Kết Quả Phẫu Thuật Cắt Vú Triệt Căn Bảo Tồn Dây Thần Kinh Gian Sườn Cánh Tay Điều Trị Ung Thư Vú

Kết quả phẫu thuật cắt vú triệt căn tại bệnh viện K Tân Triều, cải biên bả o tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay trong điều trị ung thư vú.

• Tác giả: Hoàng Hồng Nhung
• Người hướng dẫn: PGS.TS Trần Đức Quý
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết Quả Phẫu Thuật Cắt Vú Triệt Căn Bảo Tồn Dây Thần Kinh Gian Sườn Cánh Tay Điều Trị Ung Thư Vú
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Sơ lược về giải phẫu tuyến vú và vùng nách
• 1.2. Triệu chứng ung thư vú
• 1.3. Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư vú
• 1.4. Bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay trong phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
• 2.6. Đạo đức nghiên cứu y học
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.2. Kết quả phẫu thuật
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA
• BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Phẫu Thuật Cắt Vú Triệt Căn Khái Niệm Lợi Ích

Ung thư vú là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ trên toàn thế giới. Theo GLOBOCAN 2020, có khoảng 2.419.000 ca ung thư vú mắc mới, chiếm 11.7% tổng số ca ung thư. Tại Việt Nam, con số này là 21.555 ca mỗi năm, chiếm 11.8%. Điều trị ung thư vú thường kết hợp nhiều phương pháp, trong đó phẫu thuật đóng vai trò then chốt, đặc biệt khi chưa có di căn xa. Phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên, bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay (ICBN), là một phương pháp được sử dụng rộng rãi. Phương pháp này không chỉ loại bỏ khối u mà còn cố gắng giảm thiểu các biến chứng sau phẫu thuật, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Việc bảo tồn ICBN giúp giảm tê bì, dị cảm, những tác dụng phụ thường gặp sau phẫu thuật vét hạch nách. Nghiên cứu này tập trung đánh giá kết quả phẫu thuật này tại Bệnh viện K – cơ sở Tân Triều trong giai đoạn 2021-2022.

1.1. Giải Phẫu Tuyến Vú Các Thành Phần Cấu Tạo Quan Trọng

Tuyến vú nằm ở thành ngực trước, kéo dài từ khoang liên sườn 2-3 đến xương sườn 6-7, trải rộng trên cơ ngực lớn và cơ răng trước. Núm vú nằm ở khoang gian sườn 4, có nhiều lỗ đổ ra của ống dẫn sữa và các đầu thần kinh cảm giác. Quầng vú là vùng da tròn bao quanh núm vú, có màu sắc khác biệt. Tuyến vú không có bao sợi riêng, được cố định vào da và thành ngực bằng các dây chằng Cooper. Các tuyến sữa tạo thành tiểu thùy, thùy, đổ ra núm vú bằng các ống dẫn sữa. Mạch máu nuôi dưỡng vú gồm động mạch vú ngoài, động mạch vú trong và các nhánh từ động mạch ngực vai, động mạch liên sườn.

1.2. Hệ Thống Bạch Huyết Vùng Nách Vai Trò và Phân Loại Hạch

Hệ thống bạch huyết của tuyến vú đóng vai trò quan trọng trong việc di căn của ung thư vú. Chuỗi hạch vú trong dẫn lưu đến hạch dưới đòn hoặc hạch trung thất. Các hạch nách được chia thành nhiều nhóm: hạch ngực ngoài, hạch vai sau, hạch tĩnh mạch nách, hạch trung tâm, và hạch đỉnh nách. Các hạch này được phân chia thành 3 tầng dựa trên vị trí so với cơ ngực bé. Việc đánh giá và xử lý các hạch nách là một phần quan trọng trong phẫu thuật ung thư vú. Soubhagya Ranjan Nayka và CS nhấn mạnh tầm quan trọng của việc hiểu rõ giải phẫu thần kinh gian sườn cánh tay để bảo tồn chức năng cảm giác sau phẫu thuật.

II. Thách Thức Biến Chứng Vì Sao Cần Bảo Tồn Dây TK Gian Sườn

Phẫu thuật vét hạch nách là một phần quan trọng trong điều trị ung thư vú, nhưng nó cũng tiềm ẩn nhiều biến chứng, đặc biệt là tê bì và dị cảm sau phẫu thuật. Nguyên nhân có thể do hạch dính xâm lấn mô xung quanh hoặc do chưa chú trọng bảo tồn các dây thần kinh cảm giác, đặc biệt là dây thần kinh gian sườn cánh tay (ICBN). Walley và Temple (1985) đã chỉ ra rằng việc bảo tồn ICBN giúp giảm đáng kể tỉ lệ dị cảm và rối loạn cảm giác vùng nách và mặt trong cánh tay sau phẫu thuật mà không làm tăng nguy cơ tái phát hay di căn. Tuy nhiên, việc xác định và bảo tồn ICBN đòi hỏi sự tỉ mỉ và kiến thức giải phẫu vững chắc từ phẫu thuật viên. Do đó, mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá kết quả bảo tồn ICBN trong phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên tại Bệnh viện K, nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

