chương 1 đã giới thiệu tông quan về đê tài, giới thiệu về tình hình sử dụng hệ hỗ trợ ra quyết định trong y tế (CDSS), nội dung mục tiêu và ý nghĩa của đề tài. Đồng thời chương này cũng đưa ra cơ sở áp dụng hệ hỗ trợ (DSS) vào trong bệnh DTD tip 2. Tiếp theo chương 2 sẽ trình bày tổng quan về bệnh DTD tip 2. _ CHƯƠNG2: | Oo KIEN THUC CO BAN VE BENH DAI THAO DUONG TIP 2 Chương 2 trình bay tong quan kiến thức bệnh đái tháo đường tip 2.Nội dung của chương nay gồm 6 phan sau: (1) định nghĩa bệnh DTD tip 2; (2) biến chứng bệnh DTD ;(3) các yếu tố liên quan đến bệnh DTD; (4) giới thiệu về HbAIc; (5) giới thiệu về đường huyết đói; (6) phác đồ điều trị bệnh DTD cho bệnh nhân châu A (2013) theo tiêu chuẩn IDE.1 Định nghĩa Bệnh DTD tip 2 xảy ra do tình trạng rối loạn chuyên hóa cacbonhidrat chủ yếu do sự thiếu insulin hoặc tình trạng dé khang insulin.
Tinh trang dé khang insulin gia tăng ở người béo phi, tăng huyết áp, rỗi loan lipid máu.2 Các yếu tô nguy cơ cho sự phát triển bệnh DTD Sau khi tong hợp các bài báo về bệnh DTD ta có các nguy cơ sau [7], [27]: + Có tiền căn trực hệ gan trong gia đình có người mac bệnh DTD (cha me hoặc anh chị em ruột). + Có tiền căn bị các bệnh về mạch máu. + Thuộc sắc dân có nguy cơ cao (Mỹ da đen, Mỹ La tinh, Mỹ bản xứ, Mỹ gốc châu A, dân đảo châu A — Thái Binh Duong. + Béo phì + Ít vận động thé lực: không luyện tập thé lực < 3lần/tuần, mỗi lần từ 30 phút trở lên.
+ Đã được chan đoán rối loan DH đói hoặc rối loạn dung nạp glucose. + Đã được chan đoán DTD thai kỳ hoặc sinh con > 4kg. + HbAIc > 5,7 % + Nữ có hội chứng buông trứng đa nang. 10 + Tuôi: theo khuyên cáo của WHO các đôi tượng trên 45 tuôi nên tam soát DTD, bởi vì bệnh DTD gia tăng theo tuôi, tuy nhiên cân nhớ bệnh có thê xảy ra ở bat cứ độ tuôi nào, nêu càng có nhiêu yêu tô nguy cơ thì nên tâm soát sớm hơn để tránh bỏ sót bệnh.2 Biến chứng b nh đái tháo đường Dai tháo đường nêu không được phát hiện sớm và điều tri kip thời bệnh sẽ tiên triển nhanh chóng và xuất hiện các bién chứng cấp và mạn tính.
Bệnh nhân có thé tử vong do các bién chứng này.1 Biến chứng cấp tính Biến chứng cấp tính thường là hậu quả của chân đoán muộn, nhiễm khuẩn cấp tính hoặc điều trị không thích hợp. Ngay cả khi điều trị đúng, hôn mê nhiễm toan ceton va hôn mê tăng áp lực thâm thấu vẫn có thé là hai biến chứng nguy hiểm [7], [27].2 Biến chứng man tinh Biến chứng tim - mach Bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường là biến chứng thường gặp và nguy hiểm. Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gây bệnh mạch vành, nhưng các nghiên cứu cho thấy nông độ glucose máu cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các biễn chứng tim mạch khác. Người đái tháo đường có bệnh tim mạch là 45%, nguy co mắc bệnh tim mach gấp 2 - 4 lần so với người bình thường.
Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm khoảng 75% tử vong ở người bệnh đái tháo đường. trong đó thiếu máu cơ tim và nhỏi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất [7], [27]. Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, ty lệ mắc bệnh chung của tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường gấp đôi so với người bình thường. Trong đái tháo đường típ 2, 50% đái tháo đường mới được chân đoán có tăng huyết áp.
Tăng huyết áp ở người đái tháo đường típ 2 thường kèm theo các rối loạn chuyển hoá và tăng lipid máu [7|, [27]. II Ngoài ra, tý lệ biến chứng mach máu não ở bệnh nhân đái tháo đường gấp 1,5 - 2 lần, viêm động mạch chi dưới gap 5 - 10 lần so với người bình thường [7]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng S0% bệnh nhân đái tháo đường mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [27]. Biến chứng thận Biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian.
Bệnh thận do đái tháo đường khởi phát bằng protein niệu; sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure và creatinin sẽ tích tụ trong máu [7], [27]. Ngoài ra còn có một số các biến chứng khác như: Bệnh lý mat ở bệnh nhân đái tháo đường: bệnh than kinh do đái tháo đường: bệnh lý bàn chân do đái tháo đường: nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường. Chi tiết các bệnh nay được tham khảo ở chương 2 của [7][27].3 Các yéut liên quan đến b nh đái tháo đường 2.1 Thuốc la và bia rượu Thuốc lá và bia rượu là những chất gây hại cho cơ thể, làm nặng thêm các rối loạn chuyển hoá. Một số nghiên cứu ở châu Âu cho thấy tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân đái tháo đường khá cao, có nhiều vùng trên 50% [8].
Trường đại học Lausanne (Anh) đã tiến hành 25 cuộc nghiên cứu trên 1,2 triệu bệnh nhân và nhận thay những người hút thuốc có 44% nguy co mắc bệnh đái tháo đường tip 2. Những người hút thuốc có xu hướng hình thành những thói quen không có lợi khác, chăng hạn như không tập thé dục thé thao hoặc ăn những thực phẩm không có lợi cho sức khỏe.2 Béo phì “Béo phi là trạng thái thừa mỡ của co thể” [9]. Theo các chuyên gia của WHO, béo phì là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ nhất tác động lên kha năng mac đái tháo đường típ 2.3 Địa dw Các nghiên cứu ty lệ mắc đái tháo đường đều cho thay lối sống công nghiệp hiện đại ảnh hưởng rất lớn đến khả năng mắc bệnh đái tháo đường. Tỷ lệ mắc đái tháo đường tăng gấp 2 - 3 lần ở những người nội thành so với những người sống ở ngoại thành theo các công bố nghiên cứu dịch té ở Tunisia, Úc.
Một số nghiên cứu của Việt Nam cũng cho kết quả tương tự. Nghiên cứu của Nguyễn Huy Cường tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ mặc đái tháo đường ở nội thành là 14%, ngoại thành là 0,6%.4 Giới tính Nghiên cứu về tình hình đái tháo đường và yếu tô nguy cơ được tiến hành trên cả nước năm 2002 - 2003 cho thay không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh theo giới.1 Định nghĩa Hemoglobin (Hb) là một trong những thành phan cau tạo nên tế bào hồng cầu của máu, có vai trò vận chuyển oxy trong máu. Bình thường luôn luôn có sự gan kết của đường trong máu với Hb của hồng cầu. HbAlc chiếm phan lớn ở người lớn, nó đại diện cho tình trang gan kết của đường trên Hb hong cau.
