CHƯƠNG I BẢN CHẤT VÀ CƠ CHẾ PHÁT TRIỂN BỆNH UNG THƯ 1.1 Định nghĩa về ung thư Mặc dù khoa học đã có những bước phát triển vượt bậc nhất là trong lĩnh vực sinh học phân tử, tuy nhiên để định nghĩa ung thư là gì vẫn là vấn đề không dễ dàng. Tuy nhiên chúng ta vẫn có thể định nghĩa ung thư là một quá trình bệnh lý trong đó một số tế bào thoát ra khỏi sự kiểm soát, sự phân biệt hóa sinh lý của tế bào và tiếp tục nhân lên. Những tế bào này có khả năng xâm lấn và phá hủy các tổ chức xung quanh. Đồng thời chúng có thể di trú và đến phát triển ở các cơ quan khác và hình thành nên di căn và cuối gây tử vong.
Biểu hiện: Biến chứng cấp tính như: xuất huyết ồ ạt, chèn áp não, khiến ngạt thở. Tiến triển nặng dẫn đến rối loạn chức năng các cơ quan do khối y di căn như: suy chức năng gan thận, suy hô hấp. Thoái triển dần dần dẫn đến suy kiệt và cuối cùng dẫn đến tử vong. Tính chất đặc trưng của tế bào ung thư: - Tránh được apoptosis (chết theo chương trình) - Khả năng phát triển vô hạn (bất tử) - Tự cung tự cấp các yếu tố phát triển - Không nhạy cảm với các yếu tố chống tăng sinh - Tốc độ phân bào gia tăng - Thay đổi khả năng biệt hóa tế bào - Không có khả năng ức chế tiếp xúc - Khả năng xâm lấn mô xung quanh - Khả năng di căn đến nơi xa - Khả năng tăng sinh mạch máu 3 Luận văn cao học Lê Đức Hà 1.2 Quá trình tiến triển tự nhiên của ung thư Ung thư gây ra sự đột biến không sửa chữa được trong ADN do sự tác động của các yếu tố sinh ung ( hóa học, bức xạ, vius.) Khởi đầu cơ chế sinh ung là sự hoạt hóa gen sinh ung và sự đột biến mất dị hợp đồng tử của gen đè nén bướu.
Tạo sự sinh tăng cho một dòng tế bào ác tính phát triển bền vững trong cơ thể nhờ sự tăng sinh chiến thắng hệ thống miễn dịch của cơ thể để xâm lấn rộng ra và di căn ra xa.1 Sơ đồ cơ chế sinh ung Các giai đoạn phát triển ung thư chia làm ba giai đoạn chính: - Giai đoạn khởi đầu - Ung thư tiến triển - Ung thư di căn 4 Luận văn cao học Lê Đức Hà 1.1 Giai đoạn khởi đầu 1.1 Giai đoạn khởi phát Bắt đầu từ tế bào gốc do tiếp xúc tác nhân gây đột biến, làm thay đổi không phục hồi của tế bào. Tác nhân gây ung thư có thể là: tác nhân vật lý, tác nhân hóa học, tác nhân virus. Quá trình diễn ra nhanh và hoàn tất trong một vài giây và không thể đảo ngược được. Tuy nhiên người ta chưa xác định được ngưỡng gây khởi phát.
Trong cuộc đời mỗi con người thì có nhiều tế bào trong cơ thể trải qua quá trình khởi phát, nhưng không phải tất cả các tế bào đều phát sinh bệnh. Đa số tế bào khởi phát hoặc là không tiến triển, hoặc là chết đi, hoặc là cơ chế miễn dịch vô hiệu hóa.2 Tác nhân gây đột biến làm thay đổi không phục hồi DNA 1.2 Giai đoạn tăng trưởng, thúc đẩy chuyển biến Do tiếp xúc liên tục, kéo dài với các chất gây ung thư làm ổn định và duy trì tổn thương đầu tiên. Đây là giai đoạn sau giai đoạn khởi phát: bao gồm sự lựa chọn dòng tế bào, sự thay đổi thể hiện ở gien, sự tăng sinh của tế bào khởi phát. Sự tăng sinh của tế bào ung thư còn ở mức độ nhỏ, cư trú ở một mô nào đó.
