ngoại biên trong quần thể bệnh nhân Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ phát hiện chỉ số ABI bất thường (< 0,9) ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 trong nghiên cứu này là bao nhiêu?

Trong nghiên cứu trên 41 bệnh nhân tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số $\text{ABI} < 0,9$ ở chân trái là $7,32%$ ($3/41$ bệnh nhân) và ở chân phải là $12,20%$ ($5/41$ bệnh nhân).

2. Thiết bị và thông số kỹ thuật cụ thể được sử dụng để đo chỉ số ABI trong khóa luận là gì?

Tác giả sử dụng máy đo huyết áp đồng hồ ALPKA 2 (Nhật Bản) kết hợp với máy Doppler cầm tay LifeDop™ 250ABI (Model L-250AC, Summit Doppler Systems, Hoa Kỳ) trang bị đầu dò continuous Doppler tần số 8 MHz và gel dẫn âm để đo huyết áp tâm thu tại động mạch mu chân và động mạch chày sau.

3. Những yếu tố nào có mối liên quan có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$) với chỉ số ABI thấp trong nghiên cứu?

Kết quả xử lý số liệu chỉ ra hai yếu tố có mối liên quan có ý nghĩa thống kê ở cả hai bên chân là biến chứng thần kinh ngoại vi (chân trái $p = 0,04$; chân phải $p = 0,03$). Ngoài ra, ở chân phải ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê với giới tính ($p = 0,03$) và tình trạng hút thuốc lá ($p = 0,013$).

4. Tại sao phương pháp đo chỉ số ABI có thể cho kết quả âm tính giả ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 lâu năm?

Ở những bệnh nhân đái tháo đường tiến triển lâu năm hoặc bệnh nhân cao tuổi, thành mạch máu thường bị xơ cứng và vôi hóa nặng (lớp trung mạc Mönckeberg), khiến băng quấn huyết áp không thể đè xẹp lòng mạch hoàn toàn. Điều này làm áp lực tâm thu tại cổ chân đo được cao giả tạo ($\text{ABI} > 1,3$), che lấp tình trạng thiếu máu hạ lưu; văn bản nêu rõ giải pháp trong trường hợp này là cần chỉ định đo chỉ số huyết áp ngón chân – cánh tay (TBI).

5. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân tham gia nghiên cứu của đề tài gồm những gì?

Khóa luận loại trừ các đối tượng: bệnh nhân đã được chẩn đoán BĐMCD từ trước; bệnh nhân đã cắt cụt chi; có tổn thương loét vùng quấn băng đo ở cánh tay/cổ chân; có phù chi dưới; mắc bệnh xơ cứng bì, hội chứng Raynaud, bệnh Takayasu; rối loạn đông máu; mắc bệnh tâm thần, trầm cảm nặng, hôn mê hoặc mắc các bệnh lý ác tính (ung thư, leukemia) và bệnh nhân không đồng ý hợp tác.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Nguyễn Ngọc Đạt đã hoàn thành mục tiêu khảo sát chỉ số ABI và đánh giá mối liên quan với các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới trên 41 bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả nghiên cứu xác định tỷ lệ có chỉ số $\text{ABI} < 0,9$ là $7,32%$ ở chân trái và $12,20%$ ở chân phải, đồng thời chứng minh biến chứng thần kinh ngoại vi có mối tương quan có ý nghĩa thống kê chặt chẽ với sự suy giảm chỉ số ABI. Đề tài khẳng định giá trị thực tiễn của phương pháp đo ABI bằng Doppler cầm tay như một công cụ thăm dò không xâm lấn, giá thành thấp và hiệu quả cao để sàng lọc sớm bệnh động mạch ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đường.