Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về ho 1. Khái niệm về ho Ho là động tác thở ra mạnh mẽ, là một phản xạ cần thiết cho sự sống, để giữ sạch đường dẫn khí giúp bảo vệ phổi chống lại sự xâm nhập và thúc đẩy đào thải đàm hoặc dị vật ra ngoài [6], [41]. Cơ chế gây ho Ho là một hoạt động tự ý hoặc không tự ý, hoặc kết hợp cả hai.
Có ba nhóm kích thích tạo ra ho không tự ý: cơ học, viêm và tâm lý. Cơ học: chất kích thích (khói, bụi), xoắn đường dẫn khí do xơ hóa phổi, xẹp phổi, dị vật, chất xuất tiết do viêm long đường hô hấp hay nhu mô phổi, có tổ chức mới xuất hiện, dị vật, hoặc có một áp lực tác động lên thành phế quản. Viêm: là nhóm thường gặp nhất, do vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng. Tâm lý: ho khan liên quan tới lo lắng, stress tâm lý.
Kích thích Hít vào Nén khí Tống xuất Hình 1. Các giai đoạn của ho [46] 4 Hình 1. Các thụ thể ho gây ho sinh lý [29] 1. Các nguyên nhân gây ho thường gặpMột số nguyên nhân và đặc tính gây ho thường gặp như [6], [11]:Hen: ho kèm theo khò khè, khó thở thì thở ra do tắc nghẽn hô hấp.
- Nhiễm siêu vi đường hô hấp trên: ho khan, nhầy, đau họng, mệt mỏi. - Lao thanh quản: ho kèm đau khi nuốt và bằng chứng rõ của lao phổi. - Viêm phế quản mạn tính: ho khạc đàm kéo dài trên 3 tháng. - Lao hoặc nấm phổi: ho kéo dài nhiều tháng, đàm thường vướng máu.
- Ung thư phế quản, phế nang: ho khan hay đàm đôi khi có máu kéo dài,cường độ tăng dần và kết hợp với hội chứng u. - U lành đường hô hấp: ho khan, đôi khi ho ra máu (HRM). - Dị vật đường hô hấp trên: ho ngay khi hít dị vật kèm biểu hiện ngạt. - Dị vật đường hô hấp dưới: ho khan kéo dài và ran khu trú.
- Suy tim trái: ho tăng khi nằm, kèm theo khó thở tăng. - Nhồi máu phổi: HRM, tràn dịch màng phổi. - Hút thuốc lá: ho kéo dài và thường vào buổi sáng, ít đàm, nhầy. Tổng quan về ho ra máu 1.
Khái niệm về ho ra máu Ho ra máu là ho khạc, ộc ra máu, mà máu đó phải xuất phát từ nắp thanh môn trở xuống [6], [41]. Khi tiếp nhận một bệnh nhân HRM, bác sĩ cần xác định được vị trí chảy máu từ đâu. Từ đường dẫn khí dưới, từ đường dẫn khí trên (do viêm, chấn thương mũi họng, chảy máu nướu răng) hay từ đường tiêu hóa (do viêm loét dạ dày tá tràng, vỡ dãn tĩnh mạch thực quản. Phân biệt ho ra máu và nôn ra máu Đặc điểm Ho ra máu Nôn ra máu Triệu chứng đi trước Ho Buồn nôn và nôn Tiền căn Bệnh tim, phổi Bệnh tiêu hoá Hình thái Có bọt Không có bọt Màu sắc Đỏ tươi Đỏ sẫm, nâu hay màu bã cafe Biểu hiện Lẫn bọt, mủ, đàm Lẫn với thức ăn Triệu chứng đi kèm Khó thở Buồn nôn PH Kiềm Axit 1.
