Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) 1. Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh phổ biến, có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự hiện diện của các triệu chứng hô hấp dai dẳng và tắc nghẽn luồng khí thở, là hậu quả của các bất thường ở đường thở và/hoặc phế nang do phơi nhiễm với các phần tử hoặc khí độc hại [39].
Dịch tễ Tỷ lệ bệnh nhân mắc COPD đã tăng lên từ cuối thế kỷ trước, mặc dù những dữ liệu gần đây cho thấy có sự ổn định hoặc giảm tỷ lệ hiện mắc COPD ở một số nước phát triển [84]. Theo Tổ chức Y tế thế giới, ước tính trên thế giới có 65 triệu người mắc COPD từ vừa đến nặng và đến năm 2020, COPD sẽ là nguyên nhân gây tử vong thứ ba trên toàn thế giới. Gần 90% số ca tử vong do COPD xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, nhưng hầu hết các thông tin dịch tễ học đến từ các nước có thu nhập cao. COPD cũng là nguyên nhân dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng, và có liên quan đến các bệnh đồng mắc như trầm cảm, bệnh tim mạch, làm tăng gánh nặng kinh tế liên quan đến vấn đề sức khoẻ này [28].
Trong hầu hết các nghiên cứu ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc COPD ở nam nhiều hơn ở nữ có thể liên quan đến hút thuốc lá. Tỷ lệ mắc COPD cũng cao hơn ở người lớn tuổi, đặc biệt là đối tượng 75 tuổi trở lên [84]. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH 1. Bệnh học, sinh bệnh học và sinh lý bệnh 1.
Bệnh học Những thay đổi bệnh học đặc trưng của COPD là ở đường dẫn khí, nhu mô phổi và mạch máu phổi. Những thay đổi bệnh học bao gồm viêm mạn tính với việc gia tăng số lượng, chủng loại tế bào viêm đặc hiệu trong những cấu trúc khác nhau của phổi, thay đổi cấu trúc do hậu quả của tổn thương và sữa chữa lặp đi lặp lại. Nhìn chung, 4 quá trình viêm và sự thay đổi cấu trúc trong đường dẫn khí ngày càng tăng tỷ lệ với mức độ nghiêm trọng của bệnh và tồn tại cả ở người đã cai thuốc lá [39]. Bệnh sinh Nguyên nhân Khói thuốc lá và ô nhiễm Yếu tố chủ thể Sinh bệnh học § Rối loạn sự trưởng thành phổi § Tốc độ thoái hóa nhanh § Tổn thương phổi § Đáp ứng viêm tại phổi và hệ thống Bệnh học § Rối loạn hoặc bất thường đường thở nhỏ § Khí phế thủng § Ảnh hưởng toàn thân Tắc nghẽn luồng khí Biểu hiện lâm sàng § Tắc nghẽn luồng khí dai § Triệu chứng dẳng § Đợt cấp § Bệnh đồng mắc Sơ đồ 1.
Nguyên nhân, sinh bệnh học và bệnh học gây ra hạn chế luồng khí thở và các triệu chứng lâm sàng trong COPD “Nguồn: GOLD 2017” [39] Quá trình viêm quan sát được ở đường hô hấp của bệnh nhân COPD là sự biến đổi của đáp ứng viêm thông thường của đường hô hấp đối với các chất kích thích mạn tính như khói thuốc lá. Các cơ chế gây đáp ứng viêm quá mức này vẫn chưa được biết rõ nhưng có thể liên quan đến yếu tố di truyền. Một số bệnh nhân phát triển bệnh COPD mà không hút thuốc lá, bản chất của đáp ứng viêm tự nhiên ở những bệnh 5 nhân này vẫn chưa được biết rõ. Stress oxy hóa và tăng các proteinase trong phổi có thể làm biến đổi phản ứng viêm ở phổi.