2.1. Biến Chứng Phẫu Thuật Vú Tê Bì Dị Cảm Ảnh Hưởng

Tê bì và dị cảm là những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật vét hạch nách. Chúng có thể ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, gây khó chịu, đau đớn, và hạn chế vận động. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa tổn thương ICBN và các triệu chứng này. Mức độ nghiêm trọng của biến chứng có thể khác nhau tùy thuộc vào mức độ tổn thương dây thần kinh và cơ địa của từng bệnh nhân. Điều này thúc đẩy sự cần thiết phải tìm kiếm các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn hơn, tập trung vào việc bảo tồn các cấu trúc thần kinh quan trọng.

2.2. Dây Thần Kinh ICBN Vị Trí Giải Phẫu Chức Năng Cảm Giác

Dây thần kinh gian sườn cánh tay (ICBN) là một dây thần kinh cảm giác thuần túy, chi phối cảm giác da vùng nách và mặt trong cánh tay. Nó không chi phối vận động cho bất kỳ cơ nào. ICBN thường xuất phát từ dây thần kinh gian sườn thứ hai (T2), nhưng cũng có thể có các biến thể giải phẫu khác. Theo nghiên cứu của G. Cunnick và cộng sự, có rất nhiều biến thể của dây thần kinh gian sườn cánh tay, được phân loại rộng rãi thành 6 biến thể chính. Trong phẫu thuật, việc xác định chính xác vị trí và các biến thể của ICBN là rất quan trọng để bảo tồn nó.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Cắt Vú Bảo Tồn TK Hướng Dẫn Chi Tiết

Phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay là một kỹ thuật phức tạp, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và kiến thức giải phẫu sâu sắc. Mục tiêu của phẫu thuật là loại bỏ khối u và các hạch di căn, đồng thời bảo tồn tối đa các cấu trúc thần kinh quan trọng, đặc biệt là ICBN. Kỹ thuật này thường bao gồm các bước: rạch da, bộc lộ cơ ngực lớn và cơ ngực bé, vét hạch nách (tầng I, II, và đôi khi tầng III), xác định và bảo tồn ICBN, và đóng vết mổ. Việc bảo tồn ICBN đòi hỏi sự tỉ mỉ và cẩn trọng, tránh làm tổn thương hoặc cắt đứt dây thần kinh. Bệnh viện K đã thực hiện kỹ thuật này thường quy trong phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên.

3.1. Quy Trình Vét Hạch Nách Cách Xác Định Bảo Tồn TK ICBN

Vét hạch nách là một phần quan trọng của phẫu thuật. Phẫu thuật viên cần xác định các mốc giải phẫu quan trọng, như cơ ngực bé, tĩnh mạch nách, và thần kinh ngực dài, để tránh tổn thương các cấu trúc này. Việc xác định ICBN thường được thực hiện sau khi vét hạch nách tầng I và II. Phẫu thuật viên cần nhẹ nhàng bóc tách mô xung quanh ICBN, tránh kéo căng hoặc cắt đứt dây thần kinh. Sử dụng kính lúp phẫu thuật có thể giúp tăng độ chính xác và giảm nguy cơ tổn thương ICBN.

3.2. Các Kỹ Thuật Hỗ Trợ Sử Dụng Dao Điện Cầm Máu Phục Hồi

Trong quá trình phẫu thuật, việc sử dụng dao điện và các phương pháp cầm máu hiệu quả là rất quan trọng để giảm thiểu chảy máu và tổn thương mô. Dao điện có thể được sử dụng để cắt và đốt các mạch máu nhỏ, giúp giảm thiểu sự mất máu. Các phương pháp cầm máu khác, như sử dụng chỉ khâu hoặc các chất cầm máu tại chỗ, cũng có thể được sử dụng. Sau khi phẫu thuật, việc phục hồi chức năng sớm là rất quan trọng để giảm thiểu các biến chứng và cải thiện kết quả lâu dài. Các bài tập vận động nhẹ nhàng có thể giúp cải thiện lưu thông máu và giảm phù nề. Vật lý trị liệu cũng có thể hữu ích cho bệnh nhân bị tê bì hoặc hạn chế vận động.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Đánh Giá Phẫu Thuật Bảo Tồn Dây TK tại K

Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh viện K – cơ sở Tân Triều trong giai đoạn 2021-2022, nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay điều trị ung thư vú. Các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được thu thập và phân tích. Kết quả cho thấy rằng việc bảo tồn ICBN có thể giảm đáng kể tỉ lệ tê bì và dị cảm sau phẫu thuật. Tuy nhiên, cần có những nghiên cứu lớn hơn và dài hạn hơn để đánh giá đầy đủ các lợi ích và rủi ro của phương pháp này. Nghiên cứu tập trung vào mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vú và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn ICBN.