Phân độ ho ra máu Có nhiều cách phân độ HRM khác nhau và việc phân độ này chưa có sự đồng thuận giữa các chuyên gia.Các cách phân độ chỉ mang tính tương đối. Phân độ ho ra máu theo các tác giả Tác giả Murray và Nadel Hà Thị Tuyết Trinh Châu Âu Mức độ Nhẹ <200mL <50mL <100mL Trung bình 50-500mL 100-600mL Nặng >200mL >500mL >600mL 6 Ngoài ra trên lâm sàng có thể gặp 2 dạng khác: - Ho ra máu sét đánh: chẩn đoán được xác định sau khi người bệnh đã tử vong, người bệnh ho ra khoảng 1 lít máu. Nguyên nhân tử vong là do máu tràn ngập trong phế nang. - Ho ra máu tắc nghẽn: máu làm tắc nghẽn đường hô hấp làm cho bệnh nhân ho khạc yếu, thường gặp ở trường hợp HRM nặng [27], [31].
Cơ chế gây ho ra máu Nguồn gốc máu chảy trong ho máu xuất phát từ một trong ba hệ thống Hệ thống mạch máu dinh dưỡng: gồm 2 hệ thống chính là động mạch phổi có áp suất cao (95%) và động mạch phế quản có áp suất thấp (5%). Do đó, máu từ động mạch phổi gây chảy máu lượng nhiều và thường gặp nhất trên lâm sàng hơn máu từ hệ thống động mạch phế quản [31]. Hệ thống mạch máu chức năng: những bệnh lý có gây tổn thương màng phế nang–mao mạch sẽ gây ra chảy máu từ hệ thống này. Hệ động mạch chủ: gặp trong chứng phổi biệt lập trong thuỳ hoặc phổi biệt lập ngoài thuỳ, tương ứng với các nhánh bàng hệ từ động mạch chủ ngực và động mạch chủ bụng [27].
Một số cơ chế gây ho ra máu như: Do đứt vỡ mạch máu: quá trình xâm lấn, ăn mòn mạch máu của các bệnh lý. Do dập vỡ động mạch hệ thống: là nguyên nhân hay gặp, như trong ung thư phế quản, tổn thương phá hủy (như trong tổn thương do lao), viêm và xơ, dãn phế quản, Apxe phổi. Do dập vỡ động mạch phổi lớn ở trong phế quản gây chảy máu ồ ạt, kịch phát, thường gặp trong chấn thương. Do vỡ mạch máu tân sinh trên các vùng tổn thương phổi mới hoặc cũ (hiện tượng Hypervascularisation), HRM xảy ra khi gặp yếu tố thuận lợi là tăng áp suất trong lồng ngực [27], [31].
7 Do tăng áp lực trong tuần hoàn phổi: do tăng áp lực ở chổ nối tĩnh mạch phổi và động mạch phế quản ( ở đoạn dừng lại Vonhayeck), cơ chế này thường gặp trong phù phổi huyết động, nhồi huyết phổi. Do tăng tính thấm thành mạch: thoát hồng cầu qua thành mạch. Ít gặp, gặp trong các bệnh có liên quan đến dị ứng, miễn dịch và bệnh lý của tim trái. Do chảy máu trong phế nang: do tổn thương màng phế nang-mao mạch, thường gặp trong hội chứng Goodpasture, Lupus ban đỏ rải rác.
Do rối loạn đông máu trong các bệnh nội khoa: bạch cầu cấp, mạn; suy tủy, thiếu máu, nhược sản tủy, sử dụng thuốc chống đông kéo dài [22], [25]. Hệ thống mạch máu ở phế nang [35] 8 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân gây ho ra máu 1. Đặc điểm lâm sàng của ho ra máu 1.
Tiền sử Một trong những điều quan trọng trong khám lâm sàng đặc biệt là trên bệnh nhân HRM là khai thác tiền sử. Việc khai thác tiền sử chi tiết sẽ giúp gợi ý một số nguyên nhân gây HRM cũng như có thể tiên lượng mức độ HRM trong vài giờ tới và tiên lượng tình trạng bệnh. Có 80% bệnh nhân HRM lượng nhiều có tiền sử HRM nhiều lần. Những người có tiền sử HRM nhìn chung có tình trạng bệnh lý mạn tính, cần khai thác một số triệu chứng cơ năng trong khoảng thời gian trước khi có HRM, ví dụ như: ho khạc đàm kéo dài gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; ho khạc đàm mủ thối, đau ngực khó thở trong áp xe phổi, nấm phổi; chán ăn, sụt cân, mệt mỏi, có khả năng là dấu hiệu của ung thư; đổ mồ hôi về đêm, sốt về chiều, mệt mỏi có thể là triệu chứng của lao.