Các cơ chế này phối hợp dẫn đến những thay đổi bệnh học đặc trưng của COPD. Đáp ứng viêm ở phổi còn tồn tại sau khi ngừng hút thuốc nhưng không rõ cơ chế, mặc dù các tự kháng nguyên và các vi sinh vật tồn tại dai dẳng có thể đóng vai trò quan trọng. Những cơ chế tương tự có thể thấy ở nhiều bệnh mạn tính đồng mắc [39]. Sinh lý bệnh Hiện nay, đã có hiểu biết tương đối rõ cơ chế từ quá trình bệnh lý trong COPD dẫn đến những triệu chứng và sự bất thường sinh lý bệnh đặc trưng.
Ví dụ, viêm và tắc nghẽn đường dẫn khí ngoại biên dẫn đến giảm FEV1. Sự phá hủy nhu mô phổi do khí phế thủng cũng góp phần giảm thông khí và dẫn đến việc giảm trao đổi khí. Cũng có bằng chứng gợi ý rằng, cùng với hẹp đường thở, có sự mất các đường thở nhỏ, góp phần làm tắc nghẽn luồng khí thở [39]. Yếu tố nguy cơ 1.
Yếu tố chủ thể - Yếu tố di truyền: Yếu tố nguy cơ di truyền được ghi nhận rõ nhất là sự thiếu hụt bẩm sinh nghiêm trọng gen alpha – 1 antitrypsin (AATD), chất ức chế chính của serin protease lưu hành trong máu. Đã quan sát thấy tính chất gia đình rõ rệt của sự tắc nghẽn luồng khí thở trong các anh chị em có hút thuốc của bệnh nhân COPD nặng, cho thấy gen cùng với các yếu tố môi trường có thể ảnh hưởng đến tính nhạy cảm này. Gen đơn lẻ như gen mã hóa matrix metalloproteinase 12 (MMP12) có liên quan đến sự suy giảm chức năng phổi. - Tuổi: được coi là một yếu tố nguy cơ của COPD [55].
Tuy nhiên, không rõ sự lão hóa dẫn đến COPD hay tuổi tác phản ánh thời gian phơi nhiễm tích lũy trong suốt cuộc đời. Lão hóa đường thở và nhu mô phổi giống với những thay đổi cấu trúc phổi liên quan với COPD. - Giới: Trước đây, hầu hết các nghiên cứu ghi nhận rằng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của COPD ở nam giới nhiều hơn so với nữ giới, nhưng nhiều dữ liệu gần đây ở các nước phát triển ghi nhận tỷ lệ mắc COPD hiện tại hầu như giống nhau ở nam 6 và nữ, có thể phản ánh sự thay đổi mô hình hút thuốc lá. Mặc dù còn nhiều tranh cãi, nhiều nghiên cứu thậm chí còn gợi ý rằng nữ giới dễ bị ảnh hưởng bởi khói thuốc lá hơn nam giới.
- Tăng trưởng và phát triển phổi: Tất cả các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi trong thai kỳ hoặc lúc nhỏ (ví dụ: hút thuốc trong thai kỳ, trọng lượng sơ sinh của trẻ, nhiễm trùng phổi ở trẻ nhỏ) đều tiềm ẩn nguy cơ dẫn đến COPD. Những người có chỉ số FEV1 thấp có thể có nguy cơ cao mắc COPD. - Hen suyễn và tăng tính phản ứng đường thở: Hen phế quản có thể là một yếu tố nguy cơ gây tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính và COPD. Tăng phản ứng đường thở là một yếu tố tiên lượng độc lập của COPD trong nghiên cứu dịch tễ cộng đồng, cũng như là chỉ số giúp dự đoán nguy cơ suy giảm chức năng phổi ở bệnh nhân COPD nhẹ.
- Viêm phế quản mạn tính: Có mối liên quan giữa tăng tiết chất nhầy với giảm FEV1, và ở người trẻ hút thuốc lá, sự xuất hiện của viêm phế quản mạn tính có liên quan tới sự gia tăng khả năng phát triển COPD. Viêm phế quản mạn tính cũng liên quan với sự gia tăng tần suất và độ nặng của các đợt cấp. - Nhiễm trùng: Lao cũng được coi là một yếu tố nguy cơ của COPD [39]. Yếu tố môi trường - Khói thuốc lá: hút thuốc lá được xem là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất của COPD.