4.1. Đặc Điểm Bệnh Nhân Tuổi Tác BMI Giai Đoạn Ung Thư V.v.

Nghiên cứu thu thập các thông tin về tuổi tác, chỉ số khối cơ thể (BMI), giai đoạn ung thư, kích thước u, đặc điểm khối u, các yếu tố nguy cơ, và tình trạng mãn kinh của bệnh nhân. Phân tích các đặc điểm này giúp hiểu rõ hơn về quần thể bệnh nhân và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Ví dụ, bệnh nhân có BMI cao hơn có thể có nguy cơ biến chứng cao hơn. Giai đoạn ung thư cũng là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh.

4.2. Biến Chứng Hậu Phẫu Tỉ Lệ Mắc Mức Độ Nghiêm Trọng Xử Trí

Nghiên cứu ghi nhận các biến chứng hậu phẫu, như nhiễm trùng, tụ máu, phù nề, và tê bì, dị cảm. Tỉ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của các biến chứng này được đánh giá và so sánh với các nghiên cứu khác. Các phương pháp xử trí các biến chứng này cũng được ghi nhận. Việc giảm thiểu các biến chứng hậu phẫu là một mục tiêu quan trọng của phẫu thuật.

V. Ưu Điểm Vượt Trội Giảm Đau Phục Hồi Nhanh Cải Thiện CLC Sống

Phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay mang lại nhiều ưu điểm so với các phương pháp phẫu thuật truyền thống. Bệnh nhân thường ít đau hơn, phục hồi nhanh hơn, và có chất lượng cuộc sống tốt hơn sau phẫu thuật. Việc bảo tồn ICBN giúp giảm thiểu các triệu chứng tê bì và dị cảm, cải thiện chức năng vận động của cánh tay, và giảm ảnh hưởng đến tâm lý của bệnh nhân. Tuy nhiên, phẫu thuật này đòi hỏi kỹ năng và kinh nghiệm cao từ phẫu thuật viên, và cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên gia trong nhóm điều trị ung thư vú.

5.1. Đánh Giá Mức Độ Đau So Sánh Trước Sau Phẫu Thuật

Nghiên cứu sử dụng các thang điểm đánh giá đau, như thang điểm đau dạng số (NPRS), để so sánh mức độ đau của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật. Kết quả cho thấy rằng bệnh nhân được bảo tồn ICBN thường có mức độ đau thấp hơn sau phẫu thuật so với bệnh nhân không được bảo tồn ICBN. Điều này có thể giúp bệnh nhân giảm sự phụ thuộc vào thuốc giảm đau và cải thiện chất lượng giấc ngủ.

5.2. Phục Hồi Chức Năng Các Bài Tập Vật Lý Trị Liệu Hỗ Trợ

Nghiên cứu theo dõi quá trình phục hồi chức năng của bệnh nhân sau phẫu thuật. Các bài tập vận động nhẹ nhàng, vật lý trị liệu, và các phương pháp hỗ trợ khác có thể giúp bệnh nhân cải thiện chức năng vận động của cánh tay, giảm phù nề, và giảm tê bì. Việc phục hồi chức năng sớm và tích cực là rất quan trọng để đạt được kết quả tốt nhất.

VI. Kết Luận Triển Vọng Hướng Nghiên Cứu Phát Triển Trong Tương Lai

Phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay là một phương pháp hiệu quả và an toàn để điều trị ung thư vú. Phương pháp này giúp giảm thiểu các biến chứng sau phẫu thuật, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cần có những nghiên cứu lớn hơn và dài hạn hơn để đánh giá đầy đủ các lợi ích và rủi ro của phương pháp này. Các nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc phát triển các kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn hơn, cải thiện khả năng phục hồi chức năng, và tìm kiếm các phương pháp điều trị cá nhân hóa hơn cho bệnh nhân ung thư vú.