Bên cạnh đó cần hỏi thêm về những tai nạn, chấn thương vào vùng ngực mà bệnh nhân không nhớ hoặc không quan tâm [18]. Bên cạnh các tiền sử bệnh tại phổi cần hỏi kỹ về tiền sử các bệnh toàn thân khác như: bệnh rối loạn đông máu, hoặc bệnh nhân có đang dùng thuốc chống đông máu hay không. Ngoài ra cần phải lưu ý đến một số đặc điểm của bệnh nhân, chẳng hạn, bệnh nhân là nữ có HRM chu kỳ theo chu kỳ kinh nguyệt, có khả năng người này HRM do lạc nội mạc tử cung ở phổi [18], [25]. Triệu chứng cơ năng HRM có thể khởi phát sau trong một số hoàn cảnh như: sau gắng sức, xúc động, sau cơn ho dữ dội hoặc không có hoàn cảnh gì đặc biệt.
HRM có thể có triệu chứng báo trước như cảm giác khó chịu, nóng ran vùng sau xương ức, cảm giác lọc xọc trong lồng ngực, ngứa cổ họng sau đó ho khạc ra máu. Máu khạc ra màu đỏ tươi, có thể chỉ có máu đơn thuần hoặc lẫn đàm, máu lẫn bọt hồng gặp trong cơn phù phổi cấp với các triệu chứng xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh, hay gặp vể đêm, bệnh nhân lo lắng, hoảng hốt, vã mồ hôi, 9 khó thở, thở nhanh (trên 30 lần phút), phải ngồi dậy để thở, tím môi và đầu chi [6],[22]. Ở một số bệnh nhân triệu chứng trước khi HRM mơ hồ, mệt mỏi, sụt cân, chán ăn, giảm khả năng làm việc. Có thể có sốt cao trong những trường hợp ung thư phổi có viêm mủ phế quản, viêm phổi; sốt nhẹ về chiều tối (370C-380C) kèm theo ra mồ hôi về đêm, da xanh có thể gặp trong hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc lao.
Trong và sau khi khạc ra máu bệnh nhân có thể có cảm giác đau ngực, khó thở. Đau ngực: thường là triệu chứng không điển hình, cảm giác đau có thể mơ hồ, không rõ ràng đôi khi không xác định được vị trí đau nhưng trong vài trường hợp điểm đau khu trú rất rõ (như trong lao phổi). HRM trên bệnh nhân dãn phế quản khi có đau ngực là dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn phổi ở cùng gần màng phổi hoặc túi phế quản dãn căng. Khó thở: là triệu chứng thường gặp, nhất là trong cơn HRM.
Trong lao phổi, khó thở chỉ có khi phổi bị tổn thương rộng hoặc phát hiện muộn. Khó thở xuất hiện một thời gian trước đó và tăng dần có thể gặp trong ung thư phổi với các nguyên nhân có thể là: khối u gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc, do tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim hoặc bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính kèm theo. Trong dãn phế quản khó thở thường xuất hiện muộn là biểu hiện của suy hô hấp do tổn thương lan toả hai phổi, có thể có tím. Triệu chứng thực thể Không có triệu chứng thực thể điển hình trên bệnh nhân HRM, mà triệu chứng thực thể này sẽ tùy thuộc vào từng người bệnh và bệnh nền mà bệnh nhân đang có, đây có thể cũng chính là nguyên nhân gây HRM.
Sử dụng các phương pháp thăm khám lâm sàng để đánh giá các triệu chứng thực thể như: nhìn, sờ, gõ, nghe ở phổi, khám hạch, tim mạch. Lao phổi: Ở giai đoạn đầu, các dấu hiệu thực thể nghèo nàn, khi khám (nhìn, sờ, gõ, nghe) thường không phát hiện được triệu chứng gì rõ rệt, nhất là đối với những tổn thương nhỏ. Một số trường hợp có thể nghe rì rào phế 10 nang giảm ở vùng đỉnh phổi hoặc vùng liên bả vai-cột sống.