CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Cấu trúc và chức năng tuyến giáp 1. Giải phẫu học Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn của cơ thể, nằm ở phía trước của cổ, phía trước các vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản. Tuyến gồm hai thùy nối với nhau bằng một lớp mô mỏng nằm ngang, gọi là eo tuyến [41].
Eo này rộng 1cm và cao 1,5cm nằm phía trước các vòng sụn khí quản thứ 2, 3, 4. Từ bờ trên eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên hình tam giác gọi là thùy tháp, thùy nằm lệch sang trái và nối với xương móng bằng một dải xơ là di tích của ống giáp lưỡi. Các thùy bên có hình kim tự tháp đáy ở dưới với chiều cao 5cm, rộng 3cm, dày 2cm. Ở người lớn tuyến giáp nặng từ 25 - 30 gam [11].
Giải phẫu tuyến giáp [2] Tuyến giáp được bao bọc bởi một vỏ xơ dính vào mô tuyến. Nằm trong bao giáp, tuyến giáp độc lập với bao mạch, nhưng bị cột chặt vào trục khí quản - thực quản nên di động khi ta nuốt. Tuyến giáp được tưới máu rất dồi dào (mỗi phút có từ 80 - 120 ml máu vào tuyến). Dây thần kinh quặt ngược nằm ở mặt sau các thùy bên, đôi cận giáp trên ở giữa lưng chừng chiều cao của tuyến giáp và các đôi cận giáp dưới ở cực 4 dưới của tuyến này.
Các hạch bạch huyết của tuyến giáp chạy giữa các tiểu thùy tuyến và tiếp nối với các mạch dưới tuyến đổ vào ống ngực hoặc ống bạch huyết phải [11]. Mô học Mô giáp gồm nhiều tiểu thùy, được tạo thành bởi sự hợp dính từ 30 đến 40 đơn vị chức năng cơ bản là các nang giáp. Mỗi nang được tạo thành bởi một lớp tế bào hình trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến. Lớp tế bào này tạo ra một khoang rỗng ở giữa, đó là khoang nang chứa đầy chất keo mà thành phần chủ yếu là thyroglobulin có cấu trúc glycoprotein.
Hình ảnh mô học tuyến giáp [2] Các tế bào giáp có chức năng chế tiết là những tế bào nang mà cực trong tiếp xúc với chất keo, tua tủa những nhung mao còn cực ngoài thì dựa vào màng đáy [2]. Các đoạn cuối của mạch máu, thần kinh, tân quản và mô liên kết bao quanh nang ở chỗ màng đáy. Hình thể của nang giáp thay đổi tùy theo tình trạng chức năng của tuyến giáp. Ở trạng thái nghỉ, chiều cao của các tế bào nang bị hạn chế, khoang nang giãn nở, chứa đầy chất keo.
Trong thời kỳ hoạt động, do kích thích bởi TSH, chiều cao của các tế bào nang tăng lên và khoang nang bị hẹp lại. Tuy nhiên có 5 sự không đồng nhất về chức năng của các nang, vì chúng không nhất loạt ở cùng một giai đoạn hoạt động. Các tế bào cận nang là những tế bào lớn hơi tròn có nguyên sinh chất sáng, xen vào giữa màng đáy và tế bào nang bao quanh chất keo. Sinh tổng hợp hormon Các hormon tuyến giáp được tổng hợp tại tế bào của nang giáp.
Quá trình tổng hợp hormone trải qua 4 giai đoạn. Sinh tổng hợp và giải phóng T3, T4 [2] Bắt iod Iod của thức ăn được hấp thu vào máu và được đưa đến các tế bào nang tuyến giáp bằng cơ chế vận chuyển tích cực đó là bơm ion. Nhờ cơ chế này mà tuyến giáp bình thường có nồng độ iod trong tuyến giáp cao gấp 30 lần trong máu. Màng đáy tế bào nang giáp có khả năng đặc biệt đấy là khả năng bơm ion vào tế bào nang giáp.
