Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TRỊ LIỆU TÂM LÝ CHO TRƯỜNG HỢP RỐI LOẠN KHÍ SẮC CHU KỲ 1. Tổng quan về rối loạn khí sắc chu kỳ 1. Khái niệm Rối loạn khí sắc chu kỳ không phải là một rối loạn mới; mặc dù đã tồn tại từ lâu trong truyền thống tâm thần học, nhưng nó đã bị bỏ qua phần lớn trong năm thập kỷ qua, ngay cả bởi các chuyên gia về rối loạn cảm xúc. Phần lớn các nghiên cứu về dịch tễ học, tâm lý học, sinh học và lâm sàng tập trung vào các rối loạn Trầm cảm nặng, Rối loạn khí sắc, Rối loạn cảm xúc Lưỡng cực I và Lưỡng cực II.
Do đó, nghiên cứu điều trị chủ yếu nhắm vào các trạng thái hưng cảm và trầm cảm cấp tính và phòng ngừa lâu dài các cơn cảm xúc nặng. Gần đây, sự không nhất quán trong việc khái niệm hóa chứng rối loạn khí sắc và xu hướng mô tả nó chỉ dựa trên các triệu chứng cảm xúc đã dẫn đến sự hiểu lầm và nhầm lẫn. Theo Akikal, chứng rối loạn khí sắc đã được xem theo nhiều cách khác nhau như một phân nhóm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC), một khí chất (được trích dẫn bởi Brieger và Marneros, 1997). Brieger và Marneros thậm chí xem RLCXLC là một phong cách tính cách (Brieger và Marneros, 1997; Parker, 2011).
Trong DSM-5, rối loạn khí sắc chu kỳ nằm trong phần “Rối loạn cảm xúc lưỡng cực và các rối loạn có liên quan”, đặc trưng bởi biểu hiện mạn tính của các triệu chứng trầm cảm và hưng cảm nhẹ xen kẽ. Theo DSM-5, nếu một cá nhân mắc chứng rối loạn khí sắc chu kỳ trải qua một cơn trầm cảm hoặc hưng cảm nặng, chẩn đoán sẽ được thay đổi thành RLCXLC I hoặc II. Cách tiếp cận theo phân loại này có xu hướng coi chứng khí sắc chu kỳ chỉ là một phân loại nhỏ còn sót lại thay vì thừa nhận ý nghĩa lâm sàng độc lập của nó. Theo quan điểm về khí chất của Akiskal năm 1979, khí sắc chu kỳ được coi là một kiểu khí chất liên quan đến cảm xúc thất thường và bốc đồng, có khả năng đóng vai trò là cầu nối giữa những thay đổi cảm xúc không lâm sàng và RLCXLC 6 toàn diện (được trích dẫn bởi Brieger và Marneros, 1997).
Quan điểm này cho rằng khí chất khí sắc chu kỳ (khí chất KSCK) nên được coi là một yếu tố nguy cơ gây bệnh lý tâm thần, làm tăng đáng kể khả năng phát triển RLCXLC I hoặc II, cũng như nhiều rối loạn cảm xúc, lo âu, tính cách, ăn uống và kiểm soát xung động khác, bao gồm lạm dụng chất gây nghiện và nghiện hành vi (Perugi và cộng sự, 2015). Khái niệm về khí chất KSCK như một bệnh lý phù hợp với ý tưởng về RLKSCK như một giai đoạn trung gian trong quá trình phát triển các rối loạn tâm thần khác. Mặt khác, khuynh hướng khí sắc chu kỳ có thể được coi là một đặc điểm tính cách hoặc một mô tả tính cách mà không liên quan trực tiếp đến bệnh lý tâm thần (Brieger và Marneros, 1997). Mặc dù bất kỳ định nghĩa nào về RLKSCK này đều có thể được hỗ trợ về mặt thực nghiệm, nhưng phạm vi định nghĩa được áp dụng cho một thuật ngữ duy nhất có thể gây hiểu lầm.
