Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ PHỔI UTP là bệnh ung thư phổ biến nhất trên toàn cầu. Theo Globocan-2012 UTP đứng hàng đầu ở nam giới với 1,2 triệu ca chiếm 16,7% trong tổng số ca mới mắc ở tất cả các loại ung thư, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi cao nhất ở các nước Đông Âu (53,5/100.000 dân) và Đông Á (50,4/100.000 dân), tỷ lệ mắc thấp nhất ở các nước Trung và Tây Phi (2,0-1,7/100. Ở nữ giới, tỷ lệ mắc thấp hơn và sự khác biệt giữa các chủng tộc ít.
UTP đứng hàng thứ 4 trong số các bệnh ung thư thường gặp ở nữ với 583.000 ca mới mắc trong năm 2012 (chiếm 8,7 % trong số các loại ung thư) và đứng thứ 2 về tử vong do ung thư với 491. UTP ở nữ gặp nhiều nhất tại Bắc Mỹ (33,8/100.000), thấp nhất tại Tây và Trung Phi (1,1/100. Theo Globocan 2012, ước tính tại Việt Nam mỗi năm có 16.082 ca UTP mới mắc ở nam giới (chiếm 22,8% ca ung thư), 5.783 ca (chiếm 10,6%) ở nữ, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 41,1/100.000 dân, ở nữ là 12,2/100.000 dân, tử vong ước tính 14.401 ca (chiếm 24,5%) ở nam và 5. UTP đứng đầu về tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở cả hai giới [12].
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư giai đoạn năm 2008-2010, tỷ lệ mắc UTP chuẩn theo tuổi ở nam đã tăng từ 29,3/100.000 dân (2010) và từ 6,5/100. Tại Hà Nội, thành phố có tỷ lệ UTP mắc chuẩn theo tuổi cao nhất, tỷ lệ này là 39,9 /100.000 dân (giai đoạn 2004 – 2008) ở nam và 13,2/100. BỆNH SINH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ - Thuốc lá: hút thuốc lá là nguyên nhân được nói đến đầu tiên trong UTP. Thuốc lá có chứa nhiều hoạt chất gây ung thư: Nicotin, nitrosamines, benzo(a)pyrene diol epoxide [15].
Ước tính có 85% - 90% các ca UTP có liên quan đến thuốc lá. Những người hút thuốc lá có nguy cơ bị UTP cao gấp 10 lần so với những người không hút, đặc biệt những người hút trên 1 bao thuốc 1 ngày thì nguy cơ tăng lên 15 - 20 lần [16],[17],[18]. - Tuổi: UTP hay gặp ở lứa tuổi 35 - 75, với đỉnh cao ở lứa tuổi 55 - 65. - Giới: Nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ khoảng 6/1.
Tại Việt Nam, từ trước năm 1994 tỷ lệ mắc nam/nữ khoảng 8/1; hiện nay tỷ lệ này chỉ còn 4/1. Phụ nữ không hút thuốc có khả năng mắc UTP cao hơn nam giới không hút thuốc [19]. - Các yếu tố môi trường + Ô nhiễm môi trường: do những chất thải công nghiệp, chất thải từ động cơ ô tô, xe máy xả vào không khí, các chất phóng xạ, arsen, hydrocarbon [20]. + Một số chất hóa học: Khí Radon [21], amiăng, benryllium, ête, hydrocarbon thơm đa vòng, crôm, nickel và những hợp chất asen vô cơ [22].
+ Bệnh lý mãn tính ở phổi: các nốt vôi hóa, các sẹo cũ, tổn thương lao, các viêm phế quản mạn có dị sản dạng biểu bì, COPD [23]. + Nội tiết thay thế: sử dụng nội tiết thay thế ở phụ nữ mãn kinh làm tăng tỷ lệ tử vong khi bị UTP [24],[25]. Tuổi mãn kinh càng cao, càng giảm nguy cơ UTP, tăng số con đi kèm tăng nguy cơ UTP [19]. Gen: Người ta thấy các nhiễm sắc thể bị mất đoạn trong nhiều tế bào UTP, nổi bật là sự mất nhiễm sắc thể vùng 3p21.