Quá trình bơm iod từ máu vào tế bào nang giáp và giữ ion lại được gọi là quá trình bắt iod [2],[11]. 6 Oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của iod nguyên tử Tại đỉnh của tế bào nang giáp, ion iodua được chuyển thành dạng oxy hóa của nguyên tử iod đó là iod mới sinh. Những dạng này có khả năng gắn trực tiếp với acid amin là tyrosin [2],[11]. Phản ứng oxy hóa ion iodua được thúc đẩy nhờ enzym peroxydase [31] và chất phối hợp với enzym này là hydrogen peroxydase.
Khi hệ thống enzym peroxydase bị ức chế hoặc thiếu bẩm sinh thì mức bài tiết T3, T4 có thể giảm bằng không [2]. Gắn iod nguyên tử ở dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành hormon dưới dạng gắn với thyroglobulin Trong tế bào nang giáp, iod ở dạng oxy hóa liên kết với enzym iodinase nên quá trình gắn với tyrosin xảy ra rất nhanh chỉ trong vài giây đến vài phút để tạo thành hai dạng tiền chất là monoiodotyrosin (MIT) và diiodotyrosin (DIT). Hai tiền chất là MIT và DIT sẽ trùng hợp nhau để tạo thành 2 hormon là triiodthyronin (T3) và tetraiodthyronin (T4). Ngay sau khi được tạo thành, cả MIT, DIT, T3, T4 đều gắn với thyroglobulin và được vận chuyển qua thành tế bào nang giáp để dự trữ trong lòng nang [2],[11].
Giải phóng hormon tuyến giáp vào máu Bước đầu tiên là tế bào nang giáp hấp thu các giọt keo từ lòng nang giáp bằng cách màng của đỉnh tế bào thò ra những tua giống chân giả để bao quanh các giọt keo và hình thành các túi ẩm bào. Bằng cách này, các giọt keo đã đi qua màng đỉnh để vào trong tế bào nang. Ngay sau đó các men tiêu hóa được tiết từ các bọc lysosom thấm vào trong các túi ẩm bào, trộn lẫn với chất keo để tạo thành các túi tiêu hóa. Dưới tác dụng của các men phân giải protein, các phân tử thyroglobulin sẽ được tiêu hóa và giải phóng T3, T4 tự do.
Hai hormon sẽ khuyếch tán qua màng đáy của tế bào nang giáp tới các mao mạch nằm quanh nang giáp. 7 Các phân tử MIT và DIT sau khi được tạo thành chúng cũng gắn với thyroglobulin nhưng chỉ 1/4 lượng của chúng trở thành hormon tuyến giáp, số còn lại được dự trữ trong lòng nang [2],[11]. Nhu cầu iod và phân bố iod trong tuyến giáp Iod của tuyến giáp được cung cấp từ thức ăn, nhu cầu iod khoảng 1mg trong một tuần. Tổng lượng iod được dự trữ trong tuyến giáp khoảng 10mg gồm: 95% lượng iod nằm ngoài tế bào nang giáp và được dự trữ dưới dạng chất keo trong lòng nang, trong đó 2/3 số này ở dạng iodthyronin chưa hoạt động (MIT và DIT), 1/3 ở dạng iodthyronin có khả năng hoạt động, 5% lượng iod còn lại nằm trong tế bào nang [2],[11].
Vận chuyển và bài xuất hormon tuyến giáp Hormon tuyến giáp được giải phóng vào máu 93% là T4, chỉ có 7% là T3. Tuy nhiên chỉ sau vài ngày, hầu hết T4 sẽ dần bị mất đi một nguyên tử iod để trở thành dạng T3. Như vậy T3 chính là dạng hoạt động tại tế bào [2],[11]. Trong máu chỉ một lượng hormon rất nhỏ nằm dưới dạng tự do (0,05% T4 và 0,5% T3), phần lớn gắn với protein huyết tương (99,95% T4 và 99,5% T3) trong đó chủ yếu gắn với globulin và một phần nhỏ gắn với prealbumin [11].