Bước khởi đầu và giai đoạn tăng trưởng, thúc đẩy chuyển biến chúng ta chỉ biết được qua mô hình thí nghiệm và những nghiên cứu về dịch tễ ung thư ở người. 5 Luận văn cao học Lê Đức Hà 1.3 Giai đoạn lan tràn Tiếp theo các giai đoạn trên, ung thư có thể chuyển sang giai đoạn tràn lan. Giai đoạn này có thể ngắn vài tháng cũng có thể vài năm. Ở giai đoạn này khối u bành trướng gia tăng có thể từ 100 tế bào đến vài triệu tế bào không kiểm soát được, phát triển độc lập và mất khả năng phân biệt hóa, xâm lấn cục bộ và cho di căn.
Tuy nhiên vẫn còn quá nhỏ để phát hiện bằng phương pháp phân tích được.3 Sơ đồ giai đoạn khởi đầu Hình 1.4 Khoảng cách thời gian giữa hút thuốc là và ung thư phổi Để dự phòng giai đoạn khởi đầu sinh ung thư người ta bảo vệ tránh tiếp xúc với tác nhân gây ung thư như thuốc lá, benzol, hóa chất khác nhau, tia phóng xạ,.2 Ung thư tiến triển Sự tiến triển ung thư giải thích được bản chất cảu bệnh ung thư là gì: khối u phát triển cục bộ tại chỗ, xâm lấn, tại vùng và cho di căn toàn thân. Ở người bình 6 Luận văn cao học Lê Đức Hà thường số lượng tế bào được tạo ra bằng số tế bào chết và luôn giữ ở mức hằng định (khoảng 102 triệu tế bào chết mỗi ngày và cần được thay thế) Khi bị ung thư, tế bào sản sinh ra vô hạn dẫn đến phá vỡ mức hằng định. Trong giai đoạn tiến triển chia ra làm hai giai đoạn nhỏ: + Giai đoạn tiền lâm sàn: đây là giai đoạn đầu, có thể rất ngắn vài tháng như u lympho Burkit, cũng có thể kéo dài nhiều năm : ung thư trực tràng, ung thư phổi, bàng quang, giai đoạn này có thể kéo dài 15-20 năm, có khi 40, 50 năm, chiếm 75% thời gian phát triển của bệnh. Tuy nhiên chưa có biểu hiện lâm sàng, nhưng có thể phát hiện dựa trên các xét nghiệm lâm sàng.
+ Giai đoạn lâm sàng: Trên lâm sàng chỉ phát hiện các khối u có kích thước trên 1cm3 (khoảng 1 tỷ tế bào), cần phải có 30 lần nhân đôi. P P Ở giai đoạn này để chống lại sự tiến triển đó : + Sàng lọc và điều trị các tổn thương tiền ung thư + Sàng lọc và điều trị ung thư kích thước nhỏ (phẫu thuật hoặc tia xạ) + Điều trị tích cực các ung thư đang còn tại chỗ (thường kết hợp với điều trị hỗ trợ hóa trị liệu hoặc nội tiết trị liệu) Hình 1.5 Các giai đoạn tiến triển của ung thư 1.3 Ung thư di căn Di căn ung thư là tình trạng các tế bào ung thư tách rời ra khỏi u nguyên phát để đến cư trú và phát triển thành các khối u ở các cơ quan khác qua các đường khác nhau như: đường bạch huyết, đường máu, các đường kế cận khác. 7 Luận văn cao học Lê Đức Hà CHƯƠNG II MỘT VÀI PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PET/CT - SPECT 2.1 Thực trạng phát triển y học hạt nhân ở Việt Nam 2.1 Y học hạt nhân ở Việt Nam Trong những năm gần đây, Y học hạt nhân trên thế giới phát triển không ngừng và có những tiến bộ về công nghệ trong khi đó ở Việt Nam lĩnh vực này còn nhiều hạn chế về trang thiết bị, dược chất phóng xạ, nhân viên.Theo IAEA Việt Nam xếp ở nhóm các nước thấp nhất trang bị gamma camera và số cơ sở Y học hạt nhân (0,01 - 0,03 máy/ triệu dân, 0,1 khoa Y học hạt nhân/ triệu dân). Theo báo cáo của Viện Năng lượng nguyên tử Việt Nam (2004) cả nước có 22 khoa Y học hạt nhân, tuy nhiên các khoa này chủ yếu trang bị: máy đo độ tập trung I-131, máy xạ ký thận,.Các thiết bị hiện đại như gamma camera SPECT đang hoạt động chỉ có khoảng 10 chiếc nhưng hầu hết đã cũ hoặc trong giai đoạn bảo trì, bảo dưỡng.