6.1. Nghiên Cứu So Sánh Đối Chiếu Phương Pháp Với Các Kỹ Thuật Khác

Trong tương lai, cần có các nghiên cứu so sánh trực tiếp giữa phẫu thuật bảo tồn ICBN và các phương pháp phẫu thuật khác, như phẫu thuật cắt vú triệt căn truyền thống hoặc phẫu thuật bảo tồn vú. Các nghiên cứu này cần đánh giá các yếu tố như tỉ lệ tái phát, tỉ lệ sống thêm, tỉ lệ biến chứng, và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

6.2. Ứng Dụng Công Nghệ Hỗ Trợ Phẫu Thuật Phục Hồi Chức Năng

Công nghệ có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc cải thiện kết quả phẫu thuật và phục hồi chức năng cho bệnh nhân ung thư vú. Các công nghệ như hình ảnh 3D, robot phẫu thuật, và các thiết bị theo dõi chức năng thần kinh có thể giúp phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật chính xác hơn và giảm thiểu tổn thương các cấu trúc quan trọng. Các ứng dụng di động và các thiết bị đeo được cũng có thể giúp bệnh nhân theo dõi quá trình phục hồi chức năng và thực hiện các bài tập tại nhà.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư vú là bệnh lý ác tính phổ biến nhất ở nữ giới trên toàn cầu, với khoảng 2.419 ca mắc mới mỗi ngày theo GLOBOCAN 2020, chiếm 11,7% tổng số ca ung thư mới và gây ra gần 685.000 ca tử vong hàng năm. Tại Việt Nam, mỗi năm ghi nhận khoảng 21.555 ca mắc mới, chiếm 11,8% tổng số ung thư. Tỷ lệ mắc ung thư vú có xu hướng tăng do các chương trình sàng lọc được triển khai rộng rãi, giúp phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm hơn. Phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên (Modified Radical Mastectomy - MRM) là phương pháp điều trị chủ đạo cho các trường hợp ung thư vú chưa di căn xa, kết hợp với nạo vét hạch nách nhằm kiểm soát di căn hạch và giảm tái phát.

Tuy nhiên, phẫu thuật vét hạch nách truyền thống thường gây ra các biến chứng như tê bì, dị cảm do tổn thương dây thần kinh, đặc biệt là dây thần kinh gian sườn cánh tay (Intercostobrachial nerve - ICBN). Việc bảo tồn dây thần kinh này trong phẫu thuật MRM được xem là một cải tiến nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau mổ, giảm thiểu các rối loạn cảm giác và đau thần kinh mà không làm tăng nguy cơ tái phát hoặc di căn.

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện K – cơ sở Tân Triều trong giai đoạn từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2022 nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay trong điều trị ung thư vú. Mục tiêu chính là mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân và đánh giá kết quả điều trị, biến chứng sau phẫu thuật, cũng như tác động của việc bảo tồn dây thần kinh đến cảm giác và đau sau mổ. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện kỹ thuật phẫu thuật, giảm thiểu biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư vú tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình giải phẫu, sinh lý liên quan đến ung thư vú và phẫu thuật điều trị:

• Giải phẫu tuyến vú và vùng nách: Tuyến vú nằm trên cơ ngực lớn và cơ răng trước, có hệ thống mạch máu và bạch huyết phức tạp, đặc biệt là hệ thống hạch nách gồm các nhóm hạch I, II, III. Dây thần kinh gian sườn cánh tay là dây thần kinh cảm giác quan trọng chi phối vùng da nách và mặt trong cánh tay, cần được bảo tồn trong phẫu thuật để giảm biến chứng cảm giác.

• Mô hình phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên (MRM): Phẫu thuật loại bỏ toàn bộ mô vú và vét hạch nách nhóm I, II, III nhưng bảo tồn cơ ngực lớn, nhằm kiểm soát ung thư tại chỗ và vùng nách. Các kỹ thuật cải tiến tập trung vào bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay để giảm thiểu biến chứng thần kinh.

• Khái niệm về biến chứng thần kinh sau phẫu thuật: Đau thần kinh, dị cảm, tê bì vùng nách và cánh tay là các biến chứng phổ biến do tổn thương dây thần kinh trong phẫu thuật vét hạch. Bảng câu hỏi DN4 và thang điểm NPRS được sử dụng để đánh giá đặc điểm và mức độ đau thần kinh.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang, tiến cứu.

• Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ bệnh nhân nữ được chẩn đoán ung thư vú giai đoạn 0 đến IIIA, được phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay tại Bệnh viện K từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2022. Cỡ mẫu lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.

• Tiêu chuẩn chọn và loại trừ: Chọn bệnh nhân chưa điều trị xạ trị hoặc hóa chất trước mổ, không có di căn xa, đồng ý tham gia nghiên cứu. Loại trừ các trường hợp phẫu thuật bảo tồn tuyến vú, tái tạo vú hoặc đã can thiệp ngoại khoa vùng vú và nách hai bên trước đó.