Các loại thuốc khác như tẩu, xì gà, thuốc lào và cần sa cũng là những yếu tố nguy cơ của COPD. Phơi nhiễm thụ động với khói thuốc cũng góp phần gây ra triệu chứng hô hấp và COPD do làm tăng tổng gánh nặng lên phổi bởi các phần tử bụi và khí hít phải. - Ô nhiễm không khí trong nhà: từ nhiên liệu sinh học dùng để đun nấu và sưởi ấm ở các nhà có thông khí kém, đây là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với COPD, ảnh hưởng nhiều nhất đến phụ nữ ở các nước đang phát triển [84]. - Ô nhiễm không khí ngoài trời: ảnh hưởng đáng kể lên sự trưởng thành và phát triển của phổi.
Vai trò của ô nhiễm không khí ngoài trời gây nên COPD chưa rõ ràng, nhưng có vẻ gây nguy cơ ít hơn khi so sánh với hút thuốc lá. 7 - Phơi nhiễm nghề nghiệp: bao gồm bụi vô cơ và hữu cơ, các tác nhân hóa học và khói, là các yếu tố nguy cơ của COPD chưa được đánh giá đầy đủ. - Tình trạng kinh tế xã hội: tương quan nghịch với nguy cơ mắc COPD [39]. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ COPD 1.
Chẩn đoán Chẩn đoán lâm sàng COPD nên được xác định ở những bệnh nhân có khó thở, ho hoặc khạc đờm mạn tính và có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ (Sơ đồ 1. Đo chức năng thông khí cần thiết để chẩn đoán trong bệnh cảnh lâm sàng như vậy, chỉ số FEV1/FEV dưới 0,7 sau test phục hồi phế quản khẳng định tình trạng giới hạn lưu lượng khí thở cố định do COPD ở những bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng phù hợp và phơi nhiễm với những tác nhân độc hại. Các triệu chứng Yếu tố nguy cơ Khó thở Yếu tố chủ thể Ho mạn tính Thuốc lá Khạc đàm Nghề nghiệp Ô nhiễm trong và ngoài nhà Đo chức năng thông khí phổi: Cần thiết để chẩn đoán Sơ đồ 1. Sơ đồ chẩn đoán COPD “Nguồn: GOLD 2017” [39] Gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi có ít nhất một trong các yếu tố sau: - Khó thở: • Tiến triển (nặng dần theo thời gian) • Nặng lên khi gắng sức • Dai dẳng - Ho mạn tính: • Có thể ngắt quãng và có thể không có đàm 8 • Khò khè tái diễn - Khạc đàm mạn tính: luôn là dấu hiệu gợi ý bệnh COPD.
- Nhiễm trùng đường hô hấp dưới tái phát - Tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: • Yếu tố chủ thể (yếu tố di truyền, các bất thường bẩm sinh hoặc trong quá trình phát triển,…) • Khói thuốc lá • Khói bếp và chất đốt • Bụi, khói, khí và hóa chất nghề nghiệp - Tiền sử gia đình có người mắc COPD và/hoặc tiền sử khi nhỏ: ví dụ nhẹ cân lúc sinh, nhiễm trùng hô hấp lúc nhỏ [39]. v Chẩn đoán phân biệt COPD với hen phế quản Bảng 1. Chẩn đoán phân biệt COPD với hen phế quản COPD Hen phế quản § Xuất hiện thường ở người ≥ 40 tuổi § Thường bắt đầu khi còn nhỏ § Các triệu chứng tiến triển nặng dần § Các triệu chứng biến đổi từng ngày § Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều § Tiền sử dị ứng thời tiết, dị ứng thức năm ăn, viêm khớp và/hoặc eczema, chàm. § Gia đình có người cùng huyết thống mắc hen.