Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giấc ngủ bình thường Sinh lý giấc ngủ Ngủ là một trạng thái sinh lý bình thường của cơ thể có tính chất chu kỳ ngày đêm; trong đó toàn bộ cơ thể được nghỉ ngơi, tạm ngừng các hoạt động tri giác và ý thức, các cơ bắp giãn mềm, các hoạt động hô hấp tuần hoàn giảm chậm lại [13]. Hoạt động của não trong giấc ngủ là một hoạt động hiệu quả nhằm đảm bảo sự sống và phục hồi sức khoẻ của cơ thể sau một thời gian hoạt động. Ngay từ khi lọt lòng mẹ, đứa trẻ ngủ 20 giờ một ngày.
Càng lớn lên trẻ ngủ giảm dần, đến 6 tuổi trẻ vẫn còn ngủ 10-12 giờ mỗi ngày. Người trưởng thành ở lứa tuổi hoạt động mạnh nhất (18- 45 tuổi), nhu cầu mỗi ngày từ 7-8 giờ. Sau 60 tuổi có thể 6 giờ là đủ, thậm chí những người già ngủ ít hơn [6]. Nói chung cả cuộc đời một người khoẻ mạnh dành 1/3 thời gian cho ngủ và 2/3 thời gian thức.
Các giai đoạn của giấc ngủ Giấc ngủ được chia thành 2 trạng thái riêng biệt: Trạng thái ngủ có cử động nhãn cầu nhanh (Rapid Eye Movement - REM) và trạng thái ngủ không có cử động nhãn cầu nhanh (Non-Rapid Eye Movement - NREM); sự thay đổi hoạt động điện của não thể hiện rõ nét trên điện não đồ [14],[15].[15] Giấc ngủ NREM được chia thành 4 giai đoạn: - Giai đoạn 1: Là khoảng thời gian ngủ lơ mơ, là giai đoạn chuyển từ trạng thái thức sang trạng thái ngủ, sóng điện não và hoạt động của cơ chậm xuống và có thể bắt gặp giật cơ đột ngột trong giai đoạn này. 4 - Giai đoạn 2: Là giai đoạn ngủ nhẹ nhàng, mắt ngừng chuyển động, sóng điện não trở nên chậm hơn và thỉnh thoảng có những đợt sóng nhanh, các cơ bắp giãn mềm, nhịp tim chậm và nhiệt độ cơ thể giảm xuống. - Giai đoạn 3 và 4: Được gọi chung là giai đoạn sóng chậm. Đặc trưng trên điện não đồ là các sóng chậm (sóng Delta) xuất hiện rải rác cùng với các sóng nhỏ hơn và nhanh hơn, huyết áp giảm, nhịp thở chậm, thân nhiệt giảm xuống thấp hơn, cơ thể bất động, giấc ngủ sâu hơn, không có chuyển động mắt, giảm hoạt động cơ.
Khi một người đang trong giấc ngủ sóng chậm họ rất khó bị đánh thức, những người bị thức dậy trong giai đoạn này có cảm giác lảo đảo, mất phương hướng trong một vài phút sau khi thức dậy. Ở một vài trẻ em có thể có đái dầm, chứng hoảng sợ trong khi ngủ, chứng miên hành trong giai đoạn này [14],[16],[17]. Giấc ngủ REM Giấc ngủ REM là giai đoạn được đánh dấu bởi hoạt động mạnh mẽ của não, mức độ hoạt động có thể tương đương lúc thức. Sóng điện não nhanh và mất đồng bộ.
Nhịp thở trở nên nhanh hơn, không đều và nông, mắt chuyển động nhanh theo các hướng khác nhau, cơ tay, chân biểu hiện liệt tạm thời. Nhịp tim, huyết áp tăng. Giấc mơ xảy ra hầu hết trong giai đoạn này [14],[16],[17]. Ở giấc ngủ bình thường, giai đoạn REM và NREM thay đổi qua lại trong suốt đêm.
