Chương 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược về giải phẫu tuyến vú và vùng nách 1. Giải phẫu vú Hình 1.1: Giải phẫu tuyến vú [54] (Nguồn: Atlas Giải phẫu người, Frank H. Netter MD, NXB Y học, Nguyễn Quang Quyền dịch 1997) Tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành nằm ở thành ngực trước, tuyến vú trải dài phía trên từ khoang liên sườn 2 hay 3 đến xương sườn 6 hay 7 phía dưới, bề rộng của vú từ bờ cạnh ức đến đường nách giữa.
Tuyến vú nằm trải rộng trên cơ ngực lớn (2/3 vú), 1/3 còn lại trên cơ răng trước và cơ chéo ngoài, đuôi vú (đuôi Spence) lồi về phía hố nách đến tận nếp nách trước. Tuyến vú có hình ½ khối cầu, đường kính trung bình 10-12cm, dày trung bình 5-7cm, lồi hơn ở phía dưới, tạo thành rãnh dưới vú ngăn cách vú với da ngực [14]. Núm vú thường nằm ở khoang gian sườn 4 là một nhú tròn nhô cao hình trụ hoặc hình nón, trên đầu có nhiều lỗ đổ ra của các ống dẫn sữa và các đầu 4 thần kinh cảm giác (các thể Ruffni, các nụ Krause), có nhiều tuyến bã, tuyến mồ hôi nhưng không có nang lông [6]. Quầng vú là phần da hình tròn đường kính 15-60mm bao quanh núm vú, có da dày và sẫm màu hơn da vú.
Ở phụ nữ chưa có thai màu quầng vú từ hồng đến nâu, khi có thai quầng vú sậm màu hơn từ nâu đến đen, sau sinh có thể lợt hơn nhưng không bao giờ trở lại màu sắc như lúc trước có thai. Ở rìa quầng vú có nhiều cục nhỏ nổi gồ lên gọi là các củ Morgagni là lỗ đổ của các ống tuyến Montgomery (đó là các tuyến bã lớn) [6], [14]. Da vú mềm mại, có các nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi được tăng cường bởi các sợi cơ trơn ở quầng vú. Mô liên kết dưới da và mô mỡ tạo thành lớp mỡ dưới da [6].
Tuyến vú không có bao sợi riêng và nằm hoàn toàn trong 2 lá nông và sâu của mạc nông ngực rất dày, lá nông của lớp mạc nông nằm ngay dưới da, liên tục với cân nông Camper ở bụng, chứa nhiều mỡ ở vùng lưng và thân, ở vùng ngực lá nông này tách ra làm 2 lá nông và sâu để bọc lấy tuyến vú, gần vùng xương đòn có màu hơi đỏ do có những sợi cơ bám da cổ; có các mạch máu, bạch huyết, thần kinh bì nông đều nằm trong lớp mạc này [14]. Các tuyến sữa là loại tuyến chùm, tạo thành các tiểu thùy, nhiều tiểu thùy tạo thành thùy. Mỗi thùy đổ ra đầu vú bằng một ống riêng, trước khi đổ ta ngoai, các ống sữa phình ra thành xoang sữa ngay dưới da quầng vú. Tuyến vú được cố định chắc chắn vào da vú và thành ngực nhờ các dây chằng nâng đỡ (dây chằng Cooper) chạy từ da đến lá sâu lớp mạc nông ngực [6].
Các dây chằng này tạo thành các vách sợi nằm lẫn trong mô vú. Khi quá trình viêm, sơ sẹo hoặc tế bào ung thư xâm nhập là co rút các dây chằng này thì da vú tương ứng với vị trí tổn thương sẽ bị kéo lõm xuống gây ra dấu nhíu da (dimpling) [44]. Mạch máu nuôi dưỡng 1. Động mạch Động mạch nuôi dưỡng vú gồm 3 nguồn chính: Hình 1.
Các động mạch tuyến vú [54] (Nguồn: Atlas Giải phẫu người, Frank H. Netter MD, NXB Y học, Nguyễn Quang Quyền dịch 1997) - Động mạch vú ngoài hay động mạch ngực dưới: Tách ra từ động mạch nách, đi từ trên xuống dưới sát với bờ trong của hõm nách đến cơ răng to. Trên đường đi động mạch vú ngoài cho các nhánh. + Nhánh động mạch nuôi dưỡng mặt ngoài vú.