• Thu thập dữ liệu: Gồm thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng (chụp X-quang tuyến vú, siêu âm, sinh thiết kim, mô bệnh học), ghi chép quá trình phẫu thuật, theo dõi biến chứng và đánh giá cảm giác, đau sau mổ qua các lần tái khám ngày 7 và 90.

• Phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 20.0, trình bày biến số định lượng dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị, biến số định danh dưới dạng tần suất và tỷ lệ phần trăm. Các phương pháp thống kê mô tả và so sánh được áp dụng phù hợp.

• Đạo đức nghiên cứu: Được hội đồng khoa học và đạo đức của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên phê duyệt, bệnh nhân được giải thích rõ ràng và đồng ý tham gia, thông tin bảo mật.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

   • Phân bố theo nhóm tuổi cho thấy nhóm 41-50 tuổi chiếm khoảng 35%, nhóm 51-60 tuổi chiếm 30%.
   • Thời gian từ khi phát hiện triệu chứng đến nhập viện chủ yếu dưới 3 tháng (khoảng 65%).
   • Vị trí u phổ biến nhất là góc phần tư trên ngoài tuyến vú (44%).
   • Kích thước u trung bình khoảng 3,5 cm, đa số u có mật độ chắc, bờ không đều.
   • Hệ thống chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học cho thấy độ nhạy của siêu âm kết hợp chụp X-quang đạt 96,9%, độ đặc hiệu 94,8%.
   • Phân loại mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến vú xâm nhập không đặc hiệu (NST).

2. Kết quả phẫu thuật:

   • Tất cả bệnh nhân được bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay thành công, tỷ lệ bảo tồn đạt 100%.
   • Thời gian phẫu thuật trung bình là 120 phút, thời gian lưu dẫn lưu trung bình 5 ngày.
   • Mức độ vét hạch chủ yếu ở nhóm I và II, với trung bình 12 hạch được lấy ra, trong đó khoảng 30% có hạch di căn.
   • Biến chứng hậu phẫu gồm tụ dịch (15%), nhiễm trùng vết mổ (5%), phù tay nhẹ (10%). Không có trường hợp tử vong liên quan phẫu thuật trong 30 ngày.

3. Đánh giá cảm giác và đau sau phẫu thuật:

   • Tại ngày 7 sau mổ, khoảng 20% bệnh nhân có giảm cảm giác nhẹ vùng nách và mặt trong cánh tay.
   • Đến ngày 90, chỉ còn khoảng 5% bệnh nhân có cảm giác thay đổi nhẹ, không có trường hợp mất cảm giác hoàn toàn.
   • Đánh giá đau bằng thang điểm NPRS cho thấy 90% bệnh nhân có điểm đau dưới 3, chỉ 2% có đau mức độ trung bình.
   • Bảng câu hỏi DN4 xác định không có trường hợp đau thần kinh đặc hiệu (điểm DN4 <4).

Thảo luận kết quả

Việc bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay trong phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên đã chứng minh hiệu quả trong việc giảm thiểu các biến chứng thần kinh cảm giác so với phẫu thuật truyền thống. Tỷ lệ biến chứng cảm giác và đau thần kinh thấp hơn đáng kể so với các nghiên cứu trước đây, trong đó có báo cáo đau dai dẳng sau phẫu thuật lên đến 38,3% khi không bảo tồn dây thần kinh.

Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu quốc tế cho thấy bảo tồn ICBN giúp giảm dị cảm, tê bì và đau vùng nách, mặt trong cánh tay mà không làm tăng nguy cơ tái phát hoặc di căn hạch. Thời gian phẫu thuật và biến chứng không tăng lên, chứng tỏ kỹ thuật bảo tồn không làm phức tạp quá trình phẫu thuật.

Dữ liệu cũng cho thấy việc bảo tồn dây thần kinh không ảnh hưởng đến hiệu quả vét hạch nách, với số lượng hạch lấy ra và tỷ lệ di căn tương đương các phương pháp truyền thống. Biểu đồ phân bố cảm giác và đau sau mổ có thể minh họa rõ sự cải thiện theo thời gian, giúp trực quan hóa hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn.

Những phát hiện này góp phần củng cố cơ sở khoa học cho việc áp dụng rộng rãi kỹ thuật bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay trong phẫu thuật ung thư vú tại Việt Nam, nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Triển khai kỹ thuật bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay rộng rãi trong phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên tại các bệnh viện chuyên khoa ung bướu trên toàn quốc nhằm giảm biến chứng thần kinh và nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Thời gian thực hiện: trong 1-2 năm tới. Chủ thể thực hiện: các trung tâm ung bướu, bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.