Một chu kỳ ngủ đầy đủ, bao gồm chu kỳ REM và NREM xen kẽ nhau mỗi 90 - 110 phút, được lặp lại 4 - 6 lần mỗi đêm. Ở người trưởng thành, phân bố các giai đoạn giấc ngủ như sau NREM (75%) Giai đoạn 1: 5% Giai đoạn 2: 45% Giai đoạn 3: 12% Giai đoạn 4: 13% REM (25%) 5 Chức năng của giấc ngủ Hầu hết các nhà nghiên cứu đồng ý rằng giấc ngủ giúp phục hồi sức khỏe, giúp làm cân bằng nội môi và có vai trò quyết định trong điều hòa thân nhiệt và bảo tồn năng lượng. Giấc ngủ NREM tăng lên khi luyện tập thể dục và khi đói, tình trạng này có thể liên quan đến nhu cầu thỏa mãn chuyển hóa [16]. Giấc ngủ REM đã được chú ý và tiến hành nghiên cứu từ lâu, và có nhiều kết quả được đưa ra.
Một số vai trò của giấc ngủ REM đáng chú ý là: - Lọc sạch các chất chuyển hóa tích tụ trong hệ thần kinh. - Đảm bảo cho nguồn phát các xung động để kích thích vỏ não. - Chuyển trí nhớ ngắn hạn thành trí nhớ dài hạn. - Bảo đảm cảm xúc diễn ra trong giấc mơ thích ứng được với môi trường xung quanh khi thức - tỉnh.
- Tổ chức lại luồng xung động thần kinh bị RL trong giấc ngủ NREM, là giai đoạn chuyển tiếp sang thức - tỉnh, chuẩn bị tiếp nhận thông tin mới 1. Mất ngủ không thực tổn theo Y học hiện đại Khái niệm và phân loại Rối loạn giấc ngủ Về phân loại RLGN hiện nay vẫn chưa hoàn toàn thống nhất giữa hai hệ thống phân loại bệnh quốc tế (ICD) và phân loại theo Hội Tâm Thần học Mỹ (DSM). * Trong ICD 10 các RLGN không thực tổn được xếp vào mục “F51”: gồm có: F 51.0: Mất ngủ không thực tổn.1: Ngủ nhiều không thực tổn.2: Rối loạn nhịp thức ngủ không thực tổn.3: Chứng miên hành.4: Hoảng sợ khi ngủ (hoảng sợ ban đêm).8: RLGN không thực tổn khác.9: RLGN không thực tổn, không biệt định. * Mục G47: các RLGN thực tổn, bao gồm: G47.0: RL khởi đầu và duy trì giấc ngủ (mất ngủ).1: Ngủ quá nhiều.2: RL chu kỳ thức ngủ.
Hội chứng giai đoạn ngủ muộn. Kiểu ngủ thất thường.3: Ngừng thở khi ngủ (do trung ương và do tắc nghẽn).4: Chứng ngủ rũ và mất trương lực.9: RLGN không xác định [18]. Phân loại theo DSM - IV về RLGN - RLGN tiên phát. - RLGN liên quan đến một bệnh tâm thần khác.
Tiêu chuẩn chẩn đoán mất ngủ không thực tổn 1. Theo tiêu chuẩn của DSM V (ICD 10 - CM: F51.01) Bệnh nhân không hài lòng về số lượng hoặc chất lượng giấc ngủ, liên quan đến một (hoặc nhiều) trong ba triệu chứng sau: - Khó vào giấc - Khó duy trì giấc ngủ, đặc trưng bởi thức giấc thường xuyên hoặc gặp các vấn đề khi trở lại giấc ngủ sau thức giấc - Thức giấc sớm vào buổi sáng và không thể trở lại giấc ngủ Các tiêu chí khác bao gồm: - Các rối loạn giấc ngủ gây ra phiền muộn có ý nghĩa trên lâm sàng, suy giảm chức năng khi tham gia các hoạt động xã hội, nghề nghiệp, giáo dục, học thuật, hành vi hoặc các hoạt động quan trọng khác 7 - Khó ngủ xảy ra ít nhất 3 đêm mỗi tuần - Khó ngủ là ít nhất 1 tháng - Khó ngủ xảy ra mặc dù có đầy đủ yếu tố thuận lợi cho giấc ngủ - Mất ngủ không do ảnh hưởng tác dụng sinh lý của lạm dụng thuốc - Tình trạng rối loạn tâm thần song song với tình trạng mất ngủ [3]. Dịch tễ học mất ngủ Mất ngủ ngày càng trở thành một hiện tượng phổ biến trong xã hội hiện đại. Từ những năm 1979, đã có đến 95% người Mỹ đã từng mất ngủ vào một thời điểm nào đó trong cuộc đời của họ [20].
