Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về ung thư đại trực tràng 1. Khái niệm, dịch tễ học và triệu chứng của bệnh ung thư đại trực tràng Ung thư đại trực tràng là bệnh phát sinh bởi các tế bào ác tính hình thành từ các mô của đại trực tràng, một phần của hệ tiêu hoá. Hệ tiêu hoá bao gồm thực quản, dạ dày, ruột non, đại tràng và trực tràng [2].
Ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư thường gặp hàng đầu ở Việt Nam cũng như trên toàn thế giới. Theo thống kê Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) năm 2020, trên thế giới có khoảng 1.590 ca mới mắc và 953.173 ca tử vong do ung thư đại trực tràng, đứng thứ 3 ở cả 2 giới. Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng gần 16.000 ca mới mắc, là ung thư thường gặp đứng hàng thứ 5 ở cả 2 giới sau ung thư phổi, gan, dạ dày và vú [1]. Đa số người bệnh đến bệnh viện ở giai đoạn muộn, khi khối u đã xâm lấn rộng và di căn, dẫn đến việc điều trị trở nên khó khăn, tốn kém và nguy cơ tử vong cao [2].
Một số triệu chứng thường gặp của ung thư đại trực tràng như: Rối loạn tiêu hoá kéo dài; rối loạn đại tiện, bài tiết phân; phân có lẫn máu hoặc sẫm màu; mệt mỏi và suy nhược; giảm cân bất thường,… [3]. Giải phẫu đại trực tràng và ung thư đại trực tràng 5 1. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh ung thư đại trực tràng 1. Nhóm yếu tố có thể thay đổi được Chế độ ăn có hại: quá nhiều chất béo và chất đạm động vật, ít chất xơ, ít hoa quả tươi làm tăng khả năng mắc bệnh.
Những nước có nền công nghiệp phát triển nhanh như Nhật Bản, Singapore… tỉ lệ mắc ung thư đại trực tràng tăng lên rõ rệt nhất [3]. Theo nghiên cứu của tác giả Burkitt, ung thư đại trực tràng có liên quan tới chế độ ăn thiếu chất xơ thực vật và tinh bột chưa qua chế biến [14]. Burkit tin rằng chất xơ bảo vệ niêm mạc đại tràng khỏi các tác nhân ung thư bằng cách tăng kích thước khối phân và giảm thời gian lưu hành trong ruột. Giả thiết này được ủng hộ bởi một số các nghiên cứu tương quan chỉ ra rằng ở các nước có nguy cơ thành phần mỡ động vật và protein động vật cao hơn trong khi nở những nước có nguy cơ thấp chất xơ và tinh bột chiếm khẩu phần ăn lớn hơn.
Các thức ăn chứa nhiều chất xơ (rau xanh, trái cây) giúp làm giảm nguy cơ này vì chất xơ giúp gia tăng tiêu thụ acid folic, gia tăng kết hợp chất xơ với các yếu tố sinh ung thư dẫn đến việc loại khỏi lòng ruột sớm vì giảm thời gian ứ đọng phân. Ngoài ra, chất xơ làm giảm pH trong lòng đại tràng và tăng sản xuất các acid béo chuỗi ngắn và yếu tố vi lượng chống hiện tượng ôxy hóa. Lượng thịt tiêu thụ cũng liên quan tới tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng có thể do tạo ra những tác nhân amine dị vòng đột biến trên bề mặt thịt được nấu ở nhiệt độ cao hơn là do lượng chất béo hay protein trong thịt. Chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật làm tăng lượng acid mật đã làm thay đổi và thúc đẩy sự phát triển các vi khuẩn trong ruột nhất là vi khuẩn yếm khí như clostridia.