Sự hình thành HbAlc xảy ra chậm 0. 05% trong ngày, và tổn tại suốt trong đời sống hong cầu 120 ngày (3 tháng). thay đối sớm nhất trong vòng 4 tuần lễ.2 Y nghĩa HbAIc trong chan đoán bệnh DTD tip 2 Xét nghiệm HbA Ic cho biết mức đường huyết trung bình của bạn trong 2-3 tháng vừa qua. Đây là xét nghiệm tốt nhất để theo dõi sự kiểm soát đường huyết, giúp bạn và bác sĩ điều trị đánh giá được đường huyết có kiểm soát tốt hay không trong thời gian vừa qua [7], [27].5 Khái ni m đường huyết đói Là đường huyết đo được khi bệnh nhân nhịn ăn qua đêm (>= 8 tiếng) 13 2.6 Phác đồ điều trị b nh đái tháo đường IDF Bệnh đái tháo đường được điều trị theo tiêu chuẩn mới của IDF cho các nước Châu Á (2013) như hình sau: (U18soq,) Phác đồ điều trị mới của IDF Tha HT XS Sóng Ti) [= Tiếp cận thường dùng ` Sau đó, ở mỗi bước, nếu không đạt mục tiêu ( HbA,.0%) Í ] = Thay thế Chọn hàng đầu Sulfonylurea Hoặc ee ee xi.
a-Glucosidase inhibitor Metformin |_| Thiazolidinedione, Hoặc (Nếu không ở Hoặc DPP-4 inhibitor, Hoặc SG -| a-Glucosidase inhibitor GLP-1 ni Hình 2.1: Phác đô diéu trị mới của IDF cho các nước châu A năm 2013 [11] Giải thích hình vẽ: (tham khảo ý kiến của bác sĩ nội tiết Nguyễn Thị Thư Hương) Thay đối lối sống là một trong những điều trị được áp dụng cho mọi bệnh nhân khi đã được chan đoán là DTD xuyên suốt quá trình điều trị cho đến cuối đời. Chế độ tập luyện và ăn uống về cơ bản là giống nhau cho mọi bệnh nhân, tuy nhiên cũng phải tùy thuộc vào thói quen ăn uống, lỗi sống cũng như bệnh lý đi kèm mà người bác sĩ sẽ có những điều chỉnh cụ thể để phù hợp với bệnh nhân của mình. Với bệnh nhân mới được chan đoán DTD, mức đường huyết không quá cao HbA Ic < 8% thì có thể xem xét đơn trị liệu. Nếu quyết định chỉ sử dụng một loại thuốc thì có thể xem metformin là lựa chọn được ưu tiên hàng đầu hiện nay.
Khi 14 bệnh nhân có chồng chỉ định hoặc bị tác dụng phụ của metformin thì có những lựa chọn thích hợp dé thay thé là sulfonylurea hoặc ức chế glucosidase. Sau thời gian theo dõi khoảng 3-6 tháng đường huyết vẫn không có đạt mục tiêu dù đã có chế độ ăn uống và tập luyện đúng đắn thì lúc này xem xét việc kết hợp thuốc. Trong trường hợp này thì sulfonylurea là lựa chọn hàng đầu để kết hợp cùng với metformin ở hàng thứ hai, ngoài còn có thể kết hợp thiazodione hoặc DPPIV hay ức chế glucosidase với metformin, điều này là tùy thuộc vào cơ chế tác dụng, các tác dụng phụ, độ mạnh yếu về mức giảm đường huyết và tùy bệnh nhân cụ thể mà bác sĩ sẽ có những quyết định cụ thê. Khi metformin không phải là thuốc được lựa chọn ở hàng thứ nhất thì có thể xem xét việc kết hợp thêm metformin ở hàng thứ hai này.
Khi đã phối hợp hai loại thuốc mà vẫn không đạt được mục tiêu đường huyết đề ra thì sẽ phải qua hàng thứ ba. Trong trường hợp này thì phải sử dụng đồng thời ba loại thuốc hoặc kết hợp với insulin. Lua chon két hop voi insulin van là ưu tiên được chon lựa vi giúp kiểm soát đường huyết được tốt nhất, lúc này có thé là insulin nền hoặc insulin trộn sẵn. Tuy nhiên việc thuyết phục bệnh nhân đồng ý với việc tiêm insulin hăng ngày đôi khi rat khó khăn, khi đó có lựa chọn cho bác sĩ là sử dụng thêm thuốc thứ 3 như: thiazodiadinone, DPPIV, đồng vận GLP1.