2. Đào tạo, tập huấn chuyên sâu cho phẫu thuật viên về kỹ thuật nhận diện và bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay trong phẫu thuật vét hạch nách, đảm bảo kỹ thuật chuẩn xác và an toàn. Thời gian: tổ chức định kỳ hàng năm. Chủ thể: Trường Đại học Y Dược, các bệnh viện lớn.

3. Xây dựng quy trình theo dõi và đánh giá biến chứng sau phẫu thuật bao gồm đánh giá cảm giác, đau thần kinh bằng các công cụ chuẩn như DN4, NPRS để phát hiện sớm và xử lý kịp thời các biến chứng. Thời gian: áp dụng ngay trong các đơn vị điều trị. Chủ thể: đội ngũ y tế điều trị và chăm sóc sau mổ.

4. Nghiên cứu tiếp tục mở rộng quy mô và thời gian theo dõi để đánh giá lâu dài hiệu quả bảo tồn dây thần kinh, tác động đến chất lượng cuộc sống và tỷ lệ tái phát ung thư vú. Thời gian: 3-5 năm. Chủ thể: các nhóm nghiên cứu chuyên ngành ung thư vú.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Phẫu thuật viên chuyên ngành ung bướu và ngoại khoa: Nghiên cứu cung cấp kiến thức chuyên sâu về kỹ thuật phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên bảo tồn dây thần kinh, giúp nâng cao kỹ năng và hiệu quả điều trị.

2. Bác sĩ ung bướu và điều trị đa mô thức: Thông tin về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật hỗ trợ trong việc xây dựng phác đồ điều trị toàn diện cho bệnh nhân ung thư vú.

3. Nhân viên y tế chăm sóc sau mổ và phục hồi chức năng: Hiểu rõ các biến chứng cảm giác và đau sau phẫu thuật giúp thiết kế chương trình chăm sóc, phục hồi phù hợp, nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân.

4. Nhà nghiên cứu y học và sinh viên sau đại học: Luận văn là tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu mô tả, phân tích kết quả phẫu thuật và đánh giá biến chứng thần kinh trong điều trị ung thư vú.

Câu hỏi thường gặp

1. Bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay có làm tăng nguy cơ tái phát ung thư không?
   Nghiên cứu cho thấy việc bảo tồn dây thần kinh không làm tăng tỷ lệ tái phát hoặc di căn hạch nách, đảm bảo hiệu quả điều trị ung thư vú tương đương với phẫu thuật truyền thống.

2. Phẫu thuật bảo tồn dây thần kinh có làm tăng thời gian mổ không?
   Thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 120 phút, không tăng đáng kể so với phẫu thuật không bảo tồn, kỹ thuật được thực hiện an toàn và hiệu quả.

3. Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật là gì?
   Bao gồm tụ dịch (15%), nhiễm trùng vết mổ (5%), phù tay nhẹ (10%), và thay đổi cảm giác nhẹ vùng nách, mặt trong cánh tay. Đa số biến chứng nhẹ và được kiểm soát tốt.

4. Làm thế nào để đánh giá đau thần kinh sau phẫu thuật?
   Sử dụng thang điểm NPRS để đánh giá mức độ đau và bảng câu hỏi DN4 để phân biệt đau thần kinh đặc hiệu, giúp phát hiện và xử lý kịp thời các cơn đau dai dẳng.

5. Ai là đối tượng phù hợp để áp dụng kỹ thuật bảo tồn dây thần kinh?
   Bệnh nhân ung thư vú giai đoạn 0 đến IIIA chưa có di căn xa, chưa điều trị xạ trị hoặc hóa chất trước mổ, và có chỉ định phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên.

Kết luận

• Phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay là kỹ thuật an toàn, hiệu quả trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm và trung bình.
• Việc bảo tồn dây thần kinh giúp giảm thiểu biến chứng cảm giác và đau thần kinh sau mổ, nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân.
• Kết quả phẫu thuật và biến chứng tương đương hoặc tốt hơn so với phương pháp truyền thống không bảo tồn dây thần kinh.
• Nghiên cứu khuyến nghị triển khai kỹ thuật bảo tồn rộng rãi, đồng thời đào tạo chuyên sâu cho phẫu thuật viên và xây dựng quy trình theo dõi biến chứng sau mổ.
• Các bước tiếp theo bao gồm mở rộng nghiên cứu theo dõi lâu dài và áp dụng kỹ thuật trong thực hành lâm sàng để nâng cao hiệu quả điều trị ung thư vú tại Việt Nam.

Hãy tiếp tục cập nhật kiến thức và áp dụng kỹ thuật bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay để cải thiện kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư vú.

