ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm HIV (virus gây ức chế hệ miễn dịch ở người - Human Immunodefficiency Virus) ở người được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xem như là đại dịch, việc chủ quan đối với HIV càng làm tăng nguy cơ lây nhiễm bệnh. Ở Việt Nam, chưa từng có dịch bệnh nào lây lan rộng khắp và kéo dài như dịch HIV/AIDS. Tại Việt Nam tính đến 30/12/2020, số bệnh nhân nhiễm HIV còn sống đang điều trị là là 155. Cho đến thời điểm hiện tại số người nhiễm HIV không ngừng gia tăng và rất nhiều người chuyển sang giai đoạn AIDS, công tác chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV/AIDS ngày càng trở nên cấp thiết.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng nhưng tính đến thời điểm hiện tại y học vẫn chưa tìm ra được phương thuốc loại bỏ hoàn toàn HIV ra khỏi người bệnh. Để chống lại sự nhân lên của HIV và kéo dài cuộc sống cho người bệnh, vũ khí duy nhất hiện nay là thuốc kháng retro virus [1] Việc mở rộng khả năng tiếp cận với liệu pháp kháng retrovirus (ART) và tỷ lệ nhiễm HIV giảm đã dẫn đến sự sụt giảm mạnh trên toàn cầu về số lượng người lớn và trẻ em tử vong do các nguyên nhân liên quan đến HIV. Trên thế giới có 38,4 triệu đã chung sống với HIV; 28,7 triệu người nhiễm HIV đã được điều trị ARV[32]. Điều trị ARV là quá trình liên tục kéo dài suốt cuộc đời và đòi hỏi sự tuân thủ điều trị tuyệt đối [1].
Để giúp duy trì nồng độ thuốc ARV trong máu nhằm ức chế tối đa sự nhân lên của HIV, đủ thời gian cho phép hệ miễn dịch được phục hồi, từ đó phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng cơ hội, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh và tăng tỷ lệ sống sót. Nếu không tuân thủ điều trị sẽ dẫn đến việc nồng độ thuốc trong máu thấp, làm xuất hiện các đột biến của HIV kháng thuốc và thất bại điều trị. Bệnh viện Hữu nghị đa khoa tỉnh Nghệ An là bệnh viện hạng I tuyến tỉnh, chịu trách nhiệm chăm sóc sức khỏe và khám chữa bệnh cho toàn thể nhân dân khu vực Bắc Trung Bộ. Hiện tại Trung tâm Bệnh nhiệt đới Bệnh viện HNĐK tỉnh Nghệ An đã và đang điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS song song với việc triển khai thanh toán qua bảo hiểm y tế.
Tình hình số lượng bệnh nhân điều trị ngày một tăng và nhiều bệnh nhân thường xuyên đi lao động ở tỉnh ngoài gây không ít trở ngại cho 1 người bệnh trong việc tiếp cận điều trị và tuân thủ điều trị. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV trên bệnh nhân điều trị HIV/AIDS tại phòng khám điều trị HIV/AIDS– Trung tâm bệnh nhiệt đới bệnh viện HNĐK tỉnh Nghệ An. Phân tích mức độ tuân thủ điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV của bệnh nhân tại phòng khám điều trị HIV/AIDS– Trung tâm bệnh nhiệt đới bệnh viện HNĐK tỉnh Nghệ An.1 Tổng quan về HIV/AIDS 1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS 1.1 Tình hình trên thế giới Kết quả thống kê của WHO cho thấy, từ khi bắt đầu đại dịch HIV/AIDS đến nay thế giới đã 84.2 triệu [64,0–113,0 triệu] người đã bị nhiễm HIV và khoảng 40,1 triệu[33,6–48,6 triệu] người đã chết do HIV/AIDS.
Vào cuối năm 2021 toàn cầu có 38,4 triệu [33,9–43,8 triệu] người đang sống với HIV. Có khoảng 0,7% [0,6-0,8%] người trưởng thành từ 15–49 tuổi trên toàn thế giới đang sống với HIV, mặc dù dịch tiếp tục thay đổi đáng kể giữa các quốc gia và khu vực. Khu vực châu Phi vẫn bị ảnh ưởng nghiêm trọng nhất, cứ 25 người trưởng thành thì có gần 1 người (34%) sống chung với HIV và chiến 2/3 số người nhiễm HIV trên toàn thế giới [32]. Tính đến cuối năm 2021, 28.7 triệu người nhiễm HIV (75%) đã được tiếp cận liệu pháp kháng retrovirus (ART) trên toàn cầu.
Điều đó có nghĩa là 9,7 triệu người vẫn đang chờ đợi. Tiếp cận điều trị HIV là chìa khóa cho nỗ lực toàn cầu nhằm chấm dứt AIDS như một mối đe dọa sức khỏe cộng đồng[32].2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam Tính đến tháng 31 tháng 12 năm 2020 Việt Nam có 215.220 người nhiễm HIV hiện đang còn sống và 108.719 người nhiễm HIV đã tử vong. Số ca nhiễm HIV mới trong năm 2020 là gần 13.000 người và số người tử vong do nguyên nhân HIV 1. Số người nhiễm HIV đang điều trị ARV là 152.166 người tại 446 cơ sở điều trị và 652 cơ sở cấp phát thuốc, chiếm hơn 70% số người nhiễm HIV đã được phát hiện [5].