Mỗi định nghĩa về RLKSCK thiết lập mối quan hệ phức tạp với các rối loạn tâm thần khác, đặc biệt là các rối loạn cảm xúc và nhân cách, cũng như các rối loạn lo âu, sử dụng chất gây nghiện, ăn uống và kiểm soát xung động. Những mối quan hệ này có thể phức tạp đến mức không nhận ra rối loạn cảm xúc tiềm ẩn gần như là điều bình thường. Sự công nhận không đầy đủ này còn được khuyến khích bởi các tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế hiện tại, tập trung hoàn toàn vào các khía cạnh cảm xúc của chứng rối loạn khí sắc (ví dụ, luân phiên giữa các cơn trầm cảm và các triệu chứng hưng cảm nhẹ ở dạng nhẹ), trong khi bỏ qua các khía cạnh tâm lý, các triệu chứng về hành vi và các đặc điểm lâm sàng quan trọng như phản ứng cảm xúc quá mức, bốc đồng và lo lắng. Lịch sử nghiên cứu Mối liên hệ giữa các trạng thái u sầu và hưng cảm và các dạng yếu hơn hoặc cận lâm sàng của chúng đã được công nhận từ thời cổ đại.
Theo Baethge và cộng sự năm 2003, thuật ngữ RLKSCK lần đầu tiên được Ewald Hecker (một học trò của Ludwig Kahlbaum) sử dụng để mô tả một rối loạn cảm xúc vào năm 1877 (được trích bởi Perugi và cộng sự, 2015). Theo Koukopoulos năm 2003, các mô tả lâm 7 sàng chính xác và hiểu biết sâu sắc về bệnh lý tâm thần của Hecker và Kahlbaum đã đưa họ trở thành những người tiên phong trong sự hiểu biết hiện đại về RLKSCK và RLCXLC II (được trích bởi Perugi và cộng sự, 2015). Ban đầu, họ coi chứng loạn thần hưng cảm - trầm cảm (Vesania Typica Circularis), có xu hướng tiến triển xấu đi, và RLKSCK - vốn được nhìn nhận không liên quan đến chứng loạn thần hoặc chứng mất trí, là những thực thể riêng biệt. Tuy nhiên, dựa trên sự cùng tồn tại thường xuyên của các dạng nhẹ và nặng trong cùng một bệnh nhân và gia đình, Kraepelin (1921) đã chỉ trích quan điểm này, coi chứng RLKSCK là một dạng nhẹ của bệnh hưng cảm-trầm cảm.
Kraepelin đã mở rộng khái niệm truyền thống về bệnh hưng cảm-trầm cảm để bao gồm không chỉ chứng hưng cảm và u sầu trầm trọng mà còn cả các tình trạng trầm cảm nhẹ hơn xen kẽ với các cơn hưng cảm cường độ thấp hơn (hưng cảm nhẹ). Ông cũng xác định các đặc điểm khí chất ổn định lâu dài: trầm cảm, hưng cảm (tăng khí sắc), khí sắc chu kỳ hoặc cáu kỉnh, mà ông gọi là "trạng thái cơ bản" theo thể chất (được trích bởi Perugi và cộng sự, 2015). Cùng thời điểm đó, các bác sĩ tâm thần người Pháp Gaston Deny và Pierre Khan (1909) đã đóng góp đáng kể vào việc hiểu về chứng RLKSCK. Kết nối quan điểm của Kahlbaum và Hecker ở một bên và Kraepelin ở bên kia, Deny và Khan nhấn mạnh bản chất cấu tạo của chứng RLKSCK (được trích bởi Perugi và cộng sự, 2015).
Họ coi những dạng bệnh hưng cảm-trầm cảm nhẹ này là sự phóng đại của một "cấu tạo đặc biệt" tồn tại trước khi chúng xuất hiện và vẫn tồn tại sau khi chúng biến mất. Khan (1909) đã cung cấp một mô tả chi tiết về bệnh lý tâm thần phức tạp và biểu hiện lâm sàng của chứng rối loạn khí sắc chu kỳ, sử dụng 30 trường hợp minh họa để minh họa các giai đoạn trầm cảm và hưng cảm, các đặc điểm hỗn hợp thường gặp, sự bất ổn và phản ứng của cảm xúc, các vấn đề về hành vi và quan hệ, bệnh đi kèm và chồng chéo với các rối loạn "loạn thần kinh" như suy nhược thần kinh, suy nhược tâm thần và hysteria (ngày nay được gọi là rối loạn hoảng sợ/sợ hãi không gian rộng, OCD, lo âu xã hội và các rối loạn dạng cơ thể), cũng như lạm dụng rượu và chất gây nghiện. 8 Phải đến bảy thập kỷ sau, Akiskal (1981) mới phát triển một quan điểm về khí chất đối với chứng rối loạn khí sắc chu kỳ, kết hợp khái niệm "trạng thái cơ bản" của Kraepelin như là biểu hiện về mặt cấu tạo của bệnh hưng-trầm cảm. Các tiêu chí hoạt động do Akiskal và cộng sự (1998) đề xuất phản ánh các mô tả kinh điển và bản chất lưỡng cực của khí chất khí sắc chu kỳ, được hỗ trợ bởi các nghiên cứu cho thấy những cá nhân này có xu hướng chuyển sang hưng cảm nhẹ và/hoặc hưng cảm khi được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, cũng như có xu hướng có tiền sử gia đình mắc RLCXLC (được trích bởi Perugi và cộng sự, 2015).