Gen p53, gen đã được nghiên cứu rộng rãi trong UTPTBN, bị biến đổi trong mọi týp của UTP. Ngày càng nhiều các đột biến được phát hiện trong UTP. Các đột biến EGFR, KRAS, ALK được hiểu biết sâu sắc nhất trong điều trị nhắm trúng đích phân tử UTP. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI Chẩn đoán UTP dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học.
Triệu chứng lâm sàng Đa số các trường hợp UTP được phát hiện ở giai đoạn muộn với các biểu hiện lâm sàng phong phú và được chia thành 4 loại [26],[27]: * Các triệu chứng do sự phát triển tại chỗ, tại vùng của khối u Triệu chứng hô hấp: Ho khan kéo dài, đôi khi có đờm trắng hoặc đờm lẫn máu. Ho trong UTP liên quan đến nhiều yếu tố: Khối u ở phế quản trung tâm, di căn trong nhu mô phổi, viêm phổi tắc nghẽn, tràn dịch màng phổi Khó thở khi u to, chèn ép, bít tắc đường hô hấp. Các triệu chứng do khối u xâm lấn, chèn ép vào tổ chức xung quanh: Đau tức ngực cùng bên với tổn thương Khàn tiếng, giọng đôi do u chèn ép thần kinh quặt ngược Nuốt nghẹn do u chèn ép thực quản Nấc do tổn thương thần kinh hoành Phù cổ mặt do chèn ép tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch cánh tay đầu Đau vai lan dọc cánh tay (hội chứng Pancoat-Tobiat) kết hợp hội chứng Claude - Bernard - Horner (sụp mi mắt, thụt nhãn cầu, co đồng tử và giảm tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên) do khối u ở đỉnh phổi xâm lấn vùng thượng đòn gây tổn thương hạch giao cảm cổ và đám rối thần kinh cánh tay. Đau và gãy xương sườn bệnh lý Hội chứng 3 giảm do tràn dịch màng phổi * Các hội chứng cận u: - Các hội chứng nội tiết: hội chứng tiết hormon chống bài niệu không phù hợp ADH (SIADH), hội chứng tăng tiết ACTH, tăng calci huyết, tăng sản sinh βhG, tang sinh các hormon khác: calcitonin, prolactin, serotonin, insulin 6 - Các hội chứng thần kinh: hội chứng Lambert - Eaton - Hội chứng Pierre Marie: to đầu chi, đau nhức phì đại xương khớp.
- Các hội chứng cận u biểu hiện ở da - Các biểu hiện ở tim mạch, huyết học - Các biểu hiện ở thận: viêm cầu thận màng và các hội chứng về thận. * Các triệu chứng di căn: UTPKPTBN có thể di căn tới bất kì vị trí nào trên cơ thể nhưng phổ biến nhất là di căn não, xương, gan: Đau đầu và các hội chứng thần kinh tuỳ theo vị trí di căn não. Đau xương do di căn xương. Đau vùng bụng trên, vàng da, suy kiệt do di căn gan.
* Các triệu chứng toàn thân: Chán ăn, gầy sút cân là triệu chứng phổ biến. Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng của UTPKPTBN thường không đặc hiệu nên chỉ có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán [28]. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng 1. X- quang phổ i thẳ ng nghiêng Là bước chẩ n đoán đầ u tiên, cho thấy khối trong lồng ngực với những đặc điểm nghi ngờ: hình mờ khu trú (nốt hoặc khối), tràn dịch màng phổi, thâm nhiễm, xẹp phổi, hạch lớn rốn phổi và trung thất, một bên phổi hay cả hai bên, xâm lấn của tổn thương vào các thành phần: trung thất, màng phổi, màng tim (biểu hiện tràn dịch) và các tổn thương xương phối hợp [27],[29].