Trích đoạn nội dung tài liệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC HOÀNG HỒNG NHUNG KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT VÚ TRIỆT CĂN CẢI BIÊN BẢO TỒN DÂY THẦN KINH GIAN SƯỜN CÁNH TAY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TẠI BỆNH VIỆN K – CƠ SỞ TÂN TRIỀU Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. TRẦN ĐỨC QUÝ 2. LÊ HỒNG QUANG THÁI NGUYÊN, 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Hoàng Hồng Nhung, Học viên Bác sĩ nội trú khóa 13, chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên – Đại học Thái Nguyên, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Trần Đức Quý và TS. Lê Hồng Quang. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Thái Nguyên, ngày 08 tháng 12 năm 2022 Người viết cam đoan Hoàng Hồng Nhung LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn, mặc dù gặp nhiều khó khăn nhưng tôi đã nhận được sự quan tâm, động viên, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, bạn bè đồng nghiệp và những người thân trong gia đình. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới: PGS. TS Trần Đức Quý là người Thầy đã chỉ bảo cho tôi tận tình không chỉ trong chuyên môn y khoa mà còn là tấm gương sáng để tôi học tập về tác phong làm việc nghiêm túc, cẩn trọng trong mọi công việc được giao. Tiến sĩ Lê Hồng Quang là người Thầy đã định hướng, quan tâm, giúp đỡ và trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên; Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện K, Khoa Ngoại Vú, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện K đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn này. Tôi chân thành cảm ơn Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, các Thầy, các Cô, các anh chị đã ủng hộ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn những người bệnh đã cho phép và ủng hộ tôi thực hiện nghiên cứu. Cuối cùng, với niềm kính yêu, tôi xin cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè đã chia sẻ, động viên tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Thái Nguyên, ngày 08 tháng 12 năm 2022 Hoàng Hồng Nhung DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC : American Joint Committee on Cancer (Uỷ ban hỗn hợp ung thư Hoa Kỳ) BIRADS : Breast Imaging Report and Data System (Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh vú) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) BN : Bệnh nhân CS : Cộng sự DN4 : Douler neuropathique en 4 question (Câu hỏi DN4) FNA : Fine Needle Aspiration (Chọc hút kim nhỏ) GĐ : Giai đoạn ICBN : Intercostobrachial nerve (Dây thần kinh gian sườn cánh tay) MRI : Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) NPRS : Numberical Pain Rating Scale (Thang điểm đau dạng số) SL : Số lượng TK : Thần kinh UTBM : Ung thư biểu mô UTV : Ung thư vú WHO : World Health Organication (Tổ chức Y tế thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ . Sơ lược về giải phẫu tuyến vú và vùng nách . Triệu chứng ung thư vú . Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư vú . Bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay trong phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên . ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . Đối tượng nghiên cứu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. Chỉ tiêu nghiên cứu . Phương pháp thu thập và xử lý số liệu . Đạo đức nghiên cứu y học. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng . Kết quả phẫu thuật . 50 Chương 3: BÀN LUẬN .1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .2 Kết quả phẫu thuật . 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO . MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA . BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu tuyến vú . Các động mạch tuyến vú . Hệ thống bạch huyết vùng nách . Các nhóm hạch di căn trong ung thư vú .1 Bản đồ cảm giác vùng chi phối của thần kinh gian sườn cánh tay . 34 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo nhóm tuổi .2 Tỉ lệ thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện 44 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ ung thư vú phải – trái . 46 DANH MỤC BẢNG Bảng 3. Chỉ số khối cơ thể (BMI) . Lý do vào viện . Các yếu tố nguy cơ . Tình trạng mãn kinh. Kích thước u . Đặc điểm khối u . Các phương pháp CLS chẩn đoán trước phẫu thuật . Thể mô bệnh học . Đường mổ áp dụng trong phẫu thuật . Tính chất sẹo sau phẫu thuật. Mức độ vét hạch . Tỉ lệ biến thể giải phẫu của ICBN . Thời gian phẫu thuật . Thời gian lưu dẫn lưu . Biến chứng hậu phẫu . Thay đổi cảm giác sau phẫu thuật . Đánh giá thay đổi cảm giác theo các vùng riêng lẻ . 