Việt Nam là một trong những quốc gia đầu tiên hưởng ứng mục tiêu 90-90-90 (90% người có HIV biết được tình trạng bệnh của mình, 90% người nhiễm HIV được điều trị ARV; 90% số người được điều trị ARV kiểm soát được tải lượng vi rút ở mức thấp) của Liên hợp quốc vào năm 2020 [5].3 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Nghệ An Sau khi phát hiện ca nhiễm HIV đầu tiên (tại Thành phố Vinh) vào năm 1996, đến 31/10/2022 lũy tích người nhiễm HIV/AIDS là 10.695 người [17]: Trong đó Số người đang còn sống và quản lý được là 6.287 người tỉnh Nghệ An; Tổng số bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ARV: 5. Toàn tỉnh có 09 có phòng xét nghiệm HIV được phép khẳng định các trường hợp HIV dương tính trong đó có 02 phòng xét nghiệm được khẳng định HIV dương tính TTYT huyện, 02 phòng xét nghiệm trại giam được khẳng định HIV dương tính và phòng xét nghiệm được khẳng định HIV dương tính tại CDC Nghệ An, 04 phòng xét nghiệm được khẳng định HIV dương tính tại bệnh viện. Trong 10 tháng đầu năm 2022, 26 cơ sở tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện toàn tỉnh đã tư vấn và xét nghiệm HIV cho 96.430 trường hợp, 261 trường hợp có kết quả HIV (dương tính), đạt 0,27% số khách hàng làm xét nghiệm có kết quả dương tính (261/96. Ngày 20/12/2019, Giám đốc Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An đã ban hành quyết định số 1956/QĐ-BV thành lập Trung Tâm Bệnh nhiệt đới trực thuộc Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An.
Hệ thống Trung tâm gồm có 02 khoa điều trị nội trú, 01 phòng khám ngoại trú: Khoa Virus Ký sinh trùng, khoa nhiễm khuẩn tổng hợp và Phòng khám và tư vấn HIV/AIDS. Với quy mô khám và điều trị HIV/AIDS cho khoảng 600 bệnh nhân ngoại trú hàng tháng hưởng chế độ bảo hiểm y tế, các phác đồ điều trị được cập nhật theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Hiện tại 100% bệnh nhân tham gia điều trị bằng thuốc ARV với phác đồ được ưu tiên là TLD (TDF + 3TC +DTG1) theo hướng dẫn của Bộ Y tế về ưu tiên sử dụng Dolutegravir trong dự phòng và điều trị HIV/AIDS. Sinh bệnh học HIV/AIDS 1.
Cấu trúc HIV/AIDS Virus HIV là một loại Retrovirus thuộc nhóm ARN virus. Hạt virus hoàn chỉnh (virion) có cấu trúc gồm có 3 lớp: + Lớp vỏ ngoài: Là một màng lipid kép có kháng nguyên chéo với màng sinh chất tế bào. Gắn lên màng này là các gai nhú. Đó là các phân tử glycoprotein có trọng 4 lượng phân tử là 160 kilodalton (viết tắt là gp 160).
Gai nhú gồm 2 phần: Glycoprotein màng ngoài (gp120) và glycoprotein xuyên màng (gp 41). Gp 120 là kháng nguyên dễ biến đổi nhất. Đây là kháng nguyên để chẩn đoán HIV/AIDS sớm và muộn. + Lõi: Gồm các genom và các enzym.
Cơ chế bệnh sinh HIV gây tổn thương các TB của hệ miễn dịch dẫn tới các rối loạn đáp ứng miễn dịch. Trong các TB của hệ miễn dịch bị tổn thương do HIV thì TCD4 thường bị tổn thương đầu tiên và trầm trọng nhất. Khi HIV xâm nhập vào TB TCD4, nó sẽ trực tiếp hủy diệt TCD4 bằng cách làm tăng thẩm thấu màng TB, gây độc TB hoặc gián tiếp giết TCD4 do hình thành kháng thể kháng lympho hoặc phản ứng chéo giữa kháng thể kháng HIV với kháng nguyên TB đích [12]. Hậu quả dẫn tới các rối loạn hệ thống miễn dịch trong cơ thể bao gồm: - Rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào: BN dễ mắc các bệnh liên quan tới đáp ứng miễn dịch như lao, viêm phổi do Pneumocytis carinii, nhiễm nấm.
- Rối loạn miễn dịch dịch thể: BN nhạy cảm với các loại nhiễm trùng như tụ cầu, phế cầu… - Rối loạn chức năng đại thực bào và bạch cầu mono: Làm giảm khả năng chống vi khuẩn, giảm phản ứng viêm làm cho các cơ quan có nhiều đại thực bào như phổi, đường tiêu hóa, da dễ bị nhiễm trùng cơ hội. - Tổn thương các cơ quan tạo lympho: Gây suy tủy xương, làm giảm toàn bộ hoặc từng dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu và lympho. Với hàng loạt rối loạn trên, hệ miễn dịch của BN sẽ dần dần bị suy giảm. Sau một thời gian, BN sẽ tiến triển thành giai đoạn hình thành hội chứng AIDS.
tạo điều kiện cho nhiễm trùng cơ hội (NTCH) phát triển, cuối cùng dẫn tới tử vong. Phân loại giai đoạn lâm sàng Nhiễm HIV người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng (GĐLS) và thực hiện đánh giá GĐLS trong các lần người bệnh đến khám để đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch ở người bệnh, xác định thời điểm bắt đầu hay ngừng điều trị dự phòng bằng Co-trimoxazol [4].