Chụp cắ t lớp vi tı́nh (CT scan) Trong chẩn đoán UTP, chụp cắt lớp vi tính rất có giá trị trong đánh giá u nguyên phát, tình trạng hạch di căn, hạch trung thất, mức độ xâm lấn u và các tổn thương di căn: phổi đối bên, gan, thượng thận, não [30],[31]. Định hướng phân biệt tổn thương là ác tính hay lành tính qua hình ảnh tổn thương không có ranh giới rõ với xung quanh, bờ tua gai, đường phế quản chứa khí 7 và hình ảnh giả hang với trung tâm sáng hay hang có thành dày trên 15mm [32],[33]. Giúp lấy mẫu bệnh phẩm sinh thiết xuyên thành ngực. Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI) - MRI cho phép phát hiện khối di căn não: vị trí, số lượng, kích thước với độ nhạy cao [33].
Hướng dẫn NCCN đưa ra việc sử dụng MRI cho chẩn đoán ban đầu một các thường qui phát hiện di căn não, trừ giai đoạn IA [34]. MRI xác định các tổn thương ở cột sống và các vị trí khác 1. Y học hạt nhân trong chẩn đoán UTP - PET- CT: chẩn đoán rất sớm các thương tổn khi chúng còn ở trong giai đoạn rối loạn chuyển hóa ở mức tế bào với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, hơn hẳn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, trừ tổn thương não [35]. Độ chính xác của PET-CT cũng hơn hẳn các phương pháp khác trong việc phát hiện hạch di căn ≤ 1.
Hiện nay, PET-CT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh giá trị nhất trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn, điều trị, theo dõi phát hiện tái phát, di căn sau điều trị với độ nhạy là 90-92% [36],[37]. Chẩn đoán phân biệt giữa khối u (tăng hấp thụ dược chất FDG) và tổ chức xẹp phổi (không tăng) [38], tổn thương u còn tồn tại sau điều trị, đặc biệt sau xạ trị là tổn thương u chưa được điều trị ổn định hay tổn thương xơ hoá tồn tại sau điều trị [38]. - Ghi hình SPECT (Single Photon Emission Computed Tomogram) có vai trò bổ trợ cho các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. - Xạ hình xương: giúp phát hiện di căn xương [36].
Nội soi phế quản ống mềm - Nội soi phế quản ống mềm quan sát được trực tiếp tổn thương, xác định vị trí tổn thương, hình thái, mức độ lan tràn của tổn thương. Đi kèm với lấy mẫu bệnh phẩm [39],[40]. Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính (CT): Thích hợp với u ngoại vi hay những trường hợp không nội soi phế quản được. Độ chính xác là 76%, độ nhạy là 74% [41].
Nội soi trung thất (mediastinoscopy): Rất có giá trị trong đánh giá hạch trung thất [42]. Nội soi phế quản, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực kết hợp với nội soi trung thất làm tăng độ chính xác trong chẩn đoán hạch trung thất so với CT scan đơn thuần (89% so với 71%) [43]. Chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi qua thực quản (EUS- FNA) và chọc xuyên thành phế quản qua nội soi siêu âm phế quản (EBUS-TBNA) Đây là những phương pháp sử dụng trong chẩn đoán giai đoạn và chẩn đoán các tổn thương tại trung thất [44],[45]. Nội soi lồng ngực (Thoracoscopy) Là thủ thuật đưa ống nội soi vào khoang lồng ngực để sinh thiết khối nghi ngờ ở phổi hay hạch vùng, kiểm tra bề mặt phổi và lấy bệnh phẩm trong trường hợp có tràn dịch màng phổi và điều trị [46].
Mở lồng ngực (Thoracotomy) Trong trường hợp không thể lấy được bệnh phẩm bằng các phương pháp đã nêu trên thì mở lồng ngực tối thiểu được sử dụng để sinh thiết tức thì chẩn đoán và sau đó phẫu thuật [46],[47].