Năm 2010 nghiên cứu của Ohayon and Bader trên 1705 người dân Thụy Điển từ 19 đến 75 tuổi cho kết quả: 32,1% người tham gia nghiên cứu gặp ít nhất 1 trong 3 triệu chứng (khó khăn khi vào giấc, khó duy trì giấc ngủ, khả năng ngủ lại kém) ít nhất 4 tuần và 75% số người có triệu chứng ban ngày trong tổng số người tham gia nghiên cứu [21]. Theo Chokroverty có khoảng một phần ba người trưởng thành từng xuất hiện khó vào giấc và, hoặc khó duy trì giấc ngủ trong 12 tháng trước đó, với 17% cho rằng đây này là một vấn đề quan trọng. Có từ 9% đến 12% bệnh nhân ở lứa tuổi trưởng thành trải qua các triệu chứng ban ngày, 15% không hài lòng với giấc ngủ và 6 - 10% đáp ứng với đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn giấc ngủ. Ở Việt Nam, các nghiên cứu về dịch tễ học mất ngủ còn hạn chế.
Theo nghiên cứu của bác sỹ Bùi Quang Huy năm 2010, khoảng 30 đến 45% bệnh nhân ở lứa tuổi trưởng thành bị mất ngủ hàng năm [6] Về giới và tuổi theo Lena Mallon và cộng sự (2014) nhận thấy: Tỷ lệ mắc bệnh mất ngủ là 10,5% và phụ nữ có các triệu chứng mất ngủ thường xuyên hơn nam giới (Nữ: 29,3% so với Nam: 19,4%). Tỷ lệ mắc bệnh mất ngủ của phụ nữ ở lứa tuổi 40 đến 49 tuổi tăng đáng kể so với các lứa tuổi khác với tỷ lệ 21,6% (p < 0,05;95% CL). Ngoài ra tỷ lệ mắc các triệu chứng mất ngủ tăng 8 theo tuổi và gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 70 – 84 trong đó có 1,1% nam giới; 36,3% nữ giới [22]. Nghiên cứu của Zhang B, Wing YK cũng cho thấy tỷ lệ RLGN ở nữ giới cao hơn nam giới [23].
Và hầu hết các nghiên cứu đều cho kết quả các triệu chứng mất ngủ gia tăng theo tuổi. Nguyên nhân - Do tâm lý: Mất ngủ thường xảy ra sau một sang chấn tâm lý hoặc xảy ra sau một loạt những sự kiện bất lợi trong cuộc sống. - Có một số trường hợp bị mất ngủ mạn tính ngay từ khi còn nhỏ. - Yếu tố gia đình, cũng như vai trò của nhân cách: chưa có tài liệu nào khẳng định cụ thể.
- Các nguyên nhân thông thường: thay đổi công việc, rối loạn nhịp thức ngủ, buồn rầu, suy nhược. Các phương pháp đánh giá mất ngủ trên lâm sàng và cận lâm sàng 1. Phương pháp đánh giá trên lâm sàng * Các triệu chứng về giấc ngủ: - Thời gian giấc ngủ giảm - Thời lượng giấc ngủ giảm - Khó đi vào giấc ngủ - Hay tỉnh giấc ban đêm - Hiệu quả của giấc ngủ - Thức giấc sớm - Chất lượng giấc ngủ * Phương pháp đánh giá qua các test tâm lý Đánh giá chất lượng giấc ngủ: bằng thang Pittsburgh (PSQI) của Daniel J.Buyse năm 1989, nhằm đánh giá các chỉ số về chất lượng giấc ngủ [24]. Bảng điểm PSQI được coi là công cụ hữu hiệu được sử dụng nhiều nơi trên thế giới.
9 Năm 2001, ở Việt Nam, PSQI đã được chuẩn hóa, Cao Văn Tuân sử dụng nghiên cứu RLGN trên người Việt Nam [25]. Thang đo này có giá trị sử dụng đáng tin cậy trong lâm sàng để đánh giá mức độ mất ngủ và có thể dùng nó để theo dõi tiến triển mất ngủ, thang có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.