Các vi khuẩn này có thể biến đổi các acid mật thành các chất chuyển hoá có khả năng tác động đến sự sinh sản của tế bào biểu mô ruột. Các loại thịt đỏ (thịt bò, thịt cừu) được xem là có liên quan mật thiết đến ung thư đại tràng. Ăn khoảng 160g/ngày hoặc chế độ ăn với thịt quá 5 lần/tuần có nguy cơ cao gấp 3 lần. Dưới hình thức chiên, nướng, thịt xông khói, dăm bông, xúc xích, chất đạm sẽ làm tăng yếu tố sinh ung thư, còn mỡ sẽ bị chuyển hóa bởi vi khuẩn trong lòng ruột, làm tăng sản các tế bào biểu mô bất thường và phát triển thành ung thư.
Ăn nhiều thịt, mỡ, đạm, ít chất xơ dễ dẫn đến béo phì và có nguy cơ cao gây ung thư đại tràng, nên cần thay đổi chế độ ăn khoa học hơn để phòng bệnh [3]. 6 Đồ uống có cồn có thể là yếu tố thuận lợi cho khối u đại trực tràng hình thành và phát triển thông qua nhiều cơ chế trực tiếp lẫn gián tiếp. Rượu ethanol (hoặc chất chuyển hoá của nó) có thể gây ra sự tăng sản của tế bào, ức chế các gốc methyl và ức chế quá trình sửa chữa ADN. Ngoài ra, hậu quả của việc ngộ độc gan do rượu có thể làm thay đổi cơ chế hoạt hoá và đào thải của các tác nhân gây u.
Một nghiên cứu phân tích tổng hợp dựa trên 27 nghiên cứu thuần tập và nghiên cứu đối chứng xuất bản tháng 3 năm 1989 dự báo rằng với 24g cồn mỗi ngày có vai trò thúc đẩy ung thư đại tràng lẫn trực tràng [3]. Thuốc lá được biết đến như là những “sát thủ” của bệnh lý tim mạch hay ung thư phổi. Gần đây nó được công nhận là những yếu tố nguy cơ rất quan trọng gây ung thư đại tràng cho cả hai giới, nhất là khi kết hợp với rượu bia [3]. Hoạt động thể chất: người ít vận động thể lực cũng có nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng cao.
Nghiên cứu của Adrianne E. đã đánh giá mối tương quan giữa các hoạt động thể lực và nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng của nhóm hoạt động thể lực nhiều giảm từ 40-50% so với nhóm hoạt động thể lực ít. Nghiên cứu cũng cho thấy tác dụng hữu ích của các bài tập thể lực trên đại tràng là cao hơn lên trực tràng [15]. Nhóm yếu tố không thể thay đổi được Độ tuổi: Tương tự với hầu hết các bệnh lý ác tính, tuổi càng cao thì nguy cơ ung thư đại trực tràng càng cao.
Dữ liệu của SEER ghi nhận rằng từ độ tuổi 50 trở nên thì tỉ lệ mắc ung thư đại trực tràng gia tăng nhanh chóng [16]. Trong một nghiên cứu với 75.000 người bệnh, Cooper và cộng sự quan sát thấy những người trên 85 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh ung thư cao hơn những người từ 65-69 tuổi, cụ thể cao hơn 333% tại vị trí đại tràng, 179% tại đại tràng xa, và 192% tại trực tràng [4]. Tại các nước phát triển, tỷ lệ người dân mắc bệnh lý u tuyến phổ biến theo tuổi là khoảng 30% ở nhóm 50-59 tuổi, 40%-50% ở nhóm 60-69 tuổi và 50-65% ở nhóm 70-79 tuổi [17],[18]. Tiền sử bệnh lý về đại trực tràng: một vài trạng thái bệnh lý được coi là tổn thương tiền ung thư: - Viêm loét đại trực tràng mạn tính: Khoảng 20-25% người bệnh viêm đại trực tràng chảy máu có nguy cơ bị ung thư hoá sau thời gian trên 10 năm [3].