Nhờ những đóng góp đáng kể của Akiskal, chẩn đoán "rối loạn khí sắc chu kỳ" đã được đưa vào DSM-3 (1980) trong chương về Rối loạn khí sắc, và xu hướng này sau đó đã được củng cố bởi ICD-10. Rối loạn khí sắc chu kỳ đã nhận được sự xác nhận thực nghiệm rộng rãi như một rối loạn phổ lưỡng cực, đó là lý do tại sao nó vẫn được phân loại là một rối loạn khí sắc trong DSM-4 và DSM-5, cùng với RLLC I, RLLC II và các rối loạn lưỡng cực biệt định hoặc không biệt định khác và các rối loạn liên quan. Tuy nhiên, không có đặc điểm cụ thể nào được cung cấp ngoài cường độ thấp hơn của các triệu chứng khí sắc và thời gian kéo dài của chúng. Từ cuối thế kỷ XX đến nay, có nhiều hơn các nghiên cứu tập trung vào biểu hiện lâm sàng, thách thức chẩn đoán và mối quan hệ của RLKSCK với các tình trạng tâm thần khác.
RLKSCK thường bị chẩn đoán thiếu mặc dù có khả năng là dạng rối loạn lưỡng cực phổ biến nhất. Tiêu chuẩn chẩn đoán RLKSCK thường bị nhầm lẫn với rối loạn nhân cách và các rối loạn cảm xúc khác do các triệu chứng chồng chéo. Theo Howland & Thase (1993), sự nhầm lẫn này cản trở việc chẩn đoán và điều trị đúng cách, nhấn mạnh nhu cầu về các hướng dẫn chẩn đoán rõ ràng hơn (được trích bởi Perugi và cộng sự, 2015). Theo Van Meter và cộng sự (2012), nghiên cứu cho thấy RLKSCK có thể là tiền thân quan trọng của các rối loạn tâm trạng chính được biết đến, cần được chú ý nhiều hơn trong các bối cảnh lâm sàng và nghiên cứu (được trích bởi Perugi và cộng sự, 2015).
Việc phân loại chứng rối loạn khí sắc là một rối loạn cảm xúc có khía cạnh khí chất (temperament) cho thấy rằng chứng bệnh này nên được xem xét trong phổ lưỡng cực rộng hơn (Parker và cộng sự, 2012). Các chiến lược điều trị rối loạn khí sắc chu kỳ 9 thường bao gồm thuốc ổn định tâm trạng và liệu pháp tâm lý, tập trung vào việc kiểm soát các triệu chứng và ngăn ngừa tiến triển thành các rối loạn nghiêm trọng hơn. Can thiệp sớm và giáo dục tâm lý là rất quan trọng để cải thiện kết quả lâu dài (Perugi và cộng sự, 2015). Các bệnh đi kèm phổ biến ở bệnh nhân RLKSCK là lo âu, lạm dụng chất gây nghiện và rối loạn nhân cách.
Những bệnh đi kèm này thường làm phức tạp thêm tình trạng lâm sàng và trì hoãn chẩn đoán chính xác cũng như điều trị hiệu quả bệnh nhân RLKSCK (Perugi và cộng sự, 2017). Nhiều nghiên cứu mới cũng cho rằng khí chất khí sắc chu kỳ (cyclothymic temperament), đặc trưng bởi sự bất ổn về tâm trạng và phản ứng, được coi là một yếu tố nguy cơ đáng kể dẫn đến phát triển chứng rối loạn lưỡng cực toàn diện.