55 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú là bệnh ác tính có tần suất mắc mới cao nhất, theo GLOBOCAN 2020 trên thế giới có khoảng 2.419 ca ung thư vú mắc mới (chiếm 11,7%), tử vong 684.996 ca, chiếm 6,9% tổng số ca tử vong ung thư vú đứng thứ 4 trên toàn cầu, chỉ sau ung thư phổi (18%), ung thư gan (8,3%) và ung thư dạ dày (7,7%). Tại Việt Nam mỗi năm có 21.555 ca ung thư vú mắc mới (chiếm 11,8%), có 9. Tỷ lệ mắc ung thư vú có xu hướng tăng trong những năm gần đây do được chú trọng bởi các chương trình sàng lọc UTV dẫn đến việc phát hiện các khối u có giai đoạn ngày càng sớm hơn. Ung thư vú là là một bệnh phức tạp cả về diễn biến và tiên lượng bệnh. Quan điểm điều trị ung thư vú là điều trị đa mô thức phối hợp giữa các phương pháp tại chỗ, tại vùng bằng phẫu thuật, xạ trị với các phương pháp toàn thân bằng hoá chất, nội tiết, sinh học, trong đó phẫu thuật đóng vai trò then chốt, đặc biệt đối với các trường hợp chưa có di căn xa. Halsted báo cáo phương pháp phẫu thuật kinh điển cắt bỏ vú triệt căn. Patey đề xuất phương pháp cắt vú triệt căn bảo tồn cơ ngực lớn và cơ ngực bé. Từ đó đến nay, đã có nhiều tác giả kế thừa và cải biên phương pháp với mong muốn phẫu thuật ít xâm lấn hơn như: Auchinclos (1963), J. Madden(1965) chủ trương vét hạch nách giới hạn ở mức I, II, E. Tất cả các tác giả đều nhấn mạnh vai trò của nạo vét hạch nách trong phẫu thuật ung thư vú, điều đó cho thấy rằng: Phẫu thuật vét hạch nách đã và đang là phương pháp tiêu chuẩn trong kiểm soát ung thư vú. Phẫu thuật vét hạch nách giúp các nhà phẫu thuật đánh giá đầy đủ tình trạng di căn hạch nách, giảm tỉ lệ tái phát, đưa ra tiên lượng và phác đồ điều 2 trị hiệu quả ung thư vú. Tuy nhiên, phẫu thuật nạo vét hạch nách có nhiều biến chứng trong đó phải kể đến đó là tê bì, dị cảm sau phẫu thuật mà nguyên nhân là do hạch dính xâm lấn mô và tổ chức xung quanh hay do các tác giả chưa quan tâm đến việc bảo tồn các dây thần kinh cảm giác. Nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho những bệnh nhân ung thư vú, Walley. Temple (1985) đã thực hiện kỹ thuật nạo vét hạch nách bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay. Những bệnh nhân được bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay đã giảm tỉ lệ dị cảm và rối loạn cảm giác vùng nách và mặt trong cánh tay sau phẫu thuật mà không làm tăng tỉ lệ tái phát hay di căn [32], [47], [55], [61]. Ở Việt Nam, Bệnh viện K đã thực hiện bảo tồn thường qui dây thần kinh gian sườn cánh tray trong phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên. Vì vậy, để đánh giá kết quả phẫu thuật chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Kết quả phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay điều trị ung thư vú tại bệnh viện K – cơ sở Tân Triều” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vú được phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay tại Bệnh viện K năm 2021-2022. Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến vú bằng phẫu thuật cắt vú triệt căn cải biên bảo tồn dây thần kinh gian sườn cánh tay tại Bệnh viện K. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược về giải phẫu tuyến vú và vùng nách 1. Giải phẫu vú Hình 1.1: Giải phẫu tuyến vú [54] (Nguồn: Atlas Giải phẫu người, Frank H. Netter MD, NXB Y học, Nguyễn Quang Quyền dịch 1997) Tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành nằm ở thành ngực trước, tuyến vú trải dài phía trên từ khoang liên sườn 2 hay 3 đến xương sườn 6 hay 7 phía dưới, bề rộng của vú từ bờ cạnh ức đến đường nách giữa. Tuyến vú nằm trải rộng trên cơ ngực lớn (2/3 vú), 1/3 còn lại trên cơ răng trước và cơ chéo ngoài, đuôi vú (đuôi Spence) lồi về phía hố nách đến tận nếp nách trước. Tuyến vú có hình ½ khối cầu, đường kính trung bình 10-12cm, dày trung bình 5-7cm, lồi hơn ở phía dưới, tạo thành rãnh dưới vú ngăn cách vú với da ngực [14]. Núm vú thường nằm ở khoang gian sườn 4 là một nhú tròn nhô cao hình trụ hoặc hình nón, trên đầu có nhiều lỗ đổ ra của các ống dẫn sữa và các đầu 4 thần kinh cảm giác (các thể Ruffni, các nụ Krause), có nhiều tuyến bã, tuyến mồ hôi nhưng không có nang lông [6]. Quầng vú là phần da hình tròn đường kính 15-60mm bao quanh núm vú, có da dày và sẫm màu hơn da vú. Ở phụ nữ chưa có thai màu quầng vú từ hồng đến nâu, khi có thai quầng vú sậm màu hơn từ nâu đến đen, sau sinh có thể lợt hơn nhưng không bao giờ trở lại màu sắc như lúc trước có thai.