7 - Bệnh Crohn: Bệnh viêm ruột kết, viêm ruột non đại tràng khu trú, viêm đại tràng thể hạt… Nghiên cứu của Friedman phát hiện có khoảng 16% số người bệnh mắc Crohn biểu hiện loạn sản và ung thư trong thời gian 16 năm [19]. - Các u lành tính, polyp: Tuy mô bệnh học lành tính nhưng các polyp tăng sản cũng có thể chứa những vùng u tuyến biển đổi. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện St.Marks, các polyp có kích thước càng lớn thì nguy cơ càng cao [20]. Thực tế, khi các khối u tại đại trực tràng được xác định là lành tính thì rất ít khi chúng chuyển biến thành ác tính, xác suất chỉ dưới 10% [21].
Tuy nhiên, những người có tiền sử tổn thương đại trực tràng lại có nguy cơ cao sẽ mắc ung thư đại trực tràng về sau này. Trong một nghiên cứu thuần tập với 842 đối tượng, tỉ lệ mắc mới ung thư đại trực tràng là 3,6 (95%CI = 3,3-11,8) sau khoảng thời gian theo dõi trung bình khoảng 13,8 năm với mỗi người bệnh [22]. Tiền sử gia đình: Uớc tính khoảng dưới 5% số ca bệnh ung thư đại trực tràng có tiền sử một số hội chứng di truyền như bệnh polyp gia đình [23]. Nếu thành viên trong gia đình bị ung thư đại trực tràng thì nguy cơ mắc bệnh cao hơn.
Dữ liệu nghiên cứu kết hợp từ Nurses’ Health Study và Health Professionals Follow-up Study chứng minh nguy cơ tương đối của nhóm có tiền sử gia đình mắc ung thư đại trực tràng với nhóm không có tiền sử là 1,72 (95%CI = 1,33-2,20) [24]. Dự phòng bệnh ung thư đại trực tràng Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), 1/3 các loại ung thư có thể dự phòng được, 1/3 các loại ung thư có thể chữa khỏi nếu được phát hiện bệnh sớm, điều trị kịp thời và bằng các phương pháp điều trị, chăm sóc chúng ta có thể kéo dài thời gian và nâng cao chất lượng sống cho 1/3 số ung thư còn lại [25]. Dự phòng ung thư đại trực tràng là nhằm mục đích làm giảm tỷ lệ mắc bệnh nhờ loại trừ những yếu tố nguy cơ gây ung thư đại trực tràng và làm tăng sức chống đỡ của cơ thể với tác động của quá trình sinh ung thư. Đối tượng của dự phòng ung thư là một quần thể dân cư hoặc từng cá thể.
Dự phòng được chia ra 04 cấp độ. - Dự phòng cấp 0 (dự phòng căn nguyên): Ngăn ngừa sự gia tăng và hình thành của những lối sống về các mặt xã hội, kinh tế và văn hoá được biết là góp phần 8 vào sự gia tăng nguy cơ phát triển bệnh. Dự phòng cấp 0 đối với bệnh ung thư đại trực tràng bao gồm các chính sách quốc gia và các chương trình về dinh dưỡng hay chương trình thúc đẩy hoạt động thể lực thường xuyên. Ví dụ: hạn chế nhập khẩu, sản xuất thuốc lá, đồ uống có cồn, thực phẩm có chất béo no,… - Dự phòng cấp 1: Giới hạn các trường hợp mới mắc bệnh thông qua việc kiểm soát các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ; giảm phơi nhiễm dưới mức có thể gây bệnh; giảm nguy cơ trong toàn bộ cộng đồng.
Các kỹ thuật có thể được thực hiện trong chiến lược dự phòng cấp 1 bao gồm: tiếp thị xã hội, truyền thông đại chúng, tư vấn hành vi, giáo dục sức khoẻ,… - Dự phòng cấp 2: Phát hiện, chẩn đoán sớm ung thư thông qua các chương trình khám sàng lọc, kiểm tra sức khoẻ định kỳ để điều trị sớm. - Dự phòng cấp 3: Giảm sự tiến triển hoặc biến chứng của bệnh và là khía cạnh quan trọng của điều trị phục hồi chức năng [2]. Để phát hiện sớm bệnh ung thư thì sàng lọc ung thư là phương pháp có ý nghĩa và hiệu quả cao đối với cộng đồng.