+ Nhánh động mạch nuôi dưỡng phần ngoài cơ ngực. + Nhánh động mạch tiếp nối với động mạch vú trong. - Động mạch vú trong: Tách từ động mạch dưới đòn, đi từ trên xuống dưới đến liên sườn II tách ra hai nhánh: + Nhánh xuyên chính chi phối cho trên trong tuyến vú. + Nhánh phụ tuyến vú.
Hai nhánh này đi từ sau ra trước, từ trong ra ngoài đến sát gần da và trên đường tách ra các nhánh nhỏ: Nhánh khoang liên sườn, nhánh cho cơ ngực, 6 nhánh nuôi dưỡng trên trong vú. Nhánh nông dưới da nuôi dưỡng vùng quanh núm và vú ngoài. - Một số các động mạch khác tham gia cấp máu cho vú là nhánh ngực của động mạch ngực vai, các nhánh của động mạch liên sườn thứ III, IV, V. Ngoài ra còn có các động mạch vai và động mạch ngực lưng.
Tĩnh mạch Thường đi kèm động mạch, tĩnh mạch nông tạo thành mạng tĩnh mạch Haller. Mạng tĩnh mạch nông này chảy vào tĩnh mạch sâu rồi đổ vào tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch vùng vai và tĩnh mạch dưới đòn. Giải phẫu thần kinh Hình 1. Thần kinh[54] * Dây thần kinh ngực dài (thần kinh cơ răng trước): nguyên ủy của dây thần kinh này là từ phía sau các rễ C5, C6, C7 của đám rối thần kinh cánh tay, nó chạy ra phía sau tĩnh mạch nách rồi chui ra ở thành ngực cao ngang phần dưới hố vai, chi phối cho cơ răng trước.
* Thần kinh ngực lưng (thần kinh cơ lưng rộng): nguyên ủy từ đám rối thần kinh từ C6, C7, C8 chạy ra phía sau tĩnh mạch nách, chi phối cơ lưng rộng. 7 * Thần kinh ngực ngoài (thần kinh cơ ngực giữa): xuất phát từ đám rối thần kinh cánh tay (đoạn C8, T1) và đi xuống chạy ngang ra trước tĩnh mạch nách, chi phối cho cơ ngực lớn sau khi xuyên qua mạc đòn ngực cùng với động mạch cùng vai ngực. * Thần kinh ngực trong: Xuyên qua cơ ngực bé và chi phối cho cơ này. * Thần kinh gian sườn cánh tay: Hầu hết các dây thần kinh được tìm thấy ở nách đều có nguyên ủy từ đám rối thần kinh cánh tay, chỉ có thần kinh gian sườn cánh tay không xuất phát từ đám rối này.
Dây thần kinh gian sườn cánh tay thuần túy là nhánh thần kinh cảm giác chi phối cảm giác da vùng nách và mặt trong cánh tay, chúng không chi phối vận đông cho bất cứ cơ nào. Dây thần kinh liên sườn cánh tay cần được xác định và bảo tồn trong quá trình phẫu thuật [42]. Thần kinh gian sườn cánh tay (Intercostobrachial nerve) là một dây thần kinh có nguồn gốc từ một bên nhánh của dây thần kinh gian sườn thứ hai (T2) và nó đi xuyên qua các cơ răng trước và cơ liên sườn [73]. Dây thần kinh gian sườn cánh tay sau khi thâm nhập vào nách khoảng 1- 2 cm thì đi theo dây thần kinh ngực dài ở đường nách giữa.
Sau khi đi qua trục cơ sở đến phía trung gian của phần trên của nách và cánh tay, dây thần kinh gian sườn cánh tay xuyên qua lớp cơ sâu của cánh tay và cung cấp cảm giác cho da nửa trên của phần giữa và phần sau cánh tay [36]. Theo nghiên cứu của Soubhagya Ranjan Nayka và CS, dây thần kinh gian sườn cánh tay có nguồn gốc hầu hết từ dây thần kinh liên sườn thứ 2. Có khoảng 3,8% trường hợp, dây thần kinh liên sườn có nguồn gốc từ dây thần kinh liên sườn đầu tiên (T1) và có khoảng 20,7% trường hợp dây thần kinh gian sườn cánh tay bắt nguồn từ dây thần kinh liên sườn thứ ba (T3). Trong đó dây thần kinh có thân đơn chiếm tỉ lệ cao nhất, sau đó là thân kép [53].