Sau khi tác dụng T3 - T4 được chuyển hóa bằng cách tách iod, tách acid amin rồi kết hợp với acid glucuronic và được bài xuất qua đường mật vào ruột rồi thải ra ngoài theo phân, chỉ một lượng nhỏ được thải qua đường nước tiểu [11]. Tác dụng của hormon tuyến giáp Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể Ở người, tác dụng của hormon tuyến giáp chủ yếu thể hiện trong thời kỳ đang lớn của trẻ: làm tăng tốc độ phát triển, thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển não trong thời kỳ bào thai và trong năm đầu sau sinh. Nếu lượng hormon tuyến giáp không bài tiết đầy đủ trong thời kỳ bào thai thì sự phát triển của não sẽ chậm lại, trí tuệ của đứa trẻ sẽ không phát triển [2],[11]. 8 Tác dụng lên chuyển hóa tế bào Hormon tuyến giáp làm tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết các mô trong cơ thể, tăng chuyển hóa cơ bản từ 60 - 100%, tăng tốc độ các phản ứng hóa học, tăng tiêu thụ và thoái hóa thức ăn để cung cấp năng lượng, tăng số lượng và kích thước ty thể, do đó làm tăng tổng hợp ATP cung cấp năng lượng cho mọi hoạt động của tế bào, tăng vận chuyển ion qua màng tế bào [2],[11].
Tác dụng lên chuyển hóa glucid Bao gồm: tăng nhanh thoái hóa glucose ở các tế bào, tăng phân giải glycogen, tăng tạo đường mới, tăng hấp thu glucose ở ruột [18], tăng bài tiết insulin. Do những tác dụng trên nên hormon tuyến giáp làm tăng nhẹ đường máu [2],[11]. Tác dụng lên chuyển hóa lipid Dưới tác dụng của hormon tuyến giáp, tăng chuyển hóa lipid [18]: tăng thoái hóa lipid ở các mô dự trữ, tăng nồng độ acid béo tự do, tăng oxy hóa acid béo tự do, giảm lượng cholesterol, phospholipid, triglycerid ở huyết tương. Do vậy người bị nhược năng tuyến giáp kéo dài có thể có tình trạng xơ vữa động mạch [2].
Tác dụng lên chuyển hóa protein Hormon tuyến giáp vừa làm tăng tổng hợp protein vừa làm tăng thoái hóa protein. Trong thời kỳ phát triển, tác dụng tăng tổng hợp protein mạnh hơn thúc đẩy sự phát triển [2]. Tác dụng lên chuyển hóa vitamin Hormon tuyến giáp làm tăng nồng độ và hoạt động của nhiều men mà vitamin là thành phần cơ bản để cấu tạo enzym hoặc coenzym, nên khi tăng nồng độ hormon tuyến giáp làm tăng nhu cầu tiêu thụ vitamin. 9 Tác dụng lên hệ thống tim mạch Hormon tuyến giáp làm tăng chuyển hóa tế bào, tăng mức tiêu thụ oxy, tăng giải phóng các sản phẩm chuyển hóa cuối cùng mà các sản phẩm này có tác dụng giãn mạch.
Hormon tuyến giáp làm tăng nhịp tim nên huyết áp tâm thu có thể tăng từ 10 - 15 mmHg. Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ Hormon tuyến giáp làm thúc đẩy sự phát triển cả về kích thước và chức năng của não. Khi hormon này tăng làm cơ tăng phản ứng; ngược lại thiếu hormon tuyến giáp cơ trở nên chậm chạp [2]. Hormon tuyến giáp có tác dụng hoạt hóa synap nên những người bị ưu năng tuyến giáp thường mệt nhưng lại mất ngủ; ngược lại, nhược năng tuyến giáp lại gây ngủ nhiều.
Tác dụng lên cơ quan sinh dục Ở nam giới, thiếu hormon tuyến giáp có thể mất dục tính hoàn toàn nhưng bài tiết quá nhiều lại gây bất lực. Ở nữ giới, thiếu hormon tuyến giáp thường gây băng kinh, đa kinh; nhưng thừa hormon tuyến giáp lại gây ít kinh, vô kinh. Tác dụng của hormon tuyến giáp lên chức năng sinh dục không phải là tác dụng đặc hiệu, có lẽ là sự phối hợp giữa tác dụng kích thích trực tiếp lên chuyển hóa của tuyến sinh dục với các kích thích hoặc ức chế chức năng sinh dục thông qua hormon tuyến yên [2],[11].