Ngay tại Bệnh viện lớn như Bệnh viện TƯQĐ 108 có 03 máy gamma camera SPECT, Bệnh viện Chợ Rẫy có 02 chiếc và các máy đã sử dụng quá 10 năm. Miền Tây Nam bộ có duy nhất 01 chiếc ở Bệnh viện đa khoa Kiên Giang có thể chụp các kỹ thuật thông thường như: tuyến giáp, xạ, hình xương.Công nghệ PET có giá trị cao trong chẩn đoán ung thư sớm, tim mạch, thần kinh.đòi hỏi có dược chất FDG do máy Cyclotron sản xuất ra tại chỗ vẫn chưa áp dụng tại nhiều tại Viêt Nam. Hiện nay các dược chất do lò phản ứng hạt nhân Đà Lạt cung cấp chỉ có dùng trong y tế là I-131 trong chẩn đoán và điều trị tuyến giáp, P-32 sử dụng giảm đau do di căn xương. Các xét nghiệm sử dụng chất đánh dấu Tc99m có ứng dụng rộng rãi để chụp chẩn đoán bằng máy gamma camera SPECT phải nhập ngoại.
Do chưa sản xuất tại chỗ nên công nghệ PET cũng như các sản phẩm khác của Cyclotron không triển khai được. Tại Bệnh viện TƯQĐ 108 đã sử dụng máy 8 Luận văn cao học Lê Đức Hà Cyclotron 30 MeV đầu tiên tại Viêt Nam cung cấp một số sản phẩm dược chất phóng xạ đời sống dài sử dụng cho gamma camera SPECT như Tl-201, I-123, In- 111.đáp ứng nhu cầu sử dụng và xuất khẩu. Máy Cycoltron này sản xuất các đồng vị phóng xạ có đời sống ngắn phục vụ cho chụp hình PET/CT tại khu vực Hà Nội và các tỉnh lân cận. Các chất phóng xạ có đời sống ngắn như F-18, C-11, N- 13.được sản xuất từ máy này có thể cung cấp cho các cơ sở địa phương với bán kính lên đến 300 km.
Công nghệ chẩn đoán ung thư sớm 2.1 Vai trò của PET (Positron Emission Tomography) trong Y học PET là một phương pháp chẩn đoán y học hạt nhân hiện đại cho phép thu nhận đồng thời 2 tia gamma (kết quả của sự phân rã positron) có mức năng lượng 511keV theo hướng ngược chiều 180 độ. Trong khoảng hơn 10 năm trở lại đây, nhờ sự phát triển về khoa học kỹ thuật, đặc biệt là sự sản xuất ra các động vị phóng xạ từ cyclotron, công nghệ PET đã ngày càng có một vai trò quan trọng trong y học, không chỉ trong lĩnh vực nghiên cứu mà còn được ứng dụng, phát triển nhanh chóng và rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Hiện nay, ở các nước công nghiệp phát triển, PET sử dụng trong thực hành lâm sàng trong lĩnh vực tim mạch, thần kinh, đặc biệt trong chẩn đoán và điều trị ung thư.1 Các ứng dụng của PET trong tim mạch Trong tim mạch, PET dùng đánh giá hình ảnh tưới máu cơ tim (PET myocardial perfusion imaging), phân tích khả năng sống còn cơ tim (myocardial viability).2 Hình ảnh tưới máu cơ tim bằng PET (PET myocardial perfusion imaging or PET MPI) Có rất nhiều chất đồng vị phóng xạ được nghiên cứu sử dụng đánh giá dòng máu động mạch vành bằng kỹ thuật PET.