Tuy nhiên theo nghiên cứu của G. Cunnick và cộng sự, có rất nhiều biến thể của dây thần kinh gian sườn cánh tay, được phân loại rộng rãi thành 6 biến thể chính. Trong đó, biến thể 1 và 2 chiếm tỉ lệ cao nhất khoảng 64,4% các trường hợp [33]. Dây thần kinh xuất phát từ T2 và 2.
Dây thần kinh xuất phát từ T2 và không phát sinh bất kì nhánh nào phân chia thành một thân chính lớn và một nhánh nhỏ hơn 4. Dây thần kinh do hai nhánh kích 3. Dây thần kinh xuât phát từ T2 và thước bằng nhau từ dây thần kinh T1 chia đều thành 2 nhánh và T2 tạo thành, không có nhánh nào tách ra trong suốt quá trình nó xuyên qua nách 5. Dây thần kinh phát sinh từ 2 gốc 6.
Dây thần kinh xuất phát từ T2 và T2 riêng biệt để tạo thành 1 dây thần phân chia thành một thân chính lớn kinh duy nhất mà không cho thêm và ít nhất hai nhánh nhỏ hơn (2 – 5 nhánh nhỏ nào trong suốt quá trình nhánh) xuyên qua vùng nách. Hệ thống bạch huyết tuyến vú và vùng nách * Dẫn lưu bạch huyết của tuyến vú Chuỗi hạch vú trong (bạch mạch sâu) sẽ trực tiếp dẫn nhóm hạch dưới đòn (nhóm III) hoặc nhóm hạch trung thất khi khoang gian sườn I bị xâm lấn, điều đó có thể giải thích tiên lượng xấu khi có di căn hạch vú trong. Tuy nhiên, tỉ lệ hạch nách di căn cao hơn hạch vú trong. Số lượng hạch di căn liên quan chặt chẽ đến thời gian sống thêm của bệnh nhân [21].
Có 2 đường bạch huyết phụ từ vú đến hạch ở đỉnh hõm nách. + Đường xuyên qua cơ ngực (con đường Groszman): Bắt đầu từ đám rối mặt sau vú trong mô quầng vú lỏng lẻo giữa mạc ngực và vú xuyên qua cơ ngực lớn và theo nhánh của động mạch cùng vai ngực, đổ vào nhóm hạch dưới đòn nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực bé gọi là hạch Rotter. + Đường sau cơ ngực: là đường chính để đổ vào hạch hạ đòn được tìm thấy khoảng 1/3 trường hợp và nhận bạch huyết của 1/4 trên trong vú. Nó chạy vòng ra bờ ngoài và ngược lên trên theo mặt sau của cơ ngực lớn hoặc mặt sau của cơ ngực bé và đổ vào đỉnh của hõm nách ở nhóm hạch dưới đòn, điều này cho phép giải thích tiên lượng xấu của ung thư vú ở 1/4 trên trong tuyến vú [55].
- Bạch huyết ở vùng da: Mạng bạch huyết từ phần da bao bọc của vú đổ vào một thân rồi đi đến các hạch vùng nách cùng bên. ở vùng gần xương ức, bạch huyết có thể đi ngang và kết thúc ở vú hoặc các hạch của vùng nách của bên đối diện, điều này cho thấy rằng cắt vú kèm theo vùng da tương ứng với khối u và có thể di căn sang bên vú đối diện. - Bạch huyết ở quầng vú: Dẫn đến bạch huyết núm vú và quầng vú đi qua mạng lưới mạch Sappey dưới quầng vú. Mạng mạch này bao gồm: + Thân ngoài: Chạy dưới quầng vú đến bờ ngoài cơ ngực lớn, nhận thêm bạch huyết của nửa trên vú.
10 + Thân trong: Chạy từ đường giữa xương đòn rồi dưới quầng vú chạy xuống dưới và sang bên để đến bờ ngoài cơ ngực lớn, nhận bạch huyết